Evaluacion y tratamiento de infarto cerebral agudo

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1 Evaluacion y tratamiento de infarto cerebral agudo Dr. Gustavo Andrés Ortiz Jefe de Servicio de Neurología de Sanatorio Allende (Nueva Cordoba) 15/8/2014

2 Infarto cerebral agudo Resumen Evaluacion general del infarto cerebral agudo Trombolisis endovenosa Terapia intervencional (intra-arterial) Uso de imagenes para seleccion de pacientes Telemedicina

3 Infarto cerebral Epidemiología USA: >690000/año en USA ~ AIT/año Primera causa de discapacidad seria y prolongada en el mundo 4ta causa de mortalidad en USA, 2da en el resto del mundo 2da causa de internación hospitalaria en adultos mayores Stroke. 2011;42:

4 En Argentina? ~ /año 1 infarto cerebral cada 4 minutos morirán el primer mes

5 Costo estimado en USA 2006: $57.9 mil millones 2010: $74 mil millones Hospital/Nursing home $6,10 $14,50 $26,50 Medicaciones Profesionales de la salud Cuidados a domicilio $2,70 $2,70 $1,10 Perdida de productividad por discapacidad Perdida de productividad/mortalidad AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. AHA Heard Disease and Stroke Statistics 2010 Update.

6 Años Aterotrombosis y expectativa de vida Promedio de expectativa de vida a la edad de 60 años (hombres) ,3 10, Saludables Enf. CV IAM ACV Condición Aterotrombótica Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A et al. Eur Heart J 2002;23:

7 Porcentajes Consecuencias 70% 60% 50% 40% 40% 40% 60% 53% 34% Inferior 30% 25% 24% 20% 10% 0% Recurrencia en 5 años Sacco RL. Neurology. 1997;49 (5 suppl 4):S39 Mortalidad a 5 años Discapacidad funcional (completa o dependencia parcial) Desenlaces estimados Demencia a los 52 meses

8 Accidente isquémico transitorio Definición histórica: Déficit focal cerebral o retinal temporario, causado por enfermedad vascular, que resuelve dentro de 24 horas.

9 Nueva definición de AIT Breve episodio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retinal, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de una hora y sin evidencia de infarto agudo. N Engl J Med, Vol 337, Nov 21, 2002, Stroke Vol 37, 2006, Stroke. 2009;40:2276.

10 Pronóstico a corto plazo luego de 30,00% 25,00% 20,00% 25,10% diagnóstico de AIT Criterios de inclusión: AIT según médicos de guardia Objetivo: Riesgo de infarto cerebral a corto plazo, luego del Dx en la guardia Mediciones: Riesgo de ACV y otros eventos en los siguientes 90 días luego del AIT 15,00% 10,00% 10,50% 12,70% 5,00% 2,60% 2,60% 0,00% Total Stroke AIT recurrente Evento CV Muerte Johnston SC. Et al. JAMA 2000; 284:

11 ABCD2 Puntajes: Edad 60 o mas (1 pt) Presión arterial 140/90 en la primera evaluación (1 pt) Síntomas clínicos de debilidad focal (2 pt), o dificultad para hablar, sin debilidad (1 pt). Duración: 60 minutos (2 pts) o min (1 pt) Diabetes (1 pt) Stroke. 2009;40:2276

12 ABCD2 Riesgo de Infarto cerebral en 2 días: 0-1: 0% 2-3: 1.3% 4-5: 3%, 4.1% 6-7: 8.1% Stroke. 2009;40:2276

13 Internar AIT? Es razonable internar pacientes con AIT que se presentan dentro de las 72 hs del evento y tienen: ABCD2 score: 3 o mas ABCD2 score 0-2 y poca certeza que los estudios puedan completarse en 48 hs como paciente externo.

14 Prevalencia de infartos cerebrales Hemorragia cerebral 9% Hemorragia subaracnoidea 3% Infartos isquémicos 88% American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics update.

15 Infarto cerebral agudo Evaluacion inicial Es realmente un infarto cerebral? Signos vitales Examen neurológico: NIHSS (Escala de Stroke del Instituto Nacional de la Salud) Laboratorio: Plaquetas, Glucosa, RIN TAC cerebral Datos adicionales de la historia clínica.

