UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN DERECHOS RESERVADOS

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LAS IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN LAS LESIONES DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EVALUADAS POR ARTROSCOPIA Trabajo Especial de Grado presentado por: Ricardo E. Esparragoza M. Especialización en Radiología e Imágenes Diagnósticas Maracaibo, Febrero de 2007

2 UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LAS IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN LAS LESIONES DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EVALUADAS POR ARTROSCOPIA Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas Presentado por: Ricardo E. Esparragoza M. Cédula de Identidad: II

3 Dedicatoria A Dios, fuente de toda sabiduría, quien nos inspira cada día con su conocimiento y amor. A mi familia y amigos quienes incondicionalmente me brindaron su apoyo e incentivaron de seguir adelante y cumplir mis metas III

4 AGRADECIMIENTOS A mis docentes del Departamento de Imágenes, Dr. Antonio Páez Pardo, Dr. José Rodríguez Diaz, Dra. Loana Nava, Dr. Disel Rincón, Dra. Argelia Dupuy, Dr. Carlos Villasmil y Dr Reinier Leendertz. A los especialistas en traumatología del Hospital Coromoto, los Drs. Nicolás Delgado, Julio Lanier, Lino García, Jorge Romero y Juan Arbelaez, por su colaboración y orientación. A la Lcda. Gloria Pino, por su asesoría en la metodología y redacción del presente trabajo. A la Srta. Yenka Montes y a la Sra. María Prada, del servicio de traumatología por su amable ayuda en la recopilación de la información clínica. A la Sra. María Rangel del área de cirugía ambulatoria, por su ayuda en la entrevista con los pacientes. A los técnicos en resonancia magnética, Carlos García y Pedro Rodríguez. A mis compañeros del postgrado, por su amistad e ideas. A las secretarias del departamento de imágenes y al personal del área de historias médicas por colaboración en la búsqueda y trascripción de los informes de los estudios. Al hospital Coromoto de Maracaibo que como institución pionera de la calidad en el servicio al paciente dio las condiciones para la investigación. IV

5 ÍNDICE GENERAL Dedicatoria..... Agradecimientos... Índice general... Indice de Cuadros y Tablas.. Indice de Figuras... Resumen... Pag. III IV V VII VIII IX CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN 1 Planteamiento del Problema. 1 Objetivos de la Investigación Justificación de la Investigación... 5 Delimitación de la Investigación.. 6 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO... Antecedentes de la investigación.. Valor diagnóstico de las IRM en las lesiones meniscales... Errores diagnósticos en la ruptura meniscal.. Utilidad de las IRM en las lesiones del ligamento cruzado anterior... Hallazgos en IRM de la condromalacia patelar... Bases Teóricas... Anatomía de la articulación de la rodilla Lesiones de la articulación de la rodilla.. Lesiones meniscales... IRM de la ruptura y degeneración meniscal.. Rupturas longitudinales. Rupturas radiales... Rupturas oblicuas.. Lesiones del ligamento cruzado anterior Condromalacia patelar.... Sistema de Variables CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO... Tipo y nivel de la Investigación... Diseño de la Investigación Sujetos de la Investigación... Operalización de las Variables. Técnicas de obtención de los datos... Procedimientos.. Plan de Análisis de Datos. Consideraciones Bioéticas V

6 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN... Resultados. Discusión.. Conclusiones. Limitaciones. Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 40 ANEXOS.. 43 VI

7 ÍNDICE DE CUADROS Y TABLAS Cuadro Nº 1. Mapa de variables.. 19 Tabla Nº 1. Hallazgos de las IRM de los meniscos de las rodillas evaluadas Tabla Nº 2. Hallazgos de las IRM de lesiones de ligamento cruzado anterior, condromalacia patelar y otras lesiones de la rodilla. 29 Tabla Nº 3. Distribución por sexo, rodilla evaluada y antecedentes de traumatismo de los casos de ruptura meniscal por artroscopia 30 Tabla Nº 4. Distribución por sexo, rodilla evaluada y antecedentes de traumatismo de los casos de ruptura del menisco lateral por artroscopia 31 Tabla Nº 5. Distribución por sexo, rodilla evaluada y antecedentes de traumatismo de los casos de ruptura del menisco medial por artroscopia Tabla Nº 6. Valor de los indicadores diagnósticos para las IRM en las lesiones de la articulación de la rodilla Tabla Nº 7. Morfología de los Meniscos en pacientes con ruptura comparados con los sujetos sin ruptura 34 Pag. VII

8 ÍNDICE DE FIGURAS Figura Nº 1. Distribución de pacientes por sexo 27 Figura Nº 2. Valores de altura y anchura del cuerno posterior con y sin ruptura del menisco lateral. 33 Pag. VIII

9 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS RESUMEN UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LAS IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN LAS LESIONES DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EVALUADAS POR ARTROSCOPIA Autor: Esparragoza M., Ricardo Tutor: Rodríguez D., José Las imágenes de resonancia magnética (IRM) son de utilidad en el diagnóstico de lesiones de la rodilla. Queda por identificar los factores que inciden en el diagnóstico, como la morfología meniscal. Se incluyeron 39 pacientes, ambos sexos, edades de años, a quienes se realizó estudio de IRM y artroscopia de la rodilla. Las IRM detectaron 8 casos de ruptura del menisco lateral de los 11 catalogados por artroscopia y 11 casos de ruptura del medial de los 13 precisados artroscópicamente. La sensibilidad y especificidad de las IRM para la ruptura meniscal lateral fue 72% y 100%, y para la medial, 85% y 89%. Para la ruptura del ligamento cruzado anterior y condromalacia patelar, la sensibilidad fue 83% y 76%, y la especificidad 91% y 71%, respectivamente. Las rupturas meniscales afectaron mayormente al cuerno posterior. Las dimensiones del cuerno posterior fueron mayores en meniscos rotos (altura, 7.1±1.3 mm vs. 6.1±0.7 mm, p<.05; ancho, 10.2±1.6 mm vs. 8.8±1.3 mm, p<.05). La angulación de las superficies del cuerno posterior del menisco medial fue mayor en la ruptura (34.5±8.2º vs. 29.6±5.9º, p<.05). Las IRM constituyen la técnica diagnóstica principal para valorar la rodilla. La ruptura meniscal condiciona cambios morfológicos particularmente en el cuerno posterior. Descriptores: rodilla resonancia magnética diagnóstico artroscopia Correo electrónico: ricardoeem@gmail.com IX

10 CAPITULO I FUNDAMENTACIÓN Planteamiento del Problema Las lesiones de la articulación de la rodilla constituyen una causa frecuente de dolor e inestabilidad, dichas lesiones suelen afectar estructuras cartilaginosas, como los meniscos medial o lateral, y el cartílago hialino que reviste las superficies articulares, especialmente el patelar. También pueden lesionarse estructuras ligamentosas, como los ligamentos cruzados anterior o posterior, y colaterales medial o lateral. Las rupturas meniscal y ligamentosa afectan frecuentemente a adolescentes y adultos jóvenes, es decir, la población en edad productiva y jóvenes deportistas; por lo que, el impacto en la calidad de vida, suma interés al estudio y tratamiento de la misma. El sexo masculino es el más afectado en lo que se refiere a lesiones meniscales y del cartílago patelar, con un pico de incidencia de las lesiones entre los 30 y 40 años (Baker, 2004). Las lesiones meniscales suelen ser la causa mas común de dolor e inestabilidad de la rodilla. En Estados Unidos, la prevalencia de lesión meniscal es 60 por habitantes. Se estima que anualmente se practican intervenciones quirúrgicas de los meniscos en aproximadamente pacientes, según la Academia de Medicina del Departamento de Investigación de Cirujanos Ortopedistas (Arendt, 1999). Se realiza el doble de dicha cifra en el resto del mundo; con limitaciones en los países en vías de desarrollo a los procedimientos especializados para tratar las lesiones de la rodilla. 1

11 2 Las patologías articulares de la rodilla deben ser estudiadas y tratadas adecuadamente, de tal manera, que permita la rápida reincorporación del individuo a sus actividades diarias, con la menor limitación funcional posible. Las lesiones articulares suelen ser inaparentes en los estudios radiológicos convencionales. Por lo que, las imágenes de resonancia magnética (IRM) se han convertido en el método diagnóstico de elección de pacientes en quienes se sospecha lesiones meniscales, condrales y ligamentosas de la rodilla, reemplazando a métodos invasivos, como la artrografía. Sin embargo, la sensibilidad de las IRM varía ampliamente en los estudios reportados, que si bien es alta, según lo señalan Oie, Nikken, Verstijnen, Ginai y Hunink (2003); aún queda mucho por hacer para evitar los falsos negativos y mejorar la exactitud diagnóstica de las IRM. Al igual que lo reportado por Herman y Beltran (1988), en nuestra institución suelen existir discrepancias entre lo reportado por el especialista en imágenes y el estudio invasivo realizado por el equipo de traumatólogos. Sin embargo, no se dispone de reportes que indiquen los valores de sensibilidad y especificidad de las IRM del Departamento de Imágenes del Hospital Coromoto para las diferentes lesiones de la rodilla. Se han identificado algunos factores que inciden en el diagnóstico tales como: edad, localización de la lesión, multiplicidad de las lesiones, cirugía previa, e incluso factores técnicos como el campo magnético. Watanabe, Carter, Teitelbaum, y Bradley (1989), han descrito los factores que condicionan errores diagnósticos en las IRM, particularmente en las lesiones del cuerno posterior del menisco lateral, siendo más susceptible de errores debido a factores anatómicos, como la presencia de la bursa del tendón poplíteo, y a factores técnicos, como los artefactos producidos por las pulsaciones de la arteria poplítea,

12 3 entre otros. De igual manera la fibrosis posterior a intervenciones quirúrgicas dificultad la interpretación. Según De Smet, Norris, Yandow, Graf y Keene (1993), la sensibilidad para rupturas meniscales es menor para el menisco lateral en comparación al medial, aunque la especificidad es discretamente mayor para las lesiones del lateral. El perfeccionamiento de los equipos y mayores campos magnéticos ha buscado mejorar la resolución de las imágenes y facilitar la interpretación. En este sentido, Oie, et al. (2003), reportaron que los estudios realizados con equipos de mayor campo magnético mejoraron el diagnóstico, especialmente en la identificación de la ruptura del ligamento cruzado anterior, para lo cual las IRM constituyen la técnica no invasiva más exacta y efectiva para evaluar las lesiones del mismo. Los avances tecnológicos han permitido estudiar, diagnosticar y tratar las lesiones de la rodilla, buscando causar el menor daño al tejido, una menor estadía hospitalaria, menos complicaciones postoperatorias, menores costos en el sistema de salud y una rehabilitación adecuada, en pro de una pronta reincorporación en sus actividades diarias y laborales. Los avances diagnósticos junto a la importancia epidemiológica de las lesiones de rodilla sumamente frecuentes y con gran número de secuelas, por tratarse de una articulación compleja y de carga, han motivado la selección de las lesiones articulares de la rodilla, por tratarse además, de una patología que se maneja en el Hospital Coromoto de Maracaibo, centro de referencia del Estado Zulia, por contar con una unidad de resonancia magnética y de artroscopia, la cual trata un porcentaje importante de la población de

13 4 nuestra región desde hace varias décadas. Anualmente se realizan más de 100 procedimientos artróscopicos de la rodilla. No obstante, queda por identificar otros factores asociados a las lesiones de la rodilla que incidan en la exactitud del método, de acuerdo al tipo y localización de la lesión. Aunque en la lesiones meniscales existe alteración de la morfología, la cual se ha descrito como irregularidad del menisco, como lo señala Stoller, Martin, Crues, Kaplan y Mink (1987), en la rupturas completas, donde existe irregularidad del menisco, lo cual condiciona cambios en la morfología meniscal. No se tienen reportes en los cuales se describa y establezca diferencias en cuanto a la morfología meniscal de una manera cuantitativa entre los meniscos afectados por ruptura y aquellos indemnes. El análisis de los distintos hallazgos o signos de manera conjunta podrían evitar que lesiones menos evidentes pases inadvertidas, conllevando a un mayor sensibilidad, como evaluar el tamaño de los meniscos. En base a lo expuesto, se busca analizar los distintos factores asociados a las lesiones meniscales, ligamentosas y condrales de la articulación de la rodilla y su probable incidencia en el diagnóstico por IRM, teniendo como estándar dorado la artroscopia, método invasivo diagnóstico-terapéutico. Objetivos de la Investigación Objetivo General Determinar la utilidad diagnóstica de las IRM en las lesiones de la rodilla.

14 5 Objetivos Específicos 1. Determinar la sensibilidad y la especificidad de las IRM en la identificación de la patología meniscal, condral y ligamentosa de la rodilla. 2. Identificar los factores que se asocian a las lesiones de la rodilla. 3. Precisar la asociación de la morfología de los meniscos estimada por IRM con la ruptura meniscal catalogada por artroscopia. Justificación de la Investigación La detección de lesiones de la articulación de la rodilla a través las IRM ha reemplazado la realización de estudios invasivos, como la artrografía, lo cual genera malestar y riesgos para el paciente. Según, Vincken, et al. (2002), las IRM permiten una mejor selección de pacientes para la realización de la artroscopia, evitando la realización de procedimientos artroscópicos innecesarios, lo cual implicaría gastos médicos, estancia hospitalaria y costos al Estado que pueden ser reducidos de manera importante, si tenemos el conocimiento suficiente para diagnosticar rápidamente y tratar tal patología, frecuentemente encontrada en la población y que trae como consecuencia la afectación de la marcha del individuo, y en algunos casos la inhabilitación de sus actividades diarias. Por otra parte, disponer de valores de referencia en cuanto a la eficacia diagnóstica de las IRM en el Hospital Coromoto, permitirá tener un estándar de referencia que permita posibles mejoras en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Un diagnostico mas acucioso evitará que lesiones menos evidentes pasen inadvertidas, conllevando a un mayor

15 6 sensibilidad y especificidad, permitiendo que los procedimientos invasivos se realicen de una manera más oportuna y con indicaciones terapéuticas mas precisas. Delimitación de la Investigación Se evaluaron los pacientes con procedimiento artroscópico realizado por el equipo de traumatólogos del Hospital Coromoto, de la ciudad de Maracaibo, con sospecha de patología de la articulación de la rodilla y que tenían un estudio previo de IRM de la rodilla en cuestión, durante el período de Junio de 2004 a Septiembre de Las imágenes fueron adquiridas en un equipo de Resonancia Magnética de 1.5 Tesla, modelo Gyroscan, ACS-NT, marca Phillips, año 1998, software Compact Plus Release 6.2.

16 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Valor Diagnóstico de las IRM en las lesiones meniscales La sensibilidad de las IRM para rupturas meniscales al comparar con resultados artroscópicos es superior al 80%. Según Mink, Levy y Crues (1987), las IRM tuvieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 91%, en un estudio con 242 pacientes. Li, et al. (1986), reportaron una buena correlación de las IRM con la artroscopia, con una exactitud del 93%. También se ha reportado un valor predictivo negativo cercano al 100%. De Smet, Tuite, Norris, y Swan (1994), reportan una tasa de precisión del 90%. En dicho estudio se analizan los factores que indujeron a errores, los cuales consistieron en: errores inevitables, debidos a la sensibilidad del método; aquellos debidos a hallazgos equívocos; por variaciones en la interpretación entre los observadores, y errores de interpretación, debido a variantes normales. Si bien el examen clínico es una herramienta valiosa para el diagnóstico de lesiones meniscales, su precisión disminuye cuando existen otras lesiones en la articulación. La utilización de las IRM está confirmada e indicada en tales situaciones, debido a la habilidad que tiene la resonancia magnética para detectar una lesión del menisco asociada con afectación de los ligamentos cruzado anterior y colateral medial. 7

17 8 Errores diagnósticos en la ruptura meniscal Stoller (1999), señala que el conocimiento de los errores más comunes en la interpretación de las IRM de los meniscos es de ayuda para mantener una mayor exactitud y especificidad en el diagnóstico de rupturas meniscales. Mesgarzadeh, et al. (1993), y Herman y Beltran (1988), describen los diferentes errores en el análisis de la ruptura meniscal: 1. Intensidad de Señal de la ruptura grado 2 frente a grado 3: en este caso la subjetividad afecta la interpretación y discriminación entre los dos grados, encontrándose variabilidad entre los observadores. 2. Ligamento transverso: conecta ambos cuernos anteriores de los meniscos medial y lateral, puede simular una ruptura oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco lateral. 3. Tendón poplíteo: Se relaciona con el cuerno posterior del menisco lateral, la vaina del tendón puede confundirse con una ruptura grado 3. El tendón tiene una dirección oblicua, anterosuperior a posteroinferior, su vaina tiene una intensidad intermedia, mientras que el tendón que está posterior es de baja señal como el menisco. 4. Volumen parcial: Consiste en una intensidad de señal mayor que sugiere lesión grado 2 en la periferia cóncava meniscal. Dicho hallazgo se observa más en el menisco medial debido a las estructuras grasas y neurovasculares que lo rodean. 5. Ligamentos meniscofemorales: En su cara externa, el ligamento menisco femoral,

18 9 está formado por el ligamento de Humphrey, que se extiende por delante del ligamento cruzado posterior, y un fascículo posterior, el ligamento de Wrisberg, ubicado por detrás del cruzado posterior. Según Vahey, Bennett, Arrington, Shelbourne y Ng (1990), la inserción meniscal del ligamento puede simular ruptura vertical del cuerno posterior del menisco lateral. 6. Pseudohipertrofia del cuerno anterior: Se produce en rupturas complejas donde el cuerno posterior del menisco lateral puede desplazarse anteriormente y colocarse adyacente al cuerno anterior simulando una hipertrofia del mismo; sin embargo, habrá una interfase de líquido que los separe. 7. Signo del menisco laxo: En el contorno meniscal aparece un pliegue, sin estar asociado a ruptura. Se observa en el menisco medial y se asocia a derrame y laxitud articulares. 8. Bursa del ligamento colateral medial: Se observa entre la periferia del cuerpo del menisco medial y el ligamento colateral medial. En imágenes potenciadas T2, el líquido de la bursa puede simular una ruptura meniscocapsular periférica. 9. Fenómeno del ángulo mágico: Según Peterfy (1994), produce un aumento de la señal en la porción ascendente o segmento medial del cuerno posterior del menisco lateral normal. Utilidad de las IRM en las lesiones del Ligamento Cruzado Anterior Distintos autores como Cerabona, Sherman, Bonazo y Sklar (1988), e Indelicato y

19 10 Bittar (1985), han descrito que las rupturas meniscales agudas se asocian en 41 a 68% de los casos a lesiones agudas del ligamento cruzado anterior. Según, McDaniel y Dameron (1980), la patología meniscal se asocia a insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior hasta en un 90%. Para una mejor evaluación hay que hacer una evaluación multiplanar, combinando imágenes sagitales, axiales y coronales. Según Robertson, Schweitzer, Bartolozzi y Ugoni (1994), hallazgos claros incluyen una pérdida de la continuidad ligamentosa, con un contorno ondulado o laxo. La orientación en la ruptura se hace mas horizontal visto en imágenes sagitales. Se describe un aumento de la intensidad de señal visto en imágenes potenciadas T2, lo cual no es tan evidente en imágenes con supresión grasa. Puede verse una masa edematosa en el área de las fibras desgarradas. El aumento del grosor del ligamento se asocia a un patrón de ruptura intersticial, con un aumento variable de la intensidad de señal en imágenes T2. Según Stoller (1999), la ruptura o el arrancamiento de las inserciones de ligamento cruzado anterior pueden pasar desapercibidas sino se evalúa con cuidado las imágenes, ya que suele haber poco desplazamiento del ligamento y sus fibras son continúas. En estos casos existen cambios en médula ósea, subyacentes a las inserciones tibial o femoral, por avulsión del ligamento o trauma directo. Las rupturas parciales suponen dificultades diagnósticas, los signos son menos precisos, conllevando a que no sean identificadas, muchas veces debido a la hemartrosis. Pueden existir alteraciones focales de la intensidad de señal. Un signo indirecto de lesión del ligamento cruzado anterior es el aumento de la angulación del ligamento cruzado posterior.

20 11 Hallazgos en IRM de la condromalacia patelar Se valora en imágenes axiales potenciadas T2 o Densidad Protónica con supresión grasa. Los hallazgos suelen ser sutiles en los grados leves. En el grado 1 hay áreas focales de aumento de intensidad de señal sin cambios en el contorno liso superficial del cartílago. Podrían observarse pequeñas irregularidades en la superficie articular. Dichos hallazgos traducen cambios incipientes de reblandecimiento y edema del cartílago articular. En el grado 2, hay lesiones vesiculares con alteración de la intensidad de señal del cartílago subyacente. En el grado 3, existen fisuras en la superficie condral, con pérdida del margen nítido articular entre tróclea y rótula. El líquido se insinúa entre las fisuras visto como aumentos de la intensidad de señal. Existe exposición del hueso subcondral, sin estar afectado el mismo. En artroscopia toma el aspecto típico de carne cangrejo. En el grado 4, tenemos pérdida del cartílago con amplias ulceraciones y afectación del hueso subcondral; los defectos cartilaginosos son evidentes con mas exposición ósea y líquido subcondral, vistas como hiperintensidades en imágenes potenciadas T2 con supresión grasa, estimándose en las mismas la profundidad de las lesiones del cartílago (Stoller, 1999). Hayes, Sawyer y Conway (1990), establecen la capacidad de las IRM para caracterizar la morfología del cartílago al correlacionar con muestras patológicas. Según Macarini, Perrone, Murrone, Marini y Stefanelli (2004), las técnicas de IRM con supresión grasa tuvieron mejores índices diagnósticos que otras secuencias, con una sensibilidad de 88% y una especificidad de 94%.

21 12 Bases Teóricas Anatomía de la Articulación de la Rodilla Moore y Dalley (2002), describen la rodilla como una articulación sinovial de tipo trocleartrosis que permite la flexión y extensión de la pierna, especializada para la movilidad y el soporte del peso corporal; las superficies articulares están dadas por los cóndilos y la tróclea por parte del fémur, los patillos tibiales y la cara posterior de la rótula. Las superficies articulares están revestidas por cartílago hialino. Según Teller, König, Weber y Hertel (2005), el cartílago retropatelar tiene un grosor de 5 10 milímetros (mm) en su porción central, siendo el de mayor grosor del sistema locomotor humano. Existen dos láminas de fibrocartílago intraarticulares, los meniscos medial y lateral, de forma semilunar, los cuales se insertan en la superficie condílea de la tibia y proporcionan estabilidad mecánica adicional al deslizamiento femorotibial; brindan protección al cartílago articular, actuando como un amortiguador entre los superficies articulares. Junto a la sinovial, proporcionan lubricación articular y aumenta la estabilidad a la articulación, al generar mayor adaptación y congruencia en las superficies articulares femoral y tibial. Según Stoller (1999), los meniscos miden de 3 a 5 mm de altura. La periferia de los meniscos es convexa se fija en el interior de la cápsula, la cual constituye un medio de fijación junto al sistema ligamentario constituido por los ligamentos colaterales medial y lateral y los ligamentos cruzados anterior y posterior. La superficie interna de la cápsula y las superficies articulares están revestidas por la membrana sinovial, delimitando el espacio

22 13 articular ocupado por una pequeña cantidad de líquido, que cumple funciones de lubricación y defensa. Lesiones de la Articulación de la Rodilla Las lesiones van afectar a los meniscos, ligamentos cruzados y el cartílago que reviste la superficies articulares, dichas lesiones pueden estar condicionadas por un traumatismo y ser agudas, o ser producto de procesos crónicos y tener un curso insidioso. Lesiones Meniscales Los meniscos soportan y transmiten cargas, al intervenir en el soporte y transmisión del peso corporal; además, están sometidos a fricción durante los movimientos de flexión y extensión de la rodilla. En virtud de lo cual, pueden sufrir rupturas y degeneraciones, pudiéndose afectar cualquiera de los meniscos. Las rupturas del menisco medial suelen afectar la superficie inferior del cuerno posterior. El menisco lateral es afectado por rupturas oblicuas o transversales. El dolor está condicionado por la hemorragia y la afectación de las inserciones periféricas de los meniscos. Entre los mecanismos de lesión se destaca la torsión, hiperflexión y cizallamiento. Los signos de lesión meniscal incluyen dolor, principalmente localizado en la interlínea articular, laxitud, chasquidos, bloqueo y aumento de volumen por derrame articular. IRM de la ruptura y degeneración meniscal El menisco normal es de baja intensidad de señal, homogénea en las diferentes secuencias de pulso utilizadas en IRM. Las rupturas y degeneraciones muestran una señal

