Actualización en el manejo del paciente diabético Uso de Insulina. Dra. M. Isabel López B. Universidad de Valparaíso Cátedra H. C.

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José Luis Méndez Valverde
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1 Actualización en el manejo del paciente diabético Uso de Insulina Dra. M. Isabel López B. Universidad de Valparaíso Cátedra H. C. Van Buren

2 Nuevas evidencias Estudios DCCT UKPDS Steno 2 Concepto de Memoria metabólica N Engl Med. 1993; 329: 977 Lancet 1998; 352:837 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358: Los diabéticos tienen un riesgo de desarrollar enfermedad Cardiovascular 3 o 4 veces mayor que la población general Hipoglicemia aumenta la morbimortalidad Cardiovascular Variabilidad glicémica Es un mecanismo importante pero subvalorado de acumulación de radicales libres y aceleración de las complicaciones micro y macro vasculares.

2008;358:580-591 Los diabéticos tienen un riesgo de desarrollar enfermedad Cardiovascular 3 o 4 veces mayor que la población

3 Tratar al diabético desde el inicio de la enfermedad en forma intensiva e integral Evitar las Hipoglicemias y la variabilidad glicémica Educación para cumplimiento de medidas no farmacológicas Usar medicamentos que eviten la hipoglicemia y la VG y sean en lo posible cardioprotectores.

Educación para cumplimiento de medidas no farmacológicas Usar

4 Tratamiento de la Diabetes Tipo Exendin 4 H. INCRETINAS DPP-4 inh efecto incretina Ef. Incretina en D

Metformina es el Gold Standard en DM2 In 2010, Metformin is a Foundation Therapy for T2DM NICE 2008 2009 Metformin Asian Pacific 2005 EASD 2009 IDF 2005 UK National Clinical Guidelines for T2DM 2002.

5 Metformina es el Gold Standard en DM2 In 2010, Metformin is a Foundation Therapy for T2DM NICE Metformin Asian Pacific 2005 EASD 2009 IDF 2005 UK National Clinical Guidelines for T2DM Rev IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med 2006; 23: ADA/EASD Position Statement. Diabetologia 2006; 49: Asian Pacific Type 2 Diabetes Practical Targets & Treatment. 2005

Rev 2008. IDF Clinical Guidelines Task Force.

6 UKPDS: Resultados clínicos con Metformina Muerte por Diabetes I.A.M. A.V.E. Reducción 42 % Reducción 39 % Reducción 41 % MECANISMOS DE CARDIOPROTECCION DE METFORMINA DISMINUYE Hipertrigliceridemia Neovascularización Formación de AGE Stress oxidativo Malla de fibrina AUMENTA Sensibilidad a insulina Fibrinolisis Flujo capilar Hemorreología Flujo post-isquemia UKPDS 34, Lancet 1998

DISMINUYE Hipertrigliceridemia Neovascularización Formación de AGE Stress oxidativo Malla de

7 IN-CRET- IN Intestino Secretion Insulin GLP-1 Ileum y colon Está disminuido en diabéticos GIP Células K del yeyuno No está disminuido en diabéticos y su acción es mínima

8 Péptido C (nmol/l) El Efecto Incretina Demuestra la Respuesta a la Glucosa Oral vs la Glucosa IV Glucosa Oral Glucosa IV Glucemia venosa (mmol/l) Tiempo (min) Tiempo (min) * * * * * Efecto Incretina * * Media ± DE; N = 6; *P,05; = tiempo de infusión de la glucosa. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63: Copyright 1986, The Endocrine Society.

Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses.

Células alfa Secreción postprandial de glucagón Hígado producción hepática de glucosa Estómago Enlentece el vaciamiento Adaptado

9 Efectos Metabólicos de GLP-1 GLP-1 secretado luego de ingesta de alimentos S. Nervioso Central Promueve la saciedad y reduce el apetito Células beta Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Células alfa Secreción postprandial de glucagón Hígado producción hepática de glucosa Estómago Enlentece el vaciamiento Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998; 101: 515; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997; 160: 413; Nauck MA, et al. Diabetologia 1996; 39: 1546; Drucker DJ. Diabetes 1998; 47: 159.

10 Estrategias Actuales para Mejorar el Potencial Terapéutico del GLP-1 Agente glucorreguladoras de GLP-1: Análogo de GLP-1 : Liraglutide Mimético de GLP-1: Exenatida Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógeno Inhibidores de la DPP-IV Vildagliptina Sitagliptina Saxagliptina Linagliptina Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26: ; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:

actividad del GLP-1 endógeno Inhibidores de la DPP-IV Vildagliptina Sitagliptina Saxagliptina

11 Función de la célula Beta (%) Buen secretagogo de Insulina No producen hipoglicemias Disminuyen el apetito BENEFICIOS DE LAS INCRETINAS 100 Diagnóstico de diabetes Las Incretinas cambiarán la tendencia al preservar la célula b? Tiempo aproximado (años)

INCRETINAS 100 Diagnóstico de diabetes 80 60 Las Incretinas cambiarán

12 DIABETES 2 POR QUE INSULINIZAR? CUANDO INSULINIZAR? COMO INSULINIZAR?

13 Transitoria Permanente INDICACIONES DE INSULINA Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Déficit de insulina Fracaso HGO Insuficiencia renal Falla hepática CAD - SHO Stress agudo Terapia esteroidal

