Una significativa declinación de la incidencia se atribuye al cambio de posición de los bebés para dormir: de boca abajo a boca arriba.

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1 Las nuevas recomendaciones para la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante de la Academia Americana de Pediatría Fomentan o desalientan la lactancia materna? Dr. Alejandro Jenik Jefe de la Sección de Recién Nacidos Sanos, Servicio de Neonatología Hospital Italiano de Buenos Aires Lic. Patricia Ostrowski Diseño didáctico Introducción Durante la última década, la mortalidad infantil por el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) ha disminuido significativamente en todo en mundo. En muchos países industrializados, como Estados Unidos, Australia y el Reino Uni- Doctor do, su incidencia Heber decreció por Gustavo debajo de 1/1000 recién Castaæeda nacidos vivos. Una significativa declinación de la incidencia se atribuye al cambio de posición de los bebés para dormir: de boca abajo a boca arriba. La campaña comenzó a principios de la década de Sin embargo, a pesar de la continua declinación del SMSL, éste continúa siendo una de las causas más importantes de mortalidad infantil en los países desarrollados. En nuestro país, el SMSL también constituye un problema de salud pública importante, ya que la mortalidad por esta causa es superior a la de los niños con diarrea o con neumonía, como podemos apreciar en el cuadro 1: 27

2 Cuadro 1. Principales causas de muerte en menores de 1 año en la Argentina Or- Causas den Nº de % Nº de % Nº de % Nº de % Nº de % defun- defun- defun- defun- defunciones ciones ciones ciones ciones 1 Perina , , , , ,36 tales 2 Malfor , , , , ,78 maciones congénitas Doctor 3 Causas Heber 566 4,86 500Gustavo 4, ,67 389Castaæeda 3, ,32 externas 4 Otras 434 3, , , , ,70 enfermedades respiratorias* 5 Infeccio , , , , ,57 nes respi- Doctor ratorias Heber Gustavo Castaæeda agudas** 6 Muerte 372 3, , , , ,19 súbita 7 Septicemia 226 1, , , , ,83 8 Infección 158 1, , , , ,82 intestinal Doctor aguda Heber Gustavo Castaæeda 9 Desnu , , , , ,98 trición 10 Todas las 655 5, , , , ,28 otras causas definidas 11 Todas 314 2, , , , ,11 las otras causas mal definidas Total * Incluye laringitis crónica, absceso periamigdalino, pólipos y nódulos de las cuerdas vocales, neumoconiosis, afecciones respiratorias por inhalación de sustancias químicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiración de sólidos y líquidos, etc. ** Incluye laringitis, gripe, neumonía, bronquitis, bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas. 28

3 El grupo de trabajo en muerte súbita de la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado recientemente nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL, como veremos en profundidad más adelante. Entre los muchos consejos útiles, el grupo de trabajo presidido por el neonatólogo John Kattwinkel recomienda: el uso del chupete durante los períodos de sueño del bebé no practicar el colecho Por su parte, en concordancia con la Organización Mundial de la Salud / la Fundación para las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/ UNICEF), los hospitales Amigos de la Madre y el Niño desaconsejan el uso del chupete en los be- bés que amamantan. La nueva recomendación de la AAP aconseja a los padres ofrecer chupete a sus hijos para dormir. Existe una recomendación separada: para los bebés que amamantan, el chupete deberá introducirse a los treinta días de vida, para asegurase de que la lactancia esté bien establecida. Estas recomendaciones han sido la causa de una fuerte controversia por parte de los Heber adalides de la lactancia, Gustavo debido al sano apasionamiento Castaæeda intelectual Doctor de éstos. Según estos especialistas, las nuevas recomendaciones de la AAP reflejan un desconocimiento básico del manejo de la lactancia y opinan que el chupete, aun ofrecido después del primer mes, podría conducir a una disminución de esta práctica. Sin embargo, según el grupo de trabajo en SMSL, ninguna evidencia sugiere que el chupete disminuye la lactancia, aunque sí podría ser un indicador de dificultades en su implementación. Es importante que los neonatólogos, las enfermeras, los pediatras, las puericultoras y los especialistas en lactancia se familiaricen con las nuevas recomendaciones y conozcan las investigaciones realizadas. En esta Unidad didáctica comenzaremos enunciando las mencionadas recomendaciones y, luego, presentaremos las diferentes controversias planteadas al respecto. 29

4 Objetivos Esperamos que la lectura de esta Unidad didáctica le permita: Con respecto al chupete: Analizar las nuevas recomendaciones para la disminución del riesgo del SMSL. Comprender la evidencia actual que asocia su utilización con una disminución del riesgo del SMSL. Reconocer los mecanismos por los cuales el chupete disminuye el riesgo del SMSL. Conocer las recomendaciones adoptadas en diversos países. Analizar las evidencias publicadas que muestran la asociación entre la utilización del chupete y la duración de la lactancia. Comprender el significado de Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Tomar conocimiento sobre los comentarios adversos acerca de las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL. Definir el concepto de lactancia bien establecida. Revisar las indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete. Con respecto al colecho: Comprender adónde se debe acostar al bebé boca arriba. Identificar los beneficios del colecho. Analizar las características del colecho en el período neonatal inmediato. Conocer los argumentos existentes en contra del colecho. Definir el concepto de colecho seguro. 30

5 Esquema conceptual NUEVAS RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DEL RIESGO DEL SMSL Factores de riesgo y recomendaciones Uso del chupete Estudios que muestran la disminución del riesgo de SMSL asociado con el uso del chupete Doctor Heber Mecanismos por Gustavo los cuales el chupete Castaæeda disminuiría el SMSL Países que recomiendan el chupete para la prevención del SMSL Los microdespertares y la disminución del SMSL Chupete y lactancia Colecho Adónde se debe acostar al bebé boca arriba? Beneficios Argumentos en contra Contraindicaciones Factores que incrementan el riesgo Colecho seguro Factores de riesgo y recomendaciones Antes de enunciar las recomendaciones, debemos tener en cuenta que las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes Doctor para el SMSL: Heber Gustavo Castaæeda decúbito prono durante el sueño dormir sobre una superficie blanda madre fumadora durante el embarazo madre muy joven exceso de calor en el ambiente y/o exceso de abrigo en el niño sexo masculino prematurez y/o bajo peso al nacer falta de cuidado prenatal 31

