Equipos comunitarios de salud mental (ECSM) para personas con enfermedades mentales graves y trastornos de la personalidad

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1 Equipos comunitarios de salud mental (ECSM) para personas con enfermedades mentales graves y trastornos de la personalidad Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S, Marriot S, Tyrer P Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 1 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...8 CALIDAD METODOLÓGICA...9 RESULTADOS...9 DISCUSIÓN...10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...11 AGRADECIMIENTOS...12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...12 FUENTES DE FINANCIACIÓN...12 REFERENCIAS...12 TABLAS...18 Characteristics of included studies...18 Characteristics of excluded studies...20 Table 01 Suggestions for trial design...25 CARÁTULA...25 RESUMEN DEL METANÁLISIS...26 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS ECSM versus ATENCIÓN ESTÁNDAR (todos los diagnósticos) Muerte - medio plazo (hasta 12 meses) Abandono temprano del estudio - medio plazo (hasta 12 meses) Satisfacción con el Cuestionario de servicio - No satisfecho - medio plazo (hasta 12 meses) Uso del servicio: 1. Ingresado al hospital - medio plazo (hasta 12 meses) Uso del servicio: 2. Duración del ingreso al hospital psiquiátrico - medio plazo (hasta 12 meses) Uso del servicio: 3. Uso de servicio de urgencias y hospital general - medio plazo (hasta 12 meses) Uso del servicio: 4. Contacto con atención primaria - medio plazo (hasta 12 meses) Uso del servicio: 5. Contacto con servicios sociales - medio plazo (hasta 12 meses) Estado Mental Puntuaciones finales promedio - medio plazo (hasta 12 meses) (CPRS, puntuación alta = resultado malo) Funcionamiento social Contactos policiales - medio plazo (hasta 12 meses)...30 Equipos comunitarios de salud mental (ECSM) para personas con enfermedades mentales graves y trastornos de la personalidad i

3 Equipos comunitarios de salud mental (ECSM) para personas con enfermedades mentales graves y trastornos de la personalidad Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S, Marriot S, Tyrer P Esta revisión debería citarse como: Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S, Marriot S, Tyrer P. Equipos comunitarios de salud mental (ECSM) para personas con enfermedades mentales graves y trastornos de la personalidad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 24 de abril de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de mayo de 2007 RESUMEN Antecedentes El cierre de asilos e instituciones para enfermos mentales, junto con las políticas del gobierno centradas en reducir el número de camas de hospital para las personas con enfermedades mentales graves a favor de prestar atención en una variedad de contextos no hospitalarios, corrobora el fundamento subyacente de la atención en la comunidad. Un paso importante hacia la asistencia comunitaria ha sido el desarrollo de los Equipos comunitarios de salud mental (ECSM). Objetivos Evaluar los efectos del Equipo comunitario de salud mental (ECSM) en el tratamiento de cualquier persona con enfermedad mental grave en comparación con el tratamiento estándar no vinculado con el equipo. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (marzo de 2006). Se realizaron búsquedas manuales en el Journal of Personality Disorders y se estableció contacto con colegas en ENMESH, ISSPD y en el área de psiquiatría forense. Criterios de selección Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que comparan el tratamiento con ECSM con la asistencia convencional sin estos equipos. Recopilación y análisis de datos Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% en un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), basada en un modelo de efectos fijos. Se calcularon los números necesarios para tratar/dañar (NNT/NND) cuando era apropiado. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP), nuevamente mediante un modelo de efectos fijos. Resultados principales El tratamiento con ECSM no reveló diferencias estadísticamente significativas en la muerte por suicidio y en circunstancias sospechosas (n = 587, 3 ECAs, RR 0,49; IC: 0,1 a 2,2) aunque en términos generales, ocurrieron menos muertes en el grupo de ECSM. No se encontraron diferencias significativas en el número de personas que abandonaban los estudios prematuramente (n = 253, 2 ECAs, RR 1,10; IC: 0,7 a 1,8). Significativamente menos personas en el grupo de ECSM no estaban satisfechas con los servicios en comparación con los participantes que recibieron atención estándar (n = 87; RR 0,37; IC: 0,2 a 0,8; NNT 4; IC: 3 a 11). Además, las tasas de ingreso al hospital fueron significativamente inferiores en el grupo de ECSM (n = 587, 3 ECAs, RR 0,81; IC: 0,7 a 1,0; NNT 17; IC: 10 a 104) en comparación con la atención estándar. La admisión a los servicios de urgencias, el contacto con la atención primaria y el contacto con servicios sociales no reveló diferencias estadísticas entre los grupos de comparación. Página 1

