ADAPTO REVISO APROBO Firma Nombre JUAN PABLO RUANO ARNOLD CHIQUIZA PAOLA MARGARITA MARTINEZ Cargo Asesor de Calidad Subgerente Científico Gerente

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1 Página 1 de 8 Septiembre de 2014 POLITICA 2014 CONTROL DE VERSIONES Versión Fecha Comentario Justificación Modificación SEP Documento actualizado de Política de Seguridad del Paciente versión Lineamientos Resolución 1441 de 2013 Resolución 2003 de 2014

2 Página 2 de 8 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION 2. JUSTIFICACION 3. MARCO CONCEPTUAL 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo General de la Política de Seguridad del Paciente 4.2 Objetivos Específicos del Programa de Seguridad del Paciente 5. ALCANCE 6. METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA 6.1. Referente y equipo para realizar la gestión de seguridad de Paciente 6.2. Identificación y Seguimiento Diario de Posibles Riesgos en cada uno de los Servicios 6.3. Programa de cultura organizacional en seguimiento a Riesgos 6.4. Identificación y gestión de los eventos adversos y su posible presentación en los servicios de la institución 6.5. Procesos Seguros Adopción de Guías de Atención Clínica Protocolos y Manuales Seguimiento Medición Establecimiento Socialización de Eventos 7. DECLARACION DE LA POLITICA DE SEGURIDAD 8. LINEAS DE INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTE 9. FORMACION DEL PERSONAL COMO MEDIO MULTIPLICADOR PARA DIVULGAR Y FORTALECER EL PROGRAMA 10. SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO ADVERSO 10.1.Selección del equipo investigador Investigación y análisis de sucesos de seguridad Establecimiento de cronología del suceso Análisis del reporte

3 Página 3 de 8 1. INTRODUCCIÓN La Atención en salud en la actualidad se caracteriza por la necesidad de realizar procedimientos y actividades asistenciales de manera segura garantizando el seguimiento a los riesgos que se generen de dicha atención y que en algunas ocasiones no pueden ser prevenibles y que por lo tanto ameriten de planes y acciones de mejoramiento. Enmarcado dentro del proceso del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad y dentro de los pilares de la Acreditación: Humanización del Servicio, Satisfacción de los Usuarios, Responsabilidad Social y Seguridad del Paciente, la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca busca generar compromiso Organizacional por mejorar la Seguridad de la Atención al Paciente, garantizando un adecuado uso de los recursos humanos, físicos, tecnológicos permitiendo disminuir los riesgos de los actores del proceso de atención. Es de gran importancia establecer un programa institucional de Seguridad del Paciente que incluya la cultura del autoreporte, la notificación y la gestión del evento adverso, enmarcado dentro del programa de seguridad del paciente de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca en el que los conceptos de Gerencia del Riesgo impliquen llevar a cabo actividades relacionadas con: Definición de la Política de Seguridad Implementación de un Equipo de Seguridad o incluirlo dentro de un Comité Implementación de lineamientos claros de recolección y análisis de la información. Capacitación continua a los colaboradores de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca. Seguimiento a los hallazgos y cierre de ciclos de las actividades. Por lo tanto, la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca involucra en su Plataforma Estratégica y procesos institucionales, la Seguridad del Paciente y familia para los diferentes servicios y programas ofertados y los que a futuro se desarrollen como nuevos productos. MISION El Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca brinda Atención Integral de Salud de Baja Complejidad con Responsabilidad Social, Económica y Ambiental, contando con profesionales con sentido de Humanización que buscan como objetivo principal la Satisfacción de sus Usuarios

4 Página 4 de 8 VISION El Hospital Nuestra Señora del Rosario en el 2016 será líder en la Atención Primaria en salud para el Municipio de Suesca, su área de influencia y la región de Almeidas, contando con personal capacitado, humano y comprometido, cumpliendo con los estándares de calidad - PRINCIPIOS CAPACITACION CONTINUA. Actualización, innovación y cambio. SOSTENIBILIDAD FINANCIERA Asignar recursos en función de la misión institucional. EFICIENCIA Aprovechamiento de recursos disponibles RESPONSABILIDAD AMBIENTAL Proteger y Conservar el medio ambiente - VALORES HUMANIZACION En el trato digno, afectuoso y cordial de forma empática, tolerante comprendiendo las necesidades del Cliente Interno y Externo RESPETO Frente a las diferencias y reconocimiento de las fortalezas y debilidades propias y de los demás y el cumplimiento de los deberes y derechos. CONFIANZA Credibilidad, confidencialidad y seguridad en la atención en salud. LIDERAZGO Anticiparse y aceptar positivamente los cambios para el mejoramiento continuo y posicionamiento institucional SERVICIO Actitud permanente de colaboración hacia los demás HONESTIDAD del Cliente Interno y Externo para el buen desarrollo de la Institución. COMPROMISO con el servicio y el desarrollo de las actividades diarias. OPTIMIZACON de los servicios para satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes

5 Página 5 de 8 2. JUSTIFICACIÓN Teniendo en cuenta que Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente durante la atención, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Los procesos de atención en Salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas en la prestación del servicio, de otro modo pueden concurrir múltiples y variados procesos, para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo, y es necesario que cada proceso se realice en forma adecuada y coordinada con los demás. Al prestar el servicio, se debe tener en cuenta que pueden presentarse eventos en donde los procedimientos pueden salir mal, por causas no siempre atribuibles a un profesional en particular, sino más bien explicables por la concurrencia de errores de planeación o de ejecución durante el desarrollo de los procedimientos de atención en salud, impactando negativamente en el paciente y generando los eventos adversos. Es por esto que la política de Seguridad del paciente se plantea como una estrategia transversal en la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca, que genere una cultura de seguridad y procesos seguros, evaluación constante y proactiva de los riesgos asociados a la atención en Salud, permitiendo diseñar y vigilar de manera constante las barreras de seguridad necesarias para la atención de los usuarios, familias y clientes internos. 3. MARCO CONCEPTUAL La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad y un derecho de los pacientes reconocido a nivel internacional. Organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomiendan a los diferentes gobiernos situar la seguridad del paciente en el centro de todas sus políticas de salud. En Colombia el Ministerio de Protección Social estableció en el 2010 el documento Guía técnica buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud En el marco de gestión de la calidad, seguridad del paciente se constituye actualmente en una de las dimensiones más relevantes y complejas, que involucra riesgos y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia total de eventos adversos, pues se trata de una actividad en la que se combinan un gran número de factores inherentes al propio sistema con actuaciones humanas; adicionalmente los eventos adversos también producen

6 Página 6 de 8 un alto costo para el sistema de salud: aumento del número de estancias hospitalarias, terapéutica para tratar el daño y sus secuelas, gastos de responsabilidad patrimonial por el error, etc. DEFINICIONES: SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. ACCION INSEGURA: Acontecimiento o circunstancia que puede alertar acerca del riesgo de ocurrencia de un incidente y/o evento adverso. FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales. FACTOR CONTRIBUTIVO: Todos aquellos factores humanos o del sistema que contribuyeron en mayor o menor grado en la ocurrencia de un evento adverso, estando involucrando las fallas latentes y activas. FALLA LATENTE: Actividad en el sistema de soporte o en los procesos, que están presentes antes de que el paciente asista a la atención, pero no siempre implican la presencia de un evento adverso. FALLA ACTIVA: Errores resultantes de decisiones y acciones de las personas que participan en el proceso de atención en salud. RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión

7 Página 7 de 8 de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño al usuario y familia. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: EVENTO ADVERSO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional; que se habría evitado mediante la implementación oportuna de barreras de seguridad ante la detección temprana de acciones inseguras y factores contributivos. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares y medidas del cuidado asistencial y de seguridad INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Son desviaciones deliberadas de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento. ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. EVENTO ADVERSO MEDICAMENTOSO: Resultado nocivo no intencional, evitable, por utilización inadecuada de un medicamento, mientras la medicación está bajo control de personal sanitario (Ministerio de Protección Social) REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO: Lesión o reacción no deseada que ocurre a dosis terapéuticas de un medicamento en los humanos para profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o modificación de funciones fisiológicas. 4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GENERAL DE POLITICA

