TEMA 11. EL INFORME Y LA COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

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1 1 TEMA 11. EL INFORME Y LA COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN Introducción Requisitos previos y repercusiones del informe Tipología del informe Cuestiones éticas Errores más frecuentes en la elaboración de los errores

2 2 Objetivos 1) Dominar la técnica de estructuración de la información 2) Identificar las distintas modalidades de informes habituales en la práctica profesional 3) Conocer diferentes protocolos de informes en función de la persona, entidad u organismo receptor 4) Discriminar el tipo de información a facilitar a cada una de las personas interesadas directa o indirectamente en el proceso de evaluación 5) Evitar los errores más característicos a la hora de redactar los informes

3 3 Introducción El informe supone el cierre del proceso diagnóstico, la última fase que se realiza mediante la Entrevista de devolución donde se comenta con el paciente los resultados obtenidos y las recomendaciones. El informe, para finalizar con esta introducción, ha recibido escasa atención científica e investigadora debido a que se ha considerado un asunto burocrático (ofrecer información de forma integrada y con la menor implicación del profesional), y a las repercusiones de orden jurídico que un mal uso o una mala elaboración pueden tener para el psicólogo (se facilita por escrito y puede convertirse en un documento que revierta contra su autor). Requisitos previos y repercusiones del informe Existen una serie de normas básicas previas a la elaboración del informe (Tallent, 1988, Fernández-Ballesteros, 1999): 1. Es un documento científico. Las conclusiones que se extraen cuentan con unas garantías que avalan su coherencia y adecuabilidad. Debe facilitar la información necesaria para que terceros conozcan las condiciones de la evaluación, elementos que la han podido condicionar, aspectos del evaluado, características de los instrumentos y justificación de su uso. 2. Servir de vehículo de comunicación. El informe se emite como consecuencia de un estudio realizado y a petición de una persona o institución, por ello el receptor tiene derecho a acceder a la información que ha solicitado y ésta debe ser comprensible. Muchas de las quejas van dirigidas a informes enrevesados, términos de difícil comprensión, no facilitar soluciones a los problemas diagnosticados.

4 4 Ejemplo: D. padece una Neurosis Obsesivo-compulsiva con sistematizaciones hipocondríacas que le abocan a un descontrol perceptivo de la realidad que conforma su entorno, llegando a considerarlo nocivo ya para su psiquismo ya para su estado corporal basal Ser útil. El informe ha de tener un valor. Para qué se hace el estudio y el correspondiente informe? El paciente acude al profesional en busca de ayuda, con unas expectativas (principalmente solucionar su problema). En consecuencia, el informe ha de tener un fin claro: facilitar los datos y las recomendaciones necesarias para poner en marcha la intervención dirigida al cambio. Los autores coinciden en identificar como una muestra de este tipo de testimonios sin utilidad al Informe de Efecto Barnum, Descripción de la tía Fanny o Informe Placebo. Se trata de procedimientos clínicos supuestamente exitosos en los que se hace que las descripciones de la personalidad a través de las pruebas correspondan con el paciente en gran medida o por completo por virtud de su trivialidad. Existen dos motivos por los que un informe deja de ser útil: 1) Las conclusiones son esperables dadas las características profesionales, culturales o vitales de la persona. Ejemplo: Paciente un arquitecto nº1 promoción, empollón, estudiando en adolescencia, sin escapadas y nulas relaciones con Sujeto con un nivel intelectual muy elevado, tiene muy desarrollada la capacidad de abstracción. Su organización espacial es excelente, teniendo una habilidad muy desarrollada para imaginar y desarrollar mentalmente figuras y formas abstractas.

