Historial de Salud del Pasciente

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4 Ptc p c Cht Cty Mc t b Ef y Ttt f cóc Ec Exá p ñ N Méc pt Pt Icpcó Ex bt t Et DEPARTAMENTO DE EDUCACION Vc DE CONDADO DE MONROE CINICAS DE SAUD D t Et p b NO ESTOY INTERESADO EN A INSCRIPTION DE AS CINICAS DIRIGIDAS POR A ESCUEA. ENTIENDO Y ESTOY DE CUERDO QUE MI HIJO/A NO RECIVA OS PRIMEROS AUXIIOS EN UN CASO DE EMERGENCIA Y TAMPOCO RECIVIRA ASISTENCIA MEDICA POR ENFERMENAD. MI HIJO/A NO PODRA RECIVIR MEDICAMENTOS DE VENTA IBRE ADMINISTRADOS POR OS SERVICIOS DE SAUD DE CHOTA. S t h c cb hj/ c c, t cpt pt. Gc! ME ESTOY INSCRIBIENDO EN A CINICA DIRIGIDA POR A ESCUEA, INCUYENDO AS PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS DE VENTA IBRE, Y ESTOY REGRESANDO E PAQUETE COMPETO DE A INSCRIPCION. g pt cpt Nb ñ/: fch ct

5 Mct Vt b P Ett Ict Cíc Dg p Ec Et ct p t pb p hj/ t cíc g p c gt. Et ct tg g ct p t g. Ut b p ENFERMERA DE A ESCUEA, t pb, p p t t ct, hj/, f t c, p y c hj/ cp c cc p f. O pt). M pcó p f: N t c p hj/. T ct bj p t p f c. S ct c bj p t p f c. Ty / Actf C hct 1% Rbt DM / Gf P tótc B / f Tbt tc Ibpf C b 1% Gt S p hj y/ Tpc téc p c b/j) C, g py p c HC2% ó ) Bzc p pc ó c / py cí Pt p ggt Pt p t F P/Tt Ptc c Pct Fch

6 SERVICIOS DE SAUD DE CHOTA COMMUNITY REGISTRO DE PASCIENTE INFORMACION DE PASCIENTE Nb ñ/: fch ct Sx: M F Dc: C: Et: Cóg Pt: Nú. Sg Sc: Ec: G: R: M ) Bc Afc Híp Atc M I Ac/Nt Ak Nt Hw t I Pcífc Ot: Epcf Ifcó P Tt Nb P/tt: Ep P: Fch Nct: Tf: Tf C: C: Et Mt: M ) C St c V Ot Ifcó Ag Nb Cpñ Ag: Gp#: N. p tfccó b C-Pg Nb P/Tt Fch Nct Dñ P S t t g í: # Sg Sc P/Tt P N Ag Ptc c Nñ/ tb cb b t pb. P fcó pgt c. Ifcó c g Nb Cpñ Ag: Gp # Itfccó Mb Nú. P C-Pg Nb P/Tt: Fch Nct Dñ P Sg Sc P/Tt: Ptc c Nñ F P/Tt: Ptc c Nñ/ Fch

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8 Dptt Eccó C M Cíc S C p Ec Sc S Cht Cty NOMBRE DE ESTUDIANTE FECHA DE NACIMIENTO ESCUEA P y t pp í: Y ty c t cpcó ht hj/ g c ht p ct c t ct. Y tbé ty c p ctct tt, y p ctct, c fcó éc hj/, b c, p tcb p ct y ctct tt. gt p g p p cb fcó y ctt éc hj/ y p ctct. NOMBRE PARENTESCO: TEEFONO: NOMBRE PARENTESCO: TEEFONO: NOMBRE PARENTESCO: TEEFONO: NOMBRE PARENTESCO: TEEFONO: cfc tt, p, y cíc g. E p cíc h j fz pb p ctct t c ó ct ééc. S bg, p ctct t b ptí t gt c b z p p ct Cht Cty, y f, pctct, tt ct ct. F P/Tt Nb ESCRITO P/ Tt Fch

9 Dptt Eccó C M Cíc S C Ec Sc S Cht Cty F cct y tg fcó NOMBRE COMPETE DE E PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: Cc Páctc P, Dch y Rpb Pt A c gt pc y f pt bj t f, y p t h cp cc páctc p t pág c c M bj k p tt. RECIVO DE E COMUNICADO DE PRACTICA PRIVADA Y DERECHOS DE E PACIENTE S t t cc cpt, y ct cp c hj/, f cc pc bj. Nct cp c hj/, páctc p y ch pt. Dbgcó tg) fcó POR MEDIO DE ESTA YO AUTORIZO QUE E PERSONA DE ptt ccó c M y/ c Cht cty p c cc c y hj. P p p c ópt, c p ct tg cccó y cpt fcó cíc y c p c, y b. P t, tz tcb fcó t p ct y p c. Et fcó p t ptg c. fcó cpt c f ct y p cíc c pt y. C fcó hj/ f c p cpt c, t tf. FIRMA DE E PADRE O GUARDIAN: X FECHA: S pt 18, p g t f) S f p g p tt tt, cb b y ptc y/ có c tt: Nb f có c pt:

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