8 Página 8 de 8 Establecer directrices y estrategias enmarcadas dentro de una Política que definan los procedimientos para una atención segura, para sensibilizar, promover, concertar y coordinar acciones que permitan minimizar los riesgos inherentes a la prestación del servicio de salud al usuario y familia, los cuales se puedan evidenciar en un Programa Institucional de Seguridad del Paciente OBJETIVOS DEL PROGRAMA Crear procedimientos, acciones y estrategias de atención en salud para la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca, que propenda por brindar seguridad al paciente durante su atención a través de una completa valoración, seguimiento y adherencia de estos procedimientos, orientados a fortalecer la seguridad integral en la atención del paciente. Implementar el sistema de gestión del evento adverso con el despliegue de barreras de seguridad para minimizar de ésta forma su presencia y las posibles fallas en cada uno de los procesos. Incluir al Cliente interno tanto asistencial como administrativo, a pacientes, familiares y cuidadores en el conocimiento de la política y el programa institucional de seguridad y su participación en la ejecución de las mismas. Promover los usos de herramientas sencillas y fortalecer su práctica cotidiana buscando el mejoramiento de la seguridad en la atención del paciente, las cuales se puedan implementar en jornadas. Evaluar de manera periódica el impacto de las medidas educativas, correctivas y socializadas con nuestro recurso humano, usuario, familias y cuidadores para priorizar medidas de prevención y ejecutar de manera oportuna acciones que minimicen los riesgos y eventos adversos. Articular al programa y sus actividades, los diferentes lineamientos establecidos por la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca (tecnovigilancia, farmacovigilancia, salud ocupacional). 5. ALCANCE La Política de Seguridad del Paciente aplica de manera transversal a todos los procesos instaurados en E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca, así como a todos los colaboradores directivos, asistenciales y administrativos que propenden por la atención en salud bajo condiciones seguras y de calidad. 6. METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA

9 Página 9 de 8 Teniendo en cuenta que la Resolución 1445 de 2013 y la Resolución 2003 de 2014, prioriza el tema de seguridad del paciente de forma transversal en todos los estándares del Sistema único de habilitación, y que específicamente en los Procesos Prioritarios establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deben contar con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos, que incluya como Mínimo: 6.1. Referente y equipo para realizar la gestión de seguridad de Paciente: Subgerencia Científica: Delegado por la Gerencia, que cuenta con el apoyo del Comité de Calidad Seguridad del Paciente. Como estrategia para establecer, definir y cumplir con las funciones de los comités de Obligatorio Cumplimiento se implementó un macrocomité que incluye la reactivación del Comité de Calidad Seguridad del Paciente. Este comité cuenta con una Ficha Técnica: Líder: Asesor de Calidad, coordinador: Suubgerente Científico, Integrantes: Médico de SSO Facturación - Coordinación Jefes y coordinadoras de servicios Coordinador SIAU Responsabilidades y Funciones. (Anexo Ficha Técnica) Identificación y Seguimiento Diario de Posibles Riesgos en cada uno de los Servicios. Por cada uno de los Servicios asistenciales se cuenta con indicadores de medición por cada uno de los riesgos identificados y se tienen definidos formatos de reporte e Indicadores de Monitoreo (Excell para graficar y analizar) Anexo: Formatos de Reporte Diario Formatos de consolidado Mensual Ficha Técnica de Indicadores 6.3. Programa de cultura organizacional en seguimiento a riesgos

10 Página 10 de 8 Se implementa un Plan de Capacitaciones el cual es coordinado por los Procesos de Calidad y Direccionamiento Temas: Plan de Sensibilización Auto reporte importancia de la notificación. Seguridad del Paciente (Trazabilidad Paciente Trazador) Programa de Bioseguridad Lavado de Manos Utilización adecuada de Antisépticos. Estrategias para implementar: Identificación del Pacientes (Uso de Manillas y Tableros de Identificación en los servicios) Información Clara Pertinente y Oportuna al Paciente y a la Familia Adherencia Adicionalmente como directriz de la gerencia y en un proceso de Referenciación de Experiencias Exitosas en el mes de Septiembre se establecerán unas jornadas que buscan sensibilizar, capacitar e implementar estrategias relacionadas con la Seguridad del Paciente. 1 5 Septiembre - Semana de Lavado de manos Septiembre Semana de la Seguridad del paciente: 1 estrategia por servicio Se anexan Fichas Técnicas de las Jornadas 6.4. Identificacion y gestión de los eventos adversos y su posible presentación en los servicios de la institución La identificación de los eventos adversos se realiza en cada uno de los servicios el reporte diario de los mismos (teniendo en cuenta una lista con los eventos caracterizados en cada servicio) y el consolidado mensual. Se considera que hay eventos adversos que involucran Infecciones intrahospitalarias, enfermedades de interés en salud pública entre otros, se deben notificar para su seguimiento y reporte al Comité de Vigilancia Epidemiológica COVE, además de estos eventos y los demás generales en cada servicio se deberán notificar al Comité de Calidad seguridad del Paciente para iniciar su proceso de gestión identificación de acciones preventivas (barreras de seguridad) y su seguimiento para la minimización del riesgo o su eliminación.

