La RM es una técnica diagnóstica ampliamente aceptada y. Rotura de menisco. Errores diagnósticos en RM
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- Tomás Serrano Romero
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1 Rotura de menisco. Errores diagnósticos en RM M. a Carmen Barrera José Antonio Recondo Cristina Gervás Esther Fernández Jorge Alberto Villanúa Emma Salvador Departamento de RM Osatek Donostia. San Sebastián. Objetivo: Analizar las discrepancias diagnósticas encontradas entre la resonancia magnética (RM) y la artroscopia y determinar las causas de las mismas. Material y métodos: Se revisaron retrospectivamente las exploraciones de RM de 248 rodillas. Cuarenta mostraron discrepancias diagnósticas entre los resultados de RM y la artroscopia. Dos radiólogos reanalizaron independientemente las imágenes de 29 de los 40 estudios sin conocer el diagnóstico que previamente se había realizado en la RM y la artroscopia. Se correlacionaron sus interpretaciones con el diagnóstico de RM inicial, las imágenes de RM y los resultados de la artroscopia. Los errores diagnósticos originales de RM fueron clasificados como errores inevitables, errores de interpretación y errores secundarios a hallazgos equívocos. No se pudieron revisar 11 exámenes de RM ya que no se pudieron recuperar las imágenes correspondientes. Resultados: De 34 errores encontrados en los diagnósticos originales, 12 (35,5%) fueron clasificados como inevitables, 14 (41,2%) como errores de interpretación y 8 (23,5%) como secundarios a hallazgos equívocos. Conclusión: Se evitaron el 41,2% de los errores retrospectivamente, probablemente debido a una experiencia mayor en la interpretación de RM en nuestro departamento. El 35,5% fueron inevitables incluso en la revisión retrospectiva. Un porcentaje pequeño de errores diagnósticos fue debido a la presencia de hallazgos sutiles equívocos. Palabras clave: Rodilla. Menisco. Lesiones de rodilla. Rodilla. Resonancia magnética. Artroscopia. Meniscal tear. Diagnostic errors in MR imaging Objective: To analyze diagnostic discrepancies found between magnetic resonance (MR) and arthroscopy, and to determine the reasons that they occur. Materials and Methods: Two-hundred and forty-eight MR knee explorations were retrospectively checked. Forty of these showed diagnostic discrepancies between MR and arthroscopy. Two radiologists independently re-analyzed the images from 29 of the 40 studies without knowing which diagnosis had resulted from which of the two techniques. Their interpretations were correlated with the initial MR diagnosis, MR images and arthroscopic results. Initial errors in MR imaging were classified as either unavoidable, interpretive, or secondary to equivocal findings. Eleven MR examinations could not be checked since their corresponding imaging results could not be located. Results: Of 34 errors found in the original diagnoses, 12 (35.5%) were classified as unavoidable, 14 (41.2%) as interpretative and 8 (23.5%) as secondary to equivocal findings. Conclusion: 41.2% of the errors were avoided in the retrospective study probably due to our department s having greater experience in interpreting MR images. 25.5% were unavoidable even in the retrospective study. A small percentage of diagnostic errors were due to the presence of subtle equivocal findings. Key Words: Knee. Meniscus. Knee injuries. Magnetic resonance. Arthroscopy. La RM es una técnica diagnóstica ampliamente aceptada y reconocida como método exacto para detectar y evaluar las lesiones meniscales 1. Sin embargo, existe un porcentaje de casos para los que el diagnóstico mediante RM y la artroscopia difieren. Se han descrito numerosos hallazgos anatómicos y artefactos de imagen que pueden simular rotura de menisco y que han de conocerse para evitar el error diagnóstico 2-7. Además, algunas roturas demostradas mediante artroscopia han sido indetectables en RM incluso tras revisar las imágenes correspondientes 8. Por el contrario, algunos falsos positivos para la RM se han relacionado con la incapacidad