23 14 alta, debido a la presencia de líquido sinovial, atrapando moléculas de agua entre los bordes superficiales de las áreas rotas. Estas rupturas son evidentes en secuencias intermedias como la densidad protónica (DP), y en las secuencias ponderadas T2 y en supresión grasa, en las cuales también se evidencian las degeneraciones meniscales. Stoller, et al. (1987), han propuesto un sistema de gradación de las lesiones meniscales, según los hallazgos en IRM: Grado 1: Existe aumento de la intensidad de señal focal intrasustancia, lo cual corresponde a focos de degeneración mucinosa y regiones hipocelulares. Grado 2: Hay un aumento de intensidad de señal lineal u horizontal sin afectar la superficie meniscal articular. Las áreas de degeneración hialina son mas extensas que en el grado 1. Grado 3: En este grado en donde existe una verdadera ruptura del menisco, el área de señal aumentada se comunica o extiende a la superficie meniscal articular, pudiendo existir una completa separación de los elementos o irregularidad del menisco. La ruptura también puede condicionar modificaciones en la morfología meniscal, por lo que debe evaluarse la forma y tamaño de los meniscos. Las lesiones grado 3 son mas frecuentes en el cuerno posterior del menisco medial debido a la mayor tensión a que es sometido por los movimientos de rotación femorotibiales. Las rupturas meniscales se pueden clasificar según la dirección del trazo de la misma. En imágenes sagitales, siguiendo la anatomía transversal del menisco, se pueden diferenciar rupturas horizontales y verticales, según Voto (1989), dichas rupturas pueden

24 15 tomar una disposición longitudinal u oblicua, e incluso disponerse de manera radial, solo en aquellas de trazo vertical. Rupturas longitudinales Pueden darse en rupturas verticales y horizontales vistas en IRM. Estas rupturas se extienden de anterior a posterior circunferencialmente. La importancia de catalogar este tipo de rupturas es que la conducta quirúrgica varía. En las rupturas verticales periféricas se intenta una reparación primaria, mientras que en la horizontal periférica se realiza una menisectomía parcial. Dentro de las rupturas de tipo longitudinal destacan las rupturas en asa de cubo. Stoller, et al. (1987), la describen como una ruptura longitudinal vertical desplazada, tomando la forma de un asa de balde el fragmento medial desplazado en ocasiones a la fosa intercondílea. Generalmente afecta al menisco medial, siendo tres veces mas frecuentes que en el menisco lateral. Hay una reducción en la anchura del menisco, observándose los cuernos anterior y posterior remanentes pequeños o truncados. Puede haber un acortamiento del cuerno posterior del menisco medial. En cortes coronales de resonancia magnética puede verse el fragmento desplazado al área intercondílea. En imágenes sagitales este fragmento puede verse como una banda de intensidad de señal baja colocada anterior y paralela al ligamento cruzado posterior, dando el signo del doble ligamento cruzado posterior, aunque se describe que es un signo altamente específico, pero con baja sensibilidad. La clínica incluye bloqueo o imposibilidad para los movimientos de la articulación, particularmente para el movimiento de extensión

25 16 completa de la rodilla. Rupturas radiales Consisten de rupturas verticales perpendiculares al borde libre del menisco. En las imágenes sagitales solo se observa un aumento de intensidad de señal focal. Las rupturas radiales del menisco medial ocurren con más frecuencia en el cuerno posterior. Dependiendo el tamaño de la ruptura depende la clínica. Pueden estar asociadas a otro tipo de lesiones, incluyendo ruptura del ligamento cruzado anterior. Rupturas Oblicuas Afectan el borde libre del menisco y se adentran en el fibrocartílago meniscal, también se conocen como rupturas en aleta. Constituyen la forma más frecuente de ruptura meniscal y generalmente se asocian con una ruptura horizontal en planos sagitales perpendiculares. En imágenes sagitales, pueden verse como un trazo vertical u horizontal inicialmente, en cortes finos puede diferenciarse la ruptura oblicua. No son reparables ya que afectan el borde interno del menisco el cual es avascular. Se tratan con menisectomía parcial. Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior Son producidas de diferentes formas: rotaciones laterales forzadas, abducciones con hiperextensión, desplazamiento directo de la tibia en sentido anterior o rotación medial con hiperextensión de la rodilla. El mecanismo mas frecuente es el valgo forzado con rotación lateral, pudiendo producir lesión del ligamento colateral medial y del menisco medial

26 17 (tríada de O Donoghue). Las rupturas agudas se asocian a hemartrosis y signos claros de inestabilidad de la articulación. Entre los hallazgos imagenológicos destaca la discontinuidad de las fibras del ligamento cruzado anterior, en dos planos, sagital y axial, siendo un signo primario y seguro de ruptura. Otros signos incluyen: la discontinuidad en un solo plano, ruptura de los fascículos, contusiones óseas en la superficie del cóndilo femoral lateral y platillo tibial lateral área posterior, aumento de la curvatura o angulación del ligamento cruzado posterior. Sin embargo, la ausencia de signos secundario no descartar la presencia de ruptura. Condromalacia Patelar La condromalacia patelar se caracteriza por dolor de la articulación femoropatelar, acentuado en flexión de la rodilla, y crepitaciones. Existe un reblandecimiento del cartílago articular y cambios degenerativos subyacentes. Afecta con más frecuencia adultos jóvenes y puede ser primaria o idiopática. La forma secundaria se debe a traumatismos, infecciones o procesos inflamatorios (Resnick y Niwayama, 1988). Entre las causas de condromalacia aguda están la inestabilidad, el trauma directo y la fractura. La forma crónica es causada por subluxación de la rótula, desequilibrio del músculo cuadriceps, mala alineación postraumática, síndrome de hiperpresión lateral, efectos tardíos de traumatismos o presión directa. También procesos inflamatorios, como la artritis inflamatoria, sinovitis e infección, pueden condicionar condromalacia crónica. Los signos clínicos de condromalacia pueden simular patología meniscal (Stoller, 1999).

