Universidad Favaloro. Facultad de Ciencias Médicas. Ciclo de Licenciatura en Enfermería

Transcripción

1 Universidad Favaloro Facultad de Ciencias Médicas Ciclo de Licenciatura en Enfermería TITULO: Cuidado de enfermería en RCP Autores: - Choque Flores, Mónica. - Gimenez, Analia. Año 2009.

2 AGRADECIMIENTOS A nuestras familias, por su paciencia, buena predisposición y por saber perdonar la falta de atención que les quitamos por dedicarle tiempo a la investigación. A los enfermeros del Hospital Garrahan, por permitirnos realizarles las encuestas para realizar la presente investigación, especialmente a la enfermera Juarez Liliana por abrirnos las puertas hacia el servicio de Guardia. A los docentes de Investigación en Enfermería II: Profesor Carlos Gonzalez y Profesor Mario Coria, por su buena predisposición y acompañeamiento durante todo el proceso del trabajo. 2

3 DEDICATORIA Este trabajo está dedicado a mi esposo Agustín y mi hija Candela por el apoyo constante en mis estudios y a todos los seres que a través de sus enseñanzas han contribuido en mi formación como ser humano. Mónica, Choque Flores. Dedico este trabajo a mi papá y a mi mamá por ser el ejemplo de mi vida y por enseñarme que todo se puede lograr si trabajo a conciencia en lo que quiero. A mis hermanos por acompañarme en el camino del crecimiento. A mis sobrinos y mi ahijada por ser la alegría y la fuerza para seguir creciendo. Y a todos los colegas que me ayudaron a ser la Enfermera que soy hoy y la que voy a llegar a ser. Analía, Giménez. 3

4 ÍNDICE RESUMEN Pág. 2 INTRODUCCIÓN Pág. 3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Pág. 5 JUSTIFICACIÓN Pág. 6 ANTECEDENTES Pág. 10 MARCO TEORICO El conocimiento Pág.13 Reanimación cardiopulmonar Pág. 17 Secuencia de Soporte vital básico para lactantes y niños. Pág. 19 Soporte vital avanzado pediatrico. Pág. 32 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS. Pág. 49 ASPECTOS METODOLÓGICOS Tipo de estudio. Pág. 50 Diseño metodológico. Pág. 50 Población y muestra. Pág. 50 Criterios de selección. Pág. 51 Operacionalización de la variable. Pág. 52 Instrumento de medición. Pág. 53 Presentación y tratamiento de la información. Pág. 53 INFORME FINAL Pág. 55 CONCLUSIÓN Pág. 85 RECOMENDACIONES Pág. 87 BIBLIOGRAFÍA Pág. 88 ANEXOS. Pág. 89 4

5 RESUMEN. El Objetivo del trabajo es evaluar el grado de conocimiento que posee el personal de Enfermería sobre la reanimación cardiopulmonar, en las diferentes áreas de atención del hospital de pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan, de la ciudad de Buenos Aires. Método. Estudio con un enfoque cuantitativo. Se realizó una investigación de campo. Diseño exploratorio. De tiempo sincrónico, transversal que se realizó durante los meses de Agosto a Noviembre del año Se evalúo el grado de conocimiento en RCP, mediante un cuestionario de 17 preguntas al 40% del personal que trabaja en la UCI 35, CIM 73 y guardia, utilizando un método probabilístico, aleatorio simple. El conocimiento se catalogó de a cuerdo a un sistema de puntos en alto conocimiento, mediano conocimiento y poco conocimiento. Resultados. Los indicadores en los que se observó mayor conocimiento fueron en la detección de signos inminentes de paro y en el uso de drogas de RCP, donde se obtiene una calificación de alto conocimiento. Pero los mayores déficit se observaron en el manejo de la ventilación, vía área y circulación, donde calificaron con mediano conocimiento. Conclusión. En general en los cinco indicadores que se midieron los tres servicios obtuvieron mediano conocimiento, siendo el servicio de guardia y UCI quienes obtuvieron la mayor cantidad. Pero menos de la mitad de la población de estudio está acreditado para realizar RCP. Se destaca la necesidad de elaborar e implementar programas de formación continua en el servicio para los Enfermeros/as que permitan actualizar los conocimientos y potenciar los existentes 5

6 INTRODUCCIÓN Se define como parada cardiorrespiratoria (PCR) la situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontánea. Como consecuencia se produce una brusca disminución del transporte de oxígeno a la periferia y órganos vitales, conduciendo a la anoxia tisular y muerte biológica irreversible, si ésta situación no revierte. Si se hace un poco de historia, se puede mencionar que: en 1966 se publica la técnica de reanimación cardiopulmonar de acuerdo a los criterios de la American Heart Association (AHA). En 1975 el curso de reanimación cardiopulmonar avanzada se adoptó por la AHA y la única referencia que se tenía sobre pediatría fue una cartilla de dosis de drogas. En 1978 se constituyó el Grupo de Reanimación Pediátrica, desarrollando así las normas de reanimación neonatal y pediátrica que fueron aceptadas en 1985 y ratificadas por la Academia Americana de Pediatría. La RCP está conformada por una serie de maniobras por medio de las cuales se mantiene el flujo sanguíneo al cerebro y otros órganos vitales. En el soporte básico de la vida se requiere destreza y no necesariamente equipo o material, lo que permite su aplicación en casi cualquier lugar y circunstancia. La RCP con Ventilación - Compresión simultáneas (VCS), representa un esfuerzo por mejorar los resultados de la RCP ordinaria, al elevar la contribución del mecanismo de bomba torácica al flujo sanguíneo. Las mayores diferencias entre reanimación cardiopulmonar del niño y el adulto son: a) las heterogéneas etiologías y mecanismos para el paro 6

