Contenido. Patologia_del_aparato_genital_femenino_(II) Patologia del aparato genital femenino (II)

Transcripción

1 Patologia del aparato genital femenino (II) Contenido 1 Histología del endometrio 1.1 Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28 Días) 2 Adenomiosis 2.1 Etiología 2.2 Anatomía Patológica: Tipos de adenomiosis 2.3 Clínica 2.4 Diagnóstico 2.5 Prevención 2.6 Tratamiento 2.7 Pronóstico 3 Endometriosis 3.1 Patogenia 3.2 Anatomía patológica 3.3 Etiología 3.4 Clínica 3.5 Diagnóstico 3.6 Tratamiento 3.7 Pronóstico 3.8 Prevención 3.9 Posibles complicaciones 4 Endometritis aguda 4.1 Diagnóstico y tratamiento 5 Endometritis crónica 5.1 Etiología 5.2 Clínica 5.3 Diagnóstico 5.4 Tratamiento 6 Pólipo endometrial 6.1 Incidencia 6.2 Factores de riesgo 6.3 Anatomía patológica 6.4 Etiología 6.5 Clínica 6.6 Diagnóstico 6.7 Tratamiento 6.8 Y tras la polipectomía? 7 Hiperplasia del endometrio 7.1 Anatomía patológica 8 Carcinoma de endometrio 8.1 Incidencia y patogenia 8.2 Anatomía patológica 8.3 Evolución clínica 9 Enfermedades del miometrio 9.1 Leiomioma (Fibromioma) Contenido 1

2 9.1.1 Anatomía patológica 9.2 Leiomiosarcoma Anatomía patológica 10 Enfermedades de la Trompa de Fallopio 10.1 Salpingitis 11 Bibliografía Histología del endometrio El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a la progesterona y no se descama. A partir de él se regenera la mucosa. El funcional responde a la progesterona y se descama en la menstruación. La mitad superior del funcional forma la capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa. Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28 Días) Días 1 a 3: Menstruación y reepitelización. Mecanismo de la menstruación: la caída de los niveles de estrógenos determina disminución del contenido de agua, colapso y contracción de arteríolas con isquemia consecutiva. La caída de los niveles de progesterona determina liberación de relaxina de granulocitos endometriales, lo que lleva a disolución del retículo endometrial y descamación. Día 1 : Hemorragias en el estroma de la superficie, aún focos de secreción en glándulas colapsadas. Día 2: Material hemático, leucocitos y restos de glándulas y estroma. Día 3 : Regeneración. La reepitelización se realiza desde los fondos glandulares y desde el istmo y cuernos uterinos. Días 4 a 14: Endometrio de la fase estrogénica (proliferativo). Estrógeno (de folículos en desarrollo) estimula la proliferación glandular. Fase proliferativa temprana (4-7 días): Endometrio bajo, corresponde a la basal reepitelizada, Escasas glándulas, rectas, de lumen estrecho. Epitelio bajo, núcleos ovalados, estroma laxo Fase proliferativa media (8-10 días): Endometrio más alto, glándulas más largas (mayor que el grosor del endometrio: leve tortuosidad), células glandulares cilíndricas más altas, mitosis en glándulas y estroma, edema del estroma, células del estroma más grandes. Fase proliferativa tardía (11-14 días): Mayor tortuosidad de glándulas, células epiteliales más altas, con pseudoestratificación de núcleos. Núcleos alargados (en cigarro), hipercromáticos. Estroma sin edema, densamente celular. Día 14 o 15: Ovulación Días 16 a 28: Endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios secretores se producen por la acción de la progesterona (del cuerpo lúteo). Ellos permiten estimar morfológicamente el día del ciclo en esta fase. Día 15: Sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca cambios morfológicos. Día 16: A lo menos 50% de las glándulas con vacuolas infranucleares en lascélulas epiteliales. Día 17: El 100% de las glándulas con vacuolas infranucleares. Núcleos ordenados en una fila, desplazados hacia tercio medio de la célula por las vacuolas. Día 18: Vacuolas infranucleares y supranucleares. Escasas mitosis. Histología del endometrio 2

3 Día 19: Núcleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos, en una fila. Escasas vacuolas. Ausencia de mitosis. Día 20: Comienzo de secreción al lumen, células con despenachamiento apical. Día 21: Máxima secreción libre en el lumen. Edema incipiente del estroma. Día 22: Máximo edema del estroma. Agrandamiento de las células del estroma, aún fusadas. Día 23: Arteríolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el endometrio, 2 veces en espesor: enrollamiento de arteríolas). Redondeamiento y aumento de tamaño de células del estroma alrededor de arteríolas. Día 24: Células del estroma se transforman en células predeciduales (aumento del citoplasma, eosinófilo, núcleos redondeados, vesiculosos) alrededor de arteríolas. Se reconocen células del estroma con núcleo hipercromático, irregular y citoplasma con gránulos (granulocitos endometriales). Día 25: Transformación predecidual focal en la superficie (compacta inicial: discontinua). Día 26: Compacta continua. Primeros signos de retracción del endometrio (por inicio de involución del cuerpo lúteo). Día 27: Retracción del endometrio: colapso de glándulas, bordes glandulares internos en dientes de serrucho. Día 28: Desintegración del retículo del estroma: disgregación del estroma. Descamación del endometrio. Aparición de detritus en lúmenes glandulares. Adenomiosis La adenomiosis es definida como la existencia de áreas de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia de las fibras musculares lisas de este último. La incidencia estimada de adenomiosis varía ampliamente en las distintas instituciones, dado que el diagnóstico es esencialmente histopatológico, la frecuencia informada de este trastorno oscila ampliamente (8-47%) en el muestreo sistemático de los úteros extirpados; no solamente depende de los criterios diagnósticos, sino también de la minuciosidad con la cual se estudia el útero extirpado. Benson y Sneeden sugirieron un criterio diagnóstico estricto: la adenomiosis debe extenderse en el seno del miometrio una distancia de por lo menos dos campos de bajo aumento (8mm) desde la capa basal. Etiología Se desconoce la causa de la adenomiosis. Las hipótesis que se han planteado para explicar la génesis de la adenomiosis son numerosas. La teoría más aceptada postula que el tejido endometrial en el miometrio proviene de los conductos de Müller y que representa una proyección directa desde el endometrio de la cavidad del útero. Cullen, que fue quien originalmente describió esta condición, creía que el endometrio (glándulas y estroma), invadía directamente el miometrio durante la involución del útero después de repetidos embarazos. Él demostró mediante cortes seriados una comunicación directa entre la porción basal del endometrio y los islotes endometriales en el seno de áreas de adenomiosis. En algunos casos, las extensiones de endometrio pueden ser rastreadas a través del espesor completo del miometrio hasta la superficie serosa del útero. Estos islotes intramurales por lo general presentan el aspecto histológico de la capa basal endometrial y usualmente responden a la estimulación estrogénica con un patrón proliferativo o, en ocasiones con una hiperplasia quística. Adenomiosis 3

