CORTICOTOMIA ALVEOLAR SELECTIVA COMO COADYUVANTE AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA. REPORTE DE UN CASO

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1 CORTICOTOMIA ALVEOLAR SELECTIVA COMO COADYUVANTE AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA. REPORTE DE UN CASO Alumna: Genoveva Madrigal Ramírez Introducción: Los pacientes adultos que buscan tratamiento de ortodoncia a menudo su deseo es que se complete su tratamiento en un período corto. Un método posible para completar, este en un período más corto es a través de un tratamiento de ortodoncia combinada con Corticotomia. Se sabe que Corticotomia es un método quirúrgico utilizado para mover los dientes más rápido de lo habitual, lo que lleva a un período de tratamiento de ortodoncia más corto. 1 El trauma provocado en la cortical alveolar a través de las corticotomías induce un fenómeno transitorio de desmineralización remineralización en el hueso alveolar que se corresponde con la fase inicial del proceso de curación normal. 2 En 1983, Frost demostró que los estímulos nocivos regionales de suficiente magnitud pueden provocar una notablemente reorganización de la actividad en los tejidos óseos y blandos; que llamo a esta cascada de procesos de fisiológicos RAP (Fenómeno de aceleración regional). 3 El término regional se refiere a que la desmineralización esto sólo ocurre en el sitio del estímulo y el hueso adyacente al mismo; incluso las áreas muy próximas al corte. Wilcko et al han observado que el movimiento dental ortodóncico se acelera por el aumento del recambio óseo y disminución de la densidad ósea porque los osteoclastos y los osteoblastos se incrementan por un fenómeno aceleración regional (RAP) después de la corticotomía. ¹ El movimiento dental ortodóncico se produce en presencia de un estímulos mecánicos secuenciados por remodelación del hueso alveolar y el ligamento periodontal (PDL). La remodelación ósea es un proceso tanto de la resorción ósea en el sitio de presión y la formación de hueso en el sitio tensión. El movimiento dental ortodóncico puede ser controlada por el tamaño de la fuerza aplicada y las respuestas biológicas de la PDL. La fuerza aplicada sobre los dientes causará cambios en el microambiente alrededor de la PDL debido a alteraciones del flujo sanguíneo, dando lugar a la secreción de diferentes mediadores inflamatorios tales como citoquinas, factores de crecimiento, neurotransmisores, factores estimulantes de colonias, y metabolitos del ácido araquidónico. Como resultado de estas secreciones, la remodelación del hueso se produce. 4 Hay tres fases de movimiento de los dientes: la fase inicial, que se caracteriza por el movimiento rápido después de la aplicación de la fuerza; seguido de un período de retraso, donde poco o ningún movimiento, y la última fase, donde se produce aumento gradual o repentina de movimiento. La fase temprana del movimiento dental implica respuestas inflamatorias agudas caracterizadas por la migración de leucocitos

2 fuera de los capilares sanguíneos y citocinas que producen, que estimula la excreción de prostaglandinas y factores de crecimiento. La fase aguda es seguida por la fase crónica que implica la proliferación de fibroblastos, células endoteliales, osteoblastos, y células de la médula alveolar proceso de remodelación ósea. Diseño del Colgajo: En la arcada superior se realizó un colgajo de espesor total utilizando la técnica de preservación de papila de Takei descrita en 1984 donde se realizaron incisiones semilunares en la base de la papila palatina seguida por incisiones intrasurcales sin involucrar tejido blando interproximal, posteriormente se desplazó el colgajo de palatino a vestibular (Figura 4 ). 5 Protocolos quirúrgicos: Durante la última década, la manipulación de la biología del movimiento dental también se ha convertido en un foco interesante de esfuerzo para perseguir la eficiencia del tratamiento ortodontico. A pesar de la creciente demanda, la duración media del tratamiento de ortodoncia es de 2 años, sigue siendo un obstáculo para los adultos, considerar el movimiento ortodóncico de los dientes está influenciada por una serie de factores como: * Recambio óseo * Densidad ósea * Reacción del ligamento dentoalveolar * Morfotipo. Se han desarrollaron varias técnicas quirúrgicas: como la Corticotomia alveolares para acelerar el desplazamiento de los dientes y, en consecuencia, reducir los tiempos de tratamiento de ortodoncia. Este proceso implica la cauterización quirúrgica de la corteza alveolar a fin de reducir la densidad ósea y mejorar el desplazamiento de los dientes. La ortodoncia facilitada con corticotomia se logra al realizar un colgajo de espesor total y, usando una fresa o bisturí piezoeléctrico para la realización de cortes superficiales en el hueso alveolar, con una penetración mínima al hueso medular. 6 Decorticotomía alveolar selectiva (técnica) 1. Elevar un colgajo de espesor total. 2. Realizar corticotomías verticales en los espacios interradiculares (vestibulares y/o linguales/palatinos) con una fresa de bola #1 (también se puede emplear el bisturí piezoeléctrico), manteniendo una distancia a la cresta ósea de 2-3 mm y sobrepasando el ápice dental 2 mm. 3. Unir las corticotomías verticales con corticotomías semicirculares en la porción superior del ápice. 4. Suturar. 5. Aplicar fuerzas ortodóncicas cada 14 días. 7 Ventajas y desventajas Ventajas: Disminución del tiempo de tratamiento Menor riesgo de reabsorciones radiculares Mejoras en la condición periodontal y cambios óseos morfológicos Menor riesgo de aparición de descalcificaciones del esmalte Mayor estabilidad del tratamiento de ortodoncia Mayor rango de movimientos Aplicable a cualquier técnica ortodoncia ² Desventajas: Complicaciones postquirúrgicas como inflamación equimosis y dolor. Tiempo quirúrgico prolongado.7

3 Indicaciones: Movimientos dentales individuales Movimientos dentales en masa² Limitaciones y contraindicaciones. Medicación (pacientes que toman suplementos de calcio, pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos. (AINE)) Anquilosis Biprotrusiones bimaxilares; acompañadas de sonrisa gingival Problemas esqueléticos graves principalmente en Clases III. Pacientes con algún signo de enfermedad periodontal activa y con problemas endodóncicos tratados de forma inadecuada Complicaciones: Posible pérdida de papila interdental Disminución de encía insertada Recesiones gingivales Reabsorción del hueso alveolar y defectos periodontales en casos de distancia interdental corta Presentación del caso: Paciente femenina de 32 años de edad, sistémicamente sana, sin antecedentes personales patológicos de relevancia que acude a la clínica de posgrado de periodoncia de UNITEC, referida del posgrado de ortodoncia de la misma institución, el motivo de consulta de la fue: Quiero arreglar toda mi boca y le duele una muela del lado derecho. A la exploración intraoral se observa una mordía borde a borde anterior, diastemas, clase 1 molar y canina, restauraciones de amalgama, ausencia de o.d. 24 (fig. 1) En el diagnostico periodontal fue periodontitis crónica localizada leve. Fig. 1. Fotografías intraorales iniciales Al realizar la valoración radiográfica en el posgrado de endodoncia se observó que el órgano dentario 26 presenta un trazado del tracto sinuoso, la gutapercha se va hacia la furca, a la raíz mesiovestibular, presenta lesión en forma de gota en esta misma, se observa un tratamiento de conductos previo. Aparentemente hay un poste. Disto radial: Ligamento periodontal ensanchado, lesión en gota y en furca Ortoradial: Trazado del tracto sinuoso la gutapercha se va hacia la furca, a la raíz mesio vestibular, lesión en forma de gota en la raíz mesio vestibular, tratamiento de conductos previo. Mesoradial Ligamento periodontal ensanchad o, lesión en gota, lesión en furca. Fig. 2 Radiografías periapicales

4 Diagnóstico de endodoncia: Tratamiento de conducto previo, absceso periapical crónico. Hallazgo clínico: Perforación en piso de furcas en el tratamiento previo sellado con amalgama, llenaron la cámara palpar con amalgama y la dejaron como base. Fig. 3 Radiografía panorámica Tratamiento: Se realiza fase I, posterior se realiza corticotomia selectiva de canino a canino superior e inferior, extracción del órgano dentario 26, y preservación de alveolo. 4) Fig. 4. 1) Elevación de colgajo mucoperióstico de espesor total con la técnica de preservación de papila, 2) realización de Corticotomia con una fresa de bola del No. 1, 3) Sutura, 4) arcada superior con puntos de sutura en palatino y extracción y preservación de o.d ) 2) 3) 1) 2) Fig. 5. 1) Elevación del colgajo mucoperióstico de espesor total por vestibular, 2) realización de Corticotomia con una fresa de bola del No. 1, 3) Sutura. A tres meses de tratamiento se puede observar que hay un cierre de espacios anterior, y una corrección de la mordida borde a borde. (Fig. 6)

5 incrementan por RAP después de fracturas y cirugía como osteotomías o injerto óseo, y la consolidación ósea se acelera.¹ Garg destacó que el RAP es principalmente un fenómeno que se observa en el hueso cortical. Este nuevo concepto de remodelación cortical activa el continuo avance de los procedimientos quirúrgicos adicionales que implican intervenciones mínimas y conservadores.³ Fig. 6. fotografías extraorales a 3 meses de tratamiento Discusión: Machado y cols. Reportan reducción de 1.1 mm en resorción apical comparado con la ortodoncia tradicional 8 Gantes y Anholm (1990) reportan que el tiempo promedio de la ortodoncia facilitada por corticotomía es de 14.8 meses comparado con 28.3 meses del grupo control. 9 Haiji reporta un movimiento de entre 3 a 4 veces más rápido comparado con el grupo control. 9 El movimiento dental ortodóncico después de la corticotomía puede acelerarse incluso sin utilizar fuerzas de ortodoncia más pesados.¹ Shoichiro Linoa y cols, menciona que es bien sabido que la terapia de ortodoncia con corticotomía acorta el período de tratamiento de ortodoncia convencional. Los osteoclastos y osteoblastos se Yaffe et al, menciona que RAP, resultando en ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y la movilidad de los dientes sin ninguna aplicación de fuerza. Sin embargo, las posibles complicaciones después de la cirugía de colgajo, como la reabsorción de la cresta ósea y dehiscencia ósea son algunos problemas. Frost declaró que la duración y la intensidad de la RAP son proporcionales a la extensión de la lesión y del tejido blando en la lesión. Conclusión: La ortodoncia acelerada periodontalmente es un procedimiento que debe llevarse a cabo bajo estricta interdisciplina Un tratamiento de ortodoncia facilitado por corticotomía en pacientes adultos es una muy buena opción para que su período de tratamiento de ortodoncia sea en más corto tiempo. Una de las causas principales por las que los pacientes rehúsan el tratamiento de ortodoncia es el tiempo que deben invertir por lo que la reducción del tiempo de tratamiento tendrá como consecuencia mayor aceptación. Aunque la evidencia existente es de muy bajo peso actualmente las complicaciones no

6 sobrepasan a los beneficios de realizar este tipo de procedimientos. Bibliografía 1 Shoichiro Iinoa; Sumio Sakodab; Shouichi Miyawaki. An Adult Bimaxillary Protrusion Treated with Corticotomy- Facilitated Orthodontics and Titanium Miniplates, Angle Orthodontist, Vol 76, No 6, Stöber Blázquez E, Genestra Villalonga P, Molina Coral A, Puigdollers Pérez A, La corticotomía alveolar selectiva como coadyuvante al tratamiento de ortodoncia: revisión de la literatura Rev Esp Ortod. 2010:40. 7 Robles Andrade M, Guerrero Sierra C, Hernández Hernández C, Ortodoncia acelerada periodontalmente: Fundamentos biológicos y técnicas quirúrgicas Revista Mexicana de Periodontología 2011; 2(1): Wilcko T, Wilcko W, Bissada N. An evidence- based analysis of periodontally accelerated orthodontic and osteogenic techniques: A synthesis of scientific perspectives. Semin Orthod Mathews P, Kokich V. Accelareting tooth movement: the case against corticotomy induced orthodontics. AJO- DO Su- Jung Kim, Young- Guk Park, Seung- Goo Kang, Effects of Corticision on Paradental Remodeling in Orthodontic Tooth Movement, Angle Orthod. 2009;79: Nimeri G, Chung H Kau, S Abou- Kheir N, Corona R: Acceleration of tooth movement during Orthodontic treatment - a frontier in Orthodontics Progress in Orthodontics 2013, 14:42. 5 Takei HH, Han TJ, Carranza jr. FA, Kenney EB, Lekovict V. Flap technique for periodontal bone implants papilla preservation technique. J Clin Periodontol 1984; 56: Petitbois Renaud, Scortecci Gerard, Alveolar corticotomy: A new surgical approach based on bone activation: principle and protocol International Orthodontics 2012 ; 10 :