Anticoncepción durante el puerperio y la lactancia

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1 T erapéutica en APS Anticoncepción durante el puerperio y la lactancia L. Arribas Mir, P. Alemán Sinning y A.M. Saavedra Ruiz Medicina de familia. Centro de Salud de La Chana. Unidad Docente de Medicina Familiar de Granada. Distrito Sanitario Granada. Granada. España. Puntos clave La anticoncepción después del parto mejora la salud de las madres y de sus hijos. El período intergenésico óptimo para prevenir malos resultados obstétricos, bajo peso y parto pretérmino, es de meses. Durante la lactancia, la eficacia de cualquier anticonceptivo es mayor que fuera de este período. El método lactancia amenorrea tiene más de un 98% de efectividad hasta los 6 meses posparto, en ausencia de menstruación y con lactancia materna exclusiva. Los métodos basados en el control de los días fértiles no son recomendables en el puerperio y la lactancia. Los métodos de sólo gestágeno pueden iniciarse pasadas 6 semanas del parto, pero en algunos casos se podrían utilizar después de 3 días posparto. No se deben utilizar anticonceptivos hormonales combinados en las primeras 6 semanas posparto. El puerperio es una situación procoagulante, al menos los primeros 21 días. Los anticonceptivos hormonales combinados en la lactancia, en general, están contraindicados antes de los 6 meses posparto. Los valores de hormona en la leche materna, cuando se utilizan métodos hormonales, son comparables a los que aparecen en un ciclo ovulatorio. Se puede insertar un pasadas 4 semanas del parto. Palabras clave: Anticoncepción Lactancia Medicina familiar. La anticoncepción después del parto mejora la salud de las madres y de sus hijos, al alargar el período hasta un siguiente embarazo. Hay pruebas de que el bajo peso y el parto pretérmino se asocian más a los períodos intergenésicos más cortos 1, y de que los intervalos entre gestaciones menores de 24 meses se asocian a un número significativo de embarazos no deseados. El intervalo óptimo para prevenir malos resultados obstétricos es de meses 2, aunque otros estudios, con intervalos entre embarazos entre 27 y 32 meses, se reduce también el riesgo de complicaciones maternas y en los recién nacidos 3,4. Por otra parte, los beneficios de la lactancia materna están bien establecidos, por lo que el método anticonceptivo utilizado tras el parto no debe interferir con la lactancia. También debemos tener en cuenta que el puerperio es una situación procoagulante, y que existen cambios anatómicos que se normalizarán en las semanas posparto (involución uterina). Durante el embarazo, la educación maternal se ha considerado un momento útil para iniciar el consejo contraceptivo, y así lo manifiestan las mujeres, aunque hay dudas de su eficacia y de cómo hacerlo 5,6. El nacimiento de un hijo tiene un efecto importante en las prioridades y deseos anticonceptivos de las mujeres, que tienden a cambiar a métodos de larga duración 7. Todos los anticonceptivos utilizados durante la lactancia tienen una eficacia mayor de la que presentan fuera de este período (tabla 1). La amplia oferta actual de métodos anticonceptivos en nuestro medio nos debería permitir hacer mejores indicaciones, y tener siempre en cuenta las preferencias de la mujer. Las decisiones que hay tomar son, por un lado, qué método elegir y, por otro, cuándo empezar a utilizarlo. Evidencias científicas y recomendaciones disponibles Aunque las evidencias científicas disponibles no son muy sólidas en algunos aspectos, disponemos de buenas recomendaciones basadas en la evidencia realizadas por organismos internacionales. Las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son un referente clave 8, hay otras revisiones 482 FMC. 2005;12(7):

