Diagnóstico Parasitológico

Transcripción

1 Diagnóstico Parasitológico Dr. Gerardo A. Mirkin Prof. Regular Adjunto Cátedra I de Microbiología y Parasitología UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA

2 Objetivos Dar una introducción sobre: Conceptos de diagnóstico (parasitológico). Abordajes metodológicos del diagnóstico parasitológico, basado en características biológicas de los parásitos. Fundamentar los criterios de: Elección de la prueba diagnóstica. Selección y procedimientos de toma de la muestra.

3 Contenidos Conceptos de especificidad y sensibilidad. Diagnóstico directo de enteroparasitosis. Tipos de muestras, métodos de obtención, estabilidad y procesamiento. Métodos de rutina y especiales. Diagnóstico directo de parasitosis tisulares. Tipos de muestras, oportunidad de obtención, estabilidad y procesamiento. Métodos de rutina y especiales. Diagnóstico inmunológico: utilidad y valor predictivo. Factores que influyen en la elección de pruebas diagnósticas.

4 Preguntas relevantes en el diagnóstico parasitológico Dónde buscamos al parásito? Localización/Elección de la muestra. Cuándo buscamos al parásito? Etapa de la infección/definición de la prueba. Cuántos parásitos encontramos? Carga parasitaria/procesamiento de muestra. Cómo encontramos al parásito? Estadio parasitario/pruebas de identificación. Si no lo encontramos Cómo inferimos que está presente? Respuesta inmune/valoración.

5 Especificidad y sensibilidad Son parámetros matemáticos. Los cálculos se basan en casos positivos y negativos. Reflejan la correcta (verdadera) o incorrecta (falsa) identificación: Del parásito (macroscopía, microscopía). De componentes parasitarios (antígenos, ácidos nucleicos). De la respuesta inmune frente a la infección parasitaria. CONDICIÓN No infectados Infectados PRUEBA Negativa Positiva A C B D A: Verdaderos negativos B: Falsos negativos C: Falsos positivos D: Verdaderos positivos

6 Especificidad NOCIÓN PRÁCTICA DE ESPECIFICIDAD Alta especificidad: La prueba es negativa en individuos no infectados. Baja especificidad: La prueba es positiva en individuos no infectados (FALSOS POSITIVOS). FORMALISMO MATEMÁTICO CONDICIÓN No infectados Infectados PRUEBA Negativa Positiva A C B D E= A/(A+C) E= VN/(VN+FP)

7 Sensibilidad NOCIÓN PRÁCTICA DE SENSIBILIDAD Alta sensibilidad: La prueba es positiva en individuos infectados. Baja sensibilidad: La prueba es negativa en individuos infectados (FALSOS NEGATIVOS). FORMALISMO MATEMÁTICO CONDICIÓN No infectados Infectados PRUEBA Negativa Positiva A C B D S= D/(B+D) S= VP/(VP+FN)

8 Diagnóstico de enteroparasitosis Materia fecal. Protozoarios. Mayoría de los helmintos. Material adherido a la zona perianal. Tipos de muestras Algunos helmintos (Ej.: E. vermicularis). Biopsia rectosigmoidea. Ej.: E. histolytica. Sondeo/biopsia duodenal. Ej.: G. intestinalis).

9 Diagnóstico de enteroparasitosis En infecciones por helmintos: Huevos (Ej.: A. lumbricoides y T. trichiura.) Larvas (Ej.: S. stercoralis) Adultos (Ej.: E. vermicularis, A. lumbricoides) [Anticuerpos específicos] (Ej.: fase entérica de la infección por el nematode tisular T. spiralis)*. En infecciones por protozoarios: Quistes (Ej.: G. intestinalis y Entamoeba spp.) Trofozoítos (Ej.: G. intestinalis y Entamoeba histolytica*) [Anticuerpos específicos] * Nuñez y col., Estudio en cohorte pequeña. Hallazgos posibles ** Sólo si se reconocen eritrocitos en el citoplasma.

10 Diagnóstico de enteroparasitosis Obtención de Muestras Preparación del paciente Establecer dieta específica. Evitar/suspender tratamientos previos. Forma de recolección de materia fecal Seriada (fijadores). En fresco.

11 Diagnóstico de enteroparasitosis Procesamiento de Muestras I Métodos de rutina (macro y microscopía) Técnicamente simples. Escasa/nula automatización. Alto costo horas-hombre. Métodos especiales (detección de Ag y ác. nucleicos) Técnicamente complejos. Automatización variable. Alto costo material.

12 Diagnóstico de enteroparasitosis Métodos de rutina para macro y microscopía. Muestras seriadas: concentración Tamizaje (observación macroscópica). Ej: proglótides de cestodes. Sedimentación, flotación o combinados. Ej: quistes de protozoarios (G. intestinalis, Entamoeba histolytica/dispar, etc.) y huevos de helmintos (A. lumbricoides, T. trichiura, F. hepatica, etc.) Observación microscópica En fresco (con o sin tinción temporaria). Ej.: G. intestinalis Extendidos (con tinción permanente). Ej.: C. parvum. Métodos especiales (detección de Ag y ác. nucleicos). Procesamiento de Muestras II Antígenos: muestras en fresco (EIA de captura: G. intestinalis, Cryptosporidium parvum) Ácidos nucleicos: muestras en fresco o fijadas (Ej.: S. stercoralis En desarrollo).

13 Diagnóstico de parasitosis tisulares Estadios circulantes o tisulares de protozoarios. Extracelulares Ej.: T. cruzi, N. fowlerii. Intracelulares Ej.: Especies de Plasmodium, Leishmania spp. Estadios circulantes o tisulares de helmintos Extracelulares Ej.: Filarias Intracelulares Ej.: T. spiralis (sólo excepcionalmente empleado). Anticuerpos específicos Hallazgos posibles Ej.: IgG anti-t. cruzi, anti-t. spiralis y anti-toxocara spp. IgM e IgA anti-t. gondii.

14 Diagnóstico de parasitosis tisulares La elección de la muestra depende de: Localización. Accesibilidad y riesgo. Persistencia parasitaria. Sangre/LCR. Se deben cumplir necesariamente: Estadios con diseminación en sangre y/o SNC. Parasitemia o carga parasitaria en SNC elevada. Tejidos sólidos. Se debe cumplir necesariamente: Tipos de muestras Estadios con localización accesible.

15 Diagnóstico de parasitosis tisulares Obtención de Muestras Preparación del paciente No iniciar tratamiento/suspender tratamiento (sólo si no implica riesgo). Para punción venosa/procedimientos quirúrgicos. Tipos de muestras Sangre periférica con/sin anticoagulante. Biopsias (fijadas o congeladas).

16 Diagnóstico de parasitosis tisulares Procesamiento de Muestras I Métodos de rutina (generalmente serología) Técnicamente simples. Escasa/nula automatización. Alto costo horas-hombre. Métodos especiales (detección de Ag y ác. nucleicos) Técnicamente complejos. Automatización variable. Alto costo material.

17 Diagnóstico de parasitosis tisulares Suero para técnicas inmunológicas (SEROLOGÍA). Sangre entera/lcr (MICROSCOPÍA). Sin concentración Montaje en fresco. Ej.: sangre (T. cruzi) y LCR (Naegleria folwleri). Extendidos (Giemsa). Ej.: sangre (T. cruzi) y LCR (Naegleria fowleri) Procesamiento de Muestras II Con concentración. Gota gruesa (sangre). Centrifugación (sangre). Ej: Strout y microhematocrito para T. cruzi (pediatría). Centrifugación (LCR). Ej.: T. cruzi).

18 Diagnóstico de parasitosis tisulares Procesamiento de Muestras III Tejidos sólidos Cortes histológicos. Histología de rutina. Inmunohistoquímica. Tejidos sólidos, sangre, LCR Extracción de ADN. PCR. Hibridación.