4 El efecto de la progesterona sobre el endometrio ectópico es menos previsible. Los cambios secretorios a nivel de las glándulas son menos frecuentes, mientras que en el embarazo puede anticiparse una reacción decidual del estroma. El tejido endometrial ectópico, al igual que el del endometrio uterino, puede ser sensible a las hormonas. En ausencia de estimulación hormonal, el endometrio ectópico experimentará una atrofia durante la menopausia. Si bien el endometrio ectópico puede ser estrógeno dependiente y experimenta una hiperplasia quística, la adenomiosis raramente se asocia con una hiperplasia atípica y su transformación maligna es un hallazgo aun más raro. También se le ha relacionado a la ademoniosis con cicatrices de cesáreas y con instrumentaciones intrauterinas previas y endometritis. Anatomía Patológica: Tipos de adenomiosis La adenomiosis puede presentar dos formas distintas: difusa y local. La adenomiosis difusa afecta las paredes del útero en grado diverso, si bien este proceso es por lo general difuso, también puede estar relativamente localizada, aunque nunca encapsulado. El útero propiamente dicho esta ligeramente aumentado de tamaño, pero no suele ser mayor al correspondiente a 12 semanas de gestación, y es relativamente simétrico. Al corte, la pared uterina revela un patrón macroscópico trabecular con un entrelazamiento de tejido muscular y fibroso con pequeños islotes de endometrio a menudo de colores oscuros y hemorrágicos. Por el contrario, un adenomioma es un proceso localizado en la pared uterina y presenta una cápsula similar a la de un leiomioma intramural. El engrosamiento uterino producido por la adenomiosis es difuso y de consistencia uniforme y no nodular e irregular (como sucede con los miomas). El fondo uterino por lo general es el sitio de la adenomiosis. Puede afectar a una o a ambas paredes del útero, creando una masa globulosa de 10 a 11 cm de diámetro. La superficie al corte tiene un patrón trabecular lleno de vórtices, y puede haber pequeñas zonas de hemorragia que representan islotes endometriales en los cuales ha ocurrido hemorragia menstrual. Existe acuerdo general de que los miomas coexisten con adenomiosis, en 36 a 50 % de los casos. Emge identificó la presencia de adenomiosis en la mayor parte de los úteros extirpados por hiperplasia endometrial y en 33 % de los extirpados por carcinoma endometrial; por otro lado, Greenwood encontró adenomiosis concurrente únicamente en 20% de sus pacientes con los mismos diagnósticos primarios, en comparación con 17% en pacientes con relajación pélvica. Él útero está aumentado (a menudo en forma simétrica) irregularmente firme y vascularizado. La incisión revela trabéculas granulares o moteadas en forma burda con pequeños espacios quísticos de color amarillo o pardo que contienen líquido o sangre, la superficie de los cortes aparecen convexa, haciendo procidencia y exudando suero. A menudo es imposible distinguir la unión endometrio? miometrio. El patrón microscópico es de islotes endometriales diseminados a través del endometrio. La profundidad de penetración puede ser graduada, y las opiniones varían en relación a la extensión superficial del endometrio basal. La adenomiosis se ha clasificado en tres grados dependiendo de la profundidad de penetración del endometrio en el miometrio: Leve : uando se encuentran de 1-3 islas de endometrio por campo de bajo poder. Etiología 4

5 Moderada : de 1-10 islas de bajo poder. Severa : >10 islas de bajo poder. La hipertrofia y la hiperplasia del miometrio casi invariablemente están presentes alrededor de los islotes de endometrio, y la hemosiderina fagocitada en ocasiones puede observarse en la capa muscular. Si el grado de afección es notorio, es bastante probable que el endometrio ectópico muestre los cambios cíclicos idénticos a los del endometrio normal; pero en la mayoría de las enfermas el tejido aberrante parece responder muy bien a la administración de estrógenos aunque no a la progesterona. Cuando la hiperplasia endometrial afecta a la mucosa, puede observarse el mismo patrón histológico en los islotes ectópicos; el endometrio invasor también puede participar en los cambios deciduales característicos del embarazo. El dolor y la hemorragia uterina anormal puede ser causados por: 1. Aumento de la vascularidad del útero, antes de la menstruación o durante la misma. 2. Mal control vascular secundario al debilitamiento de la contractilidad del miometrio por el proceso. La hemorragia intramiometrial probablemente no ocurra durante la menstruación, por la sangre o la hemosiderina que está en la profundidad del miometrio en ocasiones se observa casi al final del ciclo. Las glándulas ectópicas por lo general se parecen a las de la capa basal; responden a la progesterona sólo aproximadamente en 20% de las enfermas. Desde el punto de vista histológico, se observa una variedad rara de adenomiosis cuando el estroma endometrial, carente de elementos glandulares, se localiza en el miometrio en forma ectópica. El estroma benigno se denomina adenomiosis del estroma o estromatosis. El estroma con más de 10 mitosis por campo de gran aumento debe considerarse como sarcoma endometrial con extensión miometrial y tiene pronóstico sombrío. La miosis del estroma endolinfático tiene un pronóstico intermedio y es una lesión agresiva con menos de 10 mitosis por campo de gran aumento. Esta lesión muestra bordes infiltrantes que pueden invadir los conductos linfáticos y vasculares y provocar metástasis. Esta neoplasia tiene una tasa de mortalidad baja. La adenomiosis se presenta en mujeres mayores de 30 años que han tenido niños, rara vez ocurre en mujeres que no han tenido un embarazo a término. La adenomiosis es por lo general un hallazgo patológico accidental y puede ser enteramente asintomático en aproximadamente 35 % de las enfermas. Grados importantes de adenomiosis se acompañan de hipermenorrea casi en 50 % de las enfermas, y alrededor de 30 % tienen una forma adquirida de gravedad creciente de dismenorrea. En aproximadamente 20 % de las mujeres con adenomiosis es probable que tenga ambos síntomas clásicos. A pesar del amplio conocimiento de los síntomas mayores de adenomiosis, el diagnóstico preoperatorio se hace en menos de la tercera parte de todos los casos de histerectomía. Clínica Los síntomas asociados con la adenomiosis en orden de importancia son: metrorragia disfuncional, dismenorrea, sensación de presión pélvica. En general esta enfermedad no es diagnosticada en forma específica ya que este perfil clínico es también característico de otras enfermedades ginecológicas como la miomatosis, la endometriosis, el síndrome de congestión pélvica, la inflamación pélvica. Anatomía Patológica: Tipos de adenomiosis 5

6 La metrorragia disfuncional que acompaña a la adenomiosis tiene ciertas características que la diferencian de otras metropatías: es resistente a la terapia hormonal y al raspado uterino. Ocurre más comúnmente en el período reproductivo tardío y continúa en los años de climaterio, siendo automáticamente limitada por la menopausia. La dismenorrea es el segundo síntoma importante de cuadro clínico, es usualmente de carácter cólico, debido a las contracciones dolorosas del músculo uterino, inducida por la distensión menstrual de los islotes endometriales. Aproximadamente en un tercio de las pacientes, la dismenorrea está directamente relacionada con la profundidad de penetración y el grado de afección, y sin duda alguna, resulta de las contracciones del miometrio provocada por la hinchazón premenstrual y la hemorragia menstrual en los islotes del endometrio. Por lo general, el útero está hipersensible y ligeramente blando al hacer el examen bimanual antes de la menstruación (signo de Halban). La sensación de peso, ya sea en la región de la vejiga o en el recto, se explica por la presencia de un útero aumentado de tamaño que en ocasiones produce polaquiuria y dificultad en la defección. Diagnóstico Aunque el diagnóstico generalmente no se establece hasta después del examen anatomopatológico del útero, hay casos en los cuales se puede plantear el diagnóstico, clínico presuntivo. Se debe sospechar adenomiosis en una mujer con dismenorrea y menorragia de severidad creciente, durante la cuarta o quinta década de la vida. El examen pélvico debe hacerse antes o durante la fase inicial de la menstruación. El útero puede estar muy firme y por lo general aumentado de tamaño. Este aumento usualmente no supera el doble del tamaño normal. Según la descripción clásica, hay mayor compromiso de la pared posterior del órgano. En la adenomiosis difusa el aumento de tamaño puede ser simétrico, el útero de éstas pacientes presentará una configuración globulosa. En presencia de un adenomioma capsulado el útero puede ser irregular o asimétrico, similar a un útero leiomiomatoso. A veces, sobre todo durante la menstruación, el útero aumentado de tamaño es doloroso a la palpación. El ultrasonido sobre todo transvaginal es de ayuda para establecer el diagnóstico de adenomiosis, tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 50? 75 %. La resonancia magnética es más sensible y específica, pero tiene el inconveniente del costo económico, posee una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 80 %. La histerografía de contraste puede ser diagnóstica en algunos casos, pero el rendimiento es muy bajo para justificar su utilización sistemática, así como el histerosalpingograma. Él diagnóstico se hace definitivamente posterior a la histerectomía, un estudio de 200 especimenes consecutivos de histerectomía reveló adenomiosis en el 31 %, sin embargo, cuando 6 nuevas muestras de tejidos miometrial fueron examinadas además de las muestras de rutina, la incidencia aumentó al 61 %. El diagnóstico diferencial de la adenomiosis se debe hacer en primer lugar con la presencia de un embarazo, que debe descartarse mediante una prueba de GCH fracción ß. Mioma submucoso: hay miomas en 50 a 60 % de las enfermas con adenomiosis, las dos entidades puede tener síntomas similares y también diferentes. Los miomas pueden causar menorragia excesiva, prolongada y dolor. El útero está firme y no hipersensible, inclusive durante la menstruación. Ocurre malestar si el mioma está pedunculado y en proceso de procidencia. En la hipertrofia idiopática del útero, debe pensarse si ocurre menorragia sin dismenorrea o hipersensibilidad uterina. El síndrome de congestión pélvica (síndrome de Taylor): deben tomarse en cuenta las molestias crónicas, Clínica 6