4 Conclusiones de los autores El tratamiento con equipos comunitarios de salud mental no es inferior a la asistencia convencional prestada sin estos equipos en sus aspectos más importantes, y es superior en cuanto a la promoción de una mayor aceptación del tratamiento. También puede ser superior en la reducción de las tasas de ingreso en los hospitales y al evitar las muertes por suicidio. Las pruebas para la atención con ECSM no son significativas si se considera el impacto masivo que tiene el impulso hacia la atención comunitaria en los pacientes, los cuidadores, los médicos y la comunidad en general. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Resumen en términos sencillos Desde los años cincuenta, ha habido una tendencia a cerrar las instituciones de atención para las personas con enfermedades mentales. Además, la política de gobierno ha procurado reducir el número de camas de hospital disponibles a favor de la atención proporcionada en la comunidad para permitir que las personas vivan vidas más independientes. El objetivo de los Equipos Comunitarios de Salud Mental (ECSM) es alcanzar un paquete de atención especializada a las personas en la comunidad. Se examinaron las pruebas disponibles sobre los ECSM en comparación con la atención comunitaria estándar sin estos equipos. Se encontraron sólo tres ensayos que indicaron algún beneficio en cuanto a la aceptabilidad del tratamiento pero, en total, las pruebas para los ECSM son inadecuadas y se necesitan ensayos adicionales para determinar su efectividad. ANTECEDENTES Desde la década de los 50 ha existido una tendencia casi general hacia el cierre de asilos e instituciones para enfermos mentales. De manera simultánea, muchas de las políticas gubernamentales se han centrado en la reducción del número de camas en los hospitales para personas con enfermedades mentales graves, favoreciendo así la prestación de asistencia en una variedad de ambientes extrahospitalarios. El fundamento de la asistencia en la comunidad es que ésta permite a los individuos vivir de la manera más independiente posible dentro de sus propios hogares o en ambientes similares dentro de su comunidad. Se espera que este tipo de asistencia aumente las oportunidades para las personas con enfermedades mentales graves de alcanzar su "completo" potencial (DoH 1990) como miembros autónomos de la sociedad. Las políticas de asistencia comunitaria también están dirigidas a promover la capacidad de elección e independencia de aquellos individuos que padecen dificultades en su salud mental. Un paso importante hacia la asistencia comunitaria ha sido el desarrollo de Equipos comunitarios de salud mental (ECSM) (Bouras 1986, Bennett 1991). Usualmente, estos equipos están conformados por profesionales de diversas disciplinas, como enfermeras, terapeutas ocupacionales, psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. Los ECSM trabajan para proporcionar un tipo de asistencia menos centrada en el hospital o en un ambiente institucional (Merson 1992b). Algunos estudios han sugerido que el tratamiento con ECSM reduce el tiempo de estancia hospitalaria (Merson 1992b, Creed 1996) pero es incierto, sin embargo, si esta política deriva en otros beneficios para las personas con enfermedad mental grave. Sin embargo, se desconoce si estas políticas provocan beneficios para las personas con enfermedades mentales graves, para sus cuidadores y para la sociedad, particularmente con respecto a la forma en que estos sujetos funcionan o se comportan en la vida cotidiana (Dowell 1993)). Otras controversias se han levantado alrededor del asunto de la calidad de vida de las personas con esquizofrenia que viven en la comunidad. Hay indicios de que en algunos aspectos, este proceso ha