Fondo Voluntario de Pensiones

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1 Fondo Voluntario de Pensiones

2 Solicitud de Vinculación Persona Natural Fondo Voluntario de Pensiones País Seleccione un plan de ahorro por solicitud: Plan Ideal Pensiones Voluntarias Individual Empresarial Cuál? Campaña Comercial Información Básica Nombres (Completos): Tipo y Número C.C. T.I. NUI Otro de identificación: C.E. R.C. PA Cuál? No. Fecha de Nacimiento Departamento País Estado Civil: Soltero Casado Dirección Residencia Separado Unión Libre Viudo Teléfono Residencia Envío de Correspondencia: Electrónico No enviar Ocupación: Información PEP (Persona Expuesta Públicamente) Declara que: Por su cargo o actividad maneja recursos públicos Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público Empleado Independiente Jubilado Estudiante Ama de Casa Militar Físico Celular Acepto recibir información del Fondo Voluntario de Pensiones a través de mi ? SI Depto Apellidos (Completos): Otro Cuál? N de tarjeta Afiliación Nivel de Estudios: Bachiller Posgrado Desea recibir su correspondencia a la misma dirección de residencia Si Cuál? Lugar de Expedición: Fecha de Expedición: Sexo M F No. de Hijos Menores de Edad Pregrado Barrio Barrio Si No Autorizo recibir mensajes vía celular SMS? Si No NO SI NO Por su actividad u oficio goza de reconocimiento público Declara tener conflicto de interés o partes relacionadas que lo generen, con respecto a su vinculación al Fondo Voluntario de Pensiones Otro No Profesión Cúal? Información Actividad Económica del Solicitante Si el solicitante es menor de edad, la siguiente información debe ser la de su Representante Legal Ocupación: Empleado Independiente Pensionado Rentista Otra Cuál? Actividad Económica Principal Código CIIU (Acorde con lo establecido en el código internacional CIIU) Información Personal del Representante Legal (cuando el solicitante es menor de edad) Nombres (Completos): Tipo y Número C.C. T.I. NUI Otro de identificación: C.E. R.C. PA Cuál? No. Fecha de Nacimiento Departamento País Dirección Residencia Teléfono Residencia Celular Si es Empleado (diligencie la siguiente información) Empresa donde trabaja Fecha de Vinculación: Teléfono Ofcina Nombre del establecimiento Sector Ingresos Mensuales $ Egresos Mensuales $ Total Activos $ Patrimonio $ Total Pasivos $ Otros Ingresos $ Origen de los Ingresos Operaciones Realiza usted transacciones en moneda extranjera? Si No Tipo de transacciones: Importaciones Exportaciones Inversiones Otras Especifique Departamento Dirección Si es Independiente (diligencie la siguiente información) Capital vinculado $ COP Ext. Sector Económico Dirección Teléfono Información Financiera Persona Natural Barrio Departamento NIT. Apellidos (Completos): País Fax Sexo M F No. de Hijos Menores de Edad Detalle de la Actividad Lugar de Expedición: Fecha de Expedición: Cargo actual NIT. Barrio Departamento FVP001 Si requiere información adicional comuníquese con nuestra línea de atención al cliente. En Bogotá: Fax Resto del país: Compañía -

3 Allianz Seguros de Vida S.A. Nit Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros Nit Fondo Voluntario de Pensiones Tipo de aporte Periódico Único Valor $ Aporte Inicial Objetivo de Inversión Alternativas de Inversión Ahorro Educación Pensión Vehículo Vivienda Otro? Alta Liquidez Diversificado Renta Fija Pesos Mediano Plazo Renta Fija Pesos Largo Plazo Vista Otro Cuenta para Abonos y Retiros Nombre de la Entidad Bancaria Tipo de Cuenta Ahorros Corriente Nº Cuenta para Débito Automático* La siguiente información solo aplica para entidades afiliadas a las redes que tengan convenio Allianz Nombre de la Entidad Tipo de Cuenta Ahorros Corriente Nº Autorización de Descuento por Nómina* Razón Social Actividad Económica (Diligencie solo si elige este medio de recaudo) *ver reglamento