de visualizar de forma completa y precisa el menisco con la artroscopia, técnica considerada como patrón de oro 9. Nosotros revisamos retrospectivamente 248 exploraciones de RM de rodilla para determinar la eficacia diagnóstica de esta técnica de imagen en nuestro centro. Nos encontramos con que en 40 rodillas, los hallazgos radiológicos acerca de la afectación del menisco no coincidían con los hallazgos artroscópicos. Nuestro objetivo en este estudio es analizar estas discrepancias y las causas de discordancia entre la RM y artroscopia. Barrera MC, Recondo JA, Gervás C, et al. Rotura de menisco. Errores diagnósticos en RM. Radiología 2003;45(1): Correspondencia: M. C. BARRERA. Departamento de RM Osatek Donostia. Paseo Doctor Beguiristain, San Sebastián. Guipúzcoa. rm.donostia@osatek.es. Recibido: 8-VII Aceptado: 16-IX MATERIAL Y MÉTODOS Los 248 estudios revisados de manera retrospectiva se realizaron en nuestro centro entre los años 1995 y Ninguno de estos pacientes había sido intervenido mediante artroscopia antes del estudio de RM. La artroscopia fue considerada el patrón de oro Radiología 2003;45(1):
2 Todos los exámenes se llevaron a cabo en una unidad 0,5 Tesla (Philips Gyroscan T5-II), equipada con bobina específica de rodilla. Las secuencias obtenidas fueron: Coronal potenciada en T1 eco del espín (SE): TR/TE = 628/25 ms, grosor/intervalo: 5,0/0,5 mm, FOV = 160, matriz: Sagital potenciada en densidad protónica (DP) y T2 SE: TR/TE = 2.076/20-80 ms, grosor/intervalo = 4,0/0,4 mm, FOV = 180, matriz = Sagital potenciada en eco de gradiente (EG) T2: TR/TE/α = 663/25/20, grosor/intervalo = 5,0/0,5 mm, FOV = 180, matriz = En algunos casos, se realizaron además secuencias en incidencia coronal EG T2. En 40 de las exploraciones, descubrimos 46 discrepancias diagnósticas entre los informes de RM y artroscopia. Únicamente se revisaron 29 estudios, ya que en once casos no pudimos recuperar las imágenes de RM originales. Dos radiólogos experimentados revisaron de manera independiente las imágenes correspondientes a las 29 exploraciones de RM para dar su opinión diagnóstica sobre la presencia o ausencia de rotura de menisco. Ninguno de los revisores conocía el diagnóstico original de RM o los resultados quirúrgicos. El criterio utilizado para el diagnóstico de rotura de menisco mediante RM fue: a) aumento de intensidad de señal intrameniscal que inequívocamente contacta con la superficie articular del menisco y b) morfología meniscal anormal 11. Uno de los observadores comparó el informe original de RM, el diagnóstico realizado por los dos revisores, las imágenes originales y la descripción de los resultados de la artroscopia. Finalmente, como De Smet et al publicaron 8, se clasificaron los errores en tres categorías: errores inevitables, errores de interpretación y errores secundarios a hallazgos equívocos para rotura. Los errores inevitables se definen como aquéllos en los que la interpretación de RM original coincide con la de ambos observadores retrospectivos, pero difiere con respecto a los resultados artroscópicos. Los errores de interpretación son aquéllos para los que la interpretación original difiere de la artroscopia y del diagnóstico retrospectivo de ambos observadores. Los dos observadores y el diagnóstico artroscópico coinciden entre sí. Cuando los observadores discrepan entre sí para determinar la existencia o no de rotura, el error se clasifica como secundario a hallazgos equívocos. falsos negativos (tres localizados en el menisco interno y tres en el menisco externo). Errores de interpretación: siete interpretaciones originales fueron falsos positivos (seis localizados en el menisco interno y uno en el menisco externo) y siete falsos negativos (cinco localizados en el menisco interno y dos en el menisco externo). Errores secundarios a hallazgos equívocos: cuatro fueron falsos positivos (tres en el menisco interno y uno en el menisco externo) y cuatro falsos negativos (dos en el menisco interno y dos en el menisco externo). DISCUSIÓN TABLA 1 RESUMEN DE ERRORES FALSO POSITIVO Y