6 El SMSL es infrecuente durante el primer mes de vida. El pico etario se observa entre los dos y los tres meses de edad y luego disminuye. En concordancia con la disminución de más del 50% entre 1992 y 2001 en su incidencia, hubo un leve aumento de ésta durante el período neonatal, según se informó en los Estados Unidos. Muertes por SMSL % Doctor Heber 15 Gustavo Castaæeda Edad al fallecimiento meses Fig. 1. Porcentaje de muertes por SMSL de acuerdo con la edad en los Estados Unidos Cuadro 2. Resumen de las nuevas recomendaciones para la prevención del riesgo del SMSL de la AAP 1 Recomendación Detalle Posición boca arriba Los niños deben ser acostados a dormir siempre en decúbito supino (boca arriba). La posición de costado no es segura y está desaconsejada. Superficie para dormir Se debe utilizar una superficie firme para acostar a dormir al bebé: no se debe acostar al niño sobre superficies blandas como almohadas, acolchados o pieles de abrigo. La única superficie recomendada para acostar a dormir a un niño es un colchón duro cubierto por una sábana. Cuidados en la cuna En la cuna del niño no debe haber ropa de cama suelta ni objetos blandos como almohadas, frazadas, edredones, pieles de Doctor Heber abrigo o juguetes. Gustavo Castaæeda En caso de utilizarse chichonera en la cuna, ésta debe ser delgada, firme, segura y nunca acolchada. Asimismo, es peligrosa la presencia de sábanas o frazadas sueltas. En caso de utilizarse una sábana, ésta debe ajustarse firmemente a la cuna para que el rostro del niño nunca quede cubierto. Cuando se coloca la sábana en la cuna, los pies del niño deben tocar el extremo de ésta y la sábana sólo debe colocarse hasta la altura de su pecho y ajustarse firmemente al colchón. También se recomienda utilizar una bolsa de dormir especialmente diseñada Gustavo para el bebé, la cual mantiene Castaæeda su rostro al Doctor Heber descubierto y no requiere la utilización de abrigos adicionales. 32

7 Cuadro 2. (Cont.) Tabaco No se debe fumar durante el embarazo. La mayoría de los estudios epidemiológicos demostraron que el hábito de fumar de la madre durante el embarazo constituye un importante factor de riesgo del SMSL. Otros estudios demuestran que el tabaquismo pasivo del niño luego de nacer también constituye un factor de riesgo. No obstante, resulta difícil para los investigadores separar esta última variable del tabaquismo materno durante el embarazo. Es muy importante que el niño no esté expuesto al humo del cigarrillo luego de nacer, no sólo por el SMSL. Cohabitación Se recomienda acostar a dormir al bebé cerca de la madre, pero en una cuna separada de la cama. Existe evidencia de que el riesgo del SMSL es menor cuando el niño duerme en la misma habitación que sus padres. Se recomienda una cuna o moisés acorde con las normativas de seguridad de la Comisión de Seguridad del Consumidor (Consummer Product Safety Commission) y del ASTM. La cercanía de la cuna a la cama de la madre proporciona una proximidad entre ésta y el niño, especialmente para amamantarlo. Colecho A pesar de que el índice de colecho (cuando el lactante duerme en la cama de sus padres) está en aumento, en los Estados Unidos y otros países de Occidente, por varias causas (entre ellas la proximidad para amamantar al niño), este grupo de trabajo afirma que es una práctica que implica mayor riesgo que acostar al bebé en una cuna separada de la cama de los adultos. Por lo tanto, recomendamos que los niños no duerman en la misma cama que los adultos. La madre puede llevar al niño a su cama para reconfortarlo o alimentarlo, pero luego debe acostarlo en su cuna cuando los adultos se dispongan a dormir. El niño no debe Doctor Heber ser acostado Gustavo en la cama de los adultos Castaæeda cuando éstos se encuentran excesivamente cansados o cuando consumieron alguna sustancia o medicación que pudiera disminuir su grado de alerta. Este grupo de trabajo recomienda colocar la cuna del niño próxima a la cama de los padres. Esta cercanía facilita el amamantamiento y el contacto. A su vez, el bebé tampoco debe compartir la cama con otros niños. Debe evitarse también el dormir en un sillón o sofá con el bebé, ya que constituye una práctica muy peligrosa. Chupete Cabe considerar la posibilidad de ofrecer un chupete al niño durante la siesta o el sueño nocturno. A pesar de que aún se desconoce el mecanismo causal, existe una disminución en el riesgo del SMSL asociada con la utilización del chupete. Asimismo, no existe evidencia de que el chupete pueda causar un perjuicio en la lactancia materna o problemas dentales en el futuro. Por lo tanto, este grupo de trabajo aconseja la utilización de chupete durante el primer año de vida, teniendo en cuenta las Doctor Heber siguientes Gustavo consideraciones: Castaæeda Se debe ofrecer el chupete al niño cuando se lo acuesta a dormir y no introducirlo forzadamente en su boca cuando el (Continúa.) 33