2 TABLA 1. Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso y porcentaje de mujeres que continúan usando el método al final del primer año (Estados Unidos) Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso Porcentaje de mujeres que continúan usando el método al año Método Uso habitual Uso perfecto Ningún método Espermicidas Coitus interruptus Abstinencia periódica Calendario 9 Ovulación 3 Sintotérmico 2 Postovulación 1 Capuchón cervical Multíparas Nulíparas Esponja vaginal Multíparas Nulíparas Diafragma con espermicidas Preservativos Femenino Masculino Píldora combinada y minipíldora 8 0,3 68 Parche hormonal combinado (Evra ) 8 0,3 68 Anillo hormonal combinado (Nuvaring ) 8 0,3 68 Inyectable trimestral (Depo-progevera ) 3 0,3 56 Inyectable mensual combinado 3 0,05 56 T de cobre (Paragard ) 0,8 0,6 78 -LNG (Mirena ) 0,1 0,1 81 Implantes LNG (Norplant y Jadelle ) 0,05 0,05 84 Ligadura tubárica 0,5 0,5 100 Vasectomía 0,15 0, Píldora poscoital: el tratamiento iniciado en un plazo inferior a 72 h tras una relación no protegida reduce el riesgo de embarazo al menos en un 75%. Método lactancia amenorrea (MELA): es altamente efectivo como método de anticoncepción temporal. Fuente: Trussell J. Contraceptive efficacy. En: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, et al. Contraceptive technology. 18.ª ed. New York: Ardente Media; muy importantes 9, y es posible que pronto dispongamos de más datos. Algunas situaciones son difíciles de someter a ensayos clínicos controlados por motivos éticos. A continuación haremos un repaso de los distintos métodos anticonceptivos en este período, y nos detendremos sobre aspectos específicos. Parte de la información que se da en este artículo no concuerda con la que dan los prospectos de estos preparados en España. Método lactancia amenorrea (MELA) Para la OMS es muy efectivo como método de anticoncepción temporal; sin embargo, para mantener una protección efectiva después del parto se recomienda utilizar otro método anticonceptivo tan pronto como reaparezca la menstruación, si la frecuencia o duración de las tomas se reduce, se introducen biberones o el niño alcanza los 6 meses de edad. La biblioteca Cochrane, aunque reconoce la elevada eficacia del MELA, mayor del 98%, concluye en su revisión sistemática 10 que no encuentra una clara diferencia en cuanto a tasas de embarazo entre mujeres que utilizan el MELA y las mujeres con lactancia materna exclusiva y amenorreicas que no utilizan ningún método. Tampoco encuentra datos suficientes para dar un consejo firme sobre la duración eficaz del MELA. Métodos basados en el control de los días fértiles Los métodos basados en la abstinencia periódica (calendario, método ovulatorio, sintotérmico, postovulación), mediante el control de los días fértiles, no deben recomendarse en este período, en el que los ciclos menstruales aún no se han instaurado o, si aparecen, pueden ser muy irregulares, 61 FMC. 2005;12(7):

3 debido a la lactancia. Por otra parte, son métodos de baja eficacia, aunque fuera de este período podrían ser utilizados por algunas parejas. Preservativos y espermicidas Pueden utilizarse en este período sin restricciones antes y después de las 6 semanas posparto. Diafragmas y capuchones cervicales El uso de diafragmas y capuchones cervicales debe demorarse hasta que se haya producido la completa involución uterina, lo que normalmente ha ocurrido después de 6 semanas del parto. Métodos hormonales de gestágeno solo Son una excelente opción durante la lactancia. En nuestro medio están comercializados la minipíldora (Cerazet ), los implantes subdérmicos (Implanon, Jadelle ), la inyección trimestral de acetato de medroxiprogesterona (ADMP) (Depoprogevra 150), la píldora postcoital (Norlevo, Postinor ) y el liberador de levonorgestrel (-LNG) (Mirena ). Sin lactancia, se puede iniciar su uso inmediatamente tras un parto. También pueden iniciarse inmediatamente después de un aborto. En la lactancia, la OMS recomienda su inicio al menos 6 semanas después del parto, cuando ya el lactante puede metabolizar adecuadamente los gestágenos. Los estudios han demostrado que entre las mujeres que lactan en las primeras 6 semanas posparto, y utilizan anticoncepción con solo gestágeno, no se altera la cantidad, la calidad de la leche, la salud ni el crecimiento de su hijo. No hay datos sobre los efectos de esta exposición sobre el desarrollo cerebral ni hepático. Algunos estudios muestran que estos métodos pueden aumentar el volumen de leche y la duración de su producción. Nos detendremos más sobre estos métodos, al analizar la anticoncepción hormonal combinada. Aunque haya que exponer al neonato a las hormonas esteroideas durante las primeras 6 semanas de vida, en algunos casos, sobre todo cuando la accesibilidad no está garantizada, la morbilidad y mortalidad debidas al embarazo suponen