FALSO NEGATIVO En el estudio realizado por Justice et al 12 encontraron que los diagnósticos falsos negativos excedían el número de falsos positivos aproximadamente en la proporción de tres a uno para el menisco externo. En el caso del menisco interno, los errores se dividían igualmente entre falsos negativos y positivos. En nuestro estudio, el porcentaje de falsos negativos y positivos fue prácticamente igual para el menisco interno y el menisco externo. Los errores fueron más frecuentes en el menisco interno que en el menisco externo, debido a la incidencia más alta de lesiones del menisco interno. Errores de interpretación Falso positivo* Falso negativo Localización ME MI ME MI Cuerno anterior Cuerpo Cuerno posterior Cuerno anterior-cuerpo 1 Cuerpo-cuerno posterior 1 3 Todo el menisco 1 1 Total ME: menisco externo; MI: menisco interno; *Patrón de oro: artroscopia. Los errores de interpretación constituyeron el grupo más grande (41, 2%). En la bibliografía se recogen numerosos hallazgos RESULTADOS Se detectaron 34 discrepancias diagnósticas entre la RM y la artroscopia, 21 para el menisco interno y 13 para el menisco externo. En la tabla 1 se resumen las localizaciones de los errores en los meniscos y la clasificación de los errores como falsos positivos y falsos negativos. Doce (35,3%) se clasificaron como errores inevitables, 14 (14,2%) como errores de interpretación y ocho (23,5%) como errores secundarios a hallazgos equívocos en RM (tabla 2). Errores inevitables: seis fueron falsos positivos (cuatro localizados en el menisco externo y dos en el menisco interno) y seis TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES MI ME Tipo de error F+ F F+ F Total (%) Inevitable (35%) Error de interpretación (41,2%) Hallazgos equívocos (23,5%) Total MI: menisco interno; ME: menisco externo; F+: falso positivo; F : falso negativo. 47 Radiología 2003;45(1):
3 B A Fig. 1. Error de interpretación falso positivo. Variante anatómica. A) Secuencia EG potenciada en T2 en incidencia coronal. B) En DP en incidencia sagital. El paso del tendón poplíteo tras el cuerno posterior del menisco externo se interpretó como una rotura periférica. que pueden inducir a error en la interpretación de las imágenes de RM en el análisis de la existencia o no de rotura meniscal 2-7. Muchos corresponden a estructuras anatómicas normales que por su proximidad al menisco pueden simular una rotura. Esto explica dos de los siete errores de interpretación falsos positivos (figs. 1 y 2). Consideramos que los otros cinco errores falsos positivos fueron probablemente debidos a la sobrestimación de los hallazgos. El aumento de intensidad de señal intrameniscal que inequívocamente contacta con la superficie articular de un menisco es un signo de sobra conocido de rotura meniscal. De Smet et al 13 demostraron que cuando el aumento de señal contacta con la superficie meniscal en dos o más imágenes, el menisco está roto para la artroscopia en más del 90% de los casos. La visualización del contacto en las proyecciones tanto coronal como sagital también aumenta la probabilidad de rotura. La morfología meniscal anormal es otro hallazgo importante, aunque a menudo sutil que indica rotura de menisco 11. Consideramos que en los siete errores de interpretación falsos negativos, se infravaloró la intensidad de señal y/o la presencia de anomalías morfológicas (fig. 3). Fig. 2. Error de interpretación falso positivo. Variante anatómica. Imágenes en incidencia sagital potenciadas en DP. El ligamento transverso se interpretó erróneamente como una rotura del cuerno meniscal anterior. Errores inevitables El 35,3% de los errores se repitieron incluso retrospectivamente. Una imagen meniscal que muestra irregularidad y alta señal en los bordes libres puede ser interpretada como una rotura de menisco, pero la diferenciación entre deshilachamiento de la superficie del menisco, que se trata de manera conservadora, y la rotura que se trata mediante meniscectomía, sólo puede ser realizada por el artroscopista. El problema es que lo que un artroscopista