11 Página 11 de 8 CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACION - SALA DE PARTOS- URGENCIAS TRASLADO ASISTENCIAL BASICO - TOMA DE MUESTRAS CERVICOUTERINAS - PAI SERVICIOS RIESGOS INDICADORES

12 Página 12 de 8 Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas URGENCIAS ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA. TODOS LOS SERVICIOS CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL URGENCIAS ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA. CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL URGENCIAS ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA TODOS LOS SERVICIOS CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL URGENCIAS MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS COMPLICACIONES ANESTÉSICAS Razón de Mortalidad materna Tasa Complicaciones obstétricas de Tasa de Infección Intrahospitalaria Tasa Complicaciones Quirúrgicas Complicaciones anestésicas de

13 Página 13 de 8 ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL SERVICIOS FARMACÉUTICOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS URGENCIAS ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALMENTE MEDICAMENTOSAS Complicaciones medicamentosas 6.5. Procesos Seguros El programa de seguridad incluye el seguimiento y la monitorización de los indicadores se seguimiento a riesgos tal como lo estipulan los indicadores trazadores de Calidad desde Gestión de eventos adversos. Esto incluye contar con un Tablero de mando para el seguimento monitoreos de eventos adversos (Gestión del Riesgo): Tasa de Mortalidad Intrahospitalaria Tasa de infección intrahospitalaria Proporción de Vigilancia de Eventos Adversos Anexo (Tablero de Control Indicadores de Monitoreo) con Gráficas para su seguimiento.

14 Página 14 de 8 Los Indicadores Trazadores de Calidad, que incluyen la Gerencia del Riesgo, se reportan de manera Periódica: Trimestralmente mediante la Resolución 049 y 056 a las Entidades Promotoras de Servicios con los cuales el Hospital tiene contratos. Semestralmente mediante el Decreto 2193 de 2004 a la Secretaría de Salud Departamental y al Ministerio de Salud y Protección Social. Con la misma periodicidad semestral mediante la Circular Única a la Superintendencia Nacional de Salud aplicativo 071 y Adopción de Guías de Atención Clínica Protocolos y Manuales - Gases Medicinales: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia del Protocolo. - Imagenología (Equipos Convencionales Periapicales): Establecimiento Socialización y seguimiento de Protocolo de Prevención, detección de accidentes de riesgo radiológico. - Manejo Adecuado de Tecnologías: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia del Protocolo de capacitación y manejo de equipos. - Procedimientos de Venopunción: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia del Protocolo de acciones para prevenir flebitis y las reacciones por el manejo de sondas. - Para todos los servicios: Establecimiento socialización y seguimiento a la adherencia de Protocolo de Lavado de manos, Esterilización, Uso y reuso de dispositivos médicos, limpieza y desinfección de áreas. Manual de Bioseguridad y Programa de Gestión de Residuos Hospitalarios. - Servicio Farmacéutico: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia de Protocolo que incluyan la verificación de los 5 correctos.

15 Página 15 de 8 - Atención de Pacientes: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia de procedimientos de custodia de pertenencias de los Usuarios y familiares Seguimiento Medición Establecimiento Socialización de Eventos relacionados con: Identificación de Paciente priorizando Menores de 5 años, Gestantes y Adulto Mayor y por servicios. Minimización y seguimiento frente al riesgo de Caídas de Camilla y de su propia altura. Identificación en la atención del Binomio Madre Hijo. Seguimiento y Tratamiento a Cuadros Clínicos relacionados con Úlceras por presión. - Referencia de Pacientes: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia de Protocolos y procedimientos que incluyan el traslado de los pacientes a otras instituciones. - Atención en Consulta Externa Urgencias y Hospitalización: Establecimiento Socialización y seguimiento a la adherencia de Protocolos para atención a víctimas de violencia doméstica y sexual. El seguimiento se realizará teniendo en cuenta la Calificación y Cumplimiento de la Lista de chequeo Implementada por el Ministerio de Salud y Protección Social. 7. DECLARACIÓN DE POLITICA DE SEGURIDAD La E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca, busca mejorar continuamente las condiciones de seguridad, mediante la implementación de barreras de seguridad eficientes para garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud, tendientes a gestionar y minimizar los riesgos, promoviendo una cultura segura a sus usuarios, familias, colaboradores y al medio ambiente, cumpliendo las normas legales vigentes, los principios de humanización y los protocolos y guías técnicos establecidos.