derivado en el desarrollo de "guetos psiquiátricos", la inversa directa de los objetivos de la teoría que impulsa las políticas de cambio. El grado con el cual la política de asistencia comunitaria y tratamiento con ECSM ha provocado un aumento de incidentes violentos es también otro punto de controversia (Coid 1994). Los sujetos más propensos a presentar conductas violentas son las personas con enfermedades mentales graves, como manía o esquizofrenia aguda, en combinación un problema de alcohol o drogas, así como aquellos que presentan patrones de conducta desadaptativos y profundamente arraigados (como en los trastornos de personalidad) (Miller 1993). La combinación de enfermedad mental con trastorno de personalidad ("un diagnóstico doble") también está asociada con mayores conductas autodestructivas y muertes por suicidio (Garvey 1980, Friedman 1983)). Aunque la revisión original ha sido criticada en las revistas de revisiones por pares por agregar poco a la bibliografía de ECSM (debido, en parte, a la heterogeneidad de los estudios incluidos (Holloway 2001)) una actualización es ahora oportuna. A medida que las actividades del equipo comunitario de salud mental (ECSM) son complementadas por un rango de equipos especializados, como el tratamiento asertivo comunitario (alcance asertivo - Marshall 2000a), servicios de intervención Página 2

5 temprana para la psicosis (Marshall 2004, Marshall 2006) y equipos de resolución de crisis (Joy 2006), la comprensión de los efectos del tratamiento central es aún más importante. De la manera en que actualmente están configurados los servicios, los servicios especializados son todos componentes extra a la función de tratamiento central realizada por un equipo comunitario de salud mental. Antes de que pudiese compararse la efectividad y el coste de estos equipos más especializados con el equipo comunitario de salud mental genérico, se necesita comparar los ECSM con la atención hospitalaria estándar, dado que estos equipos de especialistas podrían estar basados potencialmente en una sala del hospital, obviando la necesidad del equipo comunitario de salud mental. Como el foco de esta revisión es la atención "central" proporcionada, muchos de los documentos son necesariamente más viejos ya que los ECSM han estado funcionando durante casi dos décadas en algunas áreas. Los estudios incluidos se han elegido porque la comparación esencial es el ECSM genérico con atención hospitalaria estándar. El profesor Graham Thornicroft quizás ha proporcionado la mejor definición de un ECSM genérico: "Un equipo multidisciplinario de personal de salud mental que tiene la responsabilidad principal de proporcionar evaluación especializada, tratamiento y atención a una población definida, a menudo mediante la zona de captación geográfica o el registro de atención primaria. Dicho equipo generalmente proporcionará la amplia gama de funciones necesarias en la atención especializada, incluida la evaluación inicial de los pacientes adultos generales referidos de otros organismos y equipos, la consulta al personal de atención primaria sobre el tratamiento de los pacientes, la provisión inicial de tratamiento durante la aparición de un trastorno o los estadios iniciales de una recurrencia y la atención continua de los pacientes con discapacidades a más largo plazo. Los equipos genéricos pueden ser complementados por los equipos particulares de especialistas, por ejemplo, para la intervención temprana, para el tratamiento domiciliario en la crisis o para el tratamiento asertivo comunitario, pero la principal provisión de atención para la mayoría de los pacientes es otorgada por los servicios especializados de salud mental". No sólo la definición de Thornicroft es ampliamente aceptada y fácilmente reconocible como una descripción de un ECSM, sino que también diferencia específicamente el rango de "equipos especializados" de los ECSM genéricos. Otras distinciones incluyen: la intervención de crisis es generalmente un servicio de 24 horas, trabajos de tratamiento asertivo comunitario sobre la base de volúmenes de casos restringidos y la intervención temprana restringe su foco a los pacientes en las primeras etapas de su enfermedad, generalmente una enfermedad psicótica. Estos servicios son, por consiguiente, significativamente diferentes y se excluyeron de esta revisión. También se excluyeron los ECAs que se centraban sólo en el tratamiento de casos, ya que éste no es equivalente a la atención otorgada por los ECSM, a pesar de cierta superposición (ver Marshall 1998 para obtener una revisión a fondo de este tema). OBJETIVOS Evaluar los efectos del tratamiento con ECSM cuando se compara con el tratamiento sin equipos comunitarios, para cualquier sujeto con enfermedad mental grave. Evaluar si los participantes con un trastorno de la personalidad, así como con una enfermedad mental grave, tienen una respuesta significativamente diferente al tratamiento con ECSM en comparación con los pacientes que sólo tienen un diagnóstico de enfermedad mental grave. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios. Tipos de participantes Se incluyeron pacientes con enfermedad mental grave (con cualquier diagnóstico) que hayan sido referidos o presentados a servicios de atención psiquiátrica para adultos. Cuando se registró el estado de su personalidad (sin importar el diagnóstico), este dato fue tenido en cuenta para los propósitos del análisis mencionado en la sección "Objetivos". Tipos de intervención 1. Equipo Comunitario de Salud Mental: tratamiento de la asistencia a partir de un equipo multidisciplinario basado en la comunidad (que es más que una persona individual designada para trabajar dentro de un equipo). 2. atención estándar o convencional: debe ser definida como la asistencia normal en el área concerniente. Podría ser una asistencia sin equipos comunitarios, asistencia por consulta externa, admisión hospitalaria (cuando sujetos con enfermedad aguda fueran excluidos de la admisión y asignados a ECSM o a cuidado hospitalario) u hospital de día. La pregunta primaria de interés en esta revisión es acerca del valor del tratamiento con ECSM. Se excluyeron aquellos estudios en los cuales este tratamiento estaba "confundido" por otra intervención específica, como tratamiento de caso o una estrategia de equipo significativamente diferente (por ejemplo, tratamiento con Equipos Asertivos Comunitarios [Assertive Community Teams - ACT]). Sin embargo, si ambos grupos, ECSM y "asistencia convencional", recibieron la intervención específica, entonces el estudio se consideró apropiado para ser incluido, y luego ésta se consideró una variable dependiente. Se excluyeron específicamente los estudios que consideraban el efecto de los equipos, como el tratamiento asertivo comunitario, los servicios de intervención temprana y los equipos de intervención de crisis por razones de definición (ver más arriba). Página 3

6 Tipos de medidas de resultado 1. Muerte 2. Aceptación del tratamiento, medido mediante las pérdidas durante el seguimiento dentro del estudio 3. Satisfacción por parte del participante y sus cuidadores 4. Utilización de la asistencia sanitaria 4.1 tasa de reingreso 4.2 duración del ingreso hospitalario 4.3 uso de servicios hospitalario generales 4.4 número de visitas 4.5 uso de la atención primaria 5. Uso de servicios sociales 6. Síntomas de enfermedad mental grave 6.1 mejoras generales 6.2 medidas de resultado clínicas 7. Funcionamiento social 8. Contactos policiales 9. Costes económicos de todos los tratamientos y de la asistencia en salud * La muerte, la aceptabilidad del tratamiento, y la satisfacción del participante y los cuidadores fueron elegidos como las medidas de resultado primarias de interés. Se seleccionaron aquellas medidas de resultado que proporcionaban estimaciones globales del funcionamiento. Medidas de resultado altamente específicas, como por ejemplo, "sentido de seguridad" no fueron presentados. Dichas medidas de resultado específicas rara vez se informan en más de un estudio y es difícil evaluar su importancia en la efectividad del tratamiento. También se registraron otras medidas de resultado que no se ajustaban inmediatamente a estas categorías, aunque no fueron de interés preestablecido. Se dividieron las medidas de resultado a corto plazo (menos de tres meses), medio plazo (tres a 12 meses) y largo plazo (más de un año). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS 1. Búsquedas electrónicas Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (marzo de 2006) mediante la frase: [((communit* and (center* or centre* or treat*)) in title) or ((*communit* and (*team* or *cmht* or *home*)) in title, abstract or index terms of REFERENCE) or (community* or home* in intervention of STUDY)] Este registro está compilado mediante búsquedas sistemáticas de las bases de datos principales, búsquedas manuales y resúmenes de congresos (ver Módulo del Grupo). 