8 Cuadro 2. (Cont.) Exceso de calor niño ya está dormido. Si el niño rechaza el chupete, no se lo debe obligar a utilizarlo. No se debe embeber el chupete en ninguna sustancia o solución dulce. El chupete debe higienizarse con frecuencia y reemplazarse en forma regular. Si la madre amamanta al niño, debe ofrecerle el chupete recién al mes de vida, cuando la lactancia esté bien establecida. No se debe abrigar al bebé en exceso. La temperatura de la habitación debe ser agradable para un adulto y el niño no debe ser vestido con demasiado abrigo para dormir. Debe evitarse que el Doctor Heber niño sienta Gustavo demasiado calor. Castaæeda Dispositivos especiales Se deben evitar los dispositivos de venta comercial que alegan para dormir disminuir el riesgo del SMSL. No existe suficiente evidencia de que los dispositivos para acostar al niño a dormir en determinada posición sean eficaces ni seguros. Monitores domiciliarios No se deben utilizar monitores domiciliarios para disminuir el riesgo del SMSL. Los monitores respiratorios o cardíacos electrónicos pueden detectar un paro cardiorrespiratorio. Por lo tanto, Doctor Heber sólo se aconsejan Gustavo para los niños que sufren Castaæeda problemas cardio- Plagiocefalia rrespiratorios de gravedad. Sin embargo, no existe evidencia de que estos aparatos disminuyan el riesgo del SMSL. Tampoco existe evidencia de que este tipo de monitores puedan determinar qué niños poseen mayor riesgo de SMSL. Dentro de las medidas para evitarla, se encuentran las siguientes: Colocar al bebé a jugar boca abajo cuando está despierto y cuando puede ser supervisado por un adulto. Esta práctica es- Doctor Heber timulará Gustavo el desarrollo motor. Castaæeda Evitar que el bebé pase demasiado tiempo sentado en la silla de paseo, ya que su cabeza presionará siempre sobre la misma superficie. Se recomienda alzar al bebé y mantenerlo en posición erguida. Alternar la posición de la cabeza del bebé para dormir. Se recomienda cambiar la posición del bebé en la cuna semanalmente para que el niño pueda variar la posición de su cabeza cuando observa la actividad exterior. Educación continua Las recomendaciones mencionadas deben analizarse especialmente en el Gustavo caso de los niños que sufren Castaæeda algún daño Doctor Heber neurológico o retraso en el desarrollo. En el caso de los niños que presentan una plagiocefalia muy pronunciada, debe derivárselos en forma temprana. En algunos casos, los dispositivos ortopédicos pueden evitar una cirugía. Es necesario continuar con la Campaña bebés boca arriba. Se debe capacitar a las personas dedicadas al cuidado infantil, a los abuelos, a los padres adoptivos y a las niñeras. Doctor Heber Debe ponerse Gustavo especial énfasis en las poblaciones Castaæeda de raza negra, en los grupos indígenas y en la población de Alaska, entre otras. El personal de las maternidades debe implementar estas recomendaciones antes del alta del niño. 34

9 Actividad 1 Enuncie las recomendaciones de la AAP en relación con el chupete y el colecho y que, a su criterio, pueden generar controversias. Uso del chupete Estudios que muestran la disminución del riesgo de SMSL asociado con el uso del chupete Metanálisis El grupo de trabajo en el SMSL cita varios estudios de casos y controles que muestran que el chupete se asocia con una disminución del riesgo del SMSL. Es- tas investigaciones están incluidas en un reciente metanálisis de la doctora Fern Hauck, de la Universidad de Virginia, publicado en noviembre de 2005 en Pediatrics. El análisis incluye siete estudios de casos y controles que examinan el uso habitual del chupete y/o su uso durante el último sueño (en los niños que murieron por el SMSL) comparados con un grupo control de referencia. Doctor Cuadro Heber 2. Resultado del metanálisis Gustavo sobre el efecto protector Castaæeda del chupete en la disminución del SMSL 1 Uso habitual del chupete y riesgo del SMSL. Análisis multivariado Odds ratio Ajustado para los confundidores Doctor Carpenter Heber y cols. Gustavo 0,74 (0,58 0,95) Castaæeda 1-8,10,14,16,21,25-32 (Lancet 2004; 363: ) L Hoir y cols. 0,24 (0,11-0,51) 2-7,9,10,13,21,32 (Eur J Pediatr 1999;158: ) McGrarvey y cols. 1,47(0,62-3,50) 1,3,5,7-9,11,12,19,21, (Arch Dis Child 2003;88: ) 24,25,27,30 Mitchell y cols. 0,71 (0,57-1,02) 1-4,7-14,16-20,26,32 (Arch Dis Child 1993; 68: ) (Continúa.) 35

10 Uso del chupete durante el último sueño. Análisis multivariado Odds ratio Ajustado para los confundidores Carpenter y cols. 0,44 (0,29 0,68) 1-8,10, 14,16,21,25-32 (Lancet 2004; 363) Fleming y cols. 0,41(0,22-0,77) 1-7,9,11,12,23-25,27,29-32 (Arch Dis Child 1999; 81) Hauck y cols. 0,33 (0,15-0,77) 1,4,7,8,16,19,20,22,24 Doctor (Pediatrics 2003;111) Heber Gustavo Castaæeda L Hoir y cols. 0,19 (0,08-0,46) 2-7,9,10,13,21,32 (Eur J Pediatr 1999;158) McGarvey 0,10 (0,03-0,31) 1,3,5,7-9,11,12,19, (Arch Dis Child 2003;88) 21,24,25,27,30 Doctor Mitchell y cols. Heber 0,43 Gustavo (0,24-0,78) 1-4,7-14,16-20,26,32 Castaæeda (Arch Dis Child 1993; 68) Tappin y cols. 0,59 (0,30 1,17) 1-2,4,5,7,8,22,26 (BMJ 2002; 325) Ajuste multivariado: 1, edad materna; 2, paridad; 3, peso de nacimiento; 4, exposición prenatal o posnatal al tabaco; 5, nivel socioeconómico; 6, cabeza y/o cara cubierta; 7, posición para dormir; 8, colecho; 9, edad del lactante; 10, sexo; 11, alguna vez se alimentó con leche materna; 12, edad Doctor gestacional; 13, Heber edad materna al primer Gustavo hijo vivo; 14, región; 15, duración Castaæeda de la lactancia; 16, estado marital; 17, grupo étnico; 18, trabajo materno; 19, educación; 20, factores relacionados con el cuidado prenatal; 21, uso de frazadas; 22, factores relacionados con las características de la superficie en la cual está acostado el lactante; 23, ubicación durante el sueño; 24, uso de almohada; 25, exceso de calor; 26, internación en terapia intensiva; 27, problemas de salud posnatales; 28, cohabitación; 29, embarazo único; 30, alcoholismo materno durante el embarazo; 31, drogadicción de la madre; 32, otros. Doctor Resumen Heber de la razón de ocurrencia Gustavo (odd ratio) Castaæeda en estudios multivariados En relación con este punto es necesario mencionar lo siguiente: Uso habitual del chupete en los niños que fallecieron de muerte súbita frente a uso habitual del chupete en controles de referencia: 0,71 (0,59-0,85). Uso del chupete durante la última noche en niños que fallecieron de muerte súbita frente a uso del chupete a la noche en controles de referencia: 0,39 Doctor (0,31-0,50). Heber Gustavo Castaæeda 36

11 Resumen del metanálisis Como datos de relevancia cabe destacar: Bebés que usan el chupete habitualmente frente a aquellos que no usan el chupete habitualmente: disminución del riesgo del 29%. Bebés que usaron chupete durante el último sueño con respecto a un control de referencia: disminución del riesgo del 61%. Debilidades del metanálisis Entre las debilidades es necesario considerar los puntos que detallamos a continuación: Estudios de casos y controles: es imperativo reconocer que lo que es estadísticamente significativo no prueba causalidad. Esto es muy importante en este metanálisis, donde todos los estudios incluidos son observacionales (p. ej.: estudios de casos y controles) debido a la ausencia de estudios con mayor poder de diseño. Si los estudios incluidos en el metanálisis hubieran sido el resultado de estudios aleatorizados, los autores habrían tenido una mayor prueba para definir una relación de causalidad, es decir que el uso del chupete protege al lactante del SMSL. La ausencia de una dosis-respuesta: la presencia de una dosis-respuesta puede aumentar la probabilidad de que una asociación estadística sea causal. Esto significa que a mayor intensidad o duración a la exposición del riesgo (p. ej.: no usar chupete), mayor es la probabilidad de un resultado negativo (p. ej.: SMSL). Esto no se demuestra en este metanálisis. Por el contrario, se demuestra que los niños que usan el chupete durante el último sueño tienen mayor poder de protección que los bebés que lo usan en forma habitual. Inclusión de la lactancia en el ajuste multivariado: se sabe que la lactancia materna disminuye el riesgo del SMSL, probablemente por el mismo mecanismo atribuido al uso del chupete: aumento de los microdespertares. Sin embargo, sólo la mitad de los estudios citados en el metanálisis analizan los resultados teniendo en cuenta si el bebé amamantó alguna vez y ninguno incluye en el análisis multivariado la duración de la ingesta de leche materna. Otras publicaciones Además del estudio que acabamos de analizar existen otras publicaciones que muestran una disminución del riesgo del SMSL y que presentaremos a continuación. Estudio de California Li DK et al. Use of a dummy (pacifier) during the sleep and risk of sudden in- fant death syndrome: population based case-control study. BMJ 2006 Jan 7;332 (7532):

12 El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre el uso del chupete durante el sueño y la incidencia del SMSL en relación con otros factores de riesgo. Luego de evaluar los resultados teniendo en cuenta confundidores conocidos, el odds ratio para el SMSL en niños que utilizaron un chupete la última noche fue de: 0,08 (0,03 a 0,21). Esto significa más de un 90% en la disminución del riesgo comparado con los niños que no utilizaron chupete durante esa noche. Se observó además que la utilización del chupete disminuye el riesgo en situaciones adversas como: dormir en decúbito prono o de costado realizar colecho con una madre fumadora dormir sobre superficies blandas Doctor Cabe señalar Heber que el uso del Gustavo chupete durante la noche Castaæeda disminuyó la incidencia del SMSL, tanto en los niños que no se amamantaban como en los que se alimentaban con leche materna. Estudio en Alemania Vennemann MM et al. Modificable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSID. Acta Paediatr 2005 Jun; 94(6): Con este análisis se llegó a la conclusión de que, utilizando chupete durante la noche, el riesgo disminuye un 61%. Actividad 2 a. Mencione los tres resultados obtenidos en los estudios presentados que jus- tificarían el uso del chupete para disminuir el riesgo de SMSL. b. Por qué cree que el uso del chupete puede disminuir el riesgo de SMSL? Doctor Heber Gustavo Castaæeda 38 Le proponemos comparar su respuesta b con la nuestra a continuación.

13 Mecanismos por los cuales el chupete disminuiría el SMSL En el punto anterior hemos presentado distintos estudios que muestran la disminución del SMSL asociada con el uso del chupete. Ahora bien, por qué se da esto? En el siguiente cuadro podemos observar algunas ideas al respecto: Cuadro 3. Mecanismos por los cuales el chupete disminuiría el SMSL Mecanismos Referencias Mejora la respiración El uso del chupete podría hacer que la lengua 2,3 se mantuviera en una posición más anterior, reduciendo la posibilidad de oclusión de la vía aérea, sobre todo en decúbito supino El chupete podría incrementar el tono de los 2 músculos de la aérea superior y reducir la posibilidad de colapso de la vía aérea durante el sueño Doctor Heber El chupete Gustavo podría disminuir el número Castaæeda de 4 apneas debido al manejo respiratorio El uso del chupete aumenta levemente el 2 nivel de anhídrido carbónico. Esto actuaría como estímulo para el sistema respiratorio y disminuiría el umbral para los microdespertares Doctor Heber El chupete Gustavo podría facilitar la transición Castaæeda 4 de la respiración nasal a la oral si la vía nasal está obstruida Posición para dormir El chupete evitaría que el bebé girara hacia 5 la posición prona En decúbito prono, el chupete podría impedir 6, 7 la obstrucción de la nariz contra el colchón Debido a que el chupete tranquiliza al bebé, 2 su uso evitaría los movimientos del niño, con menor probabilidad de que quede cubierto por la ropa de cama Aumento de los El chupete disminuye el umbral para los 8 despertares despertares (Continúa.) 39

14 Cuadro 3. (Cont.) La frecuente pérdida del chupete durante 8 el sueño aumentaría los despertares Otros El uso del chupete aumenta la producción 9 de saliva, lo que estimularía la deglución, la cual podría tener alguna función protectora El chupete incrementa la producción de saliva, 10 lo que se correlaciona con la producción de IgA secretoria. Ésta actúa en forma protectora combatiendo las toxinas bacterianas y Doctor Heber desempeña Gustavo una función protectora en las Castaæeda barreras mucosas El uso del chupete podría modificar el 9 comportamiento materno, estimulando a la madre a observar a su hijo para verificar si lo perdió Actividad 3 a. De acuerdo con el texto precedente reformule, en caso de ser necesario, su respuesta a la actividad 2b. Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. Teniendo en cuenta su opinión, ordene según el grado de importancia para la disminución del SMSL, los mecanismos mencionados en este apartado. Países que recomiendan el chupete para la prevención del SMSL Canadá La Sociedad de Pediatría de Canadá realiza las siguientes recomendaciones (Pediatr Child Health, octubre de 2003): Los consejos acerca del uso apropiado del chupete deberían incluirse en una guía de rutina anticipatoria de los cuidados del recién nacido y de los lactantes. 40

15 El uso precoz del chupete puede significar dificultades en la lactancia (evidencia nivel I, grado A). En los lactantes con otitis recurrente se debería restringir el uso del chupete (evidencia nivel II 2, grado A). Los chupetes no deberían ser desaconsejados porque las evidencias actuales sugieren que disminuye el SMSL (evidencia nivel II 2, grado A). Los chupetes se deben continuar utilizando en las unidades de cuidados intensivos neonatales para estimular la succión no nutritiva y aumentar el bienestar en el prematuro o recién nacido enfermo (evidencia nivel I, grado A). Doctor Cuadro Heber 4. Categoría de la Gustavo evidencia Castaæeda I Evidencia obtenida por lo menos en un estudio bien diseñado aleatorizado y controlado II 1 Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o estudios de casos y controles bien diseñados Doctor II 2 Evidencia Heber obtenida por estudios Gustavo de cohorte bien diseñados Castaæeda o estudios de casos y controles bien diseñados realizados por más de un centro o grupo de investigadores II 3 Evidencia obtenida por múltiples series de casos. Resultados extraordinarios de experimentos no controlados (p. ej., introducción de la penicilina en 1940) III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos Cuadro 5. Grado de evidencia Grado A Existe abundante evidencia para recomendar una acción clínica preventiva Alemania GEPS, Die Johanniter. Die optimale schlafumgebung für ihr baby. Bélgica En este país se recomienda el uso del chupete para los niños que usan bibe- rón desde L Hoir MP et al. Dummy use, thumb sucking, mouth breathing and cot death. Eur J Pediatr 1999;158:

16 Actualmente, se recomienda el chupete para todos los niños, ya sea que se alimenten con leche materna o con biberón. Foundation for the Study and Prevention of Infant Mortality. Safe sleeping. Actividad 4 Doctor En qué Heber casos se recomienda Gustavo en cada uno de los países Castaæeda el uso del chupete? Los microdespertares y la disminución del SMSL En este apartado analizaremos más en detalle el mecanismo de aumento de los microsdespertares (MD) fundamentalmente con respecto al chupete debido a que éste parece ser el más importante para explicarnos una disminución del riesgo. Doctor Los microdespertares Heber son Gustavo mecanismos de defensa que Castaæeda tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el sueño. Entre ellas podemos mencionar: apneas obstructivas Doctor arritmias Heber cardíacas Gustavo Castaæeda situaciones externas que pueden llevar a la hipoxia y la asfixia Es decir que el microdespertar representa simplemente una respuesta ante un estímulo de amenaza a la vida durante el sueño, como la hipoxia o la hipercapnia, que se desarrolla durante el sueño en forma secundaria al compromiso de la vía aérea o a alteraciones cardiovasculares o neurológicas. Doctor El SMSL Heber podría originarse Gustavo como una falla en el microdespertar Castaæeda ante un episodio de apnea prolongada, bradicardia o hipotensión, como podemos observar en el siguiente esquema: 42

17 Microdespertar Gasping Sueño Disfunción respiratoria Hipoxia Falla respiratoria SMSL Gatillo El microdespertar incluye: movimientos corporales aumento del tono muscular aumento de la amplitud respiratoria y abdominal aumento abrupto de la frecuencia en el EEG Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los microdespertares. Dentro de éstos se encuentran los siguientes: decúbito prono tabaquismo materno infección reciente cabeza cubierta apneas obstructivas hipertermia privación del sueño Entre los factores que aumentan los microdespertares podemos hacer referencia a: decúbito supino para dormir leche materna chupete Disminución del metabolismo Decúbito supino y microdespertares Jeffery y cols., del Departamento de Neonatología del Hospital Royal Prince Doctor Alfred, en Heber Australia, han realizado Gustavo un estudio muy interesante Castaæeda en recién nacidos para intentar dilucidar por qué el decúbito prono es un factor de riesgo para el SMSL: Why the prone position is risk factor for sudden infant death syndrome? Pediatrics 1999;104:

18 La doctora Jeffery grabó las variables que se señalan a continuación en decúbito prono y supino, antes y después de la infusión de 0,4 ml de solución fisiológica en la orofaringe de recién nacidos sanos: deglución faríngea movimientos torácicos registrados por impedanciometría flujo aéreo nasal trazado de electroencefalograma En la figura 2 podemos apreciar los resultados obtenidos: Decúbito supino Decúbito prono Infusión Infusión Deglución faríngea Neumograma Flujo de aire EFG Segundos Despertar Segundos Fig. 2. Como podemos ver, los 10 segundos previos a la infusión muestran respiración irregular y un trazado electroencefalográfico caracterizado por ondas rápidas de bajo voltaje, típicas del sueño activo. De acuerdo con el decúbito los 10 segundos previos a la infusión muestran en: decúbito supino: ocho degluciones varios microdespertares dentro de los dos segundos posteriores de la infusión decúbito prono: una sola deglución ausencia de despertares 44

19 Las conclusiones de este estudio nos permiten evidenciar que la protección de la vía aérea se observa comprometida en decúbito prono en recién nacidos sanos expuestos a la administración durante 1 minuto de 0,4 ml de solución fisiológica. Esto ocurre porque las degluciones están significativamente disminuidas en esa posición, sin ningún aumento de los microdespertares compensadores. La disminución de los mecanismos protectores de la vía aérea en decúbito prono podrían ser un mecanismo de aumento del riesgo de los niños en esa posición. Microdespertares y leche materna Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants. Archives of Diseases in Childhood 2004;89: Comencemos analizando la siguiente figura: Nivel del despertar Doctor Heber 200 Gustavo p < 0.01 Castaæeda 100 Leche materna Fórmula Sueño activo sem 2-3 meses 5-6 meses Fig. 3. Microdespertares en lactantes alimentados con leche materna o con fórmula. En este estudio se demuestra que los niños que amamantan se despiertan más fácilmente en sueño activo a los dos o tres meses que los niños alimentados con fórmula. Esta edad coincide con el pico etario del SMSL. Microdespertares y chupete La doctora Franco encontró una disminución del umbral auditivo para los microdespertares en los niños que usan chupete durante el sueño (The influence of a pacifier on infants arousals from sleep. J Pediatr 2000;136: ). 45