27 18 Según Outerbridge (1961), la condromalacia se puede catalogar en 4 grados, desde el punto de vista artroscópico, donde el grado 0 es normal, en el grado 1 hay decoloración y reblandecimiento del cartílago con o sin vesiculaciones; en el grado 2, hay fragmentación superficial y agrietamiento con una profundidad de 1 a 2 mm; en el grado 3, se afecta mas de la mitad del grosor del cartílago, con franca fasciculación. En el grado 4, existe una marcada ulceración del cartílago con lesiones óseas expuestas y progresión de la afectación del hueso subcondral. Sistema de Variables Variable: Eficacia diagnóstica de las IRM en el diagnóstico de las lesiones de la rodilla. Definición Conceptual: La eficacia de las IRM, como método de estudio diagnóstico, se refiere a la precisión que tiene para detectar o descartar la presencia de una patología, en este caso, de la articulación de la rodilla; dependiendo de lo cual, su uso es aceptado en la práctica medico-diagnóstica. Definición Operacional: La eficacia diagnóstica de la RM se evaluará en la articulación de la rodilla, cuyos indicadores fueron: la identificación de rupturas o degeneraciones meniscales, ruptura del ligamento cruzado anterior y condromalacia patelar. Se precisará la localización de las rupturas y degeneraciones meniscales, es decir, si afectan al menisco medial o al lateral o a ambos, y si es afectado el cuerno anterior o posterior. Las lesiones de distribuyeron por sexo, antecedente traumático y lado afectado. Al comparar los indicadores de las IRM con los hallazgos de la artroscopia que constituye el estándar de comparación, se generaron los indicadores diagnósticos: sensibilidad, especificidad, valor

28 19 predictivo positivo, valor predicativo negativo y poder diagnóstico total. La morfología meniscal se evaluó cuantitativamente en los meniscos rotos y normales, se midió la altura, ancho y angulación de las superficies meniscales de los cuernos anterior y posterior de los meniscos medial y lateral. Cuadro Nº 1 Mapa de Variables VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES Ausencia/Presencia de Ruptura o Degeneración Meniscal Localización de la Ruptura o Degeneración Meniscal Eficacia Diagnóstica de las IRM evaluada por artroscopia Lesiones de la Rodilla Distribución de la Ruptura Meniscal por sexo, antecedente de trauma y lado afectado Morfología Meniscal: ancho, altura y angulación Ausencia/Presencia de Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior Ausencia/Presencia de Condromalacia Patelar Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Poder diagnóstico total Fuente de Información: Esparragoza, 2007

29 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo y nivel de la Investigación Consistió de un estudio descriptivo, donde se destacaron los hallazgos de las imágenes de resonancia magnética de la articulación de la rodilla y se distribuyeron entre las variables demográficas, según Pita (1995), los estudios descriptivos muestran la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud, constituyen el primer paso en la investigación de los determinantes e identificación de factores de riesgo en la enfermedad. Se puede catalogar también como estudio analítico, ya que los diferentes hallazgos de las IRM y de la artroscopia se relacionaron entre si, y con las variables demográficas. Según Laporte (2000) el estudio analítico está diseñado para examinar asociaciones y puede darse como un estudio transversal. Diseño de la investigación Se realizó un estudio de corte transversal, no experimental, donde los hallazgos de las IRM de la rodilla se evaluaron por dos especialistas de forma independiente, previo a la realización del procedimiento artroscópico, siendo transversal porque los hallazgos a describir y analizar se tomaron en un punto en el tiempo, sin realizar un seguimiento de los mismos, como lo señala Laporte (2000): En un estudio transversal se registran simultáneamente diversas características de un población en un momento determinado. 20

30 21 (p.21). Pita (1995), señala que la medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos. Sujetos de la Investigación La población de estudio estuvo representada por individuos ambos sexos (femenino, 67%; masculino, 33%), con edades comprendidas entre los 13 y 74 años (media, 42.6 años), a quienes se les realizó procedimiento artroscópico de la rodilla por parte del equipo de traumatología del Hospital Coromoto, y se les practicó, previo a la intervención artroscópica, estudio de resonancia magnética de la rodilla en el Departamento de Imágenes del mismo hospital. Se incluyó en el estudio aquellos cuyo estudio de resonancia magnética tuvo menos de seis meses de realizado para la fecha de las artroscopia. El estudio de las IRM tuvo que tener todas las secuencias y un registro impreso de las imágenes, lo cual permitió que fueran interpretadas y analizadas por otro especialista nuevamente. Se excluyó aquellos pacientes con antecedentes de cirugía en la rodilla evaluada. Operalización de las Variables La variable de estudio, la eficacia diagnóstica de las IRM en las lesiones de la rodilla, se estimó en una dimensión cuantitativa determinándose el número de casos que presentaron lesiones de la articulación de la rodilla. Los criterios utilizados por IRM y por artroscopia para evaluar la articulación de la rodilla se describen a continuación: Evaluación de los Meniscos: Se evalúo la presencia de lesión por IRM, siendo el menisco normal, si conservaba