19 Diagnóstico de Parasitosis Utilidad de las pruebas serológicas Para qué emplearlas? Identificar pacientes con infección parasitaria sistémica, tisular o extraintestinal. Ej.: T. cruzi, T. gondii y E. histolytica. Realizar encuestas epidemiológicas. Ej.: T. cruzi y T. gondii. Qué información proveen? Etapa de la infección. Ej.: T. cruzi y T. gondii. Evolución de la infección. Ej.: Leishmania spp. Estado del sistema inmune en relación con la infección. Ej.: Leishmania spp. Respuesta al tratamiento. Ej.: T. cruzi y T. gondii.

20 Diagnóstico de Parasitosis Valores predictivos de las pruebas serológicas Son parámetros matemáticos. Los cálculos se basan en casos positivos y negativos. Reflejan el riesgo de la asignación incorrecta de un individuo a un grupo (infectados vs no infectados). Dependen de la prevalencia de infección en el área. PRUEBA Negativa Positiva CONDICIÓN No infectados Infectados A B C D A: Verdaderos negativos B: Falsos negativos C: Falsos positivos D: Verdaderos positivos

21 Diagnóstico de Parasitosis Valor predictivo positivo NOCIÓN PRÁCTICA Ante un resultado positivo Cuál es la probabilidad de que el individuo realmente padezca la infección investigada? Cuanto mayor es el valor, mayor es la seguridad de que un individuo con prueba positiva padezca la infección (CONFIRMACIÓN). CONDICIÓN No infectados Infectados FORMALISMO MATEMÁTICO PRUEBA Negativa Positiva A C B D VPP= D/(C+D) VPP= VP/(FP+VP)

22 Diagnóstico de Parasitosis Valor predictivo negativo NOCIÓN PRÁCTICA Ante un resultado negativo Cuál es la probabilidad de que el individuo no padezca la infección investigada? Cuanto mayor es el valor, mayor es la probabilidad de que un individuo negativo no padezca la infección (TAMIZAJE). CONDICIÓN FORMALISMO MATEMÁTICO No infectados Infectados PRUEBA Negativa Positiva A C B D VPN= A/(A+B) VPN= VN/(VN+FN)

23 Diagnóstico de Parasitosis Limitaciones de las pruebas serológicas No establecen una medida cuantitativa de la carga parasitaria. La magnitud de la respuesta inmune no siempre tiene correlación con la carga parasitaria. Componentes homólogos proveen reacción cruzada. La sensibilidad y especificidad de las pruebas es variable. Por estas razones: La confirmación diagnóstica requiere al menos dos pruebas con resultados concordantes positivos.

24 Diagnóstico de Parasitosis Factores que influyen en la elección de pruebas diagnósticas Etapa de la infección (asignación a priori según grupo en riesgo). Aguda o crónica. Localización Entérica o tisular. Carga parasitaria Dependiente de la etapa de infección. Respuesta inmune Predominante humoral o celular. Definen el empleo de métodos directos o indirectos cuyos resultados reflejan su E, S, VPP y VPN

25 Diagnóstico parasitológico Conclusiones El diagnóstico parasitológico tiene por objetivo ASOCIAR la enfermedad actual con la presencia del parásito. Se basa en abordajes prácticos que requieren la optimización de parámetros para lograr alta FIABILIDAD en los métodos y CERTEZA en los resultados. La posibilidad de confirmar la infección depende de: La ETAPA en la que ésta es diagnosticada. La LOCALIZACIÓN de los distintos estadios parasitarios. La CARGA PARASITARIA y/o características de la RESPUESTA INMUNE frente al parásito. La adecuada ELECCIÓN, TOMA y PROCESAMIENTO de las MUESTRAS. La correcta ELECCIÓN de las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS e INTERPRETACIÓN de los RESULTADOS.