Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información!

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1 !! Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información! Es MUY IMPORTANTE que usted complete todos los formularios adjuntos, en especial la información de seguro solicitada completa y correctamente. usted se lesionó en el trabajo, en la escuela, o estuvo en un accidente de coche, y usted no nos proporciona la información correcta de seguro, que se considera fraude de seguros. Su compañía de seguros puede investigar su reclamo en cualquier momento. La compañía de seguros puede negar su reclamo si no lista el seguro apropiado o modificar o omite ningún hecho que rodean las circunstancias de su lesión. se rechaza su reclamo, entonces usted será responsable de GOTHAM CITY ORTHOPEDICS, LLC PARA PAGAR EL SALDO TOTAL DE SU FACTURA Gracias por su cooperación. El equipo profesional de Gotham City Orthopedics, LLC Iniciales!

2 ! INFORMACIÓN DEL PACIENTE! Son sus síntomas el resultado de: : Medico: Auto Accidentes Trabajo Lesión Escuela Lesión En caso afirmativo, fecha de la lesión; Información Del Paciente: mbre: Apellidó mbre MI Dirección: Calle Apt # Ciudad Estado Código Postal Hombre / Mujer Edad: de Nacimiento: / / Número de Seguro Social: - - Información Del Contacto: Teléfono Celular Teléfono Trabajo Teléfono de la casa Teléfono Dirección de correo electrónico A quién podemos agradecer por referirse usted? mbre Teléfono Emergencia Información de Contacto: mbre Teléfono Relación Del Paciente Empleador / Escuela: Compañía / Escuela mbre Ocupación: Dirección: Teléfono: Médico de atención primaria: mbre Dirección Teléfono Seguros primario: Compañía de Seguros: Identificación # Grupo # Tarjeteros mbre: Relación con el paciente: Hombre / Mujer Edad: de Nacimiento: / / Número de Seguro Social: - - (Dirección si es diferente a los pacientes'): Seguro Secundario: Compañía de Seguros: Identificación # Grupo # Tarjeteros mbre: Relación con el paciente: Hombre / Mujer Edad: de Nacimiento / / Número de Seguro Social: - - (Dirección si es diferente a los pacientes '): Compensación del Trabajador / Culpa información: Compensación al Trabajador / Culpa portador: Persona de Contacto: Teléfono Ext. : Número de Póliza : Número de Reclamación Reclamaciones Dirección: mbre Número de teléfono del abogado: Ext: Abogados Dirección:

3 Asignación de Beneficios Yo asigno irrevocablemente a usted, el profesional médico, todos mis derechos y beneficios bajo mi contrato de seguro para el pago por los servicios médicos prestados a mí, incluyendo pero no limitado a todos mis derechos bajo " ERISA ", que puede ser aplicable a los servicios médicos en cuestión. Asigno específicamente para todos mis derechos y reclamaciones en relación con los beneficios para la salud de los empleados en cuestión incluyendo todos los derechos y reclamaciones (incluyendo reclamaciones por la evaluación de las sanciones y de los honorarios de abogados) que surjan en virtud de " ERISA o " otras leyes federales o estatales. Reconozco que no ha acordado renunciar a cualquier copago o deducibles y aplicable. no puedo pagar el copago y deducibles o, no se le negará el tratamiento y arreglos específicos para ello se hará entre nosotros. Autorizo a que presente reclamaciones de seguros en mi nombre por los servicios prestados a mí y esto incluye específicamente el arbitraje de presentación / litigios en su nombre en mi nombre contra el transportista portador PIP / salud. Yo autorizo irrevocablemente a retener a un abogado de su elección en mi nombre para el cobro de sus facturas. Ordeno que todos los pagos médicos reembolsables vayan directamente a usted, el profesional médico. Autorizo y consiento a su actuación en mi nombre en este sentido y en lo que respecta a la cobertura de mi seguro de salud en general y yo autorizo específicamente que usted pueda seguir todas las apelaciones administrativas realizadas en virtud de " ERISA Inicial: Poder Limitado creo que mi plan de beneficios de salud para empleados prohibiría esta asignación, pero debería ser el mismo caso o debe ser impugnada o que se considere no válida mi asignación, ejecuto este poder limitado / especial de abogado y designo y autorizo su abogado colección como mi agente y abogado-en-hecho para recoger el pago de sus servicios médicos directamente contra el vehículo en el caso, en mi nombre, incluyendo la presentación de una demanda de arbitraje o pleito. Autorizo expresamente que abogado para presentar directamente contra esa compañía en mi nombre o en su nombre como un proveedor de servicios médicos prestando servicios a mí y designar su abogado colección como mi apoderado. Concedo más poder limitado a usted como el profesional médico para recibir y recoger directamente de la compañía de seguros por el dinero que por los servicios prestados a mí en este asunto, y por la presente instruyo la compañía de seguros a pagar directamente las sumas adeudadas por médicos servicios que prestan a mí. Autorizo a usted y su abogado o recibir de mi compañía de seguros, de inmediato a petición verbal, toda la información relativa último pago realizado por dicha aseguradora en mi reclamo, incluyendo la fecha de pago y el equilibrio de los beneficios restantes. Inicial: Medical Records Authorization Yo autorizo a usted ya o su abogado para obtener información médica con respecto a mi condición física de cualquier otro profesional de la salud, incluyendo hospitales, centros de diagnóstico, etc., y autorizo específicamente tales proveedor de atención médica(s) para liberar toda esa información a usted acerca de mí, incluyendo los informes médicos, informes de rayos X, los informes narrativos y cualquier otro informe o información con respecto a mi condición física.. Inicial:

4 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN : El mbre del paciente: Por la presente autorizo a la ciudad de Gotham City Orthopedics, LLC y sus asociados para proporcionar tratamiento y examen o libero y cualquier información pertinente a mi caso en el curso de mi examen o tratamiento de mi médico, compañía de seguros, ajustador o abogado si es aplicable en este caso. Por la presente autorizo a Gotham City Orthopedics, LLC para obtener cualquier información médica de mi médico de referencia, incluyendo pero no limitado a la historia y de oficina notas clínicas. Al firmar, autorizo Dr. para liberar cualquier solicitud médica por Gotham City Orthopedics. Gracias por su cooperación. Gotham City Orthopedics, LLC

5 Política Financiera Los cirujanos, los médicos y el personal de nuestras oficinas están dedicados a proporcionarle el mejor tratamiento posible, la atención y el servicio, y consideran que su comprensión de, y de acuerdo con nuestras políticas financieras como un elemento esencial de su cuidado y tratamiento. usted tiene alguna pregunta, por favor siéntase libre de hablar con nuestro personal. A menos que otros arreglos se han hecho por usted o su compañía de seguro médico, el pago total de lo que, en todo caso, se debe, será pagadero en el momento del servicio. Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, Discover y American Express. Para asegurarse de que usted está calificado para ser capaz de hacer arreglos de pago de los saldos adeudados a Gotham City Orthopedics, LLC. Usted autoriza la práctica de revisar su crédito e historial de empleo y para responder cualquier pregunta sobre Gotham City Orthopedics, historial de crédito del LLC con usted. Su Plan de Seguros Gotham City Orthopedics, LLC participa con su seguro, los honorarios por nuestros servicios serán facturados a su plan de seguro siempre que el procedimiento o tratamiento que está recibiendo es considerado médicamente necesario. n embargo, usted es responsable por el pago de sus deducible dentro de la su red, los copagos y / o coaseguro a más tardar en el momento del tratamiento. Estas tarifas están obligadas por su compañía de seguros y no se puede renunciar. Por favor, estar dispuestos a pagar estas cuotas a más tardar en el momento de su tratamiento. Aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, Discover y American Express En el caso de que su plan de salud determina un servicio / tratamiento sea " no cubiertos ; usted será responsable de la carga completa. En ese caso, usted recibirá una declaración y el pago total se espera que dentro de 15 días. Hay otros casos en los que algunos planes de seguro le enviaremos un pago directamente a usted. recibe pagos por los servicios que recibió, usted es responsable de reenviar ese pago directamente a Gotham City Orthopedics, LLC. Es su responsabilidad de garantizar la práctica se paga la cantidad que se ha enviado a vosotros más cualquier saldo restante. Tenga en cuenta que no remitir dicho pago a Gotham City Orthopedics, LLC constituye un incumplimiento de contrato y una conversión ilegal, criminal de los fondos que no pertenecen a usted y Gotham City Orthopedics, LLC perseguirá todos los recursos legales y penales a su alcance para obtener dicho pago. Los pacientes menores Para todos los servicios prestados a pacientes menores de edad, el adulto que acompaña al paciente es responsable del pago. Cita perdida y vuelta Cargo por Cheques Con el fin de ofrecer el mejor servicio posible y la disponibilidad a todos nuestros pacientes, es nuestra política de cobrar una tarifa de $ por cualquier cita no cancelados al menos un día antes o no cancelado en absoluto. Por favor llámenos tan pronto como sea posible si usted sabe que tendrá que reprogramar su cita para evitar este cargo por cancelación. usted hace el pago a la práctica por medio de cheque y es devuelto por el banco por cualquier razón, usted incurrirá en un cargo de $ Cuentas de Recaudación Para todas las cuentas de los pacientes vencidas con saldos, incluidos los pacientes que está reteniendo ilegalmente los pagos de la compañía de seguros que se presentan a nuestra firma agencia de cobro / jurídico de la recopilación. Esos gastos de cobranza, honorarios de abogados, costas judiciales, así como los intereses devengados desde la fecha del servicio será su responsabilidad. términos. He leído y entiendo la política financiera de Gotham City Orthopedics, LLC y estoy de acuerdo en estar obligado por sus

