Implementación SMS Principales Debilidades y Estrategias para su Solución. Consultor QSL: Jose Castellanos 16 de Octubre 2015

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1 Implementación SMS Principales Debilidades y Estrategias para su Solución Consultor QSL: Jose Castellanos 16 de Octubre 2015

2 Objetivo de la Presentación Exponer las principales debilidades detectadas en la implementación de los SMS a nivel mundial y ofrecer una visión sobre alternativas simples de solución La presentación se hará a partir de los cuatro componentes del SMS estableciendo los principales problemas detectados los cuales atentan contra la efectividad del sistema de gestión de la seguridad operacional

3 Seguridad Operacional Definición Anexo 19 de la OACI Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de aviación relativas a la operación de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha operación, se reducen y controlan a un nivel aceptable

4 Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS). Definición Anexo 19 de la OACI: Enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional que incluye las estructuras orgánicas, la obligación de rendición de cuentas, las políticas y los procedimientos necesarios Nota.- El enfoque sistémico es la aplicación de la teoría general de los sistemas en cualquier disciplina Sistema: conjunto de elementos que interactúan entre si en busca de un objetivo

5 Concepto de Seguridad Operacional (OACI Doc. 9859) En el contexto de la operación de aeronaves: Seguridad Operacional = Riesgo Controlado

6 Foco de la Aviación Civil Actual (Sistema Aeronáutico) Operador Aeropuerto.OTROS CTA Fabricante Reparador Procesos Lograr Calidad, Seguridad, Eficiencia Vuelo Seguro y Eficiente

7 Operaciones Aéreas Seguras

8 Gestión del Proveedor de Servicios AUTORIDAD DE AVIACIÓN ACCIONISTAS AUTORIDAD AMBIENTAL LEGISLACIÓN NACIONAL PROVEEDOR DE SERVICIOS OTROS LEGISLACIÓN INTER- NACIONAL AUTORIDAD LABORAL

9 Sistema de Gestión del Proveedor MEJORA CONTROL Mejora del Sistema de Gestión Control de Gestión (Evaluación) Requisitos del Sistema de Gestión CONTEXTO Gobernanza, Planificación, Gestión del Riesgo CULTURA Tecnología Socialización Ideologia Operaciones Realización del Producto Gestión de Recursos (SHEL) PLANEACIÓN OPERACIÓN

10 Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional POLÍTICA Y OBJETIVOS GESTIÓN DEL RIESGO ASEGURAMIENTO DE LA S.O. PROMOCIÓN DE LA S.O.

11 Facilitación Sistema Seguridad Operacional (SMS) 1. POLITICA & OBJETIVOS Gobernanza 3. ASEGURAMIENTO DE LA S. O. Control 2. GESTIÓN DE RIESGOS 4. PROMOCIÓN DE LA S. O.

12 Sistema Seguridad Operacional (SMS) Gobernanza 1. POLITICA & OBJETIVOS 3. ASEGURAMIENTO DE LA S. O. Control 1.1 Responsabilidad funcional y compromiso de la dirección 1.2 Obligación de rendición de cuentas sobre la seguridad operacional 1.3 Designación del personal clave de seguridad operacional 1.4 Coordinación de la planificación de respuestas ante emergencias 1.5 Documentación SMS 2. GESTIÓN DE RIESGOS 3.1 Observación y medición del rendimiento en materia de seguridad 3.2 Gestión del cambio 3.3 Mejora continua del SMS 2.1 Identificación de peligros 2.2 Evaluación y mitigación de riesgos de seguridad operacional 4. PROMOCIÓN DE LA S. O. 4.1 Instrucción y educación 4.2 Comunicación de la seguridad operacional Facilitadores: Personas Prácticas Competencia Cultura

13 SMS: Una Caja de Herramientas para la Gestión de la Seguridad Operacional

14 Debilidades y Soluciones por Componente del SMS

15

16 Principales Debilidades SMS no integrado al Sistema de Gestión del Proveedor SMS aislado de la gestión organizacional y percibido como un ente independiente Estructura Organizacional confusa respecto al SMS Gerente de Seguridad a cargo de la Seguridad Falta de coherencia entre Política, Objetivos, Indicadores (Desempeño) Falta de metodología para la planificación y gestión del desempeño Orientación a cumplimiento regulatorio y no a desempeño (performance) Las políticas no se revisan en cuanto a su aplicación y entendimiento

17 Sistema de Gestión del Proveedor MEJORA CONTROL Mejora del Sistema de Gestión Control de Gestión (Evaluación) Requisitos del Sistema de Gestión CONTEXTO Gobernanza, Planificación, Gestión del Riesgo CULTURA Tecnología Socialización Ideologia Operaciones Realización del Producto Gestión de Recursos (SHEL) PLANEACIÓN OPERACIÓN

18 SMS Integrado al SG MEJORA Aseguramiento de la Seguridad CONTROL Política de Seguridad Mejora del Sistema de Gestión Control de Gestión (Evaluación) Gestión del Riesgo Requisitos del Sistema de Gestión CONTEXTO Gobernanza, Planificación, Gestión del Riesgo CULTURA Tecnología Socialización Ideologia Operaciones Realización del Producto Gestión de Recursos (SHEL) PLANEACIÓN Política de Seguridad Gestión del Riesgo Promoción de la Seguridad OPERACIÓN

19 Rol del Gerente de Seguridad Hazards/Threats

20 Relación Política-Objetivos- Indicadores POLÍTICA OBJETIVOS (Safety & Security) Sistema de Medición (KPI) Panel de Control

21 Gestión por Desempeño (Performance) Resultados Funciones & Procesos Elementos Habilitadores y Recursos

22 Definición de Indicador Definición: datos o conjunto de datos que ayudan a medir objetivamente la evolución de un proceso o de una actividad Un indicador es una relación entre variables cuantitativas o cualitativas que permite observar la situación y las tendencias de cambios generadas en el objeto o fenómeno observado, en relación con objetivos y metas previstos e impactos esperados. Estos indicadores pueden ser valores, unidades, índices, series estadísticas, etc. Son las herramientas fundamentales de la evaluación y comparación.

23 Tipos de Indicadores Indicadores de Proceso (o habilitadores - Lead).- permiten medir las causas. Sirven para predecir y anticiparse. Indicadores de Resultados (o de producto - Lag).- permiten medir los productos y efectos al final del proceso. El sistema de medición debe de tener una combinación balanceada de ambos indicadores

24 Mediciones de Resultados y Actividades Mediciones de resultados (Lag) ACTIVIDAD RESULTADO MEDICIÓN Mediciones de actividades (Lead) ACTIVIDAD MEDICIÓN RESULTADO

25 Sistema Balanceado de Indicadores

26

27 Principales Debilidades Falta de consistencia entre los Procesos Operacionales y sus Riesgos Los Riesgos relacionados con la operación no son gestionados desde el proceso correspondiente Falta de metodología de gestión del riesgo (reactivo/proactivo) Falta del entendimiento del Contexto y naturaleza de la operación como input para la gestión del riesgo La gestión del cambio no se asocia a la gestión del riesgo

28 Cadena Causa - Efecto Toda Causa produce Efecto El origen de todo Efecto es su Causa CAUSA Produce EFECTO EFECTO Causado por CAUSA CAUSA EFECTO CAUSA EFECTO CAUSA EFECTO

29 Relación entre Peligros y Actos Personales PELIGROS AMENAZAS ACTOS PERSONALES EVENTO NO DESEADO EFECTO (-) Condiciones Errores de terceros Fallas del sistema Errores o desviaciones intencionales del personal ejecutando las tareas (proceso de trabajo) Problemas Situaciones No Planeadas Daños Defectos Desperdicios

30 Riesgo Controlado en las Operaciones Aplicación de Controles de Riesgo (Barreras) para prevenir los accidentes o incidentes de aviación en cada proceso operacional, bajo la responsabilidad de los gestores operativos. La Gestión de Riesgos tiene que ser una práctica de cada persona que participa en las operaciones. Barreras Calidad Seguridad Eficiencia PROVEEDORES

31 La Gestión del Riesgo es una metodología para blindar a la Operación Aérea, para prevenir el Accidente e Incidente de Aviación

32 Gestión del Riesgo Fuentes de Información de Peligros Método Reactivo, Proactivo y Predictivo Estrategias de Gestión de Riesgo Gerentes Supervisores Dueños de Proceso Todo el Personal Gerentes Supervisores Dueños de Proceso

33 Relación entre Investigación y Proceso de Gestión del Riesgo Pasado/Historia Presente Futuro PROCESO DE INVESTIGACIÓN PROCESO GESTIÓN DEL RIESGO Cadena Causa Efecto EVENTOS NO DESEADOS/ OCURRENCIA Daño/Defecto/ Derroche Riesgo Causas Raíz PELIGRO/ AMENAZA Posible Evento Efecto Consecuencia Acciones para Prevenir Recurrencias Nota.- Si aplica los Peligros pueden ser investigados para entender su origen. Controles de Riesgo para Eliminar o Mitigar el Riesgo y Prevenir Occurrencias

34 Interacción entre el Proceso de Reporte y Otros Procesos de Prevención REPORTE Reporte de Ocurrencias Investigación & Acciones Correctivas Gestión del Riesgo y Cambio Reporte de Peligros o Riesgo Acciones Correctivas Planificación y Control de Procesos Acciones Preventivas

35 Gestión del Riesgo por Niveles Táctico Corto Plazo Planificación y Control de Procesos Gestión del Riesgo y Cambio Investigación y Acciones Correctivas PROCESOS DOCUMENTADOS Operaciones (Tareas Diarias) En el puesto de trabajo: TEM (Threat & Error Mgt.) Alta Dirección Dueños de Proceso Personal Operacional Estratégico Largo Plazo Planificación y Control de Procesos Gestión del Riesgo y Cambio Investigación y Acciones Correctivas PROCESOS DOCUMENTADOS Niveles Estratégico Táctico Operacional

36 Análisis de Riesgo en los Procesos CONDICIONES Y ENTORNO (CONTEXTO) PROCESOS = RESULTADOS Barreras Barreras Barreras Amenazas que puedan generar: Defectos Daños Derroches

37 Gestión del Riesgo (Basado en Factores Humanos) C-SHELL Corazón del SMS SMS=Riesgo Controlado

38

39 Principales Debilidades Falta de coherencia entre la Política y Objetivos y el sistema de monitoreo y evaluación Falta de auditorías de performance (sólo auditorías de compliance ) Falta de monitoreo de los proveedores críticos Falta de monitoreo y evaluación de las interfaces (proveedores y clientes externos/internos) Falta de uso de indicadores para informar sobre el estado del SMS Confusión entre Safety Assurance y Quality Assurance

40 Diferencia entre SRM y SA Las actividades de SA están vinculadas a la Operación. SA es un conjunto de actividades que permite establecer el estado del SMS y el riesgo asociado a las operaciones e informar a los gerentes responsables, para la toma de decisiones.

41 IRM Definitions Quality Assurance Safety Assurance

42 Recolección de Data del SMS ANÁLISIS DE LA DATA Debilidades y Asuntos de Interés sobre Seguridad Operacional Mejoras al SMS

43 Análisis Operacional y del Estado del SMS

44 SMS - Flujo de la Información PLANIFICACIÓN Y OPERACIÓN ADQUISICIÓN DE DATA ANÁLISIS Y EVALUACIÓN INFORMACIÓN PARA LA MEJORA

45

46 Principales Debilidades Falta de entendimiento por parte del personal de los términos asociados al SMS Falta de claridad respecto de las responsabilidades Falta de asociación entre la Seguridad Operacional y su Proceso Operacional Cultura Organizacional que no promueve la seguridad Falta de metodología de gestión

47 Componentes del Ser INTELECTUAL PENSAR SER

48 Competencia del Ser CONOCIMIENTOS SER

49 Perfil de Competencia El profesional competente es el que frente a una determinada situación: sabe que tiene que hacer (conoce); sabe como hacerlo (habilidad); y además lo hace bien (actitud, ética).

50 Profesional de la Aviación Habilidades Técnicas Habilidades No Técnicas DECISIÓN ACCIÓN

51 Profesional de la Aviación Acción DECISIÓN JUICIO CONCIENCIA SITUACIONAL Conocimiento Software Conocimiento Hardware Conocimiento del Entorno Conocimiento De Mi Mismo Conocimiento De Los Otros ADMINISTRACIÓN DE RIESGO Y ERROR COMPETENCIAS Y EXPERIENCIA DISCIPLINA Y COMPROMISO CULTURA: NACIONAL, ORGANIZACIONAL, PROFESIONAL

52 Relación FFHH, CRM, TEM Factores que afectan el desempeño humano y por lo tanto el desempeño de la organización Competencias para gestionar los recursos en el puesto de trabajo Metodología basada en los fundamentos de FFHH y CRM para gestionar las amenazas y errores, evitando estados no deseados

53 Aptitud Psicofísica Aptitud de Gestión (Competencia) Gestión de Procesos Gestión de Riesgo Sistema FFHH Resultado Organizacional Cultura Organizacional Definiciones Estratégicas

54 Modelo Cadena Causal CONDICIONES PERSONALES ERROR END R Condiciones Trabajo Condiciones de Supervisión Condiciones Organizacionales Condiciones externas Operador Acción o Inacción No Intencional Intencional Resultado Daños Defectos Derroches Fallas Latentes SHELL Fallas Activas

55 Factores Contribuyentes al Desempeño del Personal

56 Conclusiones

57 Consultoría en: Gestión, Comunicación y Capacitación Calidad Seguridad Medio Ambiente Factores Humanos

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