SIMPOSIO. MEJORANDO LA ESTÉTICA EN EL SECTOR ANTERIOR.

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1 . SIMPOSIO. MEJORANDO LA ESTÉTICA EN EL SECTOR ANTERIOR. Dr., Dr., Dra. Resumen elaborado por: Ana Molina Eduardo Montero 1 UCM Universidad Complutense de Madrid Máster en

2 SIMPOSIO. MEJORANDO LA ESTÉTICA EN EL SECTOR ANTERIOR Dr. Dr. MEJORANDO LA ESTÉTICA EN EL SECTOR ANTERIOR. Dr., Dr., Dr. Dr. Encuentro científico: Sepa Valladolid ª SEPA REUNIÓN ANUAL Patrocinadores de la sesión: Autores del Resumen: Ana Molina Eduardo Montero UCM Universidad Complutense de Madrid Máster en Coordinador académico: Dr. Mariano Sanz Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA RESUMEN PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL Alcanzar la excelencia en estética en el sector anterior es una demanda cada vez más común entre nuestros pacientes y todo un reto para el dentista. Ya sea sobre dientes o implantes, nuestras restauraciones deben partir de una correcta planificación. Para ello disponemos de nuevas herramientas de planificación digital (como Digital Smile Design) que facilitan la visualización del objetivo final y la comunicación con el paciente y el resto del equipo odontológico. Además, es fundamental conocer la biología de los tejidos blandos y duros de manera que coloquemos nuestros implantes en la posición ideal, guiada por la futura prótesis. El manejo óptimo de los tejidos blandos en el sector estético permite solucionar carencias de volumen, discoloraciones y recesiones en torno a dientes e implantes. FICHA El uso de injertos de tejido conectivo nos permite maximizar los resultados estéticos de nuestros tratamientos. Explicación. Son múltiples las indicaciones de los injertos de tejido conectivo en el sector anterior, desde recubrimiento de recesiones, a aumentos de volumen o reconstrucción de las papilas. Mensaje para el paciente. Utilizar injertos tomados fundamentalmente del paladar puede ser de ayuda para reponer los tejidos perdidos y mejorar el resultado estético sobre dientes o implantes. No todas las zonas donantes de tejido conectivo son iguales. Explicación. La composición histológica y por tanto su integración tisular es diferente cuando el origen es el paladar anterior, el posterior, o la tuberosidad. Mensaje para el paciente. En función del objetivo del injerto, este puede ser tomado de diferentes zonas donantes. 2

3 FICHA + Los injertos de tejido conectivo en túnel conducen a óptimos resultados estéticos en el tratamiento de recesiones gingivales localizadas. Explicación. Estudios recientes muestran mayor recubrimiento radicular, mayor ganancia de volumen y mejor resultado estético al compararlo con los colgajos de avance coronal junto con derivados de las proteínas del esmalte. Mensaje para el paciente. Introducir los injertos en la encía como si de un sobre se tratase consigue muy buenos resultados estéticos mediante un procedimiento mínimamente invasivo. La anatomía natural del paciente es el factor dominante a la hora de alcanzar resultados estéticos. Explicación. En el tratamiento con implantes en el sector estético es de gran importancia la anatomía de los tejidos duros y blandos en el área a restaurar, así como en torno a los dientes adyacentes a la restauración, siendo el factor clave el nivel de hueso en los dientes adyacentes al área edéntula que va a ser tratada con implantes. Es importante que hagamos un correcto estudio de cada caso antes de comenzar la rehabilitación de nuestros pacientes de manera que podamos anticipar el resultado final y los pasos a seguir para alcanzarlo. Mensaje para el paciente. Es importante un estudio previo adecuado que evalúe el hueso, la encía, etc antes de proceder a la colocación de los implantes dentales. La posición del implante tiene un gran impacto en el tiempo de sillón del tratamiento y los cuidados tras la terapia. Explicación. Una incorrecta posición del implante en cualquiera de los tres planos del espacio puede tener consecuencias desastrosas en el resultado estético de la restauración final. Además, la rehabilitación de implantes colocados en posición inadecuada conlleva más tiempo de tratamiento, con sesiones más largas, intervenciones adicionales y mayores costes de laboratorio para alcanzar un resultado óptimo. Mensaje para el paciente. El estudio exhaustivo del caso permitirá a su periodoncista colocar el implante en su posición ideal, evitando así posteriores complicaciones a la hora de hacer la prótesis. El tratamiento no termina con la colocación de la restauración final. Explicación. Un adecuado protocolo de revisiones periódicas es fundamental para asegurar la estabilidad de nuestras restauraciones a largo plazo. Debemos introducir a nuestros pacientes en programas de mantenimiento y educarles para que sean capaces de identificar la aparición de complicaciones y acudir a la consulta para su pronta detección y resolución. 3