5 5 2) Existen unos datos o historia de vida conocida de antemano y que en ocasiones es la causa del encuentro con el cliente. Ejemplo: Paciente un delincuente habitual con 28 causas penales, algunas de carácter violento. Se le estudia por estar acusado como presunto culpable de un delito de asesinato con alevosía y ensañamiento contra otro delincuente hacia el que había manifestado públicamente su hostilidad en frecuentes ocasiones. El delito tuvo lugar en un descampado utilizando como arma un martillo. El estudio del forense pone de manifiesto que la víctima había recibido no menos de 23 mazazos en zonas no vitales, provocando la rotura de todas las articulaciones, costillas, etc. El agresor procede de una zona marginal habiendo dejado la escolarización hacia los 11 años de edad. Nos hallamos ante un sujeto con escasa formación cultural, lo cual justifica su baja producción eideativa. Posee una reducida capacidad intelectual, manifestando un bajo rendimiento tanto en aspectos de inteligencia selectiva y la capacidad de abstracción como en otros más básicos como el cálculo aritmético simple. No supo sacar provecho de su época escolar, de forma que los aprendizajes realizados rápidamente se diluyeron en la interacción con un entorno desfavorecedor y poco tendente a la valoración de las habilidades intelectuales. Es una persona muy violenta. En ocasiones tiene limitaciones para controlar sus impulsos, estallando en estos momentos de manera violenta y agresiva, sin importarle quien esté a su lado, tipo de daño que pueda causar o repercusiones para su propia persona. Curiosamente hay momentos en los que actúa de forma fría y analítica, calculando las ventajas e inconvenientes de sus actos; aunque con una actitud demasiado positiva en el sentido de considerar que de los actos cometidos no se le va a culpar a él. 4. Mantener una estrecha relación con las metas iniciales. Es necesario el informe vincule el motivo inicial con los resultados obtenidos. Para ello se han de tener muy claros los objetivos de la intervención evaluativa (debemos saber sobre qué informar).

6 6 Tipología del informe Existen muchos tipos de informes, pero en este apartado se plantearán una serie de nociones generales comunes a la totalidad de informes. Tenemos que tener en cuenta los siguientes aspectos: Quién lo solicita? propio interesado familiares superiores (mandos de la organización donde trabaja) profesionales de la salud (psicólogos, psiquiatras, médicos) docentes organismos o instituciones autonómicas y/o estatales otros (jueces, abogados, policías, compañías de seguros, etc.) Quién va a recibir el informe? paciente familiar su médico otro profesional de la salud otros profesionales (abogado, juez, directivo de empresa, etc) organismos o instituciones Finalidad del informe? facilitar los datos acerca de la salud mental de la persona estudiada con vistas a una posterior intervención terapéutica promoción laboral (ascensos y asunción de responsabilidades) integración en una organización (selección de personal) solicitud de subvenciones (minusvalías) intervención jurídica (proceso civil o penal) Tipo de información solicitada intensiva (datos específicos acerca de la inteligencia, ciertos rasgos de personalidad, habilidades, aptitudes, etc.) extensiva (análisis exhaustivo acerca del funcionamiento cognitivo, de personalidad, etc. de la persona objeto de estudio)

7 7 Instrumentación requerida Técnicas no estructuradas o no estandarizadas (entrevistas) Técnicas estructuradas y estandarizadas Atendiendo a características morfológicas, podemos distinguir dos tipos de informes en base al medio de transmisión empleado: oral o escrito. 1. Informe verbal Se le ha denominado Entrevista de Devolución y se trata de la comunicación verbal discriminada y dosificada que el psicólogo hace al paciente, a sus padres y al grupo familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnóstico. La transmisión de esta información es, pues, el objetivo básico de la misma, que se concentra en una entrevista fijada a posteriori de la administración del último test. Las características del psicólogo deben ser: 1. Ser humano: posee información que la otra persona necesita para comprender su problema. 2. Ser profesional: saber abordar y manejar la información Por otro lado, y no menos importante que lo comentado hasta aquí, es vital la calidad del contexto clínico donde se realiza la devolución de la información con el objeto de determinar sentimientos, impacto, etc.

8 8 PRONTUARIO DE INFORME PSICOLÓGICO ORAL # El informador ha de ser la misma persona que ha llevado el proceso de evaluación. # El profesional establecerá una secuencia de aproximación y abordaje de las diversas cuestiones a tratar. # Es preciso concienciar al paciente de la importancia de la participación en el proceso. # Debe olvidarse las ideas preconcebidas acerca de que al paciente sólo le preocupan los aspectos negativos más próximos a su personalidad. # En función de la persona, problema, gravedad, etc., se puede comenzar bien por las cuestiones positivos y continuar con las negativas poco a poco o mezclar aspectos positivos y negativos. # No debemos quedarnos en la simple enumeración de problemas, hay que señalar génesis, desarrollo, connotaciones, evolución y pronóstico. # Cada problema o dato negativo ha de ir acompañado, en la medida de lo posible, de una propuesta de solución. # Debemos insistir continuamente en el mantenimiento del flujo de comunicación y en la comprensión de nuestras afirmaciones por parte del paciente. # La observación de las reacciones de la otra persona ha de ser continua con el fin de captar manifestaciones de angustia y preocupación. # No se limita el tiempo para el informe, pueden ser dos sesiones. # No debemos dejar que nuestro paciente abandone el despacho con una actitud negativa. # Las orientaciones o consejos se deben plantear de forma breve, concisa, organizada e insistiendo en aclarar cualquier duda. # Nunca hemos de olvidar que la devolución de información es un derecho del paciente y un deber del psicólogo que se compromete desde la aceptación del caso.

9 9 2. Informe escrito La modalidad de informe más conocido, tratado y divulgado. A continuación se presentan unos protocolos de informes generales que sólo tienen valor referencial y orientativo. Protocolo de Informe según Fernández-Ballesteros (1999) 1. Identificación del paciente y del evaluador. 2. Referencia y objetivos (causa del estudio y fines en él planteados). 3. Datos biográficos relevantes (ambiente pasado y actual, indicaciones acerca del desarrollo y cuestiones sociodemográficas). 4. Técnicas y procedimiento (enumeración de los instrumentos utilizados y la sistematización seguida en su empleo). 5. Conducta durante la exploración (comportamiento motor y verbal, implicación y participación en el estudio). 6. Integración de los resultados: comportamientos objeto de estudio características de personalidad: cognitivo-verbales, emocionalesmotivacionales y sensomotoras condiciones socio-ambientales condiciones biológicas (si procede) 7. Orientación y objetivos de cambio e intervención. 8. Valoración de la intervención (si se considera oportuno, después de efectuado un seguimiento).

10 10 Protocolo de Informe según Klopfer (1960) 1. Indicación de las pruebas realizadas 2. Comportamiento del paciente durante el examen 3. Aspectos intelectuales de la personalidad 4. Aspectos afectivos de la personalidad 5. Áreas básicas de conflicto 6. Técnicas de adaptación e inadaptación 7. Indicadores de síntomas 8. Implicaciones predictivas Protocolo de Informe según Maloney y Ward (1976) 1. Datos personales 2. Cuestiones de referencia y objetivos (tipo de problema por el que acude, expectativas del paciente y fines que pretende) 3. Datos biográficos (se incluyen solo los relacionados con el punto anterior) 4. Procedimientos evaluativos utilizados (no sólo una relación de los instrumentos, sino también información sobre ellos) 5. Conducta y observaciones (centradas en su comportamiento durante el estudio) 6. Resultados e integración (exposición y establecimiento de relaciones con las hipótesis planteadas): habilidades intelectuales aptitudes afectividad contacto social motivación nivel de aspiración etc. 7. Recomendaciones (orientaciones terapéuticas y consejos prácticos de vida cotidiana) 8. Resumen (con la finalidad de servir bien de recordatorio de los expuesto o bien el de ser una primera aproximación al informe)

11 11 Protocolo de Informe según Cohen y Swerdlik (2001) 1. Datos demográficos 2. Razones para el envío 3. Pruebas aplicadas 4. Resultados 5. Recomendaciones 6. Resumen Una cuestión que siempre ha preocupado es el apartado de resultados, cómo organizarlos? Para profesionales con cierta experiencia tenemos la propuesta de Fernández-Ballesteros y para el recién llegado los Informes Centrados en las Pruebas (Martorell, 1987). En definitiva, más que hablar de exposiciones más o menos correctas, hablemos de estilos o modos apropiados para qué ocasiones, fines y profesionales.

12 12 Cuestiones éticas Hay que señalar los siguientes aspectos que aparecen recogidos en el Código Deontológico vigente: 1) Confidencialidad 2) Secreto Profesional 3) Diferenciar entre paciente y cliente 4) Centrar los estudios psicológicos en aquellos temas en los que se solicite ayuda 5) Los informes escritos han de ser custodiados por los profesionales 6) Utilización de datos con fines de investigación Errores más frecuentes en la elaboración de los errores Formales: 1) Datos de identificación del profesional y paciente 2) Firma 3) Imagen 4) Sobre abierto 5) Ausencia de fechas Contenido: 1) Lenguaje claro y dinámico 2) No utilizar siglas en los instrumentos 3) Indicar si están adaptadas a nuestro país 4) Las opiniones personales que no se puedan apoyar en datos comprobables sobran 5) No utilizar lenguaje vago 6) Los calificativos personales no tienen cabida 7) Un informe no es la oportunidad de exponer los personales recursos literarios del autor 8) Hacer referencia tanto a aspectos positivos como negativos del funcionamiento del cliente 9) Los manuales a la hora de interpretar sirven de referencia 10) A veces nos dejamos llevar por el efecto halo 11) Los dictámenes que se hagan deben realizarse directamente, sin rodeos

13 13 INFORME ORAL Razones legales: 1. Las personas que acuden al psicólogo tienen el derecho de conocer la información 2. El paciente tiene derecho a elegir libremente entre los tratamientos disponibles 3. El paciente debe dar su consentimiento informado para cualquier intervención 4. Los psicólogos tienen la obligación de devolver esta información al paciente de manera comprensiva

14 14 Objetivos técnicos: 1. Acumular pruebas para el contraste de hipótesis 2. Ofrecer una explicación sobre sus problemas y los tratamientos posibles 3. Iniciar el proceso de reestructuración cognitiva 4. Poner las bases de la intervención narrativa 5. Ofrecer una oportunidad de diálogo 6. Ayudar a reforzar la eficacia y adherencia al tratamiento

15 15 Objetivos de la entrevista de devolución de la información: 1. Consolidar la relación terapéutica 2. Transmitir al paciente nuestra visión del caso 3. Ayudar al paciente a entender el significado de su diagnóstico 4. Transmitir al paciente el pronóstico y favorecer sus expectativas y motivación hacia el cambio 5. Sistematizar los objetivos de cambio e intervención 6. Exponer al paciente las líneas de tratamiento y permitirle la elección 7. Activar los recursos propios del paciente para la puesta en marcha de la intervención 8. Conseguir el consentimiento informado verbal del tratamiento elegido

16 16 Directrices para la entrevista: a) Preparación e inicio Preparar a los pacientes Reservar un tiempo adecuado Iniciar la entrevista recordando al paciente lo que vamos a hacer y animándole a que participe activamente b) Explicación de la formulación y el diagnóstico Presentar al paciente la lista de problemas Presentar la formulación clínica al paciente Ilustrar cómo el modelo funciona en los distintos problemas del paciente Explicar el desarrollo de ada problema y del caso en geneal Informar del diagnóstico Apoyar los aspectos que favorezcan el cambio

17 17 c) Elección de tratamiento y consentimiento informado Subrayar las opciones de tratamiento Discutir todos los aspectos positivos y negativos de cada opción Predecir los posibles obstáculos y anticipar problemas Comunicar si el terapeuta se hace cargo de la intervención Pedir al paciente que realice cualquier pregunta o comentario Preguntar al paciente cuál es la mejor opción a seguir Aconsejar al paciente que se tome tiempo para pensar al respecto Solicitar el consentimiento informado de forma explícita Contestar todas las preguntas que formula el paciente d) Estilo y habilidades del terapeuta Autoridad y seguridad, pero admitiendo comentarios, dudas y dificultades Lenguaje claro y preciso

18 18 Errores más comunes Sobreestimar la fragilidad del paciente y no contrastar con él la formulación del caso Devolver la información únicamente a los tutores de un paciente Emplear un lenguaje inadecuado Comunicar al paciente su diagnóstico cuando pueda suponer un factor contraproducente para su pronóstico No explicar suficientemente en la entrevista algunos de los datos manejados en la evaluación No responder a las demandas del paciente Pasar por algo el consentimiento informado

19 19 INFORME ESCRITO Razones y objetivos del informe escrito 1. El paciente tiene derecho a la información asistencial 2. Es un testimonio archivable y duradero de los resultados de la evaluación 3. Es una fuente de información en el contraste de hipótesis formuladas durante la evaluación 4. Es necesario para comunicar los resultados al paciente 5. Es un documento legal para decisiones jurídicas 6. Es uno de los mejores instrumentos de comunicación entre los profesionales 7. Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora de recabar una información en intervenciones futuras 8. Es una ayuda para sistematizar la información de la que se dispone

20 20 Directrices para la redacción de un informe psicológico 1. Datos profesionales del psicólogo 2. Datos personales del paciente 3. Motivo del informe 4. Motivo de consulta 5. Biografía clínica 6. Procedimientos de evaluación y resultados: a) exploración inicial y comportamiento durante la exploración b) técnicas de evaluación psicológica y resultados 7. Diagnóstico 8. Formulación clínica del caso: a) etiología y curso b) mantenimiento actual c) pronóstico 9. Objetivos de la intervención 10. Tratamiento 11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la intervención 12. Conclusiones

21 21 Errores más frecuentes Falta de fundamentación científica objetiva Cometer errores en el empleo del lenguaje Problemas en las conclusiones e interpretación de los datos Olvidar incluir datos importantes Relativos a los instrumentos de evaluación empleados No conservar los informes escritos

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