7 cardiorrespiratorio, y b) los diferentes profesionales encargados de la reanimación en cada grupo de edad. Las causas de paro cardiaco en los niños son diversas, pero el mismo final común es hipoxemia y acidemia, frecuentemente de origen respiratorio. La falla cardiopulmonar en niños tiene causas diferentes que el adulto. Muchas veces es resultado final de un deterioro progresivo de la función cardiopulmonar, no importando la enfermedad causante. Una vez que el paro cardiaco ha ocurrido, los resultados de los esfuerzos de reanimación son pobres. Esto no es sorprendente, debido a que un periodo prolongado de hipoxemia o choque produce daño orgánico y sobre todo cerebral. Cuanto más oportunamente se pongan en prácticas estas medidas, mejores serán los resultados. Por lo desarrollado anteriormente en la instauración de las maniobras de RCP juega un rol importante la Enfermera, tanto en el conocimiento de las técnicas y procedimientos empleados en el soporte vital básico y avanzado, como en la valoración, identificación e iniciación precoz de la reanimación, como también en la organización del trabajo en equipo y la preparación de los todos los elementos que el evento requiere. La idea principal al iniciar este trabajo es medir el grado de conocimiento de Enfermería en RCP, ya que se lo considera primordial por que si se está preparado, se pude evitarlo (detectando signos inminentes de paro) o si el paciente ya entró en paro, permite actuar rápidamente para evitar que el niño quede con secuelas, ya que tiene toda una vida por delante. Es sabido que ante una emergencia, no necesariamente el Médico debe tomar la voz de mando, sino que una Enfermera capacitada perfectamente puede ocupar ese lugar. 7

8 PROBLEMA Cuál es el grado de conocimiento que posee el personal de Enfermería sobre la reanimación cardiopulmonar, en las diferentes áreas de atención del hospital de pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan, de la ciudad de Buenos Aires?. 8

9 JUSTIFICACIÓN El paro cardiorrespiratorio (PCR) en los niños por lo regular no es un evento instantáneo y toda reanimación satisfactoria requiere la detección oportuna o reconocimiento de la necesidad de reanimación cardiopulmonar, es decir, el restablecimiento temprano de respiración y circulación conservándolos hasta corregir el trastorno patológico subyacente. Los factores más importantes que marcan el pronóstico, la supervivencia y la calidad de vida tras un paro, son: - la enfermedad de base, estado clínico previo del paciente, - causa y mecanismo que lo desencadena, - tiempo transcurrido hasta que se iniciaron las maniobras de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada (básica, en los primeros 4 minutos; avanzada, en los 8), - duración y calidad de las maniobras de reanimación y - cuidados intensivos postreanimación. Al hospital Garrahan concurren diferentes tipos de familias provenientes de todo el país, debido a que es un centro de atención de referencia nacional en pediatría. Estas familias son de diferentes clases sociales que coinciden en un lugar en común al tener que realizar una consulta especializada o un tratamiento médico de alta complejidad para sus niños. Al servicio de guardia ingresan pacientes con diversas patologías y a veces en situación de paro, traídos en brazos de un familiar. Esto genera mucha ansiedad en todo el plantel de Enfermería, por lo cual todos se desesperan para atenderlo. El hospital cuenta con una sala de schok room para la atención de dos pacientes, generalmente forman el equipo: Médicos (1 asistente y 2 o más residentes, ya que es un hospital escuela), los Enfermeros de la guardia y las 9

10 Enfermeras residentes. Habitualmente cuando surge una situación de paro el trabajo se distribuye espontáneamente, 2 Enfermeros se encargan de preparar las drogas, 2 buscan accesos venosos, otros se desempeñan como Enfermeros circulantes, el ayudante de servicio alcanza materiales necesarios, los Médicos se encargan de la ventilación, masaje cardiaco y DEA (desfibrilador externo automático) si fuera necesario. En definitiva en ese momento se encuentran muchas manos trabajando, que en algunas ocasiones entorpecen la atención del paciente. Una vez estabilizado el paciente puede pasar a una sala de internación o terapia intensiva (para mayor cuidado). En la sala de internación, o sea el CIM, la RCP es una situación de mucho nerviosismo cuando la persona a cargo, es inexperta (ya sea el Médico o la Enfermera) debido a que no conoce los pasos a seguir. Pero cuando la voz mandante es una persona que demuestra estar entrenada, se lleva adelante un trabajo calmo. Esta tensión se puede expresar en la desorganización, por ejemplo varias personas intenta hacer una misma actividad, no se pone orden a la secuencia de las acciones o no se sabe que hacer ante determinados síntomas o respuesta fisiológicas que presenta el paciente. En la sala un paro no es un hecho que surja muy a menudo, por lo que es necesario tener experiencia o estar entrenado a través de una capacitación continua, de manera contraria se van olvidando de a poco los conceptos, si no se emplean de forma cotidiana. También puede ocurrir que la Enfermera a cargo del paciente, sea personal de reciente ingreso, por lo que, si surgiera que el paciente que tiene a cargo entra en paro uno de sus compañeros, con más antigüedad, debería tomar su rol, por que en muchas ocasiones el 10

11 personal de reciente ingreso se encuentra cubriendo su lugar de planta en el servicio debido a la alta necesidad de Enfermería, pero sin haber recibido el entrenamiento necesario con anterioridad, como el curso de RCP para Enfermeros que se dicta en el hospital. Generalmente está establecida la persona que tiene como responsabilidad controlar el caro de paro durante cada guardia, pero esta actividad no se toma con la debida conciencia, ya que han surgido situaciones en la que faltaban elementos necesarios para asistir un paro y hubo que salir corriendo a buscar materiales. Respecto a las funciones, cada uno tiene asignado con anterioridad sobre que rol se tiene que encargar, por ejemplo: quien se ocupa de la vía aérea, quién de la preparación de las drogas, etc. Esta distribución se realiza de acuerdo con el desempeño de cada uno o sus conocimientos previos, ya que ha pasado con anterioridad que el desconocimiento o la confusión de la dosis de una droga a administrar puso en riesgo la vida de un paciente. Esta manera de asignación de tareas genera varios interrogante, como: si no viene a trabajar el Enfermero encargado de preparar las drogas, quién cubre su lugar?, o sí al mismo Enfermero se le descompensan 2 pacientes asignados, con esto queremos decir que no hay un plan secundario de acción. En la terapia intensiva se puede observar, que ante situaciones de paro están relativamente organizados los roles a desempeñar, se trata de no avasallarse arriba del paciente, sino que, la Enfermera a cargo del niño permanece todo el tiempo a su lado. Una segunda Enfermera toma la responsabilidad de preparar las drogas de primer orden y alcanzarlas, una tercer 11