7 a menudo dolor pélvico continuo y metrorragia, en las pacientes histéricas. En tales casos el útero está crecido, simétrico y con reblandecimiento mínimo, el cuello está cianótico y algo permeable. En la endometriosis pélvica son típicas la dismenorrea premenstrual e intramenstrual, las masas anexiales adherentes y los nódulos en perdigones en el fondo de saco. El trastorno se acompaña de adenomiosis aproximadamente en 15 % de las enfermas. Prevención La adenomiosis no puede prevenirse Tratamiento En la adenomiosis el tratamiento de elección es la histerectomía cuando se trata de pacientes sobre 35 años que han completado su familia. Así como también en pacientes jóvenes con síntomas incapacitantes o con útero que crece rápidamente, esta cirugía también esta indicada como tratamiento y como diagnóstico. La vía vaginal es la preferida si lo permite el tamaño del útero y no existen otras anormalidades pélvicas. La preservación o la extirpación de los ovarios debe ser basada en el análisis individual de cada caso y debe ser decidida tomando en cuenta factores, tales como la edad de la paciente y la presencia o ausencia de patología anexial. En la mujer premenopáusica que sólo tiene síntomas menores, la posibilidad de anormalidades endometriales o de un fibromioma submucoso debe ser eliminada con raspado uterino diagnóstico y el uso de analgésicos. En mujeres jóvenes en edad reproductiva y con deseos de procreación, se puede considerar la enucleación de un adenomioma encapsulado. En la terapia médica: se puede utilizar los agonistas GnRH como son: El acetato de Leuprolida de depósito aplicando una dosis 3.75 mg intramuscular mensualmente o Goserelina a dosis 3.6 mg subcutáneo mensualmente ó Nafarelina a dosis de 200 a 400 mg intranasal dos veces al día; todos por un período de 6 meses. Estos preparados tienen las ventajas de producir amenorrea secundaria, disminución del tamaño del adenomioma y algunos casos reportados de concepción posterior a esta terapia. Las desventajas son los efectos del hipoestrogenismo como son: los bochornos y la sequedad vaginal, desmineralización de huesos reversible en un 3%, se debe usar calcio complementario a dosis de 1500 mg diarios, vitamina D 400 UI diariamente y el uso de contracepción por los menos 6 semanas de iniciada la terapia y por el tiempo necesario. Quimioterapia: se han ensayado diversos regímenes de hormonas sexuales en mujeres con síntomas y otros datos que se suponen son debidos a la adenomiosis. La mayor parte de tales intentos han sido totalmente inútiles. Los anticonceptivos orales no son recomendados, por lo general acentúan el dolor o la hemorragia. Radiación: en teoría la radiación pélvica es suficiente para suspender la producción hormonal ovárica, lo que aliviará por completo los síntomas de la adenomiosis, y puede considerarse dicha terapéutica en una mujer premenopáusica con contraindicación médica al tratamiento quirúrgico mayor. En la práctica actual, rara vez acontece esta combinación de circunstancias. Diagnóstico 7

8 Pronóstico La histerectomía es curativa y alivia por completo los síntomas, los cuales generalmente también desaparecen después de la menopausia. Endometriosis Presencia de tejido endometrial fuera del útero. La mayoría de las veces ese tejido contiene glándulas endometriales y estroma, aunque rara vez contiene sólo estroma endometrial. Podemos encontrar dicho tejido en los siguientes sitios, por orden descendente de frecuencia: 1. Ovarios 2. Ligamentos uterinos 3. Tabique rectovaginal 4. Fondo de saco 5. Peritoneo pélvico 6. Intestino delgado y grueso y apéndice 7. Mucosa del cérvix, vagina y trompas de Falopio 8. Cicatrices de laparotomía La endometriosis es una entidad clínica importante que causa con frecuencia infertilidad, dismenorrea o dolor pélvico. Se encuentra sobre todo en mujeres en edad fértil, con más frecuencia en la tercera y cuarta décadas de vida, y afecta aproximadamente al 10% de las mujeres. Con poca frecuencia, puede mostrar características similares a las de los tumores malignos: metástasis e invasión, en cuyo caso aumentaría la frecuencia de complicaciones significativas. Por ejemplo, la invasión de la pared muscular del intestino puede causar problemas intestinales. Cada mes, los ovarios de una mujer producen hormonas que estimulan a las células del revestimiento uterino (endometrio) a multiplicarse y prepararse para un óvulo fecundado. El revestimiento se inflama y se vuelve más grueso. Si estas células, llamadas células endometriales, crecen por fuera del útero, se presenta la endometriosis. A diferencia de las células que se encuentran normalmente en el útero y que se desprenden durante la menstruación, las que se encuentran por fuera del útero permanecen en su lugar. Algunas veces, sangran un poco, pero sanan y son estimuladas de nuevo durante el siguiente ciclo. Este proceso continuo lleva a síntomas de endometriosis (dolor) y puede causar cicatrices ( adherencias) en las trompas, los ovarios y las estructuras circundantes en la pelvis. Patogenia Se han propuesto dos teorías principales para explicar el desarrollo de endometriosis. Teoría metastásica: el tejido endometrial se implanta en localizaciones anormales. La menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio puede permitir la diseminación del tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal. Explica la diseminación de la endometriosis hasta sitios distantes a través de?metástasis? hematógenas y linfáticas. A pesar del nombre, no implica un mecanismo subyacente de metástasis. Es la teoría más aceptada, pero no explica algunas situaciones de endometriosis, como la presencia de la enfermedad en mujeres amenorreicas, que no se puede deber al endometrio menstrual desplazado). Además la menstruación retrógrada ocurre en mujeres sin esta alteración también ( 76 a 90% del total de las mujeres), lo que sugiere la intervención de factores individuales predisponentes: genéticos, hormonales o inmunitarios. Endometriosis 8

