TÉCNICA DE TIENDA DE CAMPAÑA PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTOS VERTICALES DE CRESTA ALVEOLAR. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO..

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1 TÉCNICA DE TIENDA DE CAMPAÑA PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTOS VERTICALES DE CRESTA ALVEOLAR. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.. Francisco Azcárate Velázquez. Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Rafael Flores Ruiz Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Daniel Torres Lagares. Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. José Luis Gutiérrez Pérez. Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Secib On Line: ISSN Año Volumen 3- Página 8

2 RESUMEN Los defectos verticales de cresta alveolar han sido históricamente considerados de gran dificultad para su regeneración. y, por consiguiente, para su éxito final. Describimos una técnica presentada recientemente en la literatura en la que se usa un tornillo de titanio como andamiaje para la colocación de material de regeneración ósea y el uso de membrana biológica, siendo su función principal la de evitar el colapso de la membrana y proporcionar un mejor pronóstico a las técnicas de regeneración. INTRODUCCIÓN El primer indicio del empleo de injertos óseos para la reconstrucción de defectos óseos data de 1668, cuando Van Meekren trasplantó hueso heterólogo de un perro al hombre para restaurar un defecto en el cráneo. En 1809 Merrem, realizó el primer trasplante de injerto óseo autólogo con éxito. En 1878 Macewen, según se informa, trasplantó con éxito un hueso alogénico en humanos. En 1891 Bardenheur fue el primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la mandíbula. En 1908, Payr describió el uso de trasplantes libres de tibia y costilla. En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino por medio del uso de álcalis fuerte, y en 1942 Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de congelación1. Los injertos óseos para el aumento de cresta en sentido vertical son considerados un tratamiento complejo y, según el caso, puede ser poco predecible. Varias técnicas se han descrito para su realización como son los injertos óseos onlay en bloque, los injertos particulados autógenos, la distracción osteogénica e incluso la combinación de varias de estas técnicas1,2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA. Presentamos un paciente paciente varón de 39 años de edad, que acude al Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla para la rehabilitación del Canino Superior Derecho (23) que perdió hace un tiempo por un traumatismo. No tiene antecedentes médicos de interés, ni alergias médicas conocidas, ni toma ningún tratamiento. Para la planificación del caso se tomaron unos modelos de estudio para su montaje en un articulador semiajustable y poder realizar un encerado diagnóstico. Además, se realizaron las pruebas radiológicas necesarias, una ortopantomografía y un TC. Al analizar el estudio tomográfico, se observa un defecto vestíbulo-palatino a nivel de la cresta alveolar en la situación de canino superior derecho (Figura 1). Figura 1. Estudio tomográfico de la zona de reabsorción óseo anteroposterior. Secib On Line: ISSN Año Volumen 3- Página 9

3 Se optó por realizar una técnica para la regeneración de la zona en tienda de campaña. Realizamos la técnica anestésica infiltrativa en desde incisivo central derecho hasta los premolares. Se realizó una incisión crestal con dos descargas liberadoras, en la zona distal del diente distal al defecto y en la zona mesial del diente mesial al defecto. Se levantó un colgajo mucoperióstico (Figuras 2 y 3). Figura 2. Incisión a espesor total. Figura 3. Levantamiento del colgajo y exposición de la zona de trabajo. Tras el levantamiento del colgajo, realizamos la exeresis de todos los tejidos blandos remanentes para dejar un hueso integro y sangrante (para ello también realizamos perforaciones en el hueso circundante para favorecer el sangrado). A continuación procedemos a la colocación de un microtornillo de osteosíntesis (de similares características a los microtornillos empleados en las cirugías de injertos óseos). La dirección del tornillo debe ser la que queramos recuperar o mantener de hueso, es decir, si el defecto es solo vertical el tornillo tendrá una dirección paralela a los dientes adyacente y, si además existe un componente de perdida en anchura, su dirección irá ligeramente hacia vestibular y oclusal (Figuras 4 y 5) Figura 4. Detalle de la colocación del tornillo Figura 5. Tornillo de osteosíntesis colocado. Secib On Line: ISSN Año Volumen 3- Página 10

4 A continuación, se realizará un relleno del defecto inicial con biomaterial y se conforma, con la ayuda de una membrana de colágeno reabsorbible, un cavidad para que se encuentre aislado (Figuras 6 y 7). Imagen 6. Colocación del material de relleno alrededor del tornillo de osteosíntesis Imagen 7. Adaptación de la membrana sobre el injerto óseo. or último se procederá a la reposición y cierre del colgajo sin tensión. Se tiene que conseguir un cierre primario del colgajo. Para ello, se pueden realizar incisiones en el periostio para disminuir la tensión del colgajo y conseguir una adaptación óptima a nivel coronal (Figuras 8 y 9). La sutura deberá ser de 5-0 y ser retirada a la semana de haber realizada la cirugía. iguras 8 y 9. Zona intervenida a los 7 días tras la cirugía. Secib On Line: ISSN Año Volumen 3- Página 11