12 Enfermera permanece como circular, y cuando el paciente esta en shock otra Enfermera asiste a la primera, todo en compañía del Médico de guardia. Antes se avocaban a la atención del paciente en paro las Enfermeras con mayor experiencia y antigüedad en el servicio, ya que había mucho personal nuevo, pero ahora casi todo el plantel debido a los constantes cambios, tiene casi una misma cantidad de años en el sector y maneja los mismos conceptos. Si bien también hay Médicos residentes, sólo los Médicos asistentes (los del plantel estable) de la terapia trabajan con las Enfermeras en esta situación. 12

13 ANTECEDENTES A modo de antecedente de un estudio parecido se menciona un trabajo hecho en Perú, donde ellos midieron el grado de conocimiento de Enfermería a cerca de la administración de fármacos en reanimación cardiopulmonar avanzada, en el Hospital Guillermo Almenara, del Como resultados general obtuvieron que el conocimiento de Enfermería fue regular, el mayor error de los Enfermeros fue en la presentación y equivalencia en 1 centímetro cúbico (en adelante cc) de cada fármaco que se usa en la reanimación cardiopulmonar (en adelante RCP), 35% del total de Enfermeros tienen de 11 años a más de servicio en la unidad. El 70% de los Enfermeros no tienen título de especialista. El 57.55% de la muestra reflejan falta de conocimiento en cuanto a la farmacocinética, acción antagónica y sinérgica de los fármacos usados en el RCP avanzado. Respecto al uso habitual de fármacos en el RCP avanzado el 100.0% tienen conocimiento claro en cuanto al uso de la adrenalina. En las respuestas incorrectas fue el % y 85.55% en las preguntas de presentación y equivalencia en 1cc de cada fármaco y efectos de la atropina respectivamente, demostrando que la actuación de la Enfermera se realiza dependiente de la indicación médica. Llegaron a la conclusión de que los Enfermeros de emergencia tienen regular grado de conocimiento en cuanto a la administración de fármacos durante el RCP avanzado y que estadísticamente este nivel de conocimiento del Enfermero es dependiente de la obtención del título de especialista. Otro ejemplo de estudio se encontró en el trabajo realizado en el Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez ubicado en la Ciudad de La Habana, Cuba. Realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos, entre los años 13

14 En esta investigación entre otros temas a desarrollar se determinó el nivel de conocimiento sobre parada cardiorrespiratoria (en adelante PCR) y su reanimación del personal Médico y de Enfermería de los servicios de mayor riesgo vital intrahospitario. Se constató poco conocimiento del personal Médico y de Enfermería, ya que como resultados referentes al personal Enfermero se obtuvo que de las Enfermeras Licenciadas sólo el 33.3 % respondieron satisfactoriamente a la encuesta realizada sobre PCR y de las de curso post básico únicamente el 20%. Por último se hace referencia de otra investigación efectuada en el Hospital de Especialidades Nº 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Veracruz. En este caso se estudió el grado de conocimiento, aptitud y actitud del personal de Enfermería pero previamente y posteriormente a un curso de capacitación sobre RCP básica. La fase teórica incluyó: antecedentes de la RCP, anatomía y fisiología cardiopulmonar, reconocimiento de la obstrucción de vías aéreas y medidas urgentes, causas de PCR, signos y síntomas, valoración del paciente, ABC de la reanimación A) permeabilidad de vías aéreas, B) ventilación: boca-boca, boca-nariz y ventilación con ambú, C) compresiones torácicas, equipo básico y complicaciones de la aplicación de estas maniobras. En la fase práctica los sujetos aplicaron las maniobras a través de simulacros utilizando dos maniquíes: uno para intubación y el segundo para resucitación cardiopulmonar, así como ambú con mascarilla y reservorio, cánula orofaríngea (guedel) y material desechable. Las maniobras las realizaron simulando la RCP con 1 y 2 reanimadores tanto en paciente no intubado como en el intubado según lo establecen las pautas internacionales. El conocimiento se midió a través de un cuestionario de 20 preguntas (once abiertas, ocho cerradas y una mixta) con valor 14

15 de un punto la respuesta correcta y como indicador conoce de 14 a 20 puntos, conoce parcialmente de 7 a 13 y no conoce menos de 6. Se llegó a la conclusión que el conocimiento en su fase inicial ninguno de los sujetos alcanzó el puntaje para el indicador conoce y que al final del curso de capacitación lo superó el 92% del personal de Enfermería. 15

16 BASES TEÓRICAS El conocimiento El conocimiento es una capacidad humana, por una parte, el estado de quien conoce o sabe algo, y por otro lado, los contenidos sabidos o conocidos como patrimonio global de la Humanidad. También suele llamarse "conocimiento" a todo lo que un individuo o una sociedad dada consideran sabido o conocido. Sin duda, las ciencias constituyen una de los principales tipos de conocimiento. Las ciencias son el resultado de esfuerzos sistemáticos y metódicos de investigación en busca de respuestas a problemas bien específicos y cuya clarificación procura darnos una representación adecuada del mundo. Hay también, no obstante, muchos tipos de conocimiento que, sin ser científicos, no dejan de estar perfectamente adaptados a sus propósitos: el saber hacer como en la artesanía o el saber nadar, etc.; el conocimiento de la lengua, de las tradiciones, leyendas, costumbres o ideas de una cultura particular; el conocimiento que los individuos tienen de su propia historia (saben su propio nombre, conocen a sus padres, su pasado), o aún los conocimientos comunes a una sociedad dada, incluso a la humanidad (saber para qué sirve una martillo, saber que el agua extingue el fuego). Los conocimientos se adquieren mediante una pluralidad de procesos cognitivos: percepción, memoria, experiencia (tentativas seguidas de éxito o fracaso), razonamiento, enseñanza-aprendizaje, testimonio de terceros. Estos procesos son objeto de estudio de la ciencia cognitiva. Por su parte, la observación controlada, la experimentación, la modelización, la crítica de fuentes (en historia), las encuestas, y otros procedimientos que son específicamente empleados por las ciencias, pueden considerarse como un refinamiento o una 16