16 Página 16 de 8 METODOLOGÍA DE DETERMINACION DE LINEAS DE DESPLIEGUE: Para la definición de las líneas de despliegue del programa de Seguridad de Paciente se tendrán en cuenta los objetivos establecidos en el direccionamiento estratégico así como los siguientes aspectos: Requisitos normativos Requisitos de la Acreditación Requisitos Institucionales Lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social Lineamientos Mundiales de la Seguridad de Paciente La E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca determinara por cada línea de intervención en Seguridad un objetivo claro y medible, para luego definir un indicador que nos permita evidenciar los avaneces alcanzados del programa. 8. LINEAS DE INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTE: Las cinco (5) líneas de intervención y sus objetivos particulares son: INFRAESTRUCTURA SEGURA OBJETIVO: Promover, mantener y mejorar el diseño y adecuación de las instalaciones físicas, con el fin de minimizar los riesgos en la prestación de los servicios, ésta línea de intervención, hace referencia a los planes y proyectos en relación a las instalaciones físicas, dispuestos dentro de los planes estratégicos y operativos de la E.S.E. Así mismo, dentro de esta línea están las adecuaciones locativas de la sede, el mejoramiento de las redes de servicios y el mejoramiento de los puestos de trabajo, principalmente. MEDICAMENTOS SEGUROS OBJETIVO: Promover, mantener y mejorar el proceso de gestión de medicamentos seguros y farmacovigilancia de acuerdo con las necesidades del paciente. Se cuenta con un Procedimiento de Gestión de Medicamentos desde su compra hasta la dispensación de los mismos. DISPOSITIVOS MÉDICOS SEGUROS OBJETIVO: Promover, mantener y mejorar la adopción y operación de los dispositivos médicos dentro de los procesos de atención en condiciones seguras. Dentro de esta línea

17 Página 17 de 8 de intervención la organización cuenta con un equipo técnico de gestión de tecnología y tecnovigilancia donde se involucran los procesos de gestión de insumos y adquisición e incorporación de nuevas tecnologías, mantenimiento preventivo y correctivo, análisis costo beneficio o costo efectividad, evidencia de seguridad, etc. Así mismo, existe un proceso que garantiza que se minimicen los riesgos asociados con la adquisición y uso de las tecnologías, con el propósito de garantizar que la tecnología es entendida por el profesional que la usa, mantenida en condición segura y se cuenta con planes de contingencia, ante daño del equipo, fallas de luz, etc. AMBIENTE SEGURO OBJETIVO: Promover, mantener y mejorar el diseño y funcionamiento seguro de los procesos de apoyo a la prestación de los servicios de salud. Dentro de esta línea de intervención se encuentran todos los planes de apoyo que soportan los procesos de atención al cliente asistencial, como son: Plan Integral de Gestión Ambiental, Plan de Gestión de Residuos Hospitalarios y todas las estrategias relacionadas con la seguridad del paciente dentro de nuestra institución. ATENCIÓN SEGURA DEL PROFESIONAL OBJETIVO: Promover, mantener y mejorar el diseño, despliegue y ejecución segura de los procesos asistenciales, dirigidos al individuo y la comunidad. Dentro de esta línea de intervención encontramos los procesos y procedimientos derivados de la atención asistencial, todo lo relacionado con: Política de Seguridad, Gestión del evento adverso, actualización de Guías de Práctica Clínica, protocolos, manuales y procedimientos, procesos de evaluación de conocimiento y adherencia a las Guías de los diferentes servicios, sistematización de la historia clínica, procesos de inducción, re-inducción, capacitación y entrenamiento en el puesto de trabajo a los profesionales, técnicos y auxiliares asistenciales, enfocados en la seguridad en la prestación de los servicios.. 9. FORMACION DEL PERSONAL COMO MEDIO MULTIPLICADOR PARA DIVULGAR Y FORTALECER EL PROGRAMA Pretende asegurar que la atención que se brinde a nuestros usuarios este fundamentada en el conocimiento, habilidades y aptitudes necesarias para brindarle una atención segura. AVANZANDO CON CONOCIMIENTO SEGURO Es un espacio que permite asegurar la premisa de que la calidad comienza con educación y termina con educación según lo afirma Kaoru Ishikawa, en este contexto lo primordial es

18 Página 18 de 8 asegurar que la atención que se brinde a nuestros usuarios este fundamentada en el conocimiento del alcance y resultado de las acciones. Para ello la E.S.E fomentara la capacitación y conocimiento permanente del personal en los siguientes aspectos Prácticas Seguras Procesos Asistenciales Seguros Articulación de los Programas Estandarización del Programa en los Procesos de Atención para las diferentes Sedes Asociadas Identificación y generación de acciones para determinación de barreras de seguridad ESTABLECIMIENTO DE PLAN DE CAPACITACIÓN Se establecerá un plan de capacitación priorizando los temas estratégicos para la divulgación del programa de seguridad del paciente Adicionalmente se generaran cartillas informativas que faciliten el autoaprendizaje y la consulta fácil de los términos y aspectos principales del programa. EVALUACIÓN DE RESULTADOS Este punto está enfocado básicamente a medir resultados que le permitan al equipo líder del Programa evaluar que tan efectivo han sido las sensibilizaciones, capacitaciones y acompañamientos realizados. Se aplicaran evaluaciones aleatorias al personal para determinar el grado de aprendizaje del personal de la institución. Teniendo en cuenta los lineamientos del Programa Institucional de Seguridad del Paciente Resolución 2003 de 2014 se proyecta capacitar al 90% del Personal administrativo y asistencial antes del Medición de Cultura de Seguridad del paciente, a través de una encuesta Se aplicara una encuesta para evaluar la cultura seguridad del paciente, la cual permite tener una base, para medir los conceptos básicos de los colaboradores del área directivo, asistencial, operativo y administrativo en los temas, definiciones y comportamientos pertinentes a la seguridad del paciente.

19 Página 19 de 8 Metodología de Realización de Encuestas: La encuesta será diseñada por el equipo del programa de Seguridad del Paciente anualmente en la Institución, esta incluirá una breve explicación a los colaboradores, acerca del contenido de la encuesta incluyendo los criterios de respuesta, la encuesta será enviada por correo electrónico a los colaboradores, una vez sea diligenciada debe ser enviada al líder del comité de Seguridad del Paciente. Captura de la información: se hace uso de una encuesta dirigida a todos los colaboradores de la E.S.E, donde se relacionan preguntas básicas sobre acciones seguras e inseguras en la práctica diaria de sus labores. Aplicación: La encuesta se aplica a la totalidad de los colaboradores de la E.S.E bajo la modalidad de envío electrónico. Se realizaran grupos de 3 a 5 de colaboradores, los cuales contestaran la encuesta, la retroalimentación de la encuesta diligenciada se realiza en un plazo máximo a 1 hora. Análisis y toma de medidas: Una vez aplicado el instrumento de diagnóstico, el comité de seguridad debe realizar un listado de los aspectos más relevantes identificados por los colaboradores, para involucrar en la capacitación inicial y desarrollo del programa de seguridad. Las encuestas son tabuladas en su totalidad mediante una tabla dinámica. Las medidas y pasos a seguir se establecen por el Equipo de Seguridad quien debe garantizar que la información suministrada por los colaboradores entrevistados se involucre en el programa y se priorice en el ciclo de capacitaciones. Las encuestas realizadas se archivan como evidencia, en la implementación y desarrollo del programa. Para el análisis de los resultados se identificaran las fortalezas y oportunidades de mejora en cuanto la cultura de seguridad en la institución, se generará un informe el cual debe ser desplegado a los miembros del equipo directivo y posteriormentea los colaboradores, con el fin de generar un plan de mejoramiento frente a los hallazgos. 10. SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO ADVERSO Se pretende fomentar el reporte de eventos en salud, la gestión de los mismos y la implementación de acciones de mejora con el fin de minimizar los riesgos para el paciente durante la atención.