9 Teoría metaplásica: El endometrio surge directamente del epitelio celómico (mesotelio de la pelvis y abdomen) a partir del cual se originan los conductos de Müller y en último término el endometrio mismo durante el desarrollo embrionario. El análisis molecular ha revelado algunas anomalías específicas que distinguen el endometrio normal del endometriósico. Por una parte, existe una activación profunda de la cascada inflamatoria en la endometriosis caracterizada por concentraciones altas de prostaglandina E2, IL-1B, FNT e IL-6. Este papel relevante de las prostaglandinas es reforzado por los efectos beneficiosos de los inhibidores de COX-2 sobre el dolor pélvico, una de las manifestaciones de este trastorno. Por otra parte, la producción de estrógenos por las células estromales en pacientes con endometriosis se regula notablemente al alza debido a las altas concentraciones de la enzima esteroidogénica clave aromatasa, que no está presente en el endometrio normal. Los estrógenos potencian la supervivencia de tejido endometriósico. Una relación entre activación de la inflamación y producción de estrógenos es sugerida por la capacidad de la prostaglandina E2 para estimular la síntesis local de estrógenos. De forma interesante, el tejido endometriósico se muestra resistente al efecto antiestrogénico de la progesterona, lo que sugiere que la resistencia a la progesterona sea importante en endometriosis. Estas anomalías parecen relacionadas con cambios epigenéticos en genes clave que codifican dos receptores nucleares: factor-1 esteroidogénico y receptor beta de los estrógenos. La mutilación sustancialmente disminuida de los promotores de estos genes causa su sobreexpresión patológica, que conduce a la activación de una cascada molecular descendente favorecedora de la sobreproducción de estrógenos y prostaglandinas y de la resistencia a la acción de la progesterona. Esos defectos además de en el endometrio ectópico están presentes en el del útero de las pacientes con endometriosis, lo que sugiere que esta no es secundaria a localización anormal del endometrio. Estudios recientes han demostrado mutaciones en quistes endometriósicos que son similares a las encontradas en el adenocarcinoma endometrial ovárico y estudios clínico-patológicos han descrito hace tiempo una asociación entre los dos trastornos. El conjunto de estas observaciones sugiere que la endometriosis puede dar lugar a un carcinoma. Los focos de endometriosis responden a estimulación hormonal intrínseca y cíclica extrínseca con hemorragia periódica. Eso produce nódulos con aspecto rojo-azulado o amarillo-pardo, justo debajo de las superficies mucosas y serosas de la zona afectada. Cuando la enfermedad es extensa, la hemorragia organizada causa adherencias fibrosas entre las trompas, los ovarios y otras estructuras y oblitera la bolsa de Douglas. Los ovarios pueden experimentar distorsión marcada por grandes masas quísticas llenas con líquido pardo procedente de la hemorragia previa; esas formaciones se conocen en clínica con frecuencia como quistes de chocolate o endometriomas. Las formas agresivas de endometriosis pueden infiltrar los tejidos y causar fibrosis y adherencias subsiguientes. El diagnóstico histológico suele ser sencillo, pero podrá ser difícil en casos de larga evolución en los que el tejido endometrial se encuentra oscurecido por la fibrosis secuandaria. Se puede establecer con facilidad un diagnóstico cuando están presentes estroma y glándulas endometriales. Los signos y síntomas clínicos suelen incluir una dismenorrea intensa, dispareunia (dolor en el coito) y dolor pélvico debido a una hemorragia intrapélvica y adherencias periuterinas. El dolor con la defecación indica afectación de la pared rectal y la disuria se produce con afectación de la serosa de la vejiga. Pueden aparecer trastornos intestinales si se afecta el intestino delgado. Son comunes las irregularidades menstruales y la infertilidad. Además, es posible la degeneración maligna, lo que sugiere que la endometriosis contiene un epitelio?de riesgo?. Anatomía patológica La endometriosis es fácilmente reconocible el explora el interior del abdomen. Patogenia 9

10 En general, los implantes se disponen en forma de pequeñas baldosas planas y tienen un color marrón oscuro. Cuando se forman los quistes endometriósicos o endometriomas la sangre que contienen en su interior les confiere una coloración marrón rojiza oscura, por lo que coloquialmente se les ha denominado quistes de chocolate. En cuanto a su tamaño, puede oscilar desde uno o dos cm hasta los diez o quince. Si parte del líquido que contienen se vierte al abdomen, produce inflamación y como consecuencia, tejido de defensa o cicatricial. Si estas cicatrices se forman entre dos órganos aparecen las adherencias y pueden involucrar a útero, ovarios, trompas e intestino. Si la endometriosis infiltra la pared uterina a modo de raíces se denomina adenomiosis, lo que hace que el útero aumente de tamaño, se haga más rojizo y blando y sea más doloroso. Como situaciones más excepcionales puede incluso afectar a la vejiga de la orina dando molestias con la micción y pequeñas pérdidas de sangre y al intestino unen el que puede dar dolores abdominales semejantes a espasmos y diarrea. Etiología Cada mes, los ovarios de una mujer producen hormonas que estimulan a las células del revestimiento uterino (endometrio) a multiplicarse y prepararse para un óvulo fecundado. Esto ocasiona que el revestimiento se inflame y se vuelva más grueso. Si estas células, llamadas células endometriales, crecen por fuera del útero, se presenta la endometriosis. A diferencia de las células que se encuentran normalmente en el útero y que se desprenden durante la menstruación, las que se encuentran por fuera del útero permanecen en su lugar. Algunas veces, sangran un poco, pero sanan y son estimuladas de nuevo durante el siguiente ciclo. Este proceso continuo lleva a síntomas de endometriosis (dolor) y puede causar cicatrices (adherencias) en las trompas, los ovarios y las estructuras circundantes en la pelvis. La causa de la endometriosis se desconoce, pero hay muchas teorías, como ya hemos visto. Una teoría sugiere que las células endometriales que se desprenden durante la menstruación pueden "devolverse" a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis. Una vez allí, se implantan o se multiplican en las cavidades abdominales o pélvicas. Esto se denomina "menstruación retrógrada". Sucede en muchas mujeres, pero puede haber algo acerca del sistema inmunitario en mujeres que desarrollan endometriosis en comparación con aquellas que no padecen esta afección. La endometriosis es un problema común y, algunas veces, puede ser hereditaria. Aunque típicamente suele diagnosticarse entre los 25 y 35 años, la afección probablemente comienza alrededor del momento del inicio de la menstruación regular. Una mujer que tenga una madre o hermana con endometriosis tiene seis veces más probabilidad de desarrollar esta enfermedad que las mujeres en la población general. Otros posibles factores de riesgo comprenden: Comienzo de la menstruación a una edad temprana Nunca haber tenido hijos Ciclos menstruales frecuentes Períodos que duran 7 días o más Problemas como un himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el período Anatomía patológica 10