4 FICHA + Mensaje para el paciente. Es importante en pacientes que lleven implantes dentales acudir a revisiones periódicas para identificar de manera precoz las complicaciones que pudieran aparecer aunque estas sean infrecuentes. El "Diseño Digital de la Sonrisa" (DSD por sus siglas en inglés) es una muy buena herramienta de comunicación con el paciente y el resto del equipo de trabajo. Explicación. Puede resultar de mucha utilidad en la evaluación de las expectativas del paciente, su motivación, y en el manejo de tratamientos interdisciplinares. Mensaje para el paciente. Existen nuevas herramientas digitales muy ilustrativas que favorecen la comunicación con el paciente y entre los diferentes especialistas que formen parte del equipo de tratamiento. El DSD nos permite previsualizar nuestros objetivos de tratamiento. Explicación. Incluso puede ser de ayuda a la hora de como llegar a ellos y mediante que procedimientos (alargamientos coronarios, movimientos ortodóncicos, etc...) Mensaje para el paciente. Las nuevas herramientas digitales pueden ayudar a visualizar el resultado estético final del tratamiento, actuando como una previsualización del mismo. INFORME En la 48ª Reunión Anual de SEPA, tuvo lugar el Simposium Mejorando la estética en el sector anterior, contando con la participación de los Drs. Otto Zuhr, y como ponentes. Dr. El título de la conferencia impartida por el Dr. Zuhr fue el de Manejo de tejidos blandos para mejorar la estética en la zona anterior, donde hizo alusión a cómo los injertos de tejido blando se han convertido en un elemento fundamental para incrementar los volúmenes tisulares tanto en cirugía plástica periodontal como en cirugía de implantes en el sector anterior. Las indicaciones de los injertos de tejido conectivo incluyen desde el tratamiento de recesiones o el incremento del volumen del tejido blando, a la preservación de la cresta edéntula, los aumentos del reborde y la reconstrucción de las papilas. En opinión del Dr. Zuhr, es fundamental el conocimiento de la anatomía de las zonas donantes, así como de los procesos de revascularización e integración tisular para entender el comportamiento clínico de los injertos de tejido conectivo. Es por ello que cuestiona que podamos hablar de un único tipo de injerto de tejido conectivo, dado que la composición histológica de aquellos obtenidos de la parte anterior del paladar, es radicalmente diferente de la de aquellos obtenidos de la parte posterior o de la tuberosidad. 4