al respaldo (Diligencie solo si elige este medio de recaudo) * Solo para trabajadores dependientes Fecha de Descuento Valor Autorizo descontar de mi salario el monto de los aportes de acuerdo con las condiciones señaladas, suma que debe ser consignada por mi empleador a mi nombre, en la cuenta individual del Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros(Deberán realizar el proceso de afiliación empresarial). Valor Si su afiliación pertenece a un Plan Empresarial diligencie la siguiente Información Información del Empleador Aceptación Entidad Agrupadora País Teléfono Declaro que he recibido la información técnica necesaria por parte de mi asesor financiero lo que me permite garantizar que conozco y acepto: 1. Las características de dicho plan, los portafolios de inversión que lo componen y los riesgos de volatilidad que están asociados al mismo, así como el horizonte de tiempo mínimo esperado para mi inversión. 2. Que se identificó mi perfil de riesgo de acuerdo con mis características, expectativas y necesidades. Declaraciones y Autorizaciones Persona de Contacto 1. MANIFIESTO DE APORTES: En cumplimiento de todas las normas vigentes, realizo las siguientes declaraciones de origen de fondos al Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros de manera voluntaria y dando certeza de todo lo que aquí consigno es cierto y susceptible de verificación: 1.1 Los recursos depositados como aportes voluntarios provienen de: Patrimonio Ingresos * Si son ingresos, diligencie el punto Me permito manifestar que el aporte que hago el día de hoy, por la suma establecida, provienen de ingresos que ya fueron objeto de retención en la fuente. Si (aporto la prueba que fue objeto de retención) No (indicar cuál es la retención contingente). En el evento que los ingresos provengan de una fuente diferente o tenga un tratamiento tributario diferente, aportaré los certificados pertinentes. 1.3 Me permito manifestar que todos lo aportes que efectúe al Fondo Voluntario de Pensiones mediante el mecanismo de débito automático de la cuenta registrada para tal fin son provenientes de mi patrimonio y no de ingresos, por lo tanto no serán utilizados como beneficio tributario en el respectivo periodo fiscal. 1.4 En el evento en que los aportes que realice provengan de una fuente diferente o tenga tratamiento tributario diferente, aportaré las certificaciones respectivas. 2. ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES: Obrando en nombre propio o en representación de, de manera voluntaria y afirmando que todo lo aquí consignado es cierto, realizo las siguientes declaraciones de origen de los fondos y/o bienes: 1) Que los recursos de mi propiedad o de la persona jurídica que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupación oficio, actividad, negocio, etc.) ; 2) Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relación comercial con EL FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS, administrado por Allianz Seguros de Vida S.A, incluyendo sus matrices, filiales, subsidiarias, vinculadas o controladas, (en adelante las Compañías) no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas; 3) Que mis recursos no provienen de ninguna de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal; 4) Que autorizo a las Compañías para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a las Compañías de toda responsabilidad que se derive de ello y 5) Que me obligo para con las Compañías en nombre propio o de la entidad que represento a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual reportaré, por lo menos una vez al año, los cambios que se hayan generado respecto a la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tengan las Compañías, incluida la información de los socios o accionistas que tengan más del 5 de la participación social. 