11 Clínica Dismenorrea o dolor menstrual: Es el síntoma principal. El dolor menstrual que ocurre durante los primeros años de ciclos menstruales se llama dismenorrea primaria y habitualmente mejora con la edad y sobre todo, después de haber tenido hijos. Debe ser motivo de consulta la dismenorrea secundaria, es decir, aquella que aparece más tarde, que aumenta con los meses y que se acompaña de algunos de los otros síntomas típicos de la endometriosis. Generalmente, ese dolor es debido a la formación de unas sustancias desde el tejido endometriósico llamadas prostaglandinas que provocan fuertes contracciones uterinas. Hay que tener en cuenta que no todos los dolores menstruales son debidos a endometriosis, así como no todas las mujeres con endometriosis presentan dismenorrea tan intensa. Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales: La penetración vaginal puede presionar alguna de las zonas con afectación por endometriosis, como son los ovarios (que se sitúan detrás y en la parte más baja del útero), el techo vaginal y los ligamentos uterosacros (encargados de mantener el útero en posición correcta y cerca de la parte más baja de la columna vertebral en el hueso sacro). Sangrado uterino anómalo: Muchas de las mujeres con endometriosis no presentan ninguna alteración menstrual, así como tampoco pérdidas entre reglas. Sin embargo, los cambios que la endometriosis provoca por la formación de sustancias no habituales en la pelvis y las modificaciones en el funcionamiento ovárico normal pueden alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas. Problemas reproductivos: En algunas mujeres la esterilidad o la infertilidad son el motivo de consulta que permite el diagnóstico de endometriosis. No hay que olvidar que así como la endometriosis puede ser causa de conflictos de fertilidad, no todas las parejas con esterilidad o infertilidad deben ésta exclusivamente a la endometriosis. En toda pareja estéril, es necesario un estudio completo que incluya en síntesis, comprobación de la ovulación, analítica hormonal, anatomía del útero, trompas y calidad del semen. Obviamente pueden sumarse varias causas en la pareja. La endometriosis puede alterar la fertilidad a través de varios mecanismos: INFLAMACIÓN: dentro del abdomen que impida la unión entre el óvulo y el espermatozoide ADHERENCIAS: pélvicas que impidan el movimiento normal de las trompas e incluso las obstruyan; o bien endometriosis en los ovarios que impida la normal ovulación y fabricación de las hormonas sexuales. SECRECCIÓN DE SUSTANCIAS: dentro del abdomen que no sean habituales y entorpezcan el proceso normal de fertilidad. Por otra parte, se desconoce porque una vez conseguido el embarazo, las mujeres con endometriosis presentan un RIESGO MAYOR DE ABORTO, riesgo que disminuye cuando se ha corregido la enfermedad. Al parecer estas sustancias anormales fabricadas por la endometriosis y las alteraciones de las defensas que generan, pudieran ser las responsables de estas pérdidas gestacionales de repetición. Es importante recordad, que con frecuencia, no hay ningún síntoma. De hecho, algunas mujeres con casos graves de endometriosis no sienten absolutamente ningún dolor, mientras que algunas con endometriosis leve presentan dolor intenso. Diagnóstico El diagnóstico de la endometriosis no puede hacerse sólo basándose en los síntomas que presente cada paciente. Por lo tanto, deberán realizarse una serie de exploraciones complementarias para concretar la existencia y la severidad de cada caso. Recuerde también que el hallazgo puede ser casual en una visita rutinaria. Exploración ginecológica: El ginecólogo puede encontrar un aumento del tamaño de uno o ambos ovarios, a la vez que puede apreciar un cierto grado de inmovilidad o fijación de ellos a pared uterina o al Clínica 11

12 fondo vaginal. Ecografía: Es la técnica básica que inicialmente apunta el diagnóstico de endometriosis. La imagen es relativamente típica, quistes ováricos con un patrón específico. Algunas veces son quistes funcionales, es decir, que desaparecen dejando transcurrir unas semanas, pueden confundir, por lo que ante una orientación dudosa, será aconsejable repetir la ecografía pasados pocos meses. Análisis sanguíneos: Estudios recientes señalan un incremento del llamado marcador CA-125 en mujeres que padecen endometriosis. Desgraciadamente es altamente inespecífico, que no forma parte del protocolo diagnóstico. Esto se debe a que otras alteraciones en el interior del abdomen en mujeres premenopáusicas pueden igualmente modificarlo subiendo sus niveles (apendicitis, miomas uterinos, inflamaciones pélvicas, quistes hemorrágicos funcionales, cirugía reciente, cáncer, etc) Para complicarlo más, no todas las mujeres con endometriosis sufren alteraciones en sus niveles de CA-125, sobre todo en las que es leve. Laparoscopia: La visión de las estructuras ginecológicas ayuda a confirmar la orientación de endometriosis y tratarla, habitualmente por esta misma vía. En pacientes jóvenes, sobre todo cuando el objetivo posterior es alcanzar la fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible. Otras técnicas diagnósticas En algunas situaciones, el ginecólogo puede tener que solicitar exploraciones especiales como TC (tomografía computerizada) o la RM (resonancia magnética). Esto ocurre cuando el diagnóstico de endometriosis por ecografía no es claro o cuando el marcador CA-125 resulta muy alterado. Tratamiento La terapéutica de la endometriosis requiere una visión integral de la mujer que ha de ser aconsejada. Deberán considerarse la edad, los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el deseo de fertilidad. En algunos casos, el tratamiento médico sólo, puede ser suficiente, mientras que otras pacientes se beneficiarán de un tratamiento médico y quirúrgico combinado Las opciones de tratamiento abarcan: Medicamentos para controlar el dolor. Medicamentos para impedir el empeoramiento de la endometriosis. Cirugía para eliminar las áreas de endometriosis. Histerectomía con extirpación de ambos ovarios. Algunas mujeres que no desean tener hijos en el futuro y tienen enfermedad y síntomas leves pueden optar por simplemente hacerse exámenes regulares cada 6 a 12 meses, de manera que el médico pueda constatar que la enfermedad no está empeorando. Ellas pueden manejar sus síntomas de dolor mediante el uso de antiinflamatorios. Diagnóstico 12

13 Pronóstico La hormonoterapia y la laparoscopia pélvica no pueden curar la endometriosis; sin embargo, si pueden aliviar parcial o totalmente los síntomas en muchas pacientes durante muchos años. En el caso de la fertilidad, la laparoscopia si puede ayudar. El hecho de extirpar el útero (histerectomía), ambos ovarios y las trompas de Falopio brinda la mejor probabilidad de cura para la endometriosis. En muy pocas ocasiones, la endometriosis puede reaparecer, incluso después de una histerectomía. Prevención Los anticonceptivos orales (ACO) pueden a ayudar a prevenir o retardar el desarrollo de la enfermedad. Posibles complicaciones La endometriosis puede llevar a problemas para quedar en embarazo (infertilidad). Otras complicaciones abarcan: Dolor pélvico crónico o prolongado. Quistes grandes en la pelvis (endometriomas) que pueden romperse. En unos pocos casos, los implantes de endometriosis pueden causar obstrucción de los tractos gastrointestinal o urinario. En muy raras ocasiones, se puede desarrollar cáncer en las áreas de endometriosis después de la menopausia. Endometritis aguda Se define como la inflamación del endometrio que compromete a la decidúa y al miometrio adyacente. Está causada por infecciones provocadas por bacterias que residen normalmente en la vagina, el periné y el cuello uterino o por microorganismos transmitidos por vía sexual. Los más frecuentes son: Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius, Clostridium, Streptococcus hemolíticos grupo B, Staplylococcus aureus, Scherichia coli, Chlamydia trachomatis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Puede aparecer acompañada de otras infecciones, tales como salpingitis aguda, cervicitis aguda, vaginitis. La mayoría de los casos se deben a la retención de productos del embarazo después del aborto. También está asociada a infecciones postparto, especialmente los más duraderos y laboriosos (1-8%) y a la práctica de cesáreas. Además cualquier procedimiento médico que implique la penetración en el útero a través del cérvix en presencia de una cervicitis o vaginitis no diagnosticada predispone al desarrollo de la infección. Dichos métodos son: dilatación y legrado (dilatación del útero utilizando el instrumental adecuado con el fin de realizar un raspado de sus paredes obteniendo así una muestra histológica),la histeroscopia y la colocación del dispositivo intrauterino (DIU). Por otro lado, la anemia duplica el riesgo de padecer la patología. El diagnóstico anatomopatológico se fundamenta en el hallazgo de un denso infiltrado inflamatorio, con prediminio de neutrófilos, asociado a necrosis y extravasación eritrocítica de intensidad variable. Ocasionalmente se aprecian microabscesos. Cuando la infeción cursa con un exudado purulento acumulado en la cavidad uterina Endometritis aguda 13