20 Página 20 de 8 Es un sistema de gestión y un conjunto de estrategias, acciones y herramientas usadas para identificar y analizar el progreso de una falla que puede alterar la estabilidad del paciente, para mitigar y disminuir la ocurrencia de los mismos. La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. La Institución tiene libre albedrío sobre el desarrollo de las estrategias más efectivas para la detección, reporte, análisis y toma de medidas preventivas que permitan el descenso y/o la futura ocurrencia del evento y permitan generar estrategias encaminadas a la identificación de barreras de seguridad promoviendo la cultura del reporte en todos los colaboradores de la IPS. Para la implementación y desarrollo del programa instaurado la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario de Suesca se llevan a cabo las estrategias que se describen a continuación. Para el respectivo análisis y estudio de los eventos adversos presentados en la institución se lleva dentro del protocolo de autoreporte, notificación, seguimiento los parámetros establecidos en el protocolo de Londres el cual sirve de referencia en todas los servicios y área administrativas para establecer el análisis de las causas, el grado de responsabilidad que tienen los actores de la institución.

21 Página 21 de Selección del equipo investigador Una vez registrada y diligenciada la ocurrencia de los eventos en el formato establecido para tal fin, esta debe ser entregada a un integrante del Equipo de Seguridad de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Rosario E.S.E y/o Comité de Calidad. El equipo de seguridad designara el equipo de investigación para el análisis semanal de los sucesos identificados. La estructura del equipo de investigación deberá estar conformada por mínimo tres personas de la siguiente manera: Un Integrante del Comité del programa de Seguridad del Paciente Un líder del servicio donde se presentaron los eventos no involucrado en el suceso Autoridad Administrativa (Coordinador Médico, Jefe de Enfermería) o (Especialista, jefe de departamento) El Equipo de Investigación debe encargarse de indagar sobre la ocurrencia de los sucesos a los colaboradores o usuarios responsables del reporte. Una vez se investigue sobre la ocurrencia de los sucesos, los integrantes del equipo de Investigación se encargarán de presentar los sucesos ante el comité de seguridad, ellos realizaran el análisis y depuración de la información. El equipo integrante del Comité de Seguridad se reunirá mensualmente, adicionalmente serán los encargados de crear mantener la base de datos institucional acerca de los eventos incidentes y prevalentes que se generan. Es posible que para investigar un incidente menor, un integrante con competencias múltiples (investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente Investigación y análisis de sucesos de seguridad Obtención y organización de la información Es preciso recolectar todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados lo más pronto posible, como mínimo son los siguientes: Historia Clinica Procedimientos relacionados con el suceso Guías y Protocolos relacionados con el suceso Declaraciones y observaciones inmediatas Entrevistas con los involucrados

22 Página 22 de 8 Evidencia física (planos, listado de turnos, hojas de vida de equipos involucrados, etc) Otros aspectos relevantes para el análisis Establecimiento de cronología del suceso Con los anteriores documentos el equipo investigador debe estar en capacidad de establecer la cronología del suceso, así mismo identificar las discrepancias entre las fuentes. Esta cronología se podrá establecer de manera narrativa o mediante un diagrama o dibujo esquemático Análisis del reporte Para el análisis de todas las notificaciones o actos inseguros, la institución adopto la Metodología HFACS (Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos), para ello quienes realicen la investigación se remitirán al instructivo de aplicación. Una vez recolectada y depurada la información acerca del evento ocurrido, el equipo finaliza diligenciando el formato Análisis Causal para la gestión del evento adverso; desarrollando las herramientas de análisis causal. Igualmente es deber del Equipo de Investigación llevar al comité el desarrollo y gestión de los diferentes eventos presentados para la toma de decisiones ante las actividades diarias y la identificación conjunta de las acciones seguras e inseguras de la IPS. Los integrantes del Comité de Seguridad de Paciente se reunirán quincenalmente para consolidar el análisis de los eventos adversos y potenciales captados desde las diferentes áreas. Durante esas reuniones alimentará la matriz de seguimiento de los Sucesos, para que los responsables de áreas los conozcan y diseñen los planes de mejoramiento, dentro de los 10 días calendario siguientes al evento o antes si el evento lo requiere. Serán objeto de seguimiento los eventos adversos que se ajusten específicamente a la definición anotada en el presente documento. Los eventos asociados a farmacovigilancia, tecnovigilancia, infecciones intrahospitalarias, luego del análisis preliminar y clasificación por parte del Equipo de Investigación serán direccionados a las instancias competentes asignadas, para su respectiva gestión, según el caso. Las áreas y procesos en las cuales se realizará reporte de los eventos adversos son: Consulta Externa Odontologia Urgencias

23 Página 23 de 8 Hospitalización Traslado Ambulancia. Laboratorio Clinico. Imagenología. Servicios Farmacéuticos. Áreas de Esterilización. Servicios Administrativos Servicio de Rehabilitación