3. TRATAMIENTO DE DATOS FINANCIEROS: Autorizo a las Compañías, respecto de las cuales tenga la calidad de consumidor financiero, deudor o contraparte contractual, para que con fines estadísticos de verificación del riesgo crediticio o de reporte histórico de comportamiento comercial, soliciten, procesen, conserven, verifiquen, consulten, suministren, reporten o actualicen cualquier información relacionada con mi comportamiento financiero, crediticio o comercial a los operadores de bancos de datos o centrales de información autorizados por la legislación, incluidos DATACRÉDITO y CIFIN, a la Federación de Aseguradores de Colombia - FASECOLDA, al Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro- INIF y a Inversiones Fasecolda- INVERFAS, en los términos y durante el tiempo que la Ley establezca, desde el momento en que comience mi relación con las Compañías. 4. INFORMACIÓN RECIBIDA: Declaro que he indagado y he recibido la información sobre las características de los productos o servicios, mis derechos y obligaciones, las condiciones, las tarifas o precios y la forma para determinarlos y las medidas para el manejo seguro del producto o servicio que solicito. 5. ENTREGA DE CONDICIONES: Declaro que he recibido, de manera anticipada a la celebración del contrato, el respectivo clausulado así como las explicaciones sobre el contenido de la cobertura, de las exclusiones, las garantías y demás condiciones negociales. 6. DECLARACIÓN: Manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. 7. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizo a Allianz Seguros de Vida S.A, incluyendo sus matrices, filiales, subsidiarias, vinculadas o controladas, (en adelante Las Compañías) para tratar mis datos personales, es decir, realizar operaciones sobre los mismos, como recolección, almacenamiento, uso, circulación, transferencia o transmisión. Así mismo, las autorizo para que permitan su tratamiento a quienes sean sus representantes o con quienes celebre contratos de transferencia o transmisión de datos; intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, FASECOLDA, y sus filiales; Operadores y prestadores necesarios para el cumplimiento de los contratos; Encargados ubicados dentro y fuera del territorio nacional. IMPORTANTE: Autorizo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y los biométricos y entiendo que las preguntas que me hagan sobre estos datos o los de niños(as) y adolescentes, tienen carácter facultativo. Declaro que conozco los fines para los cuales serán tratados mis datos o los de la persona que represento, así: (i) Atención de solicitudes, gestión integral del seguro y de contratos con las Compañías; (ii) Control y prevención del fraude; (iii) Oferta de productos o servicios de las Compañías o de terceros vinculados, realización de encuestas y otros fines comerciales, financieros o publicitarios a través de mensajes de texto, correo electrónico, SMS, entre otros; (iv) De seguridad y/o de prueba ante una autoridad judicial o administrativa, cuando los datos sean obtenidos a través de grabaciones o suministrados por el Titular a la empresa de vigilancia para el ingreso o permanencia en las instalaciones de las Compañías; (v) Fines estadísticos, de consulta, gremiales y técnico-actuariales; (iv) Fines tributarios, incluido el envío de información a autoridades tributarias de los países, con los cuales Colombia haya celebrado acuerdos de intercambio de información tributaria a través de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN), en los términos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), o el Standard for Automatic Exchange of Financial Information in Tax Matters (CRS), o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables. Como titular de la información, conozco que me asisten los derechos previstos en la Ley, en especial, conocer, actualizar, rectificar