17 aplicación sistemática de los anteriores. Estos son objeto de estudio de la epistemología. La importancia que atribuye al conocimiento distingue a la humanidad de las otras especies animales. Todas las sociedades humanas adquieren, preservan y transmiten una cantidad sustancial de saberes, notablemente, a través del lenguaje. Con el surgimiento de las civilizaciones, la acumulación y la difusión de conocimientos se multiplican por medio de la escritura. A través de la historia, la humanidad ha desarrollado una variedad de técnicas destinadas a preservar, transmitir y elaborar los conocimientos, tales como la escuela, las enciclopedias, la prensa escrita, las computadoras u ordenadores. Los tres niveles del conocimiento. El ser humano puede captar un objeto en tres diferentes niveles: sensible, conceptual y holístico. El conocimiento sensible consiste en captar un objeto por medio de los sentidos; tal es el caso de las imágenes captadas por medio de la vista. Gracias a ella se puede almacenar en nuestra mente las imágenes de las cosas, con color, figura y dimensiones. Los ojos y los oídos son los principales sentidos utilizados por el ser humano. Los animales han desarrollado poderosamente el olfato y el tacto. En segundo lugar, el conocimiento conceptual, que consiste en representaciones invisibles, inmateriales, pero universales y esenciales. La principal diferencia entre el nivel sensible y el conceptual reside en la singularidad y universalidad que caracteriza, respectivamente, a estos dos tipos de conocimiento. El conocimiento sensible es singular y el conceptual universal. Por 17

18 ejemplo, puedo ver y mantener la imagen de mi padre; esto es conocimiento sensible, singular. Pero además, puedo tener el concepto de padre, que abarca a todos los padres; es universal. El concepto de padre ya no tiene color o dimensiones; es abstracto. La imagen de padre es singular, y representa a una persona con dimensiones y figura concretas. En cambio el concepto de padre es universal (padre es el ser que da vida a otro ser). La imagen de padre sólo se aplica al que tengo en frente. En cambio, el concepto de padre se aplica a todos los padres. Por esto se dice que la imagen es singular y el concepto es universal. En tercer lugar, el conocimiento holístico (también llamado intuitivo, con el riesgo de muchas confusiones, dado que la palabra intuición se ha utilizado hasta para hablar de premoniciones y corazonadas). En este nivel tampoco hay colores, dimensiones ni estructuras universales como es el caso del conocimiento conceptual. Intuir un objeto significa captarlo dentro de un amplio contexto, como elemento de una totalidad, sin estructuras ni límites definidos con claridad. La palabra holístico se refiere a esta totalidad percibida en el momento de la intuición (holos significa totalidad en griego). La principal diferencia entre el conocimiento holístico y conceptual reside en las estructuras. El primero carece de estructuras, o por lo menos, tiende a prescindir de ellas. El concepto, en cambio, es un conocimiento estructurado. Debido a esto, lo percibido a nivel intuitivo no se puede definir, (definir es delimitar), se capta como un elemento de una totalidad, se tiene una vivencia de una presencia, pero sin poder expresarla adecuadamente. Aquí está también la raíz de la dificultad para dar ejemplos concretos de este conocimiento. Intuir un valor, por ejemplo, es tener la vivencia o presencia de ese valor y apreciarlo como tal, pero con una escasa probabilidad de poder expresarla y comunicarla a los demás. 18

19 La captación de valores ofrece el mejor ejemplo de conocimiento holístico. Se puede ver a un ser humano enfrente de nosotros (esto es un conocimiento sensible o de primer nivel). Se puede captar el concepto de hombre y definirlo (esto es un conocimiento conceptual o de segundo nivel). Pero además, se puede vislumbrar el valor de este hombre en concreto dentro de su familia. Se percibe su valor y se aprecia. Esto es un conocimiento holístico o de tercer nivel. 19

20 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Epidemiología del paro cardiorrespiratorio El paro cardiorrespiratorio (PCR) en la edad pediátrica es raramente un evento súbito. Típicamente es el resultado final del deterioro de la función respiratoria o circulatoria. Por lo tanto, el paro cardiorrespiratorio en nuestra población es un evento que se puede prevenir. El ritmo cardíaco terminal generalmente es bradicárdico, con progresión a la actividad eléctrica sin pulso o asistolia. La taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular se han informado en 15% o menos de las víctimas adolescentes y pediátricas que presentaron paro cardiorrespiratorio antes de la atención hospitalaria. El paro cardíaco de causa cardiaca primaria puede ocurrir y debería considerarse particularmente en pacientes con enfermedades cardíacas de base o historia consistente con miocarditis. Una reanimación cardiopulmonar (en adelante RCP) rápida y efectiva se asocia con rápida recuperación de la función circulatoria y supervivencia sin daño neurológico. Los datos más significativos ocurren en el paro respiratorio y en la fibrilación ventricular (FV). Solamente entre el 2% y el 10% de los niños que presentan un paro cardiorrespiratorio extra-hospitalario sobreviven y la mayoría con graves secuelas neurológicas. La cadena de la supervivencia pediátrica de la AHA (American Heart Association) tiene cuatro eslabones: 1. Prevención de lesiones o paro. 2. RCP básica precoz y eficaz. 20

21 3. Activación precoz del sistema de emergencias médicas (SEM). 4. Asistencia vital avanzada precoz, incluidos estabilización, traslado y rehabilitación. Generalidades Edad: en este consenso se considera lactante a todo menor de 1 año y niño al mayor de esa edad hasta el inicio de la pubertad (12 a 14 años). Seguridad de los reanimadores y de la víctima: siempre hay que verificar que el lugar sea seguro para el rescatista y para la víctima. Ésta sólo debe moverse si el área es insegura. Aunque la exposición a una víctima mientras se le administra RCP conlleva un riesgo teórico de transmisión de enfermedades infecciosas, este riesgo es muy bajo. Equipos de protección: los profesionales de la salud deberían utilizar dispositivos de barrera adecuados y las precauciones universales siempre que fuere posible. Los sistemas de barreras no han reducido el riesgo de transmisión de infecciones y algunos pueden aumentar la resistencia al flujo de aire. Recordar que su utilización no debe demorar la aplicación de las respiraciones de rescate. Tablas para la espalda: una superficie firme que se extienda desde los hombros hasta la cintura y a través de todo el ancho de la cama provee de un soporte óptimo para las compresiones del tórax. En las ambulancias, usar la tabla de fijación espinal. Etapas de la RCP Incluye dos fases: RCP básica y RCP avanzada. 21