20 Se requirió un estímulo auditivo mucho más bajo para inducir microdespertares electroencefalográficos en lactantes sanos que utilizan chupete habitualmente para dormir. Actividad 5 a. Explique la relación entre microdespertares y SMSL. b. Por qué cree que el decúbito supino para dormir, la leche materna y el uso del chupete aumentan los microdespertares? El uso del chupete y el acortamiento de la lactancia: es causa, consecuencia o coincidencia? Veamos algunas investigaciones sobre el tema. Estudios observacionales Los estudios observacionales realizados en distintos países del mundo han sido unánimes en informar que existe una asociación significativa entre el uso del chupete y el destete precoz, como podemos apreciar en el siguiente cuadro: 46

21 Cuadro 6. Estudios observacionales sobre asociación entre uso del chupete y destete precoz Artículo País Hazard ratio (HR) Victoria y cols. (Lancet 1993; 341:404) Brasil 3,0 (2,0 4,6) Ford y cols. (J Paediatric Child Health 1994; 30:483) Nueva Zelanda 2,2 (1,8 2,8) Clements y cols. (Acta Paediatr 1997; 86:51-6) Reino Unido 2,6 (1,8 3,8) Howard y cols. (Pediatrics 1999; 103:1) Estados Unidos 1,6 (1,2 2,2) Vogel y cols. (J Paediatric Child Health 2001; 37:58) Nueva Zelanda 1,7 (1,3 2,3) Scout y cols. Pediatrics 2006; 117: e646 Australia 1,92 (1,39 2,64) Sin embargo, un estudio realizado en nuestro país y publicado en Archivos Argentinos de Pediatría no encontró diferencias significativas en cuanto al destete precoz en niños con chupete y sin él. Ahora bien, cabe preguntarse si la asociación entre el uso del chupete y el destete precoz es causal o si el chupete es un marcador de las dificultades en la lactancia o una disminución en la motivación para continuar amamantando. Ningún estudio fisiológico ha validado el concepto de confusión del pezón: un lactante puede distinguir entre succión nutritiva y succión no nutritiva. Los estudios observacionales no pueden determinar si el chupete es causa de cesación de la lactancia. Con todos los autores de estudios observacionales importantes que evaluaron la asociación entre la duración de la lactancia y el chupete afirmaron que la pregunta sólo puede responderse mediante estudios aleatorizados. Estudios aleatorizados Si el chupete causa destete precoz, dar chupetes a las familias tiene que derivar en problemas para amamantar y duración más corta de la lactancia; las familias que no reciben chupetes tendrían entonces menos dificultades con la lactancia y duración más prolongada de ésta. 47

22 Sin embargo, los estudios aleatorizados no demostraron que ofrecer chupete condiciona una lactancia más corta. Primer estudio aleatorizado Schubiger et al. UNICEF/WHO. Baby-friendly hospital initiative: does the use of bottles and pacifiers in the neonatal nursery prevent successful breastfeeding? Neonatal Study Group. Eur J Pediatr 1997;156: En este primer estudio prospectivo aleatorizado 602 recién nacidos sanos de diez hospitales suizos fueron asignados al azar a dos grupos: Doctor Grupo Heber UNICEF: los biberones, Gustavo las tetinas y los chupetes Castaæeda estaban formalmente prohibidos. Si por indicación médica se requería un complemento de leche de fórmula, se lo realizaba por cucharaditas. Grupo estándar: a los bebés se les ofrecía leche de fórmula con biberón luego de amamantar y, también, chupete sin restricción. En el Grupo UNICEF hubo una alta incidencia de violaciones al protocolo durante la primera semana: el 28% de las madres le ofrecieron chupete a sus hijos. Doctor Estos niños Heber fueron analizados como Gustavo un grupo separado. Castaæeda Veamos la incidencia de la lactancia en ambos grupos en el siguiente cuadro: Cuadro 7. Incidencia de la lactancia Edad UNICEF Estándar Doctor 5 días Heber 100 Gustavo 99,3 Castaæeda 2 meses 88,0 87,7 3 meses 75,4 70,5 6 meses 57,0 55,3 En ningún momento del seguimiento del estudio hubo una diferencia significativa entre ambos grupos. A su vez, en el subgrupo de UNICEF, que se analizó por separado por haber violado el protocolo introduciendo el chupete, el promedio de incidencia de la lactancia materna no cambió de manera significativa. Los autores concluyen que la introducción del biberón con chupete o sin él no influye en el comportamiento de la succión durante los primeros cinco días de vida, ni en la prevalencia ni en la duración de la lactancia en los primeros seis meses de la vida. 48

23 Segundo estudio aleatorizado Kramer MS et al. Pacifier use, early weaning and cry/fuss behavior: A randomized controlled trial. JAMA 2001;286: El objetivo principal de este estudio fue evaluar el uso del chupete como factor de riesgo de destete. Para ello, se tomó en cuenta el siguiente criterio de inclusión: bebés con peso de nacimiento mayor o igual a 2500 gramos y con edad gestacional de 37 o más semanas. El análisis fue realizado simultáneamente por: Intención de tratamiento (analizando los resultados de acuerdo con el grupo que surgió de la aleatorización). Comparación observacional (comparando niños con chupete y sin chupete y tiempo de destete). Veamos qué ocurrió en cada caso. Doctor En la intención Heber de tratamiento, Gustavo la aleatorización se realizó Castaæeda en dos grupos: Grupo experimental: no utilizó chupete. Si el bebé lloraba se sugería intentar ponerlo al pecho y, si continuaba llorando, levantarlo y mecerlo. Grupo intervención: todas las opciones eran válidas para tranquilizar al bebé: colocarlo al pecho, ofrecerle chupete, levantarlo y mecerlo. De las 281 madres aleatorizadas, 258 (91,8%; 127 en el grupo experimental y 131 en el grupo control) completaron el estudio. Entre los lactantes que completaron el estudio se obtuvieron los siguientes resultados: Cuadro 8. Resultados del estudio aleatorizado Lactancia durante tres meses Abandono de lactancia antes de los tres meses Grupo experimental 18, 9% 63,8% Grupo intervención 18, 3% 64,4% RR 1,0; 95% IC 0,6-1,7 RR 1,0; 95% IC 0,8-1,1 Como podemos apreciar, no se observan diferencias significativas entre ambos grupos a los tres meses de edad en relación con el abandono de la lactancia y el uso del chupete. Ahora bien qué sucedió cuando se realizó un análisis observacional? 49

24 Cuando el análisis se realizó sobre la base del uso diario del chupete, los datos muestran mayor porcentaje de destete con el uso diario del chupete. Cuadro 9. Resultados del análisis Uso diario del chupete Abandono de lactancia antes de los tres meses Sí 25% No 12,9% RR 1,9; 95% IC 1,1-3-3 De esta manera: Cuando se realizó un análisis observacional, el chupete resultó ser un riesgo de destete precoz, similar a los resultados informados en estudios observacionales previos (Victoria et al 1993; Clements et al 1997; Ford et al 1994). Cuando se analizaron los grupos que se conformaron al azar (aleatorización con chupete y sin él), el chupete no mostró diferencias en el abandono de Doctor la lactancia. Heber Gustavo Castaæeda Esta combinación de hallazgos, analizando los resultados desde la perspectiva del análisis aleatorizado y observacional, concluye que el destete precoz no fue causado por el chupete. Por lo tanto, el chupete es un marcador de las dificultades de la lactancia experimentada por la madre y/o el niño o una disminución de la motivación para amantar. Cabe destacar que una limitación importante que se observó en este estudio es el escaso tamaño muestral. Tercer estudio aleatorizado Doctor Howard Heber CR, Howard FM, Gustavo Lanphear S et al. Randomized Castaæeda clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111(3): Mediante esta investigación, Howard demostró que el chupete introducido a los cinco días de vida, frente al chupete introducido luego de las cuatro semanas de vida, se asociaba con una duración más corta de la lactancia. Doctor Resumen Heber Gustavo Castaæeda 50 De acuerdo con los resultado obtenidos, podemos destacar que: Los estudios aleatorizados y controlados no demostraron que el chupete disminuya la lactancia, excepto cuando se lo introduce a los cinco días de vida.

25 Los consultores en lactancia, más familiarizados con los estudios observacionales que con los estudios aleatorizados, cuestionan esta conclusión. El chupete constituye un indicador de las dificultades de la lactancia y no es la causa de la disminución de ésta. Los datos actuales nos indican que el chupete disminuye el riesgo de SMSL. Es momento ahora de hacer referencia a algunos comentarios adversos sobre la introducción del chupete y la prohibición del colecho efectuados por entidades relacionadas con la lactancia. Comentarios adversos a la recomendación del grupo de trabajo en SMSL de la AAP Academia de Medicina de la Lactancia Estas recomendaciones representan una presunción etnocéntrica y no una afirmación basada en el sentido común y en la investigación médica manifestó Doctor la doctora Heber Nancy Wigth, presidenta Gustavo de la Academia de Castaæeda Medicina de la Lactancia, y agregó que existen muchos miembros de la AAP que no concuerdan con las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL. La Liga de la Leche Internacional En este caso, se formularon los siguientes comentarios adversos: La recomendación del uso del chupete y la prohibición del colecho reflejan básicamente un desconocimiento acerca del manejo de la lactancia materna. El uso del chupete reduce la producción de leche materna debido a que la disminución de la estimulación de la succión afecta la duración de la lactancia. La recomendación del uso del chupete y la prohibición de realizar colecho podrían tener un impacto negativo sobre los esfuerzos que realizan las madres para amamantar. Liga de Lactancia de Massachussets Manifiesta su disconformidad sobre la simultaneidad de la publicación del metanálisis sobre el chupete y la disminución del SMSL y las recomendaciones Doctor para la prevención Heber del SMSL. Gustavo Esto motivó que los médicos Castaæeda no pudieran tener la posibilidad de analizar el metanálisis y enviar comentarios críticos acerca de éste. La falta de un proceso previo de análisis y discusión cuestiona la fuerza de la recomendación. 51

26 Asimismo, considera la existencia de un conflicto de intereses por parte de la principal autora del metanálisis, la doctora Hauck, sobre el chupete y el SMSL, ya que ella pertenece al Consejo Asesor Médico de First Candle, institución que recibe apoyo económico de la industria de las fórmulas lácteas y de los fabricantes de chupetes. Comisión de Lactancia de la AAP Arthur I. Eidelman y Lawrence Gartner manifestaron que el grupo de trabajo en SMSL tendría que haber enfatizado más la recomendación de la lactancia exclusiva hasta los seis meses. Psicólogos, psiquiatras y especialistas en sueño Este tipo de profesionales opinan que las estrategias para disminuir el SMSL buscan reducir el umbral de los microdespertares, acotando de esta forma el sueño profundo. Cabe recordar que esta fase se considera la más restauradora del período de sueño y se piensa que tiene una función importante en el proceso neurocognitivo y del conocimiento. Por otro lado, la interrupción del sueño por el aumento de los despertares puede llevar luego a un sueño muy profundo que produce colapso de la vía aérea y mayor riesgo de SMSL. Por último, la introducción del chupete para dormir genera en el niño un Doctor acostumbramiento Heber y asocia el chupete Gustavo con el inicio del sueño. Castaæeda Si pierde el chupete durante la noche se crearía una situación en la cual el niño no lograría volver a conciliar el sueño, lo que derivaría en una interrupción del sueño, tanto para el niño como para los cuidadores. Finalmente, hagamos referencia a un proyecto que intenta fomentar la lactancia. Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño Hacia mediados de la década de 1980 se observó que para revertir la declinación de las tasas de lactancia materna en todo el mundo sería necesario cambiar las políticas de auspicio a la lactancia y los sistemas de internación referentes a la madre y al niño, a fin de satisfacer las necesidades fisiológicas y psicológicas Doctor de ambos para Heber fomentar esta práctica. Gustavo Castaæeda 52

27 La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño (IHAM) es un programa mundial auspiciado por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF para identificar, reconocer y apoyar a los hospitales y maternidades que ofrecen un nivel de servicio óptimo relativo a la lactancia. El programa IHAM tiene por objetivo brindar a las madres información, confianza y las destrezas necesarias para que puedan iniciar la lactancia y desarrollar esta práctica con éxito. Un poco de historia... Cuadro 10. Principales hitos del IHAM Año Hito 1989 Cuarenta colaboradores de las políticas de UNICEF, OMS, US Agency for Internacional Development y el Swedich Internacional Development Agency se reunieron en un orfanatorio convertido en Spedale degli Innocenti y elaboraron el borrador de la Declaración de la Innocenti. Este documento identi- Doctor Heber ficó cuatro objetivos Gustavo de la lactancia materna que deberían Castaæeda satisfacer todos los países hacia La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño se concibió para promover la implementación del segundo objetivo operacional de la Declaración Innocenti: asegurar que toda maternidad lleve a cabo completamente los diez pasos de la lactancia satisfactoria UNICEF y la OMS lanzaron la Iniciativa Hospital de la Madre y el Niño, designación que puede recibir un hospital o una maternidad al demostrar el acatamiento de los diez pasos de la lactancia satisfactoria Veamos cuáles son los diez pasos. Paso uno: disponer de una política escrita relativa a la lactancia materna que se ponga sistemáticamente en conocimiento de todo el personal de cuida- Doctor dos de Heber la salud. Gustavo Castaæeda Paso dos: capacitar a todo el personal involucrado en el cuidado de la salud de manera que esté en condiciones de poner en práctica esta política. Paso tres: informar a todas las mujeres embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. Paso cuatro: ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna en el transcurso de la primera hora posterior al nacimiento. Paso quinto: mostrar a las madres cómo amamantar y no interrumpir la lactancia si están separadas de sus hijos. 53

28 Paso seis: no ofrecer a los recién nacidos alimento o líquidos aparte de leche materna, a menos que esté indicado por el médico. Paso siete: facilitar la internación conjunta de las madres y los recién nacidos durante las 24 horas del día. Paso ocho: fomentar la lactancia materna a libre demanda. Paso nueve: no proporcionar chupetes a los niños que son amamantados. Paso diez : fomentar la creación de grupos de apoyo de lactancia materna y derivar a las madres luego del alta hospitalaria. Actividad 6 a. De acuerdo con los resultados de los estudios presentados, el uso del chupete y el acortamiento de la lactancia: es causa, consecuencia o coincidencia? Justifique. Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. Qué opinión le merecen los comentarios adversos a las recomendaciones de la AAP con referencia a la introducción del chupete? c. Qué recomienda la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño en relación con el uso del chupete? Nuestras reflexiones De acuerdo con nuestro punto de vista, consideramos que el chupete se puede ofrecer al niño cuando: La lactancia está bien establecida. La madre recibe indicaciones precisas y por escrito de cómo debe utilizarse el chupete. Veamos en detalle estas dos premisas. 54

29 Lactancia bien establecida Para saber si la lactancia está bien establecida es necesario considerar lo siguiente: Factores del niño: Peso de nacimiento recuperado a los 14 días de vida o antes. (Fomon SJ. et al. Acta Paediatr Suppl 223:1,1971 y comunicación personal de Ruth Lawrence). Curva de peso en ascenso durante la última semana. Buena técnica de succión (por interrogatorio materno). Tres deposiciones por día o más (Cli Perinatol 1999; 26: ). Doctor Orina Heber seis veces por Gustavo día o más (Cli Perinatol 1999; Castaæeda 26: ). Factores de la madre: Pechos llenos antes de la mamada y vacíos después de ésta. Pezones sin grietas ni dolor durante la succión. Indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete Dentro de las recomendaciones que creemos necesario dar a los padres se encuentran: Limpiar el chupete en forma rutinaria (con agua y jabón) y evitar que otros hermanos lo utilicen. No limpiar el chupete con su propia boca. Comenzar a intentar el abandono del chupete a partir del año. Doctor No sujetar Heber nunca el chupete Gustavo con cordones o lazos. Castaæeda El niño podría enredarse o lastimarse. En este sentido, la Comisión Europea que regula el uso de chupetes sugiere que la cuerda del chupete no mida más de 22 cm. 14 Controlar el chupete antes de su utilización, en especial cuando el niño ya tiene dientes. Se debe estirar la tetina de goma hacia todas las direcciones y descartar el chupete cuando se lo observe quebrado o dañado. No exponer el chupete a los rayos directos del sol ni a temperaturas muy Doctor elevadas. Heber Tampoco se lo Gustavo debe dejar en contacto con Castaæeda desinfectantes o soluciones esterilizantes durante más tiempo del recomendado, ya que podría dañarse la tetina. Antes de su primera utilización, esterilizar el chupete en agua hirviendo durante cinco minutos. Dejarlo enfriar y luego sacar el agua que pudo haber quedado dentro de la tetina. Estas medidas aseguran la higiene del chupete. Limpiar el chupete antes de cada utilización. Doctor No sumergir Heber nunca el chupete Gustavo en sustancias dulces Castaæeda o medicamentos. El bebé podría sufrir problemas en los dientes. Tampoco se debe sumergir el chupete en miel, ya que podría ocasionarle ciertas enfermedades. Reemplazar el chupete después de uno o dos meses de uso por motivos de higiene. 55

30 Si el chupete quedara dentro de la boca del niño, no entrar en pánico. El niño no podrá tragarlo debido a su diseño especial. Extraerlo con cuidado, muy suavemente. Seleccionar el chupete adecuado para la edad del niño. Si el bebé usa habitualmente el chupete para dormir, es muy importante ofrecérselo todos los días. Cuando el niño inicie la alimentación con semisólidos indicada por su pediatra, no utilizar el chupete para ofrecerle los alimentos. Doctor Colecho Heber Gustavo Castaæeda Adónde se debe acostar al bebé boca arriba? Se ha comprobado que tanto la lactancia como la cohabitación disminuyen el riesgo del SMSL y resultan prácticas ineludibles a la hora de replantear esta temática. Se define como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su madre o con otros miembros de la familia, todas las noches, durante al menos cuatro horas. Muchas madres realizan colecho con sus hijos durante los primeros meses de la vida de los bebés, sobre todo para dar de mamar, como podemos apreciar en la figura 4: % de colecho Doctor 50 Heber Gustavo Castaæeda Fig. 4. Porcentaje de colecho en diferentes partes del mundo. (De: Nelson EAS, Taylor BJ; Jenik A et al. Early Hum Dev 2001;62:43-55) Chongging Estocolmo Santiago Beijing Copenhague Japón Hong Kong Innsbruck/Viena Brisbane Graz Escocia Italia Hannover Manitoba Dublín Colecho (madre y padre) Dunebin HK Caucásico Hungría Buenos Aires Odessa Estambul

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