6 HISTORIA MÉDICA mbre del paciente: : Pasado Historia Familiar: (Por favor, elija lo que corresponda) Reflujo ácido Diabetes Anemia Epilepsia Artritis Vesícula Biliar Asma Gout Trastorno de coagulación de la sangre Enfermedades del Corazón Cáncer hepatitis La presión arterial alta Riñón / Infección de la Vejiga Cálculo Renal Bronquitis Crónica Mala Circulación Anemia de Células Falciformes Derrames Celebrar Tiroides Tuberculosis Ulceras Colesterol Enfermedad Hepática Relación con el miembro de la familia: Otro: Historial médico: (Por favor seleccione todos los que aplican a usted) Reflujo ácido Diabetes Anemia Epilepsia Artritis Vesícula Biliar Asma Gout Trastorno de coagulación de la Enfermedades del Corazón sangre hepatitis Cáncer La presión arterial alta Riñón / Infección de la Vejiga Cálculo Renal Bronquitis Crónica Mala Circulación Anemia de Células Falciformes Derrames Celebrar Tiroides Tuberculosis Ulceras Colesterol Enfermedad Hepática Otro: Historia Social Fuma usted actualmente? / Monto: Paquete ( s ) al día de año ( s ). Cuánto alcohol bebe usted? Ninguno Ocasional 1-2 bebida al día More alguno de los anteriores fueron revisados por favor escriba enfermedad relativa (es) y cualquier otra condición médica que se aplican: Altura Peso Está tomando algún medicamento? Alérgica a cualquier medicamento? Historia quirúrgica. de la cirugía? Tipo de cirugía? Firma del médico

7 DOLOR DE INDICADORES Instrucciones: Marque los dibujos según el lugar donde haces daño (es decir, si el lado derecho de su cuello duele, marcan el dibujo en el lado derecho del cuello, etc.) Por favor, indique qué sensaciones te sientes haciendo referencia a la tecla debajo. Nivel de dolor: Nivel de dolor: Direcciones 0 hay dolor. 1 Dolor leve: usted es consciente de ello, pero no te molesta. 2 El dolor moderado que se puede tolerar sin medicación. 3 El dolor moderado que requiere medicación para tolerar. 4.5 Dolor más severo; se empieza a sentir antisocial. 6 El dolor severo. 7-9 Dolor intenso grave. 10 El dolor más severo.

8 INDICADOR SÍNTOMA mbre Del Paciente: Por favor indique si usted tiene algún síntoma en las siguientes áreas: La fiebre, escalofríos o pérdida de peso reciente Cambios en la visión Las orejas, la nariz, la boca o la garganta Dolor en el pecho, ritmo cardíaco rápido Dificultad para respirar, tos persistente Dolor al orinar, aumento o disminución de la frecuencia Erupciones en la piel, lesiones o moretones con facilidad Alfileres y sensación de agujas en las manos o los pies La depresión, cambios de humor, alteraciones del sueño Manos o pies hinchados, sangre en la orina o en las heces Estornudos frecuentes, ojos llorosos Doctor Firma

9 : Para todos los pacientes femeninos: Rayos X liberación y Autorización s esforzamos para nuestros pacientes reciban la mejor atención médica posible y estamos preocupados por la exposición a los rayos x. Rayos-X puede ser peligroso para el feto de una mujer embarazada, si hay alguna posibilidad de que usted está embarazada, no se tomará ninguna radiografía en este momento. Al firmar a continuación, se le acredite el hecho de que usted no está embarazada y usted nos está autorizando para obtener radiografías necesarias durante su visita., en cualquier momento durante el curso del tratamiento que usted cree que puede estar embarazada, informe al técnico en rayos X y el personal inmediatamente. Gracias por su cooperación Gotham City Orthopedics, LLC He leído y entendido la política de Rayos X y Autorización arriba y estoy de acuerdo en informar al médico o al personal si soy o puede estar embarazada. mbre del paciente (Imprimir)

10 INFORMACIÓN DE LA FARMACIA : Los pacientes mbre: de nacimiento: mbre Farmacia: Farmacia Dirección: Farmacia Teléfono; Etnia: (Seleccione Uno) o Hispana o Hispano Raza: (Seleccione Uno) o Europeo o Negro / afroamericano o Asiática o Indoamericano o Hawái / Islas del Pacífico Gracias por su cooperación. Gotham City Orthopedics, LLC

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