22 RCP básica: tiene como objetivos iniciar el soporte de la respiración y la circulación de una víctima en paro respiratorio o cardiorrespiratorio a través de la RCP. RCP avanzada incluye: a. La RCP básica. b. El uso de equipamiento adyuvante y técnicas especiales para el establecimiento y mantenimiento de una efectiva ventilación y perfusión. c. Monitoreo electrocardiográfico, detección de arritmias y su tratamiento. d. El establecimiento y mantenimiento de un acceso venoso. e. La terapéutica farmacológica del paro. f. El tratamiento de los pacientes con shock y trauma. g. La estabilización del paciente pos-reanimación. SECUENCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO PARA LACTANTES Y NIÑOS Verifique si hay respuesta. - Estimule con suavidad al niño y pregúntele en voz alta " Estás bien?" Si sabe el nombre del niño, dígalo en voz alta. - Verifique si hay movimiento. Si el niño responde, contestará o se moverá. Examine al niño rápidamente para ver si tiene lesiones o necesita asistencia médica. Si fuera necesario, deje al niño para llamar al SEM (servicio de emergencias médicas), pero regrese enseguida y vuelva a evaluar su estado con frecuencia. A menudo, los niños con insuficiencia respiratoria adoptan una posición que mantiene la permeabilidad de la vía aérea y optimiza la ventilación; se les debe permitir que permanezcan en la posición más cómoda para ellos. 22

23 - Si el niño no responde y no se mueve, grite pidiendo auxilio y comience la RCP. Si está solo, continúe con la RCP durante 5 ciclos (alrededor de 2 minutos). Un solo ciclo de RCP realizado por un reanimador único consiste en 30 compresiones torácicas y 2 respiraciones de rescate. A continuación, active el SEM y consiga un desfibrilador externo automático (en adelante DEA). Si se encuentra solo y no hay evidencia de traumatismo puede llevar, al niño con usted hasta donde está el teléfono. El operador telefónico del sistema de emergencias puede guiarle para la RCP. Si hay un segundo reanimador, éste debe activar inmediatamente el SEM y conseguir un DEA (si el niño tiene un año de edad o más) mientras el otro continúa con la RCP. Si se sospecha traumatismo, el segundo reanimador puede ayudar a inmovilizar la columna cervical del niño. Si es necesario mover al niño por razones de seguridad, sostenga la cabeza y el cuerpo para minimizar las posibilidades de que la cabeza y el cuello se muevan, se inclinen o giren. Active el SEM y consiga el DEA Si el paro se produce con testigos y es súbito (por ejemplo un atleta que sufre un colapso en un campo de juego), un miembro del equipo de salud único debe activar el SEM (llamando al número local de emergencias médicas) y conseguir un DEA (si el niño tiene un año o más) antes de comenzar la RCP. Coloque a la víctima Si la víctima no responde, asegúrese de que se encuentre boca arriba (en decúbito supino) sobre una superficie plana y dura, como una mesa sólida o el suelo. Si debe dar la vuelta a la víctima minimice los movimientos o giros de cabeza y cuello. 23

24 Abra la vía aérea y verifique la respiración En un lactante o niño que no responde es posible que la lengua esté obstruyendo la vía aérea, por lo que el reanimador deberá abrir la vía aérea. Apertura de la vía aérea: equipo de salud El personal del equipo de salud debe utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón para abrir la vía aérea de víctimas sin evidencia de traumatismo en la cabeza y el cuello. Aproximadamente el 2% de todas las víctimas con traumatismo cerrado (contuso) que requieren estudios con imágenes de la columna en la sala de emergencias presentan lesión en la columna vertebral. El riesgo se triplica si la víctima tiene una lesión craneofacial, una puntuación inferior a 8 en la escala de coma de Glasgow o ambas cosas. Si el personal del equipo de salud sospecha una lesión en la columna cervical, debe abrir la vía aérea mediante la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza. Dado que mantener la permeabilidad de la vía aérea y proporcionar una ventilación adecuada es una prioridad en la RCP, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón si no logra abrir la vía aérea mediante la tracción de la mandíbula. Verifique la respiración Mientras se mantiene la vía aérea abierta no deben pasar más de 10 segundos hasta comprobar si la víctima está respirando. Mire la expansión y el descenso del pecho y el abdomen, escuche el sonido del aire espirado en la nariz y la boca del niño y sienta el desplazamiento de aire de la boca del niño sobre su mejilla. El boqueo periódico, también llamado boqueo agónico, no equivale a respirar. 24

25 - Si el niño respira y no hay signos de traumatismo: rote al niño hacia un costado (posición lateral de seguridad, (Figura1). Esto permite mantener la permeabilidad de la vía aérea y disminuye el riesgo de aspiración. Figura 1: Posición lateral de seguridad. Administre respiraciones de rescate Si el niño no respira o presenta boqueo ocasional: para el personal del equipo de salud: mantenga la vía aérea abierta y administre 2 respiraciones de rescate. Asegúrese de que las respiraciones sean efectivas (por ejemplo elevación del pecho). Si el pecho no se eleva, vuelva a colocar la cabeza, cree un sello y vuelva a intentar las respiraciones. Es posible que sea necesario mover la cabeza del niño hacia diferentes posiciones para obtener una permeabilidad óptima de la vía aérea y administrar respiraciones de rescate efectivas. técnica boca-boca. En un lactante utilice la técnica boca-boca/nariz; en un niño, la Comentarios sobre la técnica En un lactante, si tiene dificultad para lograr un sello efectivo sobre la boca y la nariz, intente una ventilación boca-boca o boca-nariz. Si usa la técnica 25