1.2 Búsquedas previas Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (abril de 2002, octubre de 2001) mediante la frase: [((COMMUNIT* and (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT)) or #23=242 or #23=329 or #23=330 or #23=530] [((COMMUNIT* and (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT)) in title) or ((*communit* and (*team* or *cmht* or *home*)) in title, abstract or index terms of REFERENCE) or (Community Care or Home Care Services or Home Visits or Home-and-Hospital Care or Other Community Team in intervention of STUDY)] Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (agosto 1998) utilizando la frase: [((COMMUNIT* and (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT)) or #23=242 or #23=329 or #23=330 or #23=530] 1.3. Se realizaron búsquedas en Biological Abstracts (enero de 1982 a enero de 1997) mediante la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios y esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo) en combinación con la frase: [and ((COMMUNITY* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*) and MENTAL*)] La búsqueda fue efectuada de nuevo aplicando sólo la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios, con omisión de la frase para esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo), en combinación con la frase: [and ((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*) and MENTAL*) and ((ANTISOCIAL or PSYCHOPATH* or BORDERLINE) near2 (DISORDER* or DIFFICULT* or PERSONALIT*)) or (PERSONALIT*) near2 (DISORDER* or DIFFICULT*))] 1.4 Se hicieron búsquedas en la Cochrane Library (número 2, agosto 1998) utilizando la frase: [COMMUNIT* and TEAM* and MENTAL*] 1.5 Se efectuaron búsquedas en EMBASE (enero de 1980 a enero de 1997) mediante la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios y esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo) en combinación con la frase: [and (((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*) and MENTAL*) or ((COMMUNITY MENTAL HEALTH CENTER)@KMAJOR,KMIN) or ((COMMUNITY MENTAL HEALTH)@KMAJOR) and (TEAM* or (TEAMWORK)@KMAJOR,KMINOR))] Página 4

7 1.5.1 La búsqueda fue efectuada de nuevo aplicando sólo la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios, con omisión de la frase para esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo), en combinación con la frase: [and (((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*) and MENTAL*) or ((COMMUNITY MENTAL HEALTH or ((COMMUNITY MENTAL and (TEAM* or and (((ANTISOCIAL or PSYCHOPATH* or BORDERLINE) near2 (DISORDER* or DIFFICULT* or PERSONALIT*)) or (PERSONALIT*) near2 (DISORDER* or DIFFICULT*)) or (PERSONALITY 1.6 Se realizaron búsquedas en MEDLINE (enero de 1966 a enero de 1997) mediante la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios y para esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo) en combinación con la frase: [and (((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*)) and MENTAL*) or explode COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-CENTERS/ all subheadings or ((explode COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES/ all subheadings or explode COMMUNITY-PSYCHIATRY/ all subheadings) and (team* or explode INSTITUTIONAL-MANAGEMENT-TEAMS/ all subheadings))] La búsqueda fue efectuada de nuevo aplicando sólo la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios, con omisión de la frase para esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo), en combinación con la frase: [and (((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE*)) and MENTAL*) or explode COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-CENTERS/ all subheadings or ((explode COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES/ all subheadings or explode COMMUNITY-PSYCHIATRY/ all subheadings) and (team* or explode INSTITUTIONAL-MANAGEMENT-TEAMS/ all subheadings)) and (((ANTISOCIAL or PSYCHOPATH* or BORDERLINE) near2 (DISORDER* or DIFFICULT* or PERSONALIT*)) or (PERSONALIT*) near2 (DISORDER* or DIFFICULT*)) or explode PERSONALITY-DISORDERS/ all subheadings)] 1.7 Se efectuaron búsquedas en PsycLIT (enero de 1974 a enero de 1997) mediante la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios y esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo) en