y solicitar la supresión de mis datos. Manifiesto que los datos que he suministrado a las Compañías son ciertos, que la información que he entregado es veraz y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada. Esta autorización aplica incluso para aquellos casos en los cuales no se logre formalizar una relación contractual con las Compañías o la relación contractual con las Compañías haya terminado, siempre que subsistan los fines para los cuales serán tratados mis datos. Los Responsables del tratamiento de los datos son las Compañías, ubicadas en la Carrera 13 A No piso 16 de Bogotá, teléfono en Bogotá: y a nivel nacional: Opción 2. Se informa que puede consultar las políticas de tratamiento de datos personales en Nit. 8. He sido informado del reglamento y la tarjeta de afiliación al Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros y hago constar que conozco los derechos y obligaciones derivados de mi vinculación al mismo y lo acepto integralmente. 9. Autorizo al Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros administrado por Allianz Seguros de Vida S.A. a realizar débitos de la cuenta registrada en este formulario en el campo << Débito Automático >> por el valor y la periocidad consignadas en este medio de recaudo. 10. Acepto que el Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros administrado por Allianz Seguros de Vida S.A. no adquiere ninguna responsabilidad por las decisiones que como consecuencia de la asesoría de inversiones, fiscal o tributaria que hayan realizado. 11. Autorizo a Allianz Seguros de Vida S.A. para continuar con el proceso de ahorro dado el caso si el seguro de vida es rechazado por cualquier circunstancia. En constancia de comprensión y conformidad con lo anterior, firma, Para Uso exclusivo de Allianz Firma del Cliente C.C. DD/MM/AAAA CONSTANCIA DE LA ENTREVISTA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN VALIDACIÓN DIRECTOR COMERCIAL Lugar (Especifique): Fecha: Día Mes Año Hora Fecha: Día Mes Año Hora Firma del Director Comercial Observaciones Observaciones Huella Índice Derecho Participación Nombre de la persona que realiza y cargo: Nombre de la persona que realiza y cargo: Nombre Firma: C.C. Clave Firma: C.C. Clave Nota: El Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros es un patrimonio autónomo administrado por Allianz Seguros de Vida S.A. Las autorizaciones otorgadas al Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros en este formulario se entenderán otorgadas a Allianz Seguros de Vida S.A - Compañía - FVP001

4 Fondo Voluntario de Pensiones Como titular de la cuenta señalada (solicitante), autorizo incondicionalmente por medio de este documento, lo siguiente: (1) a la Entidad Financiera a debitar de la cuenta aquí indicada el valor que corresponde a la transacción débito y entregar dicho valor a la Empresa Recaudadora; (2) a la Empresa Recaudadora a conservar el presente documento en su sede; (3) a la Empresa Recaudadora a enviarme la información aquí contenida, de manera electrónica. Que ante cualquier error de la empresa Recaudadora en la conversión electrónica de la Autorización de Recaudo, efectuaré los reclamos única y exclusivamente a la Empresa Recaudadora; (4) a la Entidad Financiera a debitar la cuenta aquí indicada en una fecha diferente a la inicialmente prevista y determinada entre la Empresa Recaudadora y el Solicitante, tan sólo en aquellos casos en los que la Empresa Recaudadora tenga inconvenientes de índole técnico u operativo que no le permitan debitar la cuenta oportunamente. Como titular de la cuenta señalada me obligo a: (1) mantener fondos suficientes en la cuenta indicada para cubrir las operaciones de débito automático que autorizo en esta solicitud; (2) proveer la autorización de parte de todos los titulares de la cuenta en este documento o las copias