Morris y Wrobel // Abogados

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1 Morris y Wrobel // Abogados Avenida W. Belmont Chicago Illinois Teléfono: Fax: Hoja de información del Cliente Nombre: Fecha de nacimiento: Otros nombres usados en los últimos ocho años: Dirección de domicilio: Número de calle Nombre de la calle Ciudad Estado Código postal Condado Nombre y dirección del empleador: Número de seguridad social: Número de teléfono del hogar Número del celular: Su Ocupación: Número de teléfono de su trabajo Fecha en la que comenzó este trabajo: Contacto de emergencia : Nombre Número de teléfono Cómo se entero de nuestras oficinas?

2 Únicamente para uso oficial Fecha: WTDN dado Si No AF: CC: AC: 13: 7: JNT: Plan de capítulo 13: Reafirmación: Rendición: Observaciones: Estatus Marital Nunca se ha casado Casado Viviendo juntos Casado, viviendo separados Viviendo con un concubino Divorciado Viudo En caso de divorcio, mes y año de la fecha de culminación del divorcio: Liste todas las personas que viven en su hogar, aparte de su cónyuge Nombre Edad Parentesco Alguna de las personas que viven en su hogar contribuye con los gastos domésticos? Quién y cuánto aporta?: Liste todos los dependientes que no viven con usted Nombre Edad Parentesco Pago ordenado? En caso afirmativo, cuánto y con qué frecuencia?

3 Información del cónyuge (complete esta información incluso si su cóyuge no se unirá a usted su bancarrota, a menos que no vivan juntos) Nombre: Fecha de nacimiento: Otros nombres usados en los últimos ocho años: Dirección de domicilio: Número de seguridad social: Número de teléfono del hogar Número de calle Nombre de la calle Número del celular: Ciudad Estado Código postal Condado Nombre y dirección del empleador: Ocupación: Número de teléfono de su trabajo Fecha en la que comenzó este trabajo: Liste todas las direcciones que ha tenido en los últimos 3 años hasta la actualidad: Alguna vez ha declarado bancarrota? Si No En caso afirmativo, liste todas bancarrotas que ha declarado, e indique el resultado final Fecha de declaración Capítulo 7, 11, 13,12 Resultado (desechado o completado) Cuentas bancarias y financieras Liste todas las cuentas financieras ABIERTAS (de chequeras. Cuentas de ahorro, fondos mutuales, clubs navideño, CD, cuentas de corredor, etc) ya sea sólo a su nombre o conjunto con alguien más, incluso si están en estado negativo Tipo de cuenta Si no posee por favor, marque a la izquierda Nombre del banco y Balance número de cuenta actual Ninguno Si posee la cuenta con alguien más. Indique el nombre Tiene alguna cuenta financiera (de cheques, de ahorro, de jubilación, mercado de valores, fondos mutuales, clubs navideño, IRA) que haya sido cerrada en los últimos 2 años (24 meses) Si No En caso afirmativo liste abajo Tipo de Nombre del banco y número de Fecha de Valor al

4 cuenta cuenta cierre cierre Vehículos Tiene algún vehículo bajo su posesión? (incluye motos, vehículos de agua, trailers, camionetas. Etc) En afirmativo, complete la tabla Año, marca y Kilometraje modelo del vehículo Fecha de compra Si ya está pagado escriba PAGO, sí aún debe, escriba la cantidad adeudada Quién posee cada vehículo?: Ingresos Deudor: Con qué frecuencia le pagan? Marque una: Semanal Cada dos semanas 2veces al mes Mensual Pago total (antes de impuestos y deducciones) cada día pago: Pago neto (luego de impuestos y deducciones) : Otros ingresos (segundo trabajo, seguro social, pensión/jubilación, alquiler). Por favor explique cantidad recibida y frecuencia: Total mensual: Neto mensual: Cónyuge Con qué frecuencia le pagan? Marque una:

5 Semanal Cada dos semanas 2veces al mes Mensual Pago total (antes de impuestos y deducciones) cada día pago: Pago neto (luego de impuestos y deducciones) : Otros ingresos (segundo trabajo, seguro social, pensión/jubilación, alquiler). Por favor explique cantidad recibida y frecuencia: Total mensual: Neto mensual: Por favor ingrese los siguientes estimados gastos mensuales (sólo incluya información que aplique a su situación, no incluya todos los gastos) Renta o hipoteca (T) (I) Médicos Segunda hipoteca Caridad Arreglos de condominio Niñera Electricidad Guardería Gas para cocinar / Préstamo/ arrendamiento calentador de auto Agua Préstamo/ arrendamiento de auto Basura Préstamo estudiantil Telefono Tarifa escolar Celular Gasolina Tv por cable o satélite Tickets de tren Internet Seguro del vehículo Seguro de vida (no deducible de su Pago) Seguro médico (no deducible de su Pago) Total neto de ingresos: Total neto de gastos: Gastos de impuestos: Total Bienes domésticos y posesiones personales Por favor liste cada objeto que posea que tiene un valor real, en su condición actual mayor a (Muebles, electrodomésticos, instrumentos musicales, antigüedades, obras de arte, pieles, relojes, electrónicos, joyas, etc)

6 Si usted no posee nada que siga estos criterios, chequee esta caja. Alguno de estos objetos están bajo póliza de seguros? Objeto Valor estimado actual Bienes raíces Posee bienes raíces, o está pagando actualmente hipotecas en algún bien raíz? Si No En caso afirmativo, mencione el tipo (casa, 2 ó 3, apartamento, bloque de apartamentos, etc) dirección, ciudad, estado fecha de adquisición, precio de compra y valor actual. Tipo de dueño Dirección Fecha Precio de compra Valor actual Cuentas de jubilación Liste todas las cuentas de jubilación posee (IRA, 401k, Sindicato, Gobierno, militar, ganancias compartidas) Si no posee, por favor marque la caja a la derecha Tipo de cuenta / Fecha cuando pueda comenzar a efectuar Dueño retiros Valor actual Negocios que posee Usted o su cónyuge poseen algún negocio, incluyendo sociedades o asociaciones en los últimos seis años. Si No En caso afirmativo, liste debajo Tipo de negocio Fecha de inicio (y cierre) Ingreso anual total Dueños del negocio: Libros y records:

7 Ha cerrado, vendido o transferido algún negocio (o un interés en un negocio) dentro de los últimos 3 años. Si No Activos de sus negocios: Preguntas varias relacionadas con sus finanzas La mayoría de mi / nuestras deudas están relacionadas a: (marque las que apliquen a su situación) Un negocio Impuestos Una encuesta en mi/nuestra contra Asuntos domésticos Hipotecas o pagos retrasados de auto Tarjetas de crédito Ingreso total (antes de las deducciones) de todas las fuentes: Usted : Nombre fuente del ingreso Cónyuge : En el próximo año Esperamos que el ingreso: (seleccione uno) Suba Baje Permanezca igual Están usted o su cónyuge recibiendo alguna compensación por discapacidad, o de jubilación? Si No En caso afirmativo, Cuánto por mes? Le ha regalado, intercambiado, transferido o vendido algo con un valor mayor a en los últimos cinco años? Si No. En caso, afirmativo, liste debajo: Objeto Valor Fecha de transferencia A quien

8 Cuánto efectivo tiene a mano en este momento? Ha firmado un préstamo para alguien más? Si No Tiene alguna posesión que esté a nombre de alguien más? Si No Está su nombre en la cuenta bancaria, propiedad de bienes raíces o vehículo de alguien más? Si No Está demandando a alguien o tiene el derecho de demandar a alguien bien sea por daños o por que le deban dinero? Si No Excluyendo manutención le ha dado o pagado dinero a algún miembro de su familia por algún motivo? Ha presentado todos los recibos de impuestos de ingresos en los últimos 4 años? Ha realizado alguna compra mayor a 300 desde sus tarjetas de crédito en los últimos 3 meses? Exceptuando los pagos programados, le ha pagado a algún acreedor más de 600 en los últimos 90 días? Ha tenido salarios embargados o propiedades adjuntas en el último año? Ha tenido algún bien reposeído o embargado durante el último año? Le han asignado o regresado alguna propiedad a algún acreedor durante los últimos 120 días? Ha hecho algún regalo o contribución mayor a los durante el último año? Ha tenido pérdidas casuales por incendio, robo, etc en el último año? El banco ha reembolsado dinero en su cuenta por alguna deuda en el último año? Ha tomado algún avance de efectivo en los últimos 3 meses?

9 Debe dinero de algún acuerdo marital o juicio de divorcio? Le han ordenado pagar manutención infantil o conyugal? Debe algún pago de manutención? Le ha pagado a alguien por asesoramiento de deudas o bancarrota en el último año? Ha heredado algo de alguien que falleció? Ha recibido, o está autorizado a recibir alguna herencia, acuerdo de propiedad, beneficios de una póliza de seguro de vida en los próximos dos años? Tiene algún contrato ejecutorio, tales como arrendamiento (incluyendo de vehículos), acuerdo de agente inmobiliario, propiedades compartidas, donde hayan pagos sin hacer? Tiene reembolsos de impuestos actualmente? Cuánto es su reembolso de impuestos? Ha cambiado alguna deducción de paga de su sueldo dentro de los últimos 6 meses? Ha preparado un crédito en los últimos diez años? Recibe algún ingreso de fideicomiso o anualidad? Recibe algún ingreso de regalías, derechos de gases o minerales, derechos de autor, acuerdos de licencias, o patentes actualmente o en el futuro? Tiene derechos legales sobre la propiedad de alguien más? Posee algunas acciones o fianzas? Posee una unidad de almacenamiento? En caso afirmativo liste que tiene allí: Tiene una caja fuerte de depósito? En caso afirmativo liste que tiene allí: Hay algo más que considere el abogado debería tomar en cuenta? Si No

10 En caso afirmativo, por favor indique.. Fecha: Firma: Firma de su cónyugue:

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