combinación con la frase: [and ((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*) and MENTAL*) or (COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-CENTERS in DE) or ((explode COMMUNITY-MENTAL-HEALTH or COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES IN DE or explode COMMUNITY-PSYCHIATRY or explode COMMUNITY-SERVICES) and (TEAM* or explode TEAMS)] La búsqueda fue efectuada de nuevo aplicando sólo la frase del CSG para ensayos controlados aleatorios, con omisión de la frase para esquizofrenia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo), en combinación con la frase: [and (((COMMUNIT* near (TEAM* or CENTER* or CENTRE* or TREAT*) and MENTAL*) or (COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-CENTERS in DE) or ((explode COMMUNITY-MENTAL-HEALTH or COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES IN DE or explode COMMUNITY-PSYCHIATRY or explode COMMUNITY-SERVICES) and (TEAM* or explode TEAMS))) and (((ANTISOCIAL or PSYCHOPATH* or BORDERLINE) near2 (DISORDER* or DIFFICULT* or PERSONALIT*)) or (PERSONALIT*) near2 (DISORDER* or DIFFICULT*)) or explode PERSONALITY-DISORDERS)] 1.8 SCISEARCH - Science Citation Index Cada uno de los estudios incluidos como una cita en la base de datos de SCISEARCH y los informes de los artículos inspeccionados que habían citado estos estudios para identificar ensayos adicionales. 2. Listas de referencias Se analizaron todas las referencias citadas en los ensayos incluidos para identificar cualquier estudio omitido. 3. Búsquedas manuales Se realizaron búsquedas en la revista The Journal of Personality Disorders (hasta agosto de 2006). 4. Contacto personal Se estableció contacto con los autores de todos los estudios inicialmente seleccionados para su inclusión con el fin de identificar otros ensayos relevantes. DM estableció contacto con el Profesor G Thornicroft para una definición de un ECSM genérico. DM y GNH nuevamente establecieron contacto con los autores en busca de información adicional sobre los estudios incluidos con la revisión reciente. PT contactó con colegas de los Comités Ejecutivos de la European Network for Mental Health Service Evaluation -ENMESH (Red Europea para la Evaluación de Servicios de Salud) y de la International Society for the Study of Personality Disorders (Sociedad Internacional para el estudio de Trastornos de la Personalidad) mediante comunicación escrita. JC contactó con todos los colegas del área de psiquiatría forense en el Reino Unido mediante copia de la misma carta con el fin de identificar estudios con delincuentes mentalmente afectados que también pudieran cumplir con los criterios de inclusión. MÉTODOS DE LA REVISIÓN 1. Selección de los ensayos: Página 5

8 Shaeda Simmonds realizó la búsqueda de los ensayos. SS y PT emprendieron de forma independiente la inspección y las selecciones iniciales. DM y GNH repitieron este proceso en las búsquedas actualizadas. En la revisión original, SS y PT evaluaron por separado los estudios adquiridos y decidieron cuál debía estar incluido. El acuerdo general fue excelente (evaluado por la estadística kappa Cicceti 1981)). Cuando hubo desacuerdo, se consultó a SM para resolver la controversia. Si no pudo alcanzarse un acuerdo, el estudio se agregó a los estudios en espera de evaluación y se estableció contacto con los autores en busca de datos adicionales. Se repitió este proceso con las búsquedas actualizadas, y DM y GNH evaluaron de forma independiente los estudios adquiridos. Los documentos potenciales de las revistas chinas que informaban sobre las provisiones chinas están aguardando clasificación, ya que no se pudo comprobar si los modelos de atención eran suficientemente similares a la atención de ECSM tal como la definió Thornicroft. PT resolvió los desacuerdos y examinó los documentos incluidos y excluidos. 