14 hablamos de piómetra. Es necesario mencionar que el hallazgo de neutrófilos en la luz de las glándulas endometriales junto a material de desecho en ausencia de otros cambios tisulares no es válido para establecer el diagnóstico de endometritis. Frecuentemente se manifiesta con un retortijón suprapúbico acompañado de un aumento de la sensibilidad uterina. También son característicos el dolor abdominal bajo, la fiebre y la sensibilidad a la palpación uterina acompañados de sangrado vaginal o de un flujo maloliente asícomo fiebre, malestar general, molestias al defecar (se puede presentar estreñimiento), polaquiuria y leucocitosis; puede presentarse una taquicardia. Diagnóstico y tratamiento Es necesario realizar cultivos y una tinción Gram del flujo cervical. La ecografía puede resultar de utilidad en el caso de que se sospeche de la retención de productos del embarazo como fuente de la infección. Una vez confirmado el diagnóstico se procederá al tratamiento con ampicilina y gentamicina por vía intravenosa o intramuscular. El tratamiento debería continuarse al menos 48 horas después de la mejoría clínica. Sin embargo, si la paciente no mejora en el plazo de horas se deberá consultar con el departamento de enfermedades infecciosas. Endometritis crónica La endometritis crónica consiste en la inflamación persistente del endometrio. Etiología La causa es la inflamación crónica de la capa endometrial. En la etiopatogénesis juegan un papel relevante las bacterias comunes. En las mujeres con diagnóstico de certeza de endometritis crónica, se halla por lo menos un microorganismo en el 73% de los casos, lo que habla en favor de una etiologia infecciosa de la endometritis crónica. Los agentes más frecuentemente encontrados a nivel endometrial son bacterias como Estreptococo, Estafilococo, E. Coli, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma y Chlamydia. Aunque también existen otros agentes etiológicos como hongos, parásitos o virus. Se puede producir en las siguientes situaciones: Pacientes que padecen enfermedad inflamatoria pélvica crónica Pacientes con cavidades endometriales después del parto o de un aborto, normalmente debido a tejido gestacional retenido. Pacientes con dispositivos intrauterinos. Pacientes con tuberculosis, puede ser derivada del drenaje de una salpingitis tuberculosa (más comunmente) o por diseminación miliar. En todas las situaciones la endometritis crónica representa una enfermedad secundaria, en cada caso existe una causa razonable. Pero es un proceso poco conocido en infradiagnosticado debido a su curso generalmente asintomático. Endometritis crónica 14

15 Clínica La endometritis crónica se comporta habitualmente de una manera silente, con mucha frecuencia su hallazgo es casual a partir de tomas de biopsia de endometrio realizada por otros motivos. En los pocos casos en los que da sintomatología, esta suele consistir en una sintomatología inespecífica de hemorragia anormal, dolor, exudado e infertilidad. Al afectar a la fertilidad, puede afectar el embarazo durante el desarrollo de una técnica de reproducción asistida, siendo un hallazgo frecuente en mujeres con fallos recurrentes de la implantación tras fecundación in vitro. Diagnóstico El diagnóstico de la endometritis crónica se ha basado clasicamente en el estudio anatomopatológico de las tomas de biopsia endometriales y la identificacion de celulas plasmáticas en la toma endometrial. Los estudios inmunohistoquímicos estan adquiriendo un gran protagonismo en la evaluación de las tomas endometriales para la identificación de la endometritis crónica., debido a que la identificación de las celulas plasmáticas puede verse dificultada por el infiltrado de celulas mononuclerales, la presencia de abundantes mitosis estromales o por cambios secundarios al tratamiento con progesterona. La utilización de la histeroscopia con medio liquido para la distensión de la cavidad uterina se ha mostrado como un método eficaz para el diagnóstico de la endometritis crónica. Durante la realización de la misma se aprecia una mucosa endometrial engrosada, edematosa, hiperémica y cubierta de micropólipos (de menos de 1 mm) que parecen flotar en la cavidad endometrial. Utilizando estos criterios histeroscópicos, se tienen unas tasas de diagnóstico de la endometritis crónica del 93%. Tratamiento El tratamiento suele basarse en antibióticos utilizandose doxicicllina 10mg/12h/14 dias. Como tratamiento de rescate en pacientes con cultivo positivo tras ese tratamiento, se puede usar una combinación de doxiciclina + metronidazol. Pólipo endometrial Los pólipos endometriales son masas sésiles de tamaño variable que se proyectan al interior de la cavidad endometrial. Pueden ser únicos (80% de los casos) o múltiples (20%) y suelen tener un diámetro de 0,5 a 3 cm, pero en ocasiones son largos y pedunculados. Son de crecimiento lento aunque pueden llegar a ocupar toda la cavidad endometrial y tienen muy bajo potencial de malignidad ya que solo alrededor del 1% presenta algún grado de atipia celular transformándolos en malignos. Los más frecuentes son los localizados en el fondo uterino. Incidencia La incidencia se estima en aproximadamente un 10% de las mujeres siendo más frecuente en la menopausia donde lo padecen aproximadamente el 30% de mujeres menopaúsicas. En pacientes infértiles se han publicado cifras aún mayores que varían entre un 15 y un 24% lo que hace pensar que en determinados casos pueden afectar a la fertilidad dando lugar a un debate en cuanto a qué pólipos afectan a la fertilidad en relación a su tamaño y localización. A este respecto pueden ser causa de abortos espontáneos, impedir la implantación del embrión o bien obstaculizar el paso de los espermatozoides hasta el óvulo, dependiendo del espacio que el pólipo ocupe dentro de la cavidad uterina; los pólipos pequeños (menos de 2 cm.) no disminuyen las tasas de embarazo pero si se sabe que aumentan las tasas de aborto. Por otro lado se ha observado que la tasa de embarazo espontáneo Pólipo endometrial 15

16 aumenta desde un 23% a un 65% tras la realización de la polipectomía y además hay datos significativos que hablan de mejores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a polipectomía histeroscópica antes de la fecundación in vitro con respecto a las que no lo hicieron. Factores de riesgo Existen una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de sufrir un pólipo endometrial: Mujeres con obesidad. Concentración elevada de estrógenos. Anovulación crónica. Insuficiencia lútea. Edad: su riesgo aumenta con la edad. Mujeres con hipertensión arterial. Inflamación crónica uterina. Anatomía patológica Suelen ser de dos tipos histológicos, compuestos de endometrio funcional, que va en paralelo al endometrio cíclico adyacente, o, más comúnmente, endometrio hiperplásico, sobre todo de la variedad quística. Tales pólipos pueden desarrollarse en asociación con hiperplasia endometrial generalizada y responden al efecto de crecimiento de los estrógenos pero no exhiben respuesta a la progesterona. Rara vez pueden originarse adenocarcinomas en el interior de pólipos endometriales. Etiología La etiología de los pólipos endometriales sigue siendo desconocida por lo que se han postulado varias teorías: Una respuesta anormal al aumento en los niveles de estrógeno Procesos infecciosos crónicos del útero Congestión local de los vasos sanguíneos Administración de tamoxifeno, un antiestrógeno frecuentemente empleado en el tratamiento del cáncer de mama Y según estudios citogenéticos recientes se piensa que las células del estroma en los pólipos endometriales son clonales, con reorganizaciones del cromosoma 6p21, lo que indica que las alteraciones genéticas pueden desempeñar un papel en su desarrollo. Clínica La mayoría de los pólipos, en parte debido a su pequeño tamaño, son asintomáticos pero en algunos casos sí que presentan clínica. En estos últimos lo más habitual suele ser la aparición de hemorragia abundante durante la menstruación, sangrado intermenstrual e incluso durante las relaciones sexuales, normalmente asociados a la ulceración o necrosis de los pólipos. De hecho se cree que el 25% de los sangrados irregulares están relacionados con la presencia de pólipos endometriales. Aquellos con un crecimiento excesivo pueden llegar a salir de la cavidad endometrial a través del cérvix. Incidencia 16