riesgos mayores, y merece la pena utilizar de entrada estos métodos de gestágeno solo, muy disponibles y accesibles para las mujeres que lactan. No obstante, no debe iniciarse la toma hasta 3 días después del parto, para no inhibir la puesta en marcha de la lactogénesis que se produce tras la caída de los estrógenos y los gestagenos naturales del embarazo. Los valores de hormona en la leche materna cuando se utilizan métodos hormonales son comparables a los que aparecen en un ciclo ovulatorio. La inserción del -LNG debe respetar los plazos de involución uterina y no puede utilizarse hasta pasadas 4 semanas del parto o cesárea, tanto si la mujer lacta como si no lo hace. Los implantes subcutáneos han sido evaluados en la lactancia 11, y se ha demostrado su alta eficacia sin efectos negativos. Tras la inserción de Norplant en mujeres que lactan, el período de amenorrea es mayor que en las no tratadas o en la que usan el -Cu, pero una vez que aparece el sangrado, el patrón se iguala al de las mujeres que no lactan. Norplant e Implanon liberan un gestágeno que al pasar a la leche es activo por vía oral, motivo por el que se recomienda iniciar su uso al menos 6 semanas posparto, aunque en algunos casos podrían insertarse antes. El gestágeno liberado por Nestorone y Elcometrine (no comercializados en España), es inactivo vía oral, lo que supone una ventaja adicional. Anticoncepción hormonal combinada Hoy disponemos en nuestro medio de diferentes combinaciones de estrógenos y gestágenos, con 4 vías de administración: la clásica píldora de anticonceptivos orales combinados (AOC ), el inyectable mensual (Topasel ), el anillo vaginal (Nuvaring ), y el parche transdérmico (Evra ). Aunque la mayoría de la evidencia científica disponible se basa en los anticonceptivos orales combinados (AOC), los nuevos preparados, debido a su similar composición, comparten, si no todas, la mayoría de las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios, y cada vez disponemos de más datos sobre su eficacia y seguridad. Recordemos brevemente la puesta en marcha de la lactogénesis. La prolactina eleva sus valores en el embarazo y alcanzan su pico en el parto, pero los estrógenos y la progesterona bloquean sus efectos sobre las mamas. Después del parto, los valores de estrógenos y progesterona descienden bruscamente, y sin su efecto inhibitorio, la prolactina pone en marcha la producción de leche. La succión del niño estimula más la secreción de prolactina, lo que mantiene la producción de leche. Las mamas aumentan de tamaño y una secreción láctea completa se consigue 3-4 días después del parto, cuando los estrógenos y la progesterona se han aclarado suficientemente de la circulación materna. Los estrógenos, en teoría, pueden perjudicar la lactancia a través de su efecto sobre la prolactina. Pero la evidencia científica no está bien establecida. Una revisión sistemática sobre anticoncepción hormonal durante la lactancia después de identificar 50 artículos como potencialmente elegibles, sólo halló 5 ensayos que cumplían los criterios de inclusión. Un ensayo de la OMS comparaba AOC con anticonceptivos de sólo gestágeno. Dos ensayos comparaban los AOC con placebo. Un ensayo comparaba los anticonceptivos de solo gestágeno con placebo. Un ensayo valoraba el momento de iniciar los métodos de gestágeno solo. No se encontró ningún ensayo comparando anticoncepción hormonal y no hormonal 12. Qué hacer? Los estrógenos están formalmente contraindicados en el posparto, con o sin lactancia, al ser ésta una situación procoagulante en la que el riesgo de trombosis materna aumentaría significativamente con cualquiera de estos preparados. La coagulación y la fibrinolísis materna se normalizan a las 3 semanas posparto. Hasta las 6 semanas posparto el recién 484 FMC. 2005;12(7):

4 nacido lactante puede estar expuesto a cierto riesgo teórico por la exposición a los estrógenos. Estos métodos están totalmente contraindicados en las primeras 6 semanas posparto. Una vez pasado este período de mayor riesgo trombótico, y cara a la lactancia, existe discusión sobre la conveniencia o no de utilizar estos métodos entre las 6 semanas y los 6 meses posparto, pero si no hay otra opción aceptable, podría valorarse su utilización. No hay contraindicación para emplearlos en la lactancia después de 6 meses del parto. Se ha demostrado que la inserción de un de cobre (-Cu), durante la lactancia, no se sigue de un aumento de las concentraciones de cobre sérico o de cobre en la leche materna 13. La lactancia no contraindica el uso del -Cu. Para el de levonorgestrel (-LNG), como método hormonal de solo gestágeno, no atenemos a las recomendaciones dadas para estos métodos. En el posparto, con o sin lactancia, se desaconseja en las primeras 4 semanas la inserción de cualquier, hasta la involución uterina completa, que ya suele haber ocurrido en este tiempo. Es excepcional en España la inserción de en el posparto inmediato, pero sí se realiza en otras regiones, donde la accesibilidad a los servicios sanitarios es más compleja, ya que existen evidencias de buenos resultados siempre que estas inserciones precoces no se demoren más de 48 h posparto, aunque la tasa de expulsiones es algo mayor de la que se produce pasadas 4 semanas. Podemos insertar cualquier pasadas 4 semanas de un parto o cesárea, con o sin lactancia, siempre que no existan contraindicaciones. La sepsis puerperal contraindica la inserción de cualquier. Anticoncepción de emergencia La píldora poscoital de levonorgestrel y los AOC, según la pauta de Yuzpe, pueden utilizarse durante la lactancia como anticoncepción de emergencia. Si se hiciera un uso muy repetido de la anticoncepción hormonal de emergencia, tendríamos que situarnos en los apartados específicos más arriba desarrollados de estos métodos, y deberíamos aconsejar sobre la utilización regular de un método más seguro. No hay restricciones para la utilización de la píldora poscoital de gestágeno. El -Cu se puede utilizar como anticoncepción de emergencia, siempre que hayan pasado al menos 4 semanas del parto o cesárea. Del -LNG no se dispone de evidencias para recomendarlo como anticoncepción de emergencia. Esterilizaciones Hoy disponemos de la ligadura tubárica, la oclusión tubárica con Essure y la vasectomía. Debemos considerar, de entrada, que son métodos irreversibles, ya que es complejo conseguir un nuevo embarazo una vez se han realizado estas técnicas. Realizar una ligadura durante una cesárea es una opción válida, siempre que la mujer haya sido informada y haya expresado su consentimiento en el período prenatal. Tras un parto vaginal, se recomienda dejar pasar un período razonable antes de tomar la decisión. Las mujeres que solicitan una ligadura tubárica inmediatamente en el posparto deben ser advertidas de que en esas circunstancias existe una elevada tasa de arrepentimiento sobre la decisión, y un posible incremento en la tasa de fallos 14. Hoy día, todavía perdura en nuestro medio una creencia, demasiado generalizada, que considera que las esterilizaciones son los métodos anticonceptivos más eficaces, lo que no es cierto. La ligadura tubárica tiene una tasa de fallos de 0,5 embarazos por 100 mujeres/año, superior al 0,05 de los implantes subcutáneos, al 0,1 de -LNG, al 0,15 de la vasectomía y casi similar al 0,8 del -Cu de alta carga. Además, la ligadura es más compleja, precisa anestesia, técnicas quirúrgicas y expone a la mujer a efectos secundarios que cabe tener en cuenta. Además, hay situaciones (hipermenorrea y anemias secundarias, útero miomatoso, endometriosis, dismenorrea, etc.), que deben valorarse antes de optar por una esterilización, ya que podrían beneficiarse de los efectos adicionales no anticonceptivos de algunos de los métodos reversibles. Momento de inicio Debemos recordar que, tras el parto, hay un período de seguridad, sin ovulación, al menos las primeras 4 semanas. En las mujeres que no lactan la primera ovulación ocurre por término medio a los 45 días (entre 25 y 72 días). Si, además, la mujer lacta, como la lactancia demora el retorno de la ovulación, la seguridad se puede ampliar hasta los 6 meses posparto, siempre que se dé lactancia materna exclusiva y no haya ninguna menstruación (más de un 98% de eficacia). Aunque las primeras semanas exista esta protección natural, en situaciones de alto riesgo, en el posparto inmediato, se deben aprovechar los contactos de los sanitarios con la mujer para iniciar lo antes posible una anticoncepción eficaz. Es muy importante elegir el momento óptimo para iniciar la anticoncepción. En la tabla 2 se recogen los consejos de la Unidad de Efectividad Clínica, de la Facultad de Planificación Familiar y Atención a la Salud Reproductiva, con el soporte de la Universidad de Aberdeen y el programa Escocés de Efectividad Clínica en Salud Reproductiva, para obtener guías de práctica clínica basadas en la evidencia. La tabla ha adaptado las recomendaciones de la OMS 15 y la versión del Reino Unido de estas recomendaciones 16, y ofrece la que es probablemente la mejor herramienta para el manejo de la anticoncepción en la lactancia. La clave del consejo anticonceptivo, tanto en este período como en otros, está en un buena entrevista clínica, en la que elaboraremos una correcta historia clínica, exploraremos las creencias de la mujer e informaremos sobre la amplia oferta de anticonceptivos hoy disponibles. Pero el puerperio y la lactancia son períodos reducidos no duran tanto, y no debemos 63 FMC. 2005;12(7):

5 TABLA 2. Inicio de pautas anticonceptivas en la lactancia Momento posparto Método Consejos Inmediatamente Método lactancia amenorrea (MELA) Iniciada inmediatamente después del parto es un anticonceptivo efectivo. Recordar a la mujer que es un método temporal, efectivo sólo los primeros 6 meses posparto Insertado en las primeras 48 h posparto provee protección inmediata Preservativos y espermicidas Esterilización femenina Pueden usarse inmediatamente Puede realizarse coincidiendo con una cesárea si ha habido un adecuado consejo y consentimiento prenatal Menos de 4 semanas Píldora de gestágeno solo Puede iniciarse en cualquier momento posparto. Si se inicia en los primeros 21 días no se requieren otras medidas anticonceptivas, después del día 21 si se requieren, al menos 2 días Implantes de gestágeno solo Insertado en los primeros 28 días posparto no necesitan métodos anticonceptivos adicionales, después, se requiere protección al menos Anticoncepción de emergencia Indicada si hay relaciones no protegidas o fallo anticonceptivo potencial, después del día 21. Con gestágeno solo, puede usarse sin restricciones durante la lactancia Desde las 4 semanas -Cu Insertado desde la semana 4 posparto -LNG Insertado desde la semana 4 posparto con anticoncepción adicional Desde las 6 semanas Inyectable de gestágeno solo Desde las 6 semanas posparto en mujeres razonablemente no embarazadas, con protección adicional los 7 primeros días. Puede iniciarse antes si el riesgo de embarazo es alto y no son aceptables otros anticonceptivos Anticonceptivos orales combinados Puede iniciarse desde la semana 6 si la lactancia está establecida y otros anticonceptivos no son aceptables. Se requiere protección adicional Diafragmas y capuchones cervicales Adaptar un nuevo diafragma o capuchón desde las 6 semanas cuando la involución uterina sea completa Esterilización La esterilización masculina o femenina puede considerarse después de un intervalo adecuado a continuación del embarazo -Cu: de cobre; -LNG: de levonorgestrel. Fuente: Unidad de Efectividad Clínica. Facultad de Planificación Familiar y Atención a la Salud Reproductiva. Universidad de Aberdeen. Programa Escocés de Efectividad Clínica en Salud Reproductiva. La tabla ha adaptado las recomendaciones de la OMS y la versión del Reino Unido de estas recomendaciones. J Family Planning Reproductive Health Care. 2004;30: demorar nuestro consejo tras el parto. Si el médico de familia ha realizado el seguimiento del embarazo, la anticoncepción es mucho más sencilla, ya que las mujeres confían mucho en el médico que les ha prestado la atención prenatal. Si tenemos su confianza, nuestro reto es hacerlo bien. En cualquier caso, los médicos de familia conocen a la mayoría de su población, y se encuentran en una situación privilegiada para detectar situaciones de riesgo. Todos debemos sentirnos animados a dar un buen consejo anticonceptivo siguiendo las directrices internacionalmente aceptadas y que hemos resumido en este texto. En general, no es muy complejo. Bibliografía 1. Rawlings JS, Rawlings VB, Read JA. Prevalence of low birth weight and preterm delivery in relation to the interval beteewn pregnancies among white and black women. N Engl J Med. 1995;332: Zhu B-P, Rolfs RT, Nangle BE, Horam JM. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med. 1999;340: Conde-Agudelo A, Belizan JM. 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