considera un borde raído otro puede considerarlo una rotura 9. En dos de nuestros seis errores inevitables falsos positivos, la interpretación original y los observadores retrospectivos consideraron que el menisco estaba roto, mientras que el artroscopista describió la existencia de una superficie deshilachada sin rotura asociada (fig. 4). Otros falsos positivos inevitables pueden estar relacionados con el uso de los hallazgos artroscópicos como patrón de oro. La mayoría de las roturas de menisco interno que se han visualizado en las imágenes de RM pero que no han sido confirmadas mediante artroscopia son aquéllas que comunican con la superficie articular inferior del cuerno posterior, especialmente en la periferia. Este es un punto ciego para la artroscopia, por lo que los artroscopistas se ven obligados a realizar el diagnóstico de forma indirecta con un gancho explorador 9,12,14. Dos de nuestros falsos positivos inevitables se localizaron en el cuerno posterior del menisco interno. Por otro lado, cuando revisamos y correlacionamos el diagnóstico radiológico y artroscópico de las 248 rodillas para determinar la efectividad diagnóstica de la RM 10, concluimos que el intervalo de tiempo transcurrido entre ambas técnicas era una variable a tener en cuenta, ya que a medida que disminuía, la capacidad diagnóstica de la RM mejoraba. En tres errores inevitables falsos positivos, el intervalo de tiempo entre la RM y la artroscopia fue mayor que tres meses y en todos ellos superó el mes. No podemos excluir que algunas roturas meniscales puedan haber curado en el intervalo de tiempo transcurrido entre la realización de ambas pruebas 15. En el menisco externo, las roturas que con más frecuencia pasan desapercibidas por RM son las roturas radiales del cuerpo y 34 Radiología 2003;45(1):
4 B A C Fig. 3. Error de interpretación falso negativo. La morfología truncada del cuerno posterior del menisco interno en la proyección coronal SE T1, (A) La disminución abrupta del tamaño en DP sagital, (B) EG T2, (C) probablemente pasaron desapercibidas. El diagnóstico de rotura fue positivo para los dos observadores y la artroscopia, pero negativo en la interpretación original. cuerno posterior y en el menisco interno las localizadas en la mitad periférica del cuerno posterior 12. Tres errores inevitables falsos negativos se localizaron en el cuerpo del menisco externo, dos en el cuerno posterior del menisco interno y uno en el cuerno anterior del menisco interno. Desgraciadamente, el artroscopista no describió con detalle la localización y la morfología de la mayoría de estas roturas. Sólo una fue descrita como una rotura radial localizada en el cuerpo del menisco externo. Una razón que podría explicar el que estas roturas pasaran desapercibidas al analizar las imágenes de RM es las limitaciones intrínsecas a las Fig. 4. Error inevitable falso positivo. Izquierda: SE T1 coronal. Derecha: DP sagital. Se visualiza un aumento de intensidad de señal en el cuerno posterior del menisco externo que contacta con la superficie meniscal superior la cual presenta contorno irregular. Los hallazgos fueron considerados rotura por los dos observadores y en la interpretación original. La artroscopia lo describió como deshilachamiento degenerativo sin rotura. secuencias utilizadas. Además, como comentamos previamente, el intervalo de tiempo transcurrido entre la realización de la RM y la artroscopia es una variable a tener en cuenta. En todos menos uno de los errores inevitables falsos negativos, el intervalo de tiempo entre ambas técnicas fue mayor de un mes. Por tanto, no podemos excluir que la lesión meniscal pudiera haber empeorado entre ambas pruebas. Errores secundarios a hallazgos equívocos A diferencia de los resultados del estudio de De Smet et al 8, el grupo de errores menos numeroso fue el de los errores clasificados como secundario a hallazgos equívocos en RM. Cuando nos encontramos con signos de rotura claros y específicos el diagnóstico de rotura de menisco se realiza con confianza pero como De Smet et al demostraron, si el aumento de señal sólo contacta con la superficie en un corte, sólo el 55% de los meniscos internos y el 30% de los externos están verdaderamente rotos 13. Al igual que en el trabajo de De Smet 8, todos los casos incluidos en este grupo mostraron hallazgos sutiles o sólo se vieron en uno o dos cortes (fig. 5). En resumen, el 41,2% de los errores (errores de interpretación) se evitaron retrospectivamente, probablemente debido a la mayor experiencia adquirida en nuestro departamento en la interpretación de las imágenes de RM en el período Un 58,8% de los errores fueron inevitables o secundarios a hallazgos equívocos. Los falsos positivos inevitables, podrían estar en relación con la dificultad en la diferenciación entre rotura y deshilachamiento de la superficie meniscal mediante RM o con roturas que han sanado o que no se vieron con la técnica 49 Radiología 2003;45(1):
5 BIBLIOGRAFÍA Fig. 5. Errores secundario a hallazgos equívocos. SE T1 coronal. Uno de los observadores y la interpretación original consideraron rotura el aumento de intensidad de señal que confiere morfología truncada al cuerpo del menisco interno. El otro observador consideró que el hallazgo era secundario a cambios degenerativos. La artroscopia fue negativa. El hallazgo sólo se vio en una imagen. considerada como patrón de oro, como se ha descrito en estudios anteriores. Las limitaciones técnicas podrían explicar los errores inevitables falsos negativos. Además, no podemos excluir que las lesiones pudieran haber empeorado entre estas dos pruebas. Finalmente, el diagnóstico de una rotura meniscal en RM es particularmente difícil cuando sólo una o dos imágenes muestran anomalías, es decir, un porcentaje pequeño de errores en los diagnósticos puede ocurrir debido a los casos con hallazgos sutiles y equívocos. 1. Mackenzie R, Palmer CR, Lomas DJ, Dixon AK. Magnetic resonance imaging of the knee: diagnostic performance studies. Clin Radiol 1996;51: Herman LJ, Beltran J. Pitfalls in MR imaging of the knee. Radiology 1988;167: Vahey TN, Bennett HT, Arrington LE, Shelbourne KD. MR imaging of the knee: pseudotear of the lateral meniscus caused by the meniscofemoral ligament. AJR 1990;154: Watanabe AT, Carter BC, Teitelbaum GP, Seeger LL, Bradley WG. Normal variations in MR imaging of the knee: appearance and frequency. AJR 1989;153: Peterfy CG, Janzen DL, Tirman PFJ, van Dijke CF, Pollack M, Genant HK. «Magic-angle» phenomenon: a cause of increased signal in the normal lateral meniscus on short-te MR imaging of the knee. AJR 1994;163: Turner DA, Rapoport MI, Erwin WD, McGould M, Silvers RI. Truncation artifact: a potential pitfall in MR imaging of the menisci of the knee. Radiology 1991;179: Mesgarzadeh M, Moyer R, Leder DS, et al. MR imaging of the knee: expanded classification and pitfalls to interpretation of meniscal tears. RadioGraphics 1993;13: De Smet AA, Tuite MJ, Norris MA, Swan JS. MR diagnosis of meniscal tears: analysis of causes of errors. AJR 1994;163: Quinn SF, Brown TF. Meniscal tears diagnosed with MR imaging versus arthroscopy: how reliable a standard is arthroscopy? Radiology 1991;181: Barrera MC, Aperribay M, Soto E, Recondo JA. Knee MRI diagnostic effectiveness. Relation to time interval between MRI and arthroscopy. ESMRMB annual metting, 1999;8: Rubin DA. MR imaging of the knee menisci. Radiol Clin North Am 1997;35(1): Justice WW, Quinn SF. Error patterns in the MR imaging evaluation of menisci of the knee. Radiology 1995;196: De Smet AA, Norris MA, Yandow DR, Quintana FA, Graf BK, Keene JS. MR diagnosis of meniscal tears of the knee: importance of high signal in the meniscus that extends to the surface. AJR 1993; 161: Tolin BS, Sapega AA. Arthroscopic visual field mapping at the periphery of the medial meniscus: a comparison of different portal approaches. Arthroscopy 1993;9(3): Deutsch AL, Mink JH, Fox JM, et al. Peripheral meniscal tears: MR findings after conservative treatment or arthroscopic repair. Radiology 1990;176: Radiología 2003;45(1):
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