26 boca-boca cierre la nariz con los dedos. Si utiliza la técnica boca-nariz cierre la boca. En cualquiera de los dos casos asegúrese de que el pecho se eleva cuando suministra la respiración. Precauciones Evite la hiperventilación; utilice sólo la fuerza y el volumen corriente necesarios para que el pecho se eleve. Cada respiración debe durar 1 segundo. - En una víctima de paro cardiaco sin un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado, haga una pausa después de 30 compresiones (1 reanimador) o de 15 compresiones (2 reanimadores) para administrar 2 ventilaciones si está utilizando la técnica boca-boca o bolsa-mascarilla. - Durante la RCP en una víctima con un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado (como tubo traqueal, mascarilla laríngea), los reanimadores ya no deben administrar "ciclos" de RCP. El reanimador que realiza las compresiones debe comprimir el pecho a razón de 100 veces por minuto sin hacer pausas para las ventilaciones, y el que administra la ventilación debe hacerlo a razón de 8 a 10 respiraciones de rescate por minuto. Dos o más reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones aproximadamente cada 2 minutos, a fin de evitar la fatiga del reanimador que realiza las compresiones y el deterioro de la calidad y frecuencia de éstas. - Si la víctima presenta un ritmo de perfusión (es decir, tiene pulso), pero no respira, administre entre 12 y 20 respiraciones de rescate por minuto (una respiración cada 3 a 5 segundos). 26

27 A menudo, el personal del equipo de salud suministra ventilación excesiva durante la RCP, en especial cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado. La ventilación excesiva es perjudicial porque: - Dificulta el retorno venoso y, por lo tanto, disminuye el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo cerebral y la perfusión coronaria al aumentar la presión intratorácica. - En pacientes con obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre produce atrapamiento aéreo y barotrauma. - Aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración. Los reanimadores deben administrar el número recomendado de respiraciones de rescate por minuto. Es posible que se necesiten presiones más altas para ventilar a pacientes con obstrucción de la vía área o mala distensibilidad pulmonar. Una válvula de liberación de presión puede evitar la administración de un volumen corriente suficiente. Asegúrese de que la bolsa manual permite el uso de presiones altas si fuera necesario para alcanzar una expansión visible del pecho. Verificación del pulso (para personal del equipo de salud) Si es miembro de un equipo de salud, debe tratar de encontrar el pulso (braquial en un lactante y carotídeo o femoral en un niño). No debe tardar más de 10 segundos. En algunos estudios se demuestra que tanto los miembros de los equipos de salud como los reanimadores legos no pueden detectar el pulso de manera fiable, y en algunas ocasiones creen que hay pulso cuando no es así. 27

28 Por este motivo, si no siente un pulso definitivo (es decir, no hay pulso o usted no está seguro de sentirlo) en menos de 10 segundos, continúe con las compresiones torácicas. Si a pesar de la oxigenación y la ventilación el pulso sigue siendo inferior a 60 latidos por minuto (en adelante l.p.m.) y se observan signos de mala perfusión (como palidez o cianosis), comience las compresiones torácicas. Las compresiones torácicas están indicadas en caso de bradicardia profunda y mala perfusión, porque una frecuencia cardiaca inadecuada con mala perfusión indica que el paro cardiaco es inminente. En lactantes y niños, el gasto cardiaco depende en gran medida de la frecuencia cardiaca. No se ha identificado científicamente una frecuencia cardiaca absoluta a la que se deban iniciar las compresiones torácicas; la recomendación de comenzar las compresiones torácicas en caso de frecuencia cardiaca inferior a 60 l.p.m. con signos de mala perfusión se basa en la facilidad de enseñanza y la retención de la destreza necesaria. Si el pulso es >60 l.p.m., pero el lactante o niño no respira, administre respiraciones de rescate sin compresiones torácicas. Respiración de rescate sin compresiones torácicas (sólo para personal del equipo de salud) Si el pulso es >60 l.p.m., pero no hay respiración espontánea o es inadecuada, administre respiraciones de rescate a razón de aproximadamente 12 a 20 respiraciones por minuto (una respiración cada 3 a 5 segundos) hasta que se produzca el retorno a la circulación espontánea. Cada respiración debe durar 1 segundo y debe hacer que el pecho se eleve de forma visible. 28

29 Durante la administración de las respiraciones de rescate, vuelva a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos, pero no tarde más de 10 segundos. Compresiones torácicas Para administrar las compresiones torácicas, comprima la mitad inferior del esternón, pero no comprima el xifoides. Después de cada compresión, permita que el pecho recupere completamente la posición original, ya que la reexpansión torácica completa mejora el flujo de sangre hacia el corazón. En un estudio realizado con maniquíes se demostró que una de las maneras de asegurar que el pecho recupera completamente la posición original es separar un poco las manos del pecho al final de cada compresión, pero esta técnica no se ha estudiado en seres humanos. Una buena compresión cumple los siguientes requisitos: - "Comprimir fuerte": se debe comprimir fuerte, lo suficiente para que el pecho baje aproximadamente entre un tercio y la mitad del diámetro anteroposterior del pecho. - "Comprimir rápido": se debe comprimir rápido, a una velocidad de aproximadamente 100 compresiones por minuto. - Liberar por completo para permitir que el pecho vuelva completamente a su posición original. - Minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas. La técnica de dos pulgares con las manos alrededor del pecho (Figura 3) se recomienda para el personal del equipo de salud cuando dos 29

30 reanimadores están presentes. Se debe rodear el pecho del lactante con ambas manos; separar los dedos alrededor del pecho y colocar los dos pulgares sobre la mitad inferior del esternón. Se comprime el esternón con firmeza con los pulgares mientras se "exprime" el pecho con los dedos, lo que permite un punto de apoyo para ejercer la presión Si está solo y no llega a rodear el pecho de la víctima con las manos, comprima el pecho con 2 dedos (como se indica en la figura 2). Se prefiere la técnica de dos pulgares con las manos alrededor del pecho porque produce una presión de perfusión de las arterias coronarias más alta, resultados más constantes en la profundidad o fuerza adecuadas de las compresiones, y porque puede generar presiones sistólica y diastólica más altas. En un niño, los reanimadores legos y el personal del equipo de salud deben comprimir la mitad inferior del esternón con la base de la palma de una o de las dos manos (al igual que en víctimas adultas), pero no deben presionar el xifoides ni las costillas. No existen datos que indiquen que el método con una mano sea superior al de dos manos o viceversa; se pueden obtener presiones de compresión más altas en un maniquí pediátrico con dos manos. Dado que hay niños y reanimadores de diferentes tamaños, en los niños, los reanimadores pueden usar una o las dos manos para realizar las compresiones torácicas. Lo más importante es comprimir el pecho entre un tercio y la mitad de su diámetro anteroposterior del pecho. 30