17 Diagnóstico Habitualmente se diagnostican tras sospecha por los síntomas anteriormente citados o, en casos en los que no hay clínica, durante una exploración rutinaria. La prueba inicial en el diagnóstico es la ecografía transvaginal, especialmente si se realiza durante la primera fase del ciclo, es decir, antes de la ovulación y con la que se puede evaluar el contorno, dimensión, grosor y regularidad del endometrio, así como la presencia de pólipos, miomas o malformaciones congénitas. El diagnóstico definitivo se puede realizar mediante sonografía tridimensional que nos permite ver el útero en diferentes planos con una imagen de alta calidad o mediante una hidrosonografía la cual consiste en realizar una ecografía transvaginal pero añadiendo vía vaginal una solución salina o suero estéril para despegar las paredes internas del útero y tener una mejor visión del pólipo. Sin embargo la histeroscopia es el examen de elección, pues es un procedimiento que se puede realizar incluso sin anestesia, y que consiste en la visualización de la cavidad uterina directamente por medio de un endoscopio de 3 mm. de diámetro, conectado a una cámara de video que trasmite la imagen a una pantalla digital. Este procedimiento ambulatorio permite incluso realizar la extracción del pólipo pues el instrumento cuenta con canal operatorio para la utilización de pinzas y tijeras. En ocasiones, los pólipos son de mayor volumen y entonces se requiere de anestesia y del uso de un instrumento denominado resectoscopio, el cual consiste en una óptica con un asa de corte y coagulación además de un sistema de flujo continuo que permite distender la cavidad uterina y mantener la visión al estar permanentemente intercambiando el flujo de medio líquido a una presión constante. Tratamiento Su tratamiento se basa generalmente en la extirpación del pólipo, polipectomía, y habitualmente se realiza mediante histeroscopia. Otra forma de eliminar los pólipos de pequeño tamaño es raspando la cavidad uterina (curetaje). Independientemente del tratamiento utilizado, una vez extraído el pólipo se manda una pequeña parte de éste al laboratorio para analizarlo y confirmar que se trata de un pólipo de tipo benigno. Y tras la polipectomía? Normalmente la recuperación después de la polipectomía histeroscópica es muy rápida. Si se ha realizado una histeroscopia sin anestesia o con anestesia local, la vuelta a la actividad normal es prácticamente inmediata, y solo en algunos casos las pacientes pueden manchar un poco tras la prueba o pueden llegar a tener molestias?como de regla?. Si es con anestesia general se precisa de una corta estancia hospitalaria. Hiperplasia del endometrio La hiperplasia endometrial son lesiones proliferativas de las glándulas, y en menor grado, del estroma endometrial. Es una causa de hemorragia patológica que se distingue de la anovulación típica por la intensidad de las alteraciones del epitelio glandular que se observan en el endometrio. Tiene una relación importante con el carcinoma endometrial. Existe una evolución progresiva de los cambios endometriales, que desde la hiperplasia y pasando por una serie de cambios, produce finalmente, en algunos casos, un carcinoma de endometrio. La hiperplasia endometrial está relacionada con un nivel anormalmente alto y prolongado de estimulación estrogénica, acompañado de disminución o ausencia de la actividad progestacional. Por tanto, la hiperplasia aparece más a menudo alrededor de la menopausia o asociada a una anovulación persistente en mujeres más Hiperplasia del endometrio 17

18 jóvenes. Las afecciones que dan lugar a esa hiperplasia son: la enfermedad poliquísitca del ovario (incluido el síndrome de Stein- Leventhal), los tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, la función cortical excesiva (hiperplásia del estroma cortical) y la administración prolongada de estrógenos (tratamiento estrógenico sustitutivo). Éstas son las mismas influencias que, según algunos autores, tienen importancia patogénica en una parte de los carcinomas endometriales. Anatomía patológica La hiperplasia endometrial ofrece un espectro continuo de alteraciones de la arquitectura de las glándulas, de la citología y del modelo de crecimiento epitelial, y su importancia aumenta en función de la intensidad de estos cambios. Las hiperplasias pueden ser clasificadas como hiperplasias de bajo grado y de alto grado. Las de bajo grado son la hiperplasia simple y la hiperplasia compleja. La hiperplasia simple, conocida también como hiperplasia leve o quística, se caracteriza por la presencia de alteraciones de intensidad variable en la arquitectura de las glándulas endometriales, que producen irregularidades en la morfología de las glándulas junto con alteraciones quísticas. Es una proliferación exagerada de todos los componentes de la mucosa endometrial, incluyendo glándulas, estroma y vasos sanguíneos. El patrón de crecimiento epitelial y la citología son análogos a los del endometrio proliferativo, aunque las mitosis no son tan pronunciadas. El estroma que se encuentra entre las glándulas también suele estar aumentado. Estas lesiones raras veces evolucionan hacia un adenocarcinoma de endometrio. Arquitectura: Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas endometriales. Citología: Presenta un epitelio cilíndrico alto, habitualmente pseudoestratificado por lo que no hay estratificación verdadera. Los núcleos epiteliales son ovoides y ligeramente agrandados, con polaridad conservada y aumento de la actividad mitótica y estromal. La hiperplasia quística evoluciona muchas veces hacia la atrofia quística, en la que la atrofia afecta al epitelio y al estroma. En esta hiperplasia el endometrio es abundante y en el que microscópicamente se puede distinguir dilataciones quísticas de las glándulas. Arquitectura: hiperplasia simple con presencia de varias glándulas quísticas, estroma hipercelular con frecuentes alteraciones vasculares consistente en el desarrollo de capilares con endotelio prominente y senos venosos dilatados con trombosis fibrinosa frecuente. Citología: Patrón celular hiperplásico en epitelio glandular y estroma. Pueden existir sectores regresivos. La hiperplasia compleja, también denominada hiperplasia adenomatosa sin atipia, muestra un aumento del número y tamaño de las glándulas endometriales, además de glándulas apiñadas de tamaños desiguales y de formas irregulares. Estas glándulas sufren?gemación?, es decir, evaginaciones digitiformes que penetran en el estroma endometrial adyacente. El epitelio de revestimiento puede ofrecer un aspecto más estratificado que la hiperplasia simple, pero su contorno es regular y sin que la atipia citológica sea llamativa. Cuando falta la atipia celular, menos del 5% de estas lesiones evolucionan a un carcinoma de endometrio. Arquitectura: Los cambios en la estructura glandular son los que definen el proceso. Se caracterizan por un exuberante crecimiento de estructuras glandulares en número y longitud, sin proliferación del estroma, por lo que las glándulas aparecen muy cerca entre sí, agrupadas o separadas por delicadas bandas de estroma citógeno. Un elemento característico es la proliferación de brotes celulares que emergen de las Anatomía patológica 18