16 Infarto cerebral agudo Manejo general: Mantener la vía aerea Oxígeno Manejo de la presión arterial Hidratación endovenosa Glucosa Temperatura

17

18 Desenlaces a los 3 meses, luego de rtpa endovenoso The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:

19 Trombolisis endovenosa: TPA <3hs NINDS. Pronostico a 90 días

20 Tiempo es cerebro: Los efectos de TPA vs. tiempo Marker et al. Stroke 1999: 30:244

21 SITS-MOST Estudio observacional de rtpa dentro de las 3 hs. En la Union Europea, aprovado en Se enrolaron 6483 pacientes de 285 sitios, en 14 paises. Hemorragia sintomática: 1.7% a las 24 hs. Wahlgren et al. Lancet 2007

22 SITS-MOST SITS-MOST Pooled RCT SICH-NINDS def 7.3% 8.6% Mortalidad a 90 días 11.3% 17.3% mrs 2 a 90 días 54.8% 49% Wahlgren et al. Lancet 2007

23 Probabilidades de recuperación favorable. Analisis del uso de rtpa Tiempo (min) Odds Ratio 95% C.I , , , , 1.5 Lancet 2004;363:

24 ECASS III Estudio randomizado, doble ciego. TPA EV vs. Placebo 821 pacientes entre hs del comienzo de los sintomas. 130 sitios en 19 paises Tiempo medio para tratamiento: 3hs 59 min Outcome primario: mrs 0-1 a 90 días. Criterios de exclusión: Edad >80 años, Stroke severo (NIHSS >25 o hipodensidad >1/3 en TAC cerebral), uso de anticoagulantes orales, Infarto cerebral previo + Diabetes.

25 ECASS III TPA Placebo Odds Ratio Valor de P Pacientes NIHSS media 9 10 mrs % 45.2% 1.34 ( ) 0.04 Hem. Sx. 2.4% 0.2% 9.85 ( ) Mortalidad 7.7% 8.4% 0.90 ( ) Hacke W et al. N Engl J Med. 2008:359(13):1317

26 Limitaciones del tto EV hs de ventana terapéutica Menor efectividad para oclusiones de grandes arterias Reoclusión temprana: 20-30% Contraindicaciones: Cirugía o procedimiento invasivo reciente Modalidad simple (vs. múltiple)

27 Tratamiento endovascular Ventajas Tratamiento en el sitio de la oclusión Objetivo: disolución del trombo Visualizar todas las oclusiones arteriales

28 Tratamiento endovascular Desventajas: Demora en acceder a la arteria intracranial Requiere un especialista en tratamiento endovascular y disponibilidad de angiografia cerebral.

29 Trombectomía mecánica

30 MERCI: Recanalización vs. Pronóstico Smith WS et al. Stroke. 2005;36:

31 Recanalización vs. tamaño del infarto Zaidi et al. Stroke 2009

32 Tiempo de recanalización vs. pronóstico Khatri et al Neurology 2009

33 Imagenes: Infarto cerebral agudo Descartar hemorragia cerebral/intracranial Detectar cambios isquémicos tempranos Seleccionar pacientes que probablemente se beneficien de tratamiento agudo Seleccionar pacientes que probablemente se perjudiquen con el tratamiento agudo

34 Penumbra

35 Duración de la penumbra Darby DG et al. Stroke, 1999;30(10):2043

36 Evaluación de Penumbra Perfusión-Flujo sanguíneo Infarto Mismatch Penumbra RNM PWI DWI PWI-DWI TAC CBF CBV CBF-CBV RNM TAC

37 DEFUSE: Pronóstico favorable luego de reperfusión

38 Patrón maligno de Mismatch

39 Patrón maligno de Mismatch

40 Dificultades para el uso de TPA EV Solo el 2-8% de los pacientes on ACVi agudo reciben TPA EV La mayoría de los pacientes llegan a hospitales donde no hay protocolos de tratamiento del ACVi agudo y donde nunca se ha usado TPA EV. La ausencia de Especialistas en Neurología Vascular es un impedimento mayor para el tratamiento de esta emergencia.

41 Telemedicina Wiborg, A et al. Stroke 2003;34:

42 Telemedicina en ACV Auderbert et al. Cerebrovasc Dis 2005

43 UPMC Telestroke: Pronostico a 90 días. 137 pacientes con TPA

44 Telestroke vs. SC Pacientes tratados con TPA EV- pronóstico a 90 días

45 Telestroke: Antes y despues

46 STRokE DOC trial Meyer et al. Lancet Neurology 2008

47 Resumen final El tratamiento del ACV I Agudo es mas que sólo TPA TPA EV es el tratamiento recomendado y aprobado dentro de las 3 primeras horas (4.5 hs?) El objetivo es la recanalización completa y rápida La selección de pacientes es clave para mejorar el porcentaje beneficioso de tratamiento intervencional La Telemedicina es una herramienta útil para expandir el tratamiento efectivo de ACVi agudo.

48 Muchas gracias!

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