2. Evaluación de la calidad metodológica. SS y PJ evaluaron la calidad metodológica de los ensayos incluidos en esta revisión mediante la Escala de Jadad (Jadad 1996). Esta escala califica la calidad de informar la asignación al azar, el cegamiento, el seguimiento y las personas que abandonaron el estudio temprano. Sólo se incluyeron los ensayos con una puntuación fiable mayor que dos en esta escala. Para las actualizaciones, DM y GNH evaluaron la calidad metodológica de los ensayos incluidos mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane (Higgins 2005). La evaluación se basa en las pruebas de una estrecha relación entre la ocultación de la asignación y la dirección del efecto (Schulz 1995). En la revisión se incluyeron sólo los ensayos de categoría A ó B (riesgo de sesgo bajo o moderado). Se consideró el documento de Soares 2004 al decidir incluir los ensayos de categoría B en la revisión. Nuevamente, se intentó resolver mediante discusión los desacuerdos que surgieron acerca de la categoría a la que debía asignarse un ensayo determinado. Cuando este hecho no fue posible, no se introdujeron los datos, y el ensayo se agregó a la lista de los que están en espera de evaluación, hasta que pudiera obtenerse más información. Las categorías se definen a continuación: A. Riesgo bajo de sesgo (ocultación de la asignación adecuada) B. Moderado riesgo de sesgo (algunas dudas acerca de los resultados) C. Elevado riesgo de sesgo (ocultación inadecuada de la asignación). 3. Extracción de los datos SS y SM extrajeron de forma independiente los datos. Nuevamente, se trataron los desacuerdos y, cuando se necesitó aclaración adicional, se estableció contacto con los autores de los ensayos para proporcionar los datos que faltaban. 3.1 Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) Se excluyeron los datos de los estudios en los que se perdió más del 50% de los datos de cualquier medida de resultado durante el seguimiento. En los estudios con una tasa de abandono menor del 50%, se consideró que los pacientes que abandonaron de forma temprana tuvieron una medida de resultado negativo, excepto para el evento de muerte. Se analizó la repercusión de incluir los estudios con tasas de deserción altas (25% a 50%) en un análisis de sensibilidad. Si la inclusión de los datos de este último grupo daba lugar a un cambio significativo en la estimación del efecto, dichos datos no se agregaron a los ensayos con menos deserción, sino que se presentaron por separado. 4. Tipos de datos 4.1 Datos dicotómicos Se realizó un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Esto significa que todos los individuos asignados a los tratamientos fueron considerados independientemente de que hubieran completado o no el período de seguimiento. Cuando un sujeto no logró completar el tratamiento, se asumió que no tuvo un buen desenlace. Cuando se analizó la pérdida de contacto en los estudios donde se produjeron muertes, el tamaño de los grupos control y de tratamiento se redujo de acuerdo con el número de muertes. Las muertes no fueron contadas como perdidas de contacto. El análisis de los datos se llevó a cabo dos veces: primero, partiendo de la presuposición de que los participantes que abandonaron el estudio tuvieron un pobre desenlace y luego analizando sólo aquellos sujetos que completaron el período de seguimiento con el fin de verificar si los resultados eran sustancialmente diferentes. Sin embargo, los datos presentados fueron derivados del análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Se calcularon el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos fijos. Cuando fue apropiado, se calculó la estadística del número necesario a tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NND). 4.2 Datos continuos Distribución normal Los datos continuos de los resultados en los ensayos pertinentes para los temas sobre salud mental habitualmente no siguen una distribución normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebas paramétricas a datos no paramétricos, se aplicaron los siguientes normas a los datos continuos del valor final antes de su inclusión: (a) las desviaciones estándar y medias se informaban en el documento o se podían obtener de los autores, (b) cuando una escala comenzaba con cero, la desviación estándar, al multiplicarse por dos, fue menor que la media (ya que de otro modo, la media tenía poca probabilidad de ser una medida apropiada del centro de la distribución - Altman 1996), En los casos en que los datos superaran la media, éstos se introdujeron a la tabla "Otros datos" como datos asimétricos. Si una escala comienza con un valor positivo (como la escala PANSS, que puede alcanzar valores de 30 a 210) se deben modificar los cálculos descritos con anterioridad en (b) para tener en cuenta Página 6