31 22 su forma e intensidad de señal. Se catalogó como degeneración intrasustancia, si la alteración en la intensidad de señal estaba confinada al interior del mismo sin afectar la superficie. La ruptura cuando hubo alteración de la forma y/o una banda de intensidad de señal anormal que surca todo el espesor meniscal afectando su superficie. Por artroscopia se registró se tenía ruptura o estaba normal. En ambos casos, se registró la localización de la lesión, es decir, si se afectó el menisco medial y/o lateral, y el comprometimiento de los cuernos anterior o posterior. Para la morfología meniscal, se midió la altura meniscal y diámetro anteroposterior, expresada en mm., en la porción más periférica de ambos cuernos, tomándose los cortes sagitales más centrales y contiguos de cada menisco. Se estimó el ángulo formado por dos líneas paralelas a las superficies superior e inferior de cada cuerno meniscal. Se determinó el índice de la altura sobre ancho meniscal. Evaluación de los Ligamentos Cruzados: Aspecto normal: Se consideró normal cuando se visualizaban sus fibras como una banda de intensidad de señal baja a intermedia tanto en imágenes sagitales como coronales. Ruptura parcial: Si había aumento de la señal de sus fibras o las mismas aparecían onduladas. Ruptura: Si se observaba franca disrupción de sus fibras, ligamento con disposición horizontal en el caso del ligamento cruzado anterior, incluyendo la avulsión de sus inserciones o la ausencia de visualización en imágenes sagitales y coronales. En el caso del ligamento cruzado posterior se observó su angulación. Evaluación del cartílago rotuliano: Se estimó normal, en caso de no haber alteraciones de la intensidad de señal. La

32 23 condromalacia se diagnosticó en los casos de haber alteraciones focales o extensas de la intensidad de señal. Artroscopia e indicadores diagnósticos Los hallazgos por artroscopia constituyeron el estándar dorado del estudio, fue el patrón de comparación que permitió evaluar de manera cuantitativa la detección acertada de las lesiones de la rodilla por las IRM. Los indicadores de la eficacia diagnóstica se calcularon para la resonancia magnética de la rodilla. Sensibilidad: Frecuencia de resultados positivos del método diagnóstico o prueba, entre pacientes con la lesión o enfermedad. Especificidad: Frecuencia de resultados negativos de la prueba, entre pacientes sin la lesión o enfermedad. Valor predictivo positivo: Es la proporción de verdaderos positivos en el total de resultados positivos de la prueba. Valor predictivo negativo: Es la proporción de verdaderos negativos en el total de resultados negativos de la prueba. Poder diagnóstico total: Es la proporción de resultados verdaderos positivos y negativos en el total de la muestra. Otras variables del estudio constituyeron el sexo, antecedente traumático y la localización de la lesión, se estableció su asociación con la ruptura meniscal.

33 24 Técnicas de obtención de los datos Las imágenes de resonancia magnética de las rodillas estudiadas fueron obtenidas con el mismo equipo de 1.5 Tesla (Gyroscan ACS-NT, Philips) con el uso de bobina transmisora-receptora para rodilla. La rodilla se evaluó en extensión. Se realizó un escaneo anatómico con cortes axial y coronal para orientar los cortes sagitales en las secuencias, siguiéndose el mismo protocolo en todos los pacientes obteniéndose: Imágenes sagitales en las secuencias en Densidad Protónica (DP), aplicando una secuencia DUAL, Turbo-Espín-Eco, con tiempo de repetición (TR) de 3540 milisegundos (ms) y tiempo de eco (TE) de 17 ms, campo de visión de 200 mm., matriz de imagen de 212x256, espesor del corte de 3 mm., y un intervalo ínterseccional de 0.3 mm. Se obtuvo imágenes sagitales y axiales en secuencias de DP con supresión grasa (SPIR), con TR/TE de 2512/17 ms., campo de visión de 180 a 200 mm, matriz de imagen de 179/256, espesor de corte de 4 mm e intervalo de 0.4 mm. También se obtuvo imágenes coronales en secuencias potenciadas T2 con supresión grasa, con TR/TE de 3638/70 ms., campo de visión de 200 mm, matriz de imágenes de 189/256, y espesor de corte de 4 mm. e intervalo de 0.4 mm. En todos los casos se obtuvo al menos 20 cortes. El estudio artroscópico se realizó en todos los casos por el mismo equipo de traumatólogos del Hospital Coromoto, consistiendo de cinco especialistas con el concurso de al menos dos en cada procedimiento. Los resultados de la artroscopia constituyeron el estándar de comparación de los hallazgos de la resonancia magnética.

34 25 Procedimientos Se analizaron todos los pacientes con estudio artroscópico realizado por el mismo equipo de traumatólogos, con IRM de la rodilla previa al mismo, realizada con las especificaciones ya mencionadas. Los estudios de IRM fueron interpretadas de manera independiente por dos especialistas en radiología con al menos 5 años de experiencia en el área, antes de la realización de la artroscopia y sin saber la impresión diagnostico el uno del otro. Se desarrollo durante el periodo del mes de Junio de 2004 al mes de Septiembre de 2005, en colaboración del Servicio de Traumatología con el Centro de Imágenes Diagnósticas del Hospital Coromoto. Posteriormente los resultados de las IRM de la rodilla, de los pacientes seleccionados, fueron analizados con los resultados de la artroscopia, que fueron tomados de los registros clínicos de los pacientes intervenidos. Plan de Análisis de Datos Los datos se expresan como números y proporciones para las variables categóricas como sexo, presencia de lesión o ruptura, tipo y localización de la lesión meniscal, ligamentosa o condral. Se determinó la razón de probabilidad entre las variables categóricas. Las variables continuas como altura, diámetro y ángulo meniscal se expresan como media ± desviación estándar. Se hizo un análisis de la data, para determinar el tipo de distribución y varianza. En caso de distribución normal se aplicó la prueba t de student. Para las variables diagnósticas se estimaron los intervalos de confianza con un 95%. Se consideró un valor de p menor a 0.05 estadísticamente significativo.

35 26 Consideraciones Bioéticas Cada paciente fue informado sobre el protocolo de estudio y se le solicitó su consentimiento (Ver Anexo Nº 2) para utilizar las imágenes de resonancia magnética de la rodilla para su análisis y registro fotográfico, resguardándose la identidad de los mismos. Todos los pacientes recibieron el tratamiento médico y artroscópico que ameritaban según su cuadro clínico.

36 CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN Se evaluaron 40 articulaciones de la rodilla por IRM y procedimiento artroscópico en 39 pacientes seleccionados, en un caso la evaluación fue bilateral. En los pacientes seleccionados predominó el género femenino, con 26 pacientes; hubo 13 de género masculino. La distribución por sexo se muestra en la figura Nº 1. Figura Nº 1 Distribución de pacientes por sexo 67% Femenino Masculino 33% La edad promedio se ubicó en 42.6 años con una mínima de 13 años y una máxima de 74 años. La mayoría de ellos no refirió antecedente traumático de importancia (65%). Las rodillas evaluadas se dividieron por igual en cuanto al lado afectado: 20 rodillas derechas y 20 rodillas izquierdas. 27

37 28 Hallazgos de las IRM Las IRM reportaron 8 casos de ruptura del menisco lateral, 9 casos de degeneración intrasustancia aislada y 23 sin lesiones. La mayoría de los casos de ruptura (5 de 8) afectaron al cuerno posterior. Los casos de degeneración intrasustancia afectaron más al cuerno anterior del menisco lateral. Hubo dos casos de denegeración intrasustancia que se asociaron a ruptura meniscal y en tres casos la afectación fue de ambos cuernos. En el menisco medial hubo 14 casos de ruptura por IRM, todos los casos interesando al cuerno posterior. Hubo 12 casos de degeneración intrasustancia. Se reportaron 14 casos sin lesiones meniscales. Tabla Nº 1 Hallazgos de las IRM de los meniscos de las rodillas evaluadas Menisco evaluado Ruptura (Nº de casos) Degeneración (Nº de casos) Sin lesiones (Nº de casos) Menisco lateral Cuerno anterior del menisco lateral Cuerno posterior del menisco lateral Menisco medial Cuerno anterior del menisco medial Cuerno posterior del menisco medial Fuente de Información: Esparragoza, 2007 Se valoró la presencia de lesiones de los ligamentos cruzados. Se encontraron 5 casos con signos de ruptura del ligamento cruzado anterior, 4 casos con signos de ruptura

38 29 parcial. En 30 casos no se evidenció lesión. No hubo ruptura del ligamento cruzado posterior; en tres casos se encontró aumento en su angulación, como signo indirecto de ruptura del ligamento cruzado anterior. En un caso los ligamentos no fueron valorables Se valoró la presencia de condromalacia patelar, encontrándose en 27 casos (67.5%). En la mitad de los casos se encontró lesiones condrales femorales y/o tibiales. Se encontraron otras lesiones entre ellas: derrame articular, plicas sinoviales, lesiones del LCM, quistes parameniscales y lesiones óseas (subcondrales). En la Tabla Nº 2 se muestra el número de casos de dichas lesiones de articulación de rodilla. De los siete casos con quistes meniscales, cuatro se asociaron a ruptura meniscal, aunque solo dos de dichos casos la ubicación del quiste coincidió con la localización de la ruptura. Tabla Nº 2 Hallazgos de las IRM de lesiones de ligamento cruzado anterior, condromalacia patelar y otras lesiones de la rodilla Lesiones Nº de casos Porcentaje Ruptura del ligamento cruzado anterior Ruptura parcial del ligamento cruzado anterior Condromalacia patelar Lesión del ligamento colateral medial Quistes parameniscales Plicas sinoviales Derrame articular Lesión ósea (daño subcondral) Fuente de Información: Esparragoza, 2007

39 30 Hallazgos de la artroscopia de rodilla y correlación con las IRM. El estudio artroscópico reportó ruptura meniscal en 22 pacientes, 14 del sexo femenino y 8 del sexo masculino. Se afectó más la rodilla derecha, con 14 casos, que la rodilla izquierda que tuvo 8 casos de ruptura meniscal. La razón de probabilidad para la lesión meniscal en la rodilla derecha es de 3.7 (p = 0.055). Solo 10 pacientes de los 22 (45%) refirieron antecedente de traumatismo importante. Tabla Nº 3 Distribución por sexo, rodilla evaluada y antecedente de traumatismo de los casos de ruptura meniscal por artroscopia Variables Generales Sexo Lado evaluado Antecedente de trauma Femenino Masculino Derecha Izquierda Con antecedente Sin antecedente Menisco Lateral evaluado Medial NS: No significativo Fuente de Información: Esparragoza, 2007 Hallazgos de la Artroscopia Ruptura Sin Ruptura (n = 22) (n = 18) Valor de p NS NS En las 40 rodillas evaluadas se precisó, por artroscopia, 11 casos de ruptura del menisco lateral y 13 casos del menisco medial. En dos casos la ruptura afectó ambos meniscos. La ruptura del menisco lateral se relacionó a sexo, rodilla evaluada y antecedente traumático. Hubo 6 (54.5%) casos del sexo masculino, con una razón de probabilidad para ruptura meniscal lateral de 3.2 (p = 0.07). La rodilla derecha tuvo 5 casos y la izquierda 6 casos. Se reportó antecedente de traumatismo en 6 casos. No hubo asociación estadística

40 31 entre la ruptura y el antecedente traumático. Tabla Nº 4 Distribución por sexo, rodilla evaluada y antecedente de traumatismo de los casos de ruptura del menisco lateral por artroscopia Sexo Rodilla evaluada Antecedente traumático Variables generales Femenino Masculino Derecha Izquierda Con antecedente Sin antecedente NS: No significativo Fuente de Información: Esparragoza, 2007 Hallazgos de la artroscopia Ruptura (n = 11) Sin ruptura (n = 29) Valor de p 0.07 NS NS La ruptura del menisco medial se distribuyó por sexo, rodilla evaluada y antecedente traumático. Hubo 3 casos del sexo masculino y 10 del sexo femenino. La más afectada fue la rodilla derecha, con 10 casos (76.9%), con una razón de probabilidad para lesión meniscal medial de 5.8 (p = 0.02). La rodilla izquierda 3 casos (23.1%). Se reportó antecedente de traumatismo solo en 5 casos (38.5%). Tabla Nº 5 Distribución por sexo, rodilla evaluada y antecedente de traumatismo de los casos de ruptura del menisco medial por artroscopia Hallazgos de la artroscopia Variables generales Ruptura (n = 13) Sexo Femenino 10 Masculino 3 Rodilla Derecha 10 evaluada Izquierda 3 Antecedente Con antecedente 5 traumático Sin antecedente 8 NS: No significativo Fuente de Información: Esparragoza, 2007 Sin ruptura (n = 27) Valor de p NS 0.04 NS