19 paredes de las glándulas en dirección al estroma, constituyendo estructuras muy ramificadas, acinosas. El crecimiento longitudinal exagerado es el responsable de la invaginación de las paredes lo que da un aspecto más abigarrado a la proliferación. Citología: Rasgos celulares idénticos a hiperplasia simple descrita anteriormente. Las hiperplasias de alto grado suelen denominarse hiperplasia atípica o hiperplasia adenomatosa con atipia. Además del mayor agrupamiento de las glándulas y de su mayor complejidad, el revestimiento epitelial es irregular y se caracteriza por su estratificación y por sus imágenes festoneadas con forma de penachos. El más importante es que hay atipia celular, hipercromatismo, y alteración del cociente núcleo-citoplasma. Son frecuentes las figuras mitóticas. Arquitectura: Similar a cualquiera de las anteriormente descritas. Citología: El epitelio glandular atípico se caracteriza por los siguientes elementos: estratificación verdadera, pérdida de polaridad nuclear, núcleos aumentados de volumen y redondeados, prominencia de los nucleolos y frecuente aparición de células claras. Se pueden anticipar que en las formas más intensas, la atipia citológica y estructural puede asemejarse a las de un adenocarcinoma, y que sin histerectomia es imposible hacer una distinción exacta entre la hiperplasia atípica y el cáncer. En un estudio, el 23% de las pacientes con hiperplasia atípica presentó finalmente un adenocarcinoma. En otro estudio en el que las hiperplasias fueron tratadas únicamente con progesterona, el 50% de las hiperplasias persistió a pesar del tratamiento, el 25% recidivó, y el otro 25% evolucionó hacia un carcinoma. Muchas hiperplasias endometriales presentan alteraciones de la diferenciación celular (metaplasia), como la presencia de metaplasia escamosa, de las células ciliadas y mucinosas. La interpretación de la hiperplasia endometrial puede ser muy subjetiva y, por lo tanto, es difícil establecer una clasificación precisa. Debido a ellos, en cualquier evaluación de una lesión hiperplásica es importante que el anatomopatólogo señale el grado de atipia de una manera claramente comprensible para el médico. La selección de la terminología diagnóstica puede significar la diferencia entre un tratamiento cíclico con progesterona, por un lado, y un tratamiento continuo con dosis elevadas de progesterona o bien histerectomía (o ambos) por otro lado. Carcinoma de endometrio El carcinoma endometrial es el cáncer invasivo más común del tracto genital femenino y constituye el 7% de todos los cánceres invasivos en las mujeres, exceptuando el cáncer de piel. En un momento era mucho menos común que el cáncer de cuello uterino, pero la detección más precoz, y el aumento de los carcinomas endometriales en los grupos de edad más jóvenes han invertido esta razón. A pesar de su elevada frecuencia, los cánceres endometriales suelen aparecer en mujeres posmenopáusicas y producen hemorragias anormales. Esto favorece el diagnóstico precoz y la curación en fases más tempranas. Incidencia y patogenia El carcinoma de endometrio es poco frecuente en mujeres menores de 40 años de edad. Su incidencia es máxima en mujeres de 55 a 65 años. Se observa mayor frecuencia de esta neoplasia en mujeres con obesidad, diabetes, hipertensión arterial, esterilidad (a menudo, las mujeres que presentan cáncer de endometrio son nulíparas o han tenido un solo parto, y refieren una historia de irregularidades menstruales compatibles con ciclos anovulatorios. Pueden identificarse, según la patogenia,dos tipos de cáncer endometrial: Carcinoma de endometrio 19

20 1. Tipo I o Adenocarcinoma Endometrioide: Aparece sobre un fondo de estimulación estrogénica prolongada y de hiperplasia endometrial. En un primer lugar, está relacionado con la obesidad y los ciclos anovulatorios. En segundo lugar, las mujeres con tumores ováricos secretores de estrógenos están más expuestas a sufrir cáncer endometrial. El tratamiento sustitutivo con estrógenos se asocia a un aumento del riesgo en las mujeres. Por último, en las mujeres posmenopáusicas hay una mayor síntesis de estrógenos en la grasa corporal a partir de los precursores suprarrenales y ováricos de los andrógenos, un hecho que puede explicar, por qué hay más riesgo de cáncer endometrial acompañando al aumento de edad y obesidad. Los carcinomas endometriales que se asocian con estos factores de riesgo, son más diferenciados y tienden a imitar por su aspecto histológico a las glándulas endometriales normales. Este grupo de tumores se asocia generalmente con un pronóstico más favorable y se acompaña generalmente de lesiones precursoras hiperplásicas. Se trata de una neoplasia de bajo grado, mínimamente invasiva en miometrio y de comportamiento estable. 2. Tipo II o Adenocarcinoma seroso o de células claras: El segundo subgrupo, presenta con menor frecuencia los estigmas de una hiperplasia previa, y adquiere la enfermedad, en promedio, a una edad más avanzada postmenopáusicas. Son tumores menos diferenciados, de alto grado que con facilidad invaden el miometrio. Tienen peor pronóstico que los relacionados con los estrógenos. Algunos tumores endometriales se han asociado también con la inestabilididad de microsatélites, y los subtipos serosos están relacionados con la expresión excesiva de p53. Los dos tipos de neoplasias de endometrio tienen además alteraciones genéticas diferentes. Así, el Tipo I Endometrioide tiene: Inestabilidad de microstélites, mutaciones de PTEN (30-60%), KRAS (10-30$), beta-catenina (CTNNB1) (28-35%), PIK3A (30%) y FGFR2 (10-20%). El Tipo II Seroso Papilar tiene alteraciones de p53, p16, LOH, E-Cadherina, c-erb B2 y STK15. La inestabilidad de los microsatélites (inversiones o deleciones) en el carcinoma endometrial se presenta en un 20-35% de los casos. Se presenta tanto en casos familiares como esporádicos. Se trata de alteraciones reparativas desajustadas del ADN (mismatch). En algunas series estos casos tiene un peor pronóstico y se trata de neoplasias de mayor grado, en otras series este hallazgo no se ha confirmado. Las mutaciones de PIK3CA se producen en un 30% de los casos de carcinomas de endometrioides y de PTEN en un 30-60%. Tienen como resultado un incremento de la proliferación celular y por tanto un incremento en el mantenimiento del tumor. Las pacientes con mutaciones del gen supresor de tumores PTEN son de edad más joven, con estadios y grados tumorales de bajo grado y por tanto con un pronóstico más favorable. Las mutacinoes de PIK3CA son infrecuentes en las hiperplasias endometriales y se correlacionan con un incremento de la invasión miometrial y vascular. Ambas mutaciones tienen como resultado un incremento de AKT gen que ejerce su acción sobre múltiples dianas: BAD, p21, MDM2, TSC-2, GAK3Beta, AFK, FKHR, enor, p27, o Nfkappab. Las mutaciones de BETA-CATENINA (CTNNB1) en el carcinoma endometriode se presentan del 14-44% y se incian en los focos de hiperplasia en la fase incipiente de su transformación neoplásica. Determinan un aumento de la expresión de Cyclina Da, entre otras, evidenciable mediante inmunohistoquímica. Las mutaciones de K-RAS y FGFR2 se presentan en el carcinoma endometrioide con una frecuencia del 10-30% y 10-20% respectivamente. La ruta del RAS puede verse también suprimida por hipermetiliación del promotor (70%). K-RAS y mutaciones de FGFR2 se pueden presentar como eventos del exclusión mutua y tienen un pronóstico de progresión favorable. Las alteraciones más frecuentes encontradas en los carcinomas no-endometrioides son C-erb2 (26%), p16 (40%), p53 (90%), E-cadherina (90%). También se puede var amplificación de STK5. Hay una mayor aneuploidía en los carcinoma seroso papilares de endometrio que en los endometrioides. Incidencia y patogenia 20