9 el punto inicial de la escala. En estos casos, la asimetría está presente si 2SD>(S-Smin), donde S es la puntuación media y Smin es la puntuación mínima. Para los datos de cambio (cambio de la media desde el inicio del estudio en una escala de calificación), es imposible establecer si los datos se distribuyeron con normalidad (asimétricos) o no, a menos que estén disponibles los datos de pacientes individuales. Después de consultar en ALLSTAT, una lista electrónica de distribución sobre estadística, los revisores presentaron los datos de cambio en los gráficos de RevMan a fin de resumir la información disponible. Al hacerlo, se asumió que los datos no eran asimétricos o que el análisis podría tolerar el grado desconocido de asimetría Datos finales versus datos de cambios Cuando se encontraban disponibles tanto los datos finales como los datos de cambio para la misma categoría de resultado, sólo se presentaron los datos finales. Los revisores reconocen que, al proceder de esta manera, se habrían excluido muchos de los datos sobre cambio publicados, pero plantean que los datos finales son más relevantes desde el punto de vista clínico y que, si los datos sobre cambio se debieran presentar junto con los datos finales, se les otorgaría inmerecidamente la misma importancia. Los revisores intentan establecer contacto con los autores de los estudios que sólo informaron los datos de cambio para obtener las cifras finales Síntesis de los datos Para las medidas de resultado continuas, se calculó una diferencia de medias ponderada (DMP) entre los grupos basada en un modelo de efectos fijos. 4.3 Diseño cruzado (cross-over design) Cuando los ensayos usaron un diseño cruzado (crossover), sólo se utilizaron datos del primer estadio a fin de evitar los efectos aditivos potenciales del segundo estadio o los estadios posteriores de estos ensayos. 4.4 Escalas de calificación: Se dispone de una amplia variedad de instrumentos para evaluar las medidas de resultado de salud mental. Estos instrumentos varían en calidad, muchos no son válidos y son proclives al sesgo en los ensayos de los tratamientos para la esquizofrenia (Marshall 2000b)). Por lo tanto, solamente se incluyeron los datos continuos de las escalas de calificación si el instrumento de medición se había descrito en una revista revisada por pares. 5. General En todos los casos los datos se introdujeron en RevMan de tal manera que el área a la izquierda de la "línea de ningún efecto" indique un resultado "favorable" para el tratamiento con ECSM. Las diferencias entre los resultados de cada ensayo incluido fueron evaluadas mediante la inspección de sus presentaciones gráficas y mediante pruebas de heterogeneidad. 6. Análisis de sensibilidad En primer lugar, se probó la sensibilidad de las medidas de resultado principales para el cambio al agregar la presuposición de que los participantes que no finalizaron el estudio tenían un resultado deficiente. En segundo lugar, para las medidas de resultado principales, se investigó si los pacientes con un diagnóstico dual de enfermedad mental grave y trastorno de la personalidad difirieron significativamente al compararse con los pacientes que sólo tenían enfermedad mental grave. 7. Ensayos por grupos ("cluster") Los estudios emplean cada vez con mayor frecuencia la asignación al azar por grupos ("clusters") (como la asignación al azar según el médico o el consultorio), pero el análisis y el agrupamiento de los datos agrupados plantean ciertos problemas. Primero, los autores generalmente no dan cuenta de la correlación intraclase en este tipo de estudios, lo que genera un error de la unidad de análisis (Divine 1992) por ese motivo, los valores de p son falsamente bajos, los intervalos de confianza son excesivamente estrechos y se sobrestima la significación estadística. Esto causa errores de Tipo I (Bland 1997, Gulliford 1999)). Cuando la agrupación no se explicaba en los estudios primarios, los datos se presentaban en una tabla, con un asterisco (*) para indicar la presencia de un probable error en la unidad de análisis. En versiones posteriores de la presente revisión, se buscará establecer contacto con los primeros autores de los estudios para buscar los coeficientes de correlación intraclase de los datos agrupados y para ajustar esto mediante métodos aceptados (Gulliford 1999)). En los casos en que el agrupamiento se incorporó en el análisis de los estudios primarios, también se presentarán estos datos como si se tratara de un estudio con asignación aleatoria no grupal, pero se ajustarán para el efecto del agrupