DOLOR ARTICULAR ENFOQUE DIAGNOSTICO

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1 DOLOR ARTICULAR ENFOQUE DIAGNOSTICO El dolor articular es una causa frecuente de consulta en atención básica, las patologías que producen este síntoma son variables y algunas de origen multifactorial, para llegar a un diagnóstico acertado se deben tener en cuenta varios aspectos: - Edad. La artritis reactiva es más frecuente en personas jóvenes, mientras que la artrosis es más frecuente en la edad adulta. - Género. La AR es más frecuente en mujeres, mientras que la gota y las espondilo artropatías son más frecuentes en hombres. - Antecedentes familiares. Se observa agregación familiar en gota y AR. - Antecedentes personales. Tener en cuenta ocupación, pasatiempos, lesiones o traumas previos. - Características del dolor. Evaluar clínicamente y a través de maniobras semiológicas si el dolor es de origen articular (compromiso de sinovia, cartílago, hueso subcondral) o de origen periarticular (compromiso de tendones, bursa, cápsula, tejidos blandos) o se origina en estructuras adyacentes (compromiso de hueso diafisiario metafisiario, musculo, nervio). - Síntomas asociados. Indagar por manifestaciones de enfermedad autoinmune o enfermedad psiquiátrica o enfermedad profesional, por ejemplo síndrome de hombro doloroso, codo de tenista, codo de golfista, bursitis trocantérica y prepatelar. - Extensión del compromiso. Si es focal o hay signos de afección sistémica asociados; por ejemplo pérdida de peso, fiebre, fatiga, sintomas constitucionales, debilidad muscular, manifestaciones cutáneas y/o manifestaciones de vasculitis. - Naturaleza del proceso articular. Diferenciar si es inflamatorio o no inflamatorio (mecánico). Tener en cuenta que el dolor mecánico mejora con el reposo, empeora con el movimiento y la rigidez asociada tiene una duración menor a 30 minutos, el dolor inflamatorio es lo contrario empeora con el reposo, mejora con el movimiento y la rigidez asociada tiene una duración mayor a 1 hora. - Localización de las articulaciones comprometidas. Extremidades superiores hace pensar en AR, extremidades inferiores en artritis reactiva y gota, en esqueleto axial en espondilitis anquilosante.

2 - Patrón de presentación. Si es migratorio, aditivo o intermitente. En el patrón migratorio se encuentra una o varias articulaciones inflamadas y cuando desaparece el compromiso de estas aparecen nuevas articulaciones afectadas, es típico de artritis gonocócica, fiebre reumática, endocarditis bacteriana, artritis reactiva, artritis por sífilis o virus, algunas veces en LES y en leucemia aguda. En el patrón aditivo las articulaciones se afectan en forma progresiva, aumentando el número de articulaciones comprometidas con el tiempo, típicamente al inicio de AR, LES y artritis psoriática. En el patrón intermitente los síntomas aparecen en el curso de horas o días, es típico de gota, enfermedad por depósito de pirofosfato, reumatismo palindrómico, artritis crónica juvenil o enfermedad de Whipple. - Cronología. Es importante saber si es agudo (menos de 6 semanas) o crónico (mayor a 6 semanas). - Compromiso articular o número de articulaciones afectadas: 1. Monoarticular (1). Si es un cuadro agudo sugiere gota, no olvidarse de una artritis séptica que requiere intervención rápida por las secuelas irreversibles que derivan de ella, también pueden ser las monoartritis secundarias a traumas. Si se trata de una monoartritis crónica se debe pensar en TBC, hongos, tumores, sarcoidosis, espondiloartrosis, condromatosis sinovial. 2. Oligoarticular (2 3). Frecuentemente inflamatoria temprana, también se puede tratar de espondiloartritis, de fiebre reumática, de artritis infecciosas como las diseminadas por gonococo o las sépticas que pueden ser oligoarticulares en un 10 20%, algunas veces por gota y pseudogota. 3. Poliarticular (mas 4). Sugiere AR sobre todo si es simétrico o en espejo. También se puede asociar a LES e infecciones virales agudas, existen otras cosas poco comunes como reacciones postvacunales o a medicamentos, paraneoplasicas, vasculitis sistémicas y enfermedad de Still. En resumen siempre que nos encontremos ante un paciente con dolor articular debemos formularnos las siguientes preguntas sencillas. 1. Es hombre o mujer? 2. Es joven o adulto mayor? 3. El dolor es inflamatorio o mecánico?

3 4. Es agudo o crónico? 5. El dolor es articular o periarticular? 6. Es monoarticular, oligoarticular o poliarticular? 7. El patrón de aditivo, intermitente o migratorio? 8. El compromiso es simétrico o no? 9. Tiene compromiso axial o no? 10. Se acompaña de síntomas sistémicos o no? Maniobras semiológicas SQUEEZE TEST SIGNO DEL CAJON ANTERIOR BUSQUEDA DE PUNTOS DOLOROSOS

4 EXAMEN DE DEDOS Y MUÑECA EXAMEN DE RODILLA SIGNO DE BOMBEO Y SIGNO DE CHOQUE ROTULIANO

5 EXAMEN DE TOBILLO Y PIES Criterios diagnósticos AR (American College of Rheumatology 1987). Dx si cumple con 4 de los 7 criterios. 1. Rigidez matutina de por lo menos una hora de duración 2. Artritis en 3 o más áreas articulares 3. Artritis en las manos (IFC o MCF) 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoides subcutáneos 6. Factor reumatoide positivo 7. Erosiones u osteopenia yuxta articular en la Rx simple comparativa de manos

6 Diagnóstico diferencial. Síntomas claves Datos físicos claves Datos paraclínicos claves ARTROSIS GOTA AR Monoarticular, Inicio Poliarticular, Oligoarticular, Dolor súbito, Dolor en Compromiso simétrico y con movimiento/ reposo y movimiento, gradual, Rigidez mejora en reposo, sitio Fenómeno matutina, Compromiso de lesión antigua, desencadenante inicial de manos y pies, Obesidad, ocupación (comida, estrés), Fatiga y sueño poco Antecedente familiar reparador Podagra, Inflamación Calor y derrame Inflamación simétrica, y calor, Dolor infrecuentes, sensibilidad, exquisito con el Crepitación, compromiso inicial MCF, movimiento, Una sola Nódulos/espolones, MTF, muñeca o tobillo, articulación casi Mala alineación Nódulos reumatoides siempre, Tofos Pocas características Aumento VSG+PCR, Cristales urato líquido tempranas, pérdida Factor reumatoide, sinovial, espacio articular, Anemia crónica, Erosión Hiperuricemia, Acido espolones, mala temprana úrico orina 24 hr alineación (tardía) radiológica/osteopenia Diagnóstico diferencial del hombro doloroso Maniobras positivas Clínica Diagnóstico Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos Dolor de hombro generalizado Con signos inflamatorios Artritis glenohumeral Limitación de movimientos activos y pasivos Mujeres en la edad media con enfermedades asociadas (diabetes, enfermedades tiroides) Capsulitis adhesiva Hombro congelado

7 Maniobra de bostezo de la articulación acromioclavicular dolorosa Dolor en la parte superior del hombro y al palpar la articulación acromioclavicular Artritis acromioclavicular Maniobra de impingement supraespinoso y bursa(+) (Hawkins +, Neer +) Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial Bursitis subacromial Maniobra de impingement del supraespinoso +, maniobra de Jobe + Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno Tendinitis del supraespinoso Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad con una presión mínima) Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jóvenes En mayores de 40 años comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abducción Rotura del supraespinoso Maniobra de Patte Maniobra de rotación interna resistida Maniobra de Speed, Maniobra de Yergason Dolor en la cara lateral del hombro Dolor de localización poco específica Dolor en la cara anterior del hombro Tendinitis del infraespinoso Tendinitis del subescapular Tendinitis del bicipital

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