31 Figura 2: Técnica de compresión torácica con dos dedos en lactantes (un reanimador). Figura 3: Compresión torácica con dos pulgares con las manos alrededor del pecho en un lactante (2 reanimadores). Coordinación de compresiones torácicas y respiración Se desconoce la relación ideal entre compresión y ventilación pero en algunos estudios se ha destacado lo siguiente: - En el año 2000 se recomendó una relación compresión-ventilación de 5:1 y una frecuencia de 100 compresiones por minuto. Pero con esa relación y frecuencia de compresiones se realizaban menos de 50 compresiones por minuto en un maniquí adulto y menos de 60 compresiones por minuto en un maniquí pediátrico, incluso en circunstancias ideales. 31

32 - Es necesario administrar unas cuantas compresiones para aumentar la presión de perfusión coronaria, que disminuye con cada pausa (por ejemplo para practicar respiraciones de rescate, verificar el pulso, conectar un DEA). - Se han documentado interrupciones prolongadas y frecuentes en las compresiones torácicas durante la RCP por parte de reanimadores legos y de personal de equipos de salud tanto en ámbitos extrahospitalarios como hospitalarios. Las interrupciones entre compresiones torácicas se asocian con una disminución de la tasa de retorno a la circulación espontánea. - Las ventilaciones son relativamente menos importantes durante los primeros minutos de la RCP en víctimas de paro cardiaco inducido por arritmia súbita (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular [TV] sin pulso) que en casos de paro cardiaco inducido por asfixia, pero incluso en estos últimos casos es probable que una ventilación por minuto inferior a la normal mantenga una relación adecuada de ventilación-perfusión porque el gasto cardiaco y, en consecuencia, el flujo sanguíneo pulmonar producido por las compresiones torácicas es bastante bajo. - Para los reanimadores legos, una relación única de compresiónventilación (30:2) para víctimas de todas las edades podría aumentar el número de testigos circunstanciales que administren RCP, ya que es más fácil de recordar. - Si sólo hay un reanimador, debe administrar ciclos de 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones efectivas, y la pausa entre 32

33 compresiones debe ser lo más breve posible. Asegúrese de abrir la vía aérea antes de administrar las ventilaciones. Cuando 2 reanimadores realizan la RCP (por ejemplo miembros de un equipo de salud y otros, como salvavidas, que están entrenados en esta técnica), uno de ellos debe administrar las compresiones torácicas mientras el otro mantiene abierta la vía aérea y realiza ventilaciones a una relación de 15:2 con una pausa entre compresiones lo más breve posible. No se deben administrar compresiones y ventilaciones de manera simultánea con la técnica boca-boca o ventilación bolsa-mascarilla. La relación 15:2 para 2 reanimadores se puede aplicar en niños hasta el comienzo de la pubertad. Si un reanimador se fatiga, la frecuencia y profundidad de las compresiones pueden ser inadecuadas, con lo que podría suceder que el reanimador no permita que el pecho regrese completamente a la posición original entre las compresiones. La calidad de las compresiones torácicas se deteriora en pocos minutos aunque el reanimador niegue que se siente fatigado. Una vez colocado un dispositivo avanzado en la vía aérea de la víctima, ya sea lactante, niño o adulto, los dos reanimadores ya no realizan ciclos de compresiones interrumpidos por pausas para practicar ventilaciones. En cambio, el reanimador que efectúa las compresiones debe realizar 100 compresiones por minuto de forma continua, sin pausas para ventilación. El reanimador que practica las respiraciones de rescate (ventilaciones) debe administrar 8 a 10 respiraciones por minuto y evitar excederse en el número de ventilaciones. Dos o más reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones aproximadamente cada 2 minutos, a fin de evitar la fatiga del reanimador que realiza las 33

34 compresiones y el deterioro de la calidad y frecuencia de éstas. El cambio debe realizarse lo más rápidamente posible (idealmente en menos de 5 segundos) para minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas. Obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (asfixia) Epidemiología y reconocimiento Más del 90% de las muertes por aspiración de un cuerpo extraño se dan en niños menores de 5 años y el 65% de las víctimas son lactantes. Los líquidos son la causa más frecuente de asfixia en lactantes, mientras que los globos, los objetos pequeños y los alimentos (como salchichas, caramelos redondos, nueces y uvas) son las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (en adelante OVACE) en niños. Los signos de OVACE son la aparición súbita de dificultad respiratoria asociada con tos, náuseas, estridor (sonido agudo estridente) o sibilancias. Las características que distinguen la OVACE de otras causas (como crup) son su aparición repentina en el contexto apropiado y la ausencia de antecedentes de fiebre o síntomas respiratorios. Liberación de la OVACE Una OVACE puede producir una obstrucción leve o grave de la vía aérea. Cuando la obstrucción es leve, el niño puede toser y emitir algunos sonidos. Cuando la obstrucción es grave, la víctima no puede toser ni emitir sonidos. - Si la OVACE es leve, no interfiera. Permita que la víctima libere la vía aérea tosiendo mientras usted la observa para detectar signos de OVACE grave. 34

35 - Si la OVACE es grave (es decir, la víctima no puede emitir sonidos):. Si se trata de un niño, realice compresiones abdominales rápidas subdiafragmáticas (maniobra de Heimlich) hasta que expulse el objeto o la víctima pierda el conocimiento. En el caso de lactantes, administre 5 golpes en la espalda (palmadas) seguidos de 5 compresiones con golpes secos en el tórax repetidamente hasta que la víctima expulse el objeto o pierda el conocimiento. No se recomiendan las compresiones abdominales rápidas en lactantes porque se podría dañar el hígado, que es relativamente grande y no está bien protegido. Si la víctima pierde el conocimiento, tanto los reanimadores legos como el personal del equipo de salud deben administrar RCP, pero deben revisar la boca antes de comenzar con las respiraciones de rescate. Si observa un cuerpo extraño, extráigalo. Los miembros del equipo de salud no deben practicar barridos con el dedo a ciegas porque podrían empujar el objeto obstructivo por la faringe y dañar la orofaringe. Si pueden ver el objeto en la faringe deben tratar de retirarlo. A continuación los reanimadores deben comenzar la ventilación seguida de compresiones torácicas. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO A diferencia del paro cardiaco en adultos, en los niños normalmente no obedece a una causa cardiaca primaria. Con mayor frecuencia resulta ser el episodio terminal de una insuficiencia respiratoria o "shock" progresivos, que también se denomina paro por asfixia. 35

36 Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria se caracteriza por una ventilación u oxigenación inadecuadas. En caso de observar cualquiera de los siguientes signos, sospeche que se trata de una insuficiencia respiratoria y un posible paro respiratorio: - Aumento de la frecuencia respiratoria, particularmente con signos de dificultad respiratoria (por ejemplo aumento del esfuerzo, aleteo nasal, retracciones o ronquido espiratorio). - Una frecuencia respiratoria, esfuerzo o excursión torácica inadecuadas (por ejemplo disminución del murmullo vesicular, boqueo y cianosis), especialmente en caso de depresión del nivel de conciencia. "Shock" El "shock" es consecuencia de un flujo de sangre y transporte de oxígeno inadecuados que no satisfacen la demanda metabólica de los tejidos. El "shock" evoluciona en una secuencia de gravedad que va desde un estado compensado a uno descompensado. Los intentos para compensar incluyen la taquicardia y el aumento de la resistencia vascular sistémica (vasoconstricción), que constituyen un esfuerzo por mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. Aunque la descompensación puede producirse rápidamente, suele ir precedida de un periodo de perfusión inadecuada en los órganos diana (blanco). Los signos de "shock" compensado son los siguientes: Taquicardia Baja temperatura en las extremidades 36

37 Relleno capilar prolongado (pese a estar a temperatura ambiente) Pulso periférico débil en comparación con el pulso central Presión arterial normal A medida que los mecanismos de compensación fallan, aparecen los signos de perfusión inadecuada en los órganos diana (blanco). Además de los cuadros mencionados anteriormente, se cuentan Disminución del nivel de conciencia Disminución de la diuresis Acidosis metabólica Taquipnea Pulso central débil Los signos de "shock" descompensado incluyen los referidos anteriormente más hipotensión. En ausencia de una medición de la presión arterial, el "shock" descompensado se caracteriza por pulsos distales no detectables con pulsos centrales débiles en un lactante o niño que presente otros signos y síntomas relacionados con un transporte de oxígeno inadecuado a los tejidos. La causa más común de "shock" es la hipovolemia y una de sus formas es el "shock" hemorrágico. Los tipos de "shock" distributivo y cardiogénico se observan con menos frecuencia. Aprenda a integrar los signos de "shock", ya que ninguno por sí solo puede confirmar el diagnóstico. Por ejemplo: 37

38 El tiempo de relleno capilar no es un buen indicador del volumen circulatorio, pero si es superior a 2 segundos y está combinado con una disminución de la diuresis, ausencia de lágrimas, membranas mucosa secas y una apariencia de enfermedad generalizada es un predictor útil de deshidratación moderada. La temperatura ambiente, la iluminación, el lugar y la edad influyen sobre él. La taquicardia también es consecuencia de otras causas (por ejemplo dolor, ansiedad, fiebre). En caso de "shock" anafiláctico, neurogénico y séptico, el pulso puede ser débil. En caso de "shock" compensado, la presión arterial sigue siendo normal, mientras que en el "shock" descompensado es baja. La hipotensión se define como una presión arterial sistólica (PAS) inferior al percentil 5 para la edad, es decir: Para neonatos de término (0 a 28 días de vida), PAS <60 mmhg Para lactantes de 1 a 12 meses, PAS <70 mmhg Para niños de 1 a 10 años, PAS <70 mmhg + (2 x edad en años) Para niños >10 años PAS <90 mmhg Ventilación a través de un tubo traqueal La intubación traqueal en lactantes y niños exige un entrenamiento especial, dado que la anatomía de la vía aérea pediátrica es distinta de la del adulto. El éxito y una tasa baja de complicaciones están relacionados con el tiempo de entrenamiento, la experiencia supervisada en el quirófano y sobre el terreno, la experiencia continua adecuada y la utilización de una secuencia de intubación rápida. 38

39 Secuencia de intubación rápida Para facilitar la intubación de emergencia y reducir la incidencia de complicaciones, los proveedores experimentados y diestros pueden recurrir a sedantes, agentes bloqueantes neuromusculares u otros fármacos que permitan sedar y paralizar rápidamente a la víctima. Utilice la secuencia de intubación rápida sólo si está entrenado y tiene experiencia en la utilización de estos fármacos, y si está capacitado para la evaluación y el tratamiento de la vía aérea pediátrica. En caso de recurrir a la secuencia de intubación rápida, debe tener un plan secundario de tratamiento de la vía aérea por si no logra realizar la intubación. Comparación entre tubos con y sin manguito En el hospital es tan seguro utilizar un tubo endotraqueal con manguito como uno sin manguito en lactantes (excepto recién nacidos) y niños. En determinadas circunstancias (por ejemplo mala distensibilidad pulmonar, alta resistencia de la vía aérea o pérdida importante de aire por la glotis) es posible que se prefiera un tubo con manguito, siempre y cuando se tengan en cuenta el tamaño del tubo, su posición, y la presión de inflado del manguito. Mantenga la presión de inflado del manguito a <20 cm H 2 0. Tamaño del tubo traqueal Si bien el diámetro interno (en adelante DI) del tubo traqueal apropiado para un niño parece ser aproximadamente equivalente al tamaño de su meñique, esta estimación puede ser difícil y poco fiable. Varias fórmulas, tales como las que se incluyen a continuación, permiten estimar el tamaño adecuado del tubo traqueal para niños de 1 a 10 años en función de la edad del niño: 39