Déficit de insulina Fracaso HGO Insuficiencia renal

14 Enfermedades intercurrentes más frecuentes que pueden requerir insulinoterapia en el diabético Enfermedad intercurrente Es necesaria Insulina? Recomendación Infecciones Necesaria si ocasiona inestabilidad clínica I.A.M. Mejora pronóstico B E. Cerebro vascular Mejora pronóstico B Paciente crítico en UCI Mejora pronóstico A Alt. Gastrointestinales agudas Politraumatismos Quemaduras Si no se tolera vía oral Si ocasiona inestabilidad clínica Si ocasiona inestabilidad clínica D D D D ALAD 2010

Cerebro vascular Mejora pronóstico B Paciente crítico en UCI Mejora pronóstico A Alt.

16 TIEMPO Y CURVA DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS

17 ESQUEMAS INSULINICOS NPH HORAS NPH H. ORAL HORAS NPH NPH IR IR IR HORAS

18 ESQUEMAS INSULINICOS UR UR UR I. NPH HORAS UR UR UR ANALOGO PROLONGADO HORAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS

19 FORMA DE INICIO DE INSULINOTERAPIA Paciente obeso y normopeso: Mantener antidiabéticos orales Insulina intermedia (NPH) 1 dosis nocturna Dosis inicial U/K/día Ajustar según glicemia en ayunas Paciente enflaquecido, muy sintomático o con cetosis: Suspender antidiabéticos orales Insulina intermedia en dos dosis: AM (2/3) y PM (1/3) Dosis inicial 0.2 U/K/día Guía Clínica Diabetes mellitus tipo 2, MINSAL 2010

3 U/K/día Ajustar según glicemia en ayunas Paciente enflaquecido, muy sintomático o con cetosis:

20 AJUSTE DE INSULINOTERAPIA Cuando el paciente ha logrado meta de glicemia en ayunas pero no la de HbA1c es necesario administrar insulina de acción corta prandial. La insulina rápida se administra 30 antes de la comida. Los análogos de acción rápida se administran al iniciar la ingesta o al terminar de comer. Al iniciar insulina prandial se deben suspender los secretagogos de insulina. guia ALAD 2010

La insulina rápida se administra 30 antes de la comida.

21 INSULINOTERAPIA COMBINADA CON HIPOGLICEMIANTES ORALES En pacientes descompensados pero estables Ventajas Mejorar control metabólico Si glicemia en ayunas es baja, es más fácil controlar glicemia en el día Simplificar esquema de Insulina Mejor adherencia Dosis menores de Insulina Menor alza de peso

AUTOMONITOREO GLICÉMICO CAPILAR EN DM GLICEMIAS PREPRANDIALES (Desayuno, Onces, Cena) Evalúan la dosis de insulina basal GLICEMIAS POST-PRANDIALES

22 AUTOMONITOREO GLICÉMICO CAPILAR EN DM GLICEMIAS PREPRANDIALES (Desayuno, Onces, Cena) Evalúan la dosis de insulina basal GLICEMIAS POST-PRANDIALES (Post-desayuno, Post-almuerzo, Post-onces, Postcena) Evalúan las dosis de insulinas de acción rápida o ultrarápida MADRUGADA (~3 h) Evalúa la dosis basal nocturna

23 NORMAS GENERALES PARA AJUSTAR LAS DOSIS DE INSULINA Nunca cambiar dosis antes de comprobar que la alteración no se debe a problemas de la dieta, ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina Antes de hacer un cambio debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente. Nunca cambiar la dosis en más de una inyección al día a menos que el paciente esté muy descompensado. Iniciar ajustes tratando de adecuar la glicemia de ayunas Todos los cambios deben ser pequeños.

24 Barreras al uso de Insulina Resistencia del paciente Miedo a las inyecciones No perciben la importancia de la Insulina Complejidad de los regimenes MITOS Resistencia del médico Miedo a las Hipoglicemias Falta de tiempo para supervisar tratamiento Falta de recursos ( cintas reactivas )

25 HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA PROBABLES CAUSAS Falta de educación diabetológica - Falta de ajustes ante la realización de actividad física - Irregularidad en los horarios de comidas - Irregularidad en el contenido de H de C de las comidas - Inadecuada realización e interpretación del automonitoreo glicémico capilar Errores en el cálculo de la dosis total Inadecuada distribución de las dosis de insulina Inadecuada elección del tipo de insulina

Conclusiones La Metformina es un insulino sensibilizador que debe administrarse desde el diagnóstico y mantenerse a menos que haya un contraindicación Las Incretinas, son una buena opción como

26 Conclusiones La Metformina es un insulino sensibilizador que debe administrarse desde el diagnóstico y mantenerse a menos que haya un contraindicación Las Incretinas, son una buena opción como fármaco de 2ª línea. La terapia insulínica suplementa la deficiencia progresiva de Insulina en DM 2 y hay que iniciarla precozmente para evitar la aparición de complicaciones macro y microvasculares. Con el tiempo se van requiriendo esquemas más complejos e idealmente se debería usar análogos de Insulina

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