5 DISCUSIÓN Las técnicas de regeneración óseas a nivel vertical constituyen un reto para el cirujano. En la literatura se describen técnicas a través de las cuales se podrían conseguir esta regeneración tridimensional. Los injertos óseos de cresta iliaca son recomendados en los casos de grandes defectos ya que es la localización de donde se podría extraer una mayor cantidad pero por otro lado este tipo de hueso presenta un índice mayor de reabsorción, mayor coste y morbilidad del procedimiento como son la dificultad para caminar o posibles parestesias3-6. Por otro lado, los aloinjertos mineralizados presentan numerosas ventajas como su ilimitada disponibilidad, menor uso de anestesia y menor tiempo quirúrgico. Este procedimiento podría realizarse como cirugía ambulatoria disminuyéndose asi sus costes. Le y cols. usaron aloinjertos mineralizados como injerto particulado onlay sobre cresta alveolar atrófica para la colocación de implantes unitarios. Le y Burstein mostraron 10 casos consecutivos exitosos de reconstrucción con aloinjertos mineralizados de maxilares atróficos. Se vio que cuanto menor era el tamaño de la particula del aloinjerto mas rápida era la cicatrización del hueso y su consolidación2. La técnica de la tienda de campaña aumenta el volumen de tejido blando y usa tornillos como esqueleto para las partículas del injerto. Es asi como se previene la contracción de los tejidos adyacentes, su desplazamiento o incluso su reabsorción fisiológica9. Clinicamente, se observó que la reabsorción ósea fisiológica no superaba la cabeza del tornillo siendo la altura ósea conseguida estable. Las radiografías periapicales demostraron la ausencia de periimplantitis. Su gran ventaja a la hora de tratar defectos pequeños es el aumento de la arquitectura del tejido blando consiguiendo un contorno adecuado para lograr una mejor estética final9. La ausencia de un diente único con un gran defecto óseo puede ser corregida mediante esta técnica en una sola fase. Si este defeco es mayor (2 o mas dientes) habrá mayor riesgo de dehiscencia de la herida y por tanto se hará en dos fases, usando en cada una de ellas una menor cantidad de injerto óseo. El éxito de la técnica tiene uno de sus aspectos más importantes en la reposición del colgajo y cierre primario sin tensiones10. El uso de membrana reabsorbible ayudará al éxito del injerto particulado pero no protegerá al injerto de su reabsorción fisiológica. CONCLUSIONES La técnica de la tienda de campaña permite la regeneración de defectos en tejido duro y blando en determinados pacientes minimizando la morbilidad que tienen el resto de técnicas clásicas utilizadas para la reconstrucción de estos defectos. Deben realizarse estudios a largo plazo para evaluar la estabilidad del implante después de su carga funcional. BIBLIOGRAFÍA 1. Misch CE, Diets F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993; 3: Le B, Rohrer MD, Prasad HS. Screw tent-pole grafting technique for reconstruction of large vertical alveolar ridge defects using human mineralized allograft for implant site preparation.j Oral Maxillofac Surg Feb;68(2): Misch CM: Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 12:767, Proussaefs P, Lozada J, Rohrer MD: A clinical and histologic evaluation of a block onlay graft in conjunction with autogenous particulate and inorganic bovine mineral (Bio-Oss): A case report. Int J Periodontont Restor Dent 22:567, 2002 Secib On Line: ISSN Año Volumen 3- Página 12

6 5. Misch CM, Misch CE: The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant Dent 4:261, James JD, Geist ET, Gross BD: Adynamic ileus as a complication of iliac bone removal: Report of two cases. J Oral Surg 39:289, Block MS, Degen M: Horizontal ridge augmentation using human mineralized particulate bone: Preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 62:67, Doblin JM, Salkin LM, Mellado JR, et al: A histologic evaluation of localized ridge augmentation utilizing DFDBA in combination with e-ptfe membranes and stainless steel bone pins in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 16:120, Marx RE, Shellenberger T, Wimsatt J, et al: Severely resorbed mandible: Predictable reconstruction with soft tissue matrix expansion (tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg 60:878, Wang HL, Boyapati L: PASS principles for predictable bone regeneration. Implant Dent 15:8, 2006 Secib On Line: ISSN Año Volumen 3- Página 13