del mismo que fueren necesarias, o en su defecto a asumir las consecuencias que deriven de no declarar la condición de manejo de las firmas conjuntas de la cuenta, liberando así a la Empresa Recaudadora y a la Entidad Financiera de toda responsabilidad. Como titular de la cuenta señalada, declaro que conozco y acepto lo siguiente: (1) que el débito autorizado se podrá hacer ordinariamente durante el tiempo y oportunidad indicados, siempre que la cuenta aquí señalada tenga fondos disponibles y que si el día no fuere hábil, el débito se hará el siguiente día hábil. No obstante, si en esa oportunidad no hay fondos disponibles en la cuenta, el débito podrá hacerse cuando existan fondos disponibles; (2) que la Entidad Financiera donde tengo la cuenta podrá abstenerse de hacer el débito si no existen fondos disponibles para ello o si se presenta alguna causal que lo impida; (3) que si deseo autorizar a otra Entidad Financiera, a otro número o tipo de cuenta, debo cancelar el formato vigente y diligenciar una nueva Autorización de Recaudo; (4) que la presente Autorización de Recaudo solamente podrá ser cancelada mediante comunicación escrita enviada a la Empresa Recaudadora y a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo la cuenta, con una anticipación no inferior a diez (10) días hábiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la cancelación; (5) que debo dirigir las reclamaciones o solicitudes de devolución, en cualquier momento, a la Empresa Recaudadora y a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo radicada la cuenta en un plazo máximo de cuarenta y cinco (45) días calendario a partir de la fecha de aplicación del débito; (6) que puedo dar una orden de no pago a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo la cuenta, para una transacción débito específica con una antelación no inferior a cinco (5) días hábiles antes de la fecha de aplicación del débito; (7) que presentar órdenes de no pago o solicitud de devoluciones reiteradas, puede implicar un costo adicional o ser causal de cancelación del servicio por parte del Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros. Para efectos de esta autorización, se entenderá por Empresa Recaudadora al Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros administrado por Allianz Seguros de Vida S.A y por Entidad Financiera a la entidad bancaria a través de la cual se realizarán los débitos automáticos autorizados en este Formulario. Las condiciones y reglamentación que rigen al Fondo Voluntario de Pensiones Colseguros se encuentran consignadas en el reglamento aprobado por la Superintendencia Financiera de Colombia. Autorización de envío de información de Correo Electrónico: Autorizo al FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS para que me envíe a través de las direcciones de correo electrónico consignadas en este formulario, cualquier información que por su naturaleza pueda ser enviada por este medio y que esté relacionada con los servicios que el FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS presta, haciéndome responsable por el uso y manejo de mi correo y asumo cualquier perjuicio que la utilización del mismo cause al FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS, a cualquier tercero o a mí. Solicitud de clave para acceder a los servicios: Solicito al FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS la adjudicación de una clave de acceso para los servicios electrónicos ofrecidos en los términos y condiciones contenidos en el reglamento y acepto la responsabilidad por el uso y confidencialidad de la clave, la cual me es entregada por el FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS y tiene el carácter de personal e intransferible. Solicito al FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS* el envío de la Clave por correo