5 INFORME + Dr. Si bien el tejido conectivo de la tuberosidad es más denso y pudiera presentar una menor contracción, también parece que podría dar lugar a reacciones hiperplásicas indeseables similares a las de los injertos libres epitelizados. Es por ello que el Dr. Zuhr aconseja el uso de injertos de tejido conectivo subepiteliales en los procedimientos de recubrimiento radicular, con objeto de tener un beneficio adicional en términos de engrosamiento del tejido y de anclaje en los colgajos de avance coronal; de tal manera que serían necesarios injertos más pequeños con una menor morbilidad para el paciente y la posibilidad de tratar un mayor número de recesiones. Una de las principales sugerencias fue la de intentar evitar siempre cortar las papilas en el sector estético, dado que con frecuencia las cicatrices no desaparecen. Es por ello que en las publicaciones más recientes del Dr. Zuhr, éste ha intentado poner la técnica del túnel en un contexto más científico, comparándola en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con el colgajo de avance coronal junto con el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte, evaluando la respuesta clínica mediante el uso escáneres digitales 3D. En estos artículos, la técnica del túnel con injerto de tejido conectivo presentó mejores resultados en cuanto a recubrimiento radicular (98,4% vs 71,8%), y el análisis estadístico reveló una correlación positiva entre el grosor marginal del tejido y el porcentaje de recubrimiento radicular, resaltando la importancia del uso de injertos de tejido conectivo. Por último, resaltó la importancia de utilizar índices estéticos como el publicado por el Dr. Cairo en 2009, donde se tengan en consideración no sólo aspectos cuantitativos (como el porcentaje de recubrimiento radicular) sino también cualitativos, como la aparición de cicatrices o las alteraciones del color gingival. La segunda conferencia de la tarde corrió a cargo del Dr. Winston Chee que nos habló de "La importancia de la posición del implante" desde el punto de vista prostodóncico. El Dr. Chee nos transmitió cómo debemos considerar la anatomía basal del paciente como punto de partida para lograr resultados estéticos. El nivel de hueso en los dientes adyacentes a nuestro implante es el factor clave que determinará el resultado final de nuestro tratamiento. La posición en la que coloquemos nuestro implante respecto a los dientes adyacentes y al hueso circundante tiene un impacto directo en la restauración final, no sólo desde el punto de vista estético (aproximadamente el 10% de los implantes colocados en el sextante dos se pueden considerar como un "fracaso estético" según Goodrace y cols. en 2003) sino también en el tiempo de consulta necesario para elaborar la restauración y los cuidados postoperatorios que nuestro paciente requerirá en el futuro. Un implante colocado con una emergencia muy vestibular nos va a obligar a utilizar pilares individualizados, o hacer las modificaciones pertinentes que permitan un eje axial de inserción de la corona. Si el implante se encuentra en una posición muy apical podremos encontrarnos problemas de tipo mecánico (como aflojamiento de tornillos) o biológico (incrementando el riesgo de aparición de patología peri-implantarias). En sentido mesiodistal debemos respetar una distancia mínima de 1mm al diente adyacente, de acuerdo a la publicación del Dr. Esposito y cols. en Violar esta distancia de seguridad 5

6 INFORME + comprometería la estabilidad de los tejidos blandos interproximales, provocando recesión gingival y pérdida de la papila entre diente e implante. Por tanto, la posición ideal del implante será aquella que en los 3 planos del espacio respete el espacio adecuado para 1) el perfil de emergencia de la corona, 2) el contorno submucoso mesial y distal y 3) la inserción epitelial y conectiva de los tejidos blandos circundantes Respecto al eterno dilema de cementar o atornillar, el Dr. Chee se mostró preferente por las restauraciones atornilladas y argumentó su elección en base a dos argumentos. Por un lado las restauraciones atornilladas son más eficientes en términos de tiempo de sillón, tanto en el momento de inserción de la prótesis, como a la hora de solventar eventuales complicaciones futuras. Además, este tipo de restauraciones evitan las complicaciones biológicas frecuentemente asociadas a la presencia de restos de cemento a nivel subgingival. Según un estudio del Dr. Wilson (J Perio 2009), la presencia de excesos de cemento a nivel subgingival en torno a implantes se asoció con signos de enfermedad peri-implantaria en un 81% de los implantes examinados. Afortunadamente, la correcta remoción de esos excesos resolvió por completo la patología en el 74% de los casos. Como el Dr. Chee recalcó a lo largo de su ponencia, el tratamiento no termina con la inserción de la prótesis. Las revisiones periódicas son clave para mantener la estabilidad del tratamiento a largo plazo. No debe obviarse que las complicaciones pueden aparecer en cualquier momento, y afectar tanto a los elementos de la restauración, como a los tejidos circundantes: - Fracturas de la restauración, el pilar o el implante - Aflojamiento de tornillos - Recesión de los tejidos blandos - Enfermedades peri-implantarias - Etc Es por tanto indispensable que la posición de nuestros implantes esté guiada por la futura restauración, de manera que optimicemos nuestros recursos terapéuticos ofreciendo a nuestros pacientes el máximo resultado estético con las mínimas complicaciones a corto y largo plazo. Dr. El Dr. nos habló de un tema tan candente como el Diseño digital de la sonrisa, haciéndonos ver de que manera las nuevas herramientas digitales nos pueden ayudar en la comunicación con el paciente y el resto del equipo de trabajo (desde el técnico de laboratorio a otros compañeros ortodoncistas, prostodoncistas, etc ). Es imprescindible antes de comenzar el tratamiento llevar a cabo una simulación del resultado final del mismo, ya que una vez comienza el tratamiento algunos procedimientos son irreversibles. Tradicionalmente, la herramienta de comunicación más importante era el encerado diagnóstico y el mock-up ; pero el Diseño Digital de la Sonrisa (DSD por sus siglas en inglés) nos permite que el paciente se vea un mock-up digital hecho en Keynote o PowerPoint únicamente a partir de una fotografía y sin ningún procedimiento de laboratorio. 6

7 INFORME + El protocolo de actuación en el DSD incluye: 1. Primera visita del paciente: Entrevista con vídeos, fotos, toma de impresiones y montaje de modelos. Es fundamental en una primera visita entender los deseos y quejas del paciente, pudiéndonos ayudar de un video que nos permita no sólo evaluar la posición de los bordes incisales o el plano oclusal durante el habla, sino también aspectos psicológicos del paciente. 2. Diseño de la sonrisa: Diagnóstico estético y confección de un plan de tratamiento junto con el resto de miembros del equipo. Es clave partir de fotos que nos den información del plano oclusal, de los bordes incisales, de los márgenes gingivales; y que dibujemos en nuestra presentación el tamaño y forma de los dientes, donde queremos loa márgenes, etc El punto de partida es el plano oclusal, que en casos de encontrarse desviado es importante que angulemos correctamente la foto del sextante II para adecuarlo a la foto de la cara en sonrisa. 3. Segunda visita del paciente: Educación, motivación y expectativas del paciente. Mostrar la simulación en el ordenador y probarle un mock-up para que el paciente se vea. Hablar con el paciente con el mock-up puesto para evaluar estética (línea media, volumen de los diente) y función. De acuerdo al Dr. Ricci ésta es la visita más importante dado que le mostramos al paciente nuestros objetivos de tratamiento y debemos evaluar si se adecúa a sus expectativas. Es muy importante que el paciente se vea con el mock-up y se guste, es en este momento cuando tomara la decisión sobre seguir adelante o no con el tratamiento. El DSD nos permite por tanto utilizar las nuevas tecnologías para comunicarnos con el paciente, pero no sólo eso, sino que es una herramienta con un importante valor diagnóstico para el equipo de trabajo, dado que nos permite previsualizar los objetivos de nuestro tratamiento y cómo podemos llegar a ellos (si es necesario un alargamiento coronario, corregir con ortodoncia el torque de algún diente, etc ). Sin olvidar que puede resultar de mucha utilidad en el manejo de tratamientos interdisciplinares para comunicación también con otros miembros del equipo. 7

8 RESUMEN CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE? Los implantes dentales son una buena alternativa para restaurar los dientes perdidos. Cuando la ausencia de dientes afecta a la zona anterior, es importante llevar a cabo una minuciosa planificación del tipo de restauración que se va a llevar a cabo, con objeto de alcanzar resultados no sólo funcionales sino también estéticos. Para ello es básico una correcta comunicación entre odontólogo y paciente, de manera que ambos conozcan cuál va a ser el resultado final y los pasos a seguir para alcanzarlo. Actualmente disponemos de herramientas digitales que nos permiten hacer previsualizaciones muy aproximadas de la apariencia que tendrá el tratamiento final en boca del paciente. De esta manera, paciente y odontólogo pueden comunicarse con mayor facilidad y discutir juntos el aspecto de la restauración (tamaño, forma, color de los dientes, etc). Además, los conocimientos sobre el comportamiento de los tejidos en torno a los implantes han avanzado enormemente en los últimos años, permitiéndonos aplicar avanzadas técnicas quirúrgicas de manejo de la encía y el hueso para simular el aspecto de los tejidos naturales en torno a las restauraciones de dientes sobre implantes. ENLACES DE INTERÉS Dr. "Importancia del posicionamiento del implante" 8