electrónico a la dirección consignada en el campo 1 de este formulario. Notificación de Cambios y Novedades de Direcciones: Me obligo a notificar al FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES COLSEGUROS cualquiera de las siguientes situaciones relacionadas con mi clave y de la dirección de correo electrónico: 1. Pérdida o robo de la clave, 2. Uso no autorizado de la clave, 3. Cambio de las direcciones de correo electrónico, 4. Alguna falta, error o hecho inusual en la utilización de la clave o de las direcciones de correo electrónico, 5. Acceso de terceros a las direcciones de correo electrónico asignadas en este documento. Índice derecho FVP001 - Nov/2013

5 MAR/2012 COL 101 VERSIÓN 6 Allianz Seguros de Vida S.A. NIT Seguro de Vida Grupo Solicitud Individual de Seguro Le recordamos la importancia de declarar el verdadero estado de salud al momento de diligenciar la solicitud de seguro. Favor leer con detenimiento la declaración de asegurabilidad contenida en el presente certificado. Fecha de diligenciamiento D M A Razón Social de la Entidad Tomadora Ingreso Incremento de valor asegurado Asegurado principal Familiar asegurado principal Póliza N C.C o Nit Nombre Solicitante del Seguro Primer Apellido Segundo Apellido C.C C.E NUIP Fecha de Nacimiento N de Documento D M A Dirección Particular Teléfono Valor del Seguro Solicitado Solicitud de Incremento de valor asegurado a (En caso de estar asegurado) Sexo M Estatura Peso Ocupación actual detallada Mts. Kgs. F CUADRO DE BENEFICIARIOS Calidad de designación de los beneficiarios: Título Gratuito Título Oneroso PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N Documento de identidad Participación Parentesco Deportes que practica Beneficiario a título oneroso Beneficiario a título gratuito Marque X Yo, el abajo firmante, declaro que: ( ) En la fecha me encuentro en buen estado de salud y mi habilidad física no se encuentra de alguna manera reducida. ( ) Padezco o he padecido las lesiones o enfermedades que a continuación marco con x: Mentales-psiquiatricas Cardiovasculares Pulmonares Renales Gastrointestinales Cerebrovasculares Artritis Sida En caso de haber padecido alguna enfermedad de las mencionadas anteriormente explique: Enfermedad Año diagnóstico Drogadicción Hipertensión Arterial Cáncer Diabetes Tratamiento Tabaquismo Cigarrillos Diarios 5 ó menos 6 a 20 Alcoholismo Tragos semanales 21 o más 5 ó menos 21 ó más 6 a 20 Otra enfermedad cual? Enfermedad Año diagnóstico Tratamiento *En caso de no haber marcado ninguna de la enfermedades entonces se entenderá que me encuentro en buen estado de salud. DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN CLÁUSULA SOLICITUD INDIVIDUAL DE SEGURO SEGURO DE VIDA GRUPO ANEXA AL FORMATO DE VINCULACIÓN AL FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: AUTORIZO A ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A, INCLUYENDO SUS MATRICES, FILIALES, SUBSIDIARIAS, VINCULADAS O CONTROLADAS, (EN ADELANTE LAS COMPAÑÍAS ) PARA TRATAR MIS DATOS PERSONALES, ES DECIR, REALIZAR OPERACIONES SOBRE LOS MISMOS, COMO RECOLECCIÓN, ALMACENAMIENTO, USO, CIRCULACIÓN, TRANSFERENCIA O TRANSMISIÓN. ASÍ MISMO, LAS AUTORIZO PARA QUE PERMITAN SU TRATAMIENTO A QUIENES SEAN SUS REPRESENTANTES O CON QUIENES CELEBRE CONTRATOS DE TRANSFERENCIA O TRANSMISIÓN DE DATOS; INTERMEDIARIOS, REASEGURADORES, COASEGURADORES, FASECOLDA, Y SUS FILIALES; OPERADORES Y PRESTADORES NECESARIOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS CONTRATOS; ENCARGADOS UBICADOS DENTRO Y FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL. IMPORTANTE: AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS SENSIBLES, EN ESPECIAL, LOS RELATIVOS A LA SALUD Y LOS BIOMÉTRICOS Y ENTIENDO QUE LAS PREGUNTAS QUE ME HAGAN SOBRE ESTOS DATOS O LOS DE NIÑOS(AS) Y ADOLESCENTES, TIENEN CARÁCTER FACULTATIVO. DECLARO QUE CONOZCO LOS FINES PARA LOS CUALES SERÁN TRATADOS MIS DATOS O LOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTO, ASÍ: (I) ATENCIÓN DE SOLICITUDES, GESTIÓN INTEGRAL DEL SEGURO Y DE CONTRATOS CON LAS COMPAÑÍAS; (II) CONTROL Y PREVENCIÓN DEL FRAUDE; (III) OFERTA DE PRODUCTOS O SERVICIOS DE LAS COMPAÑÍAS O DE TERCEROS VINCULADOS, REALIZACIÓN DE ENCUESTAS Y OTROS FINES COMERCIALES, FINANCIEROS O PUBLICITARIOS A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO, CORREO ELECTRÓNICO, SMS, ENTRE OTROS; (IV) DE SEGURIDAD Y/O DE PRUEBA ANTE UNA AUTORIDAD JUDICIAL O ADMINISTRATIVA, CUANDO LOS DATOS SEAN OBTENIDOS A TRAVÉS DE GRABACIONES O SUMINISTRADOS POR EL TITULAR A LA EMPRESA DE VIGILANCIA PARA EL INGRESO O PERMANENCIA EN LAS INSTALACIONES DE LAS COMPAÑÍAS; (V) FINES ESTADÍSTICOS, DE CONSULTA, GREMIALES Y TÉCNICO-ACTUARIALES; (IV) FINES TRIBUTARIOS, INCLUIDO EL ENVÍO DE INFORMACIÓN A AUTORIDADES TRIBUTARIAS DE LOS PAÍSES, CON LOS CUALES COLOMBIA HAYA CELEBRADO ACUERDOS DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN TRIBUTARIA A TRAVÉS DE LA DIRECCIÓN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES DE COLOMBIA (DIAN), EN LOS TÉRMINOS DEL FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA), O EL STANDARD FOR AUTOMATIC EXCHANGE OF FINANCIAL INFORMATION IN TAX MATTERS (CRS), O LAS NORMAS QUE LO MODIFIQUEN Y LAS REGLAMENTACIONES APLICABLES. COMO TITULAR DE LA INFORMACIÓN, CONOZCO QUE ME ASISTEN LOS DERECHOS PREVISTOS EN LA LEY, EN ESPECIAL, CONOCER, ACTUALIZAR, RECTIFICAR Y SOLICITAR LA SUPRESIÓN DE MIS DATOS. MANIFIESTO QUE LOS DATOS QUE HE SUMINISTRADO A LAS COMPAÑÍAS SON CIERTOS, QUE LA INFORMACIÓN QUE HE ENTREGADO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y AUTORIZO SU VERIFICACIÓN ANTE CUALQUIER PERSONA NATURAL O JURÍDICA, PÚBLICA O PRIVADA. ESTA AUTORIZACIÓN APLICA INCLUSO PARA AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES NO SE LOGRE FORMALIZAR UNA RELACIÓN CONTRACTUAL CON LAS COMPAÑÍAS O LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON LAS COMPAÑÍAS HAYA TERMINADO, SIEMPRE QUE SUBSISTAN LOS FINES PARA LOS CUALES SERÁN TRATADOS MIS DATOS. LOS RESPONSABLES DEL TRATAMIENTO DE LOS DATOS SON LAS COMPAÑÍAS, UBICADAS EN LA CARRERA 13 A NO PISO 16 DE BOGOTÁ, TELÉFONO EN BOGOTÁ: Y A NIVEL NACIONAL: OPCIÓN 2. SE INFORMA QUE PUEDE CONSULTAR LAS POLÍTICAS DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES EN DECLARACIÓN: AUTORIZO IRREVOCABLEMENTE DURANTE EL ESTUDIO DE LA SOLICITUD DE SEGURO SIEMPRE QUE SUBSISTAN SUS FINES O PARA ATENDER REQUERIMIENTOS RELACIONADOS CON EL MISMO, ASÍ COMO DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO QUE LLEGARE A CELEBRAR CON ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A Y POR DIEZ AÑOS MÁS DESPUÉS DE FINALIZADA LA VIGENCIA DEL MISMO, A LOS MÉDICOS, CLÍNICAS, HOSPITALES, EPS Y DEMÁS ESTABLECIMIENTOS QUE ME HAYAN BRINDADO ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SALUD, PARA SUMINISTRAR LA INFORMACIÓN SOBRE MI HISTORIA CLÍNICA Y/O ESTADO DE SALUD QUE ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A LES SOLICITE, AÚN DESPUÉS DE MI FALLECIMIENTO. Firma y Huella Solicitante del Seguro C.C INDICE DERECHO EL DILIGENCIAMIENTO Y SUSCRIPCIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD INDIVIDUAL DE SEGURO NO COMPROMETE DE NINGÚN MODO A ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A., NI IMPLICA OBLIGACIÓN ALGUNA DE OTORGAR EL SEGURO DE VIDA AL QUE ACCEDE. ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A., SE RESERVA EL DERECHO DE OTORGAR LA COBERTURA UNA VEZ EVALUADA Y VERIFICADA LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA POR EL SOLICITANTE DEL SEGURO.

6 Espacio para Verificación de la Información Nombre de quien verifica Firma Lugar de entrevista o visita Oficina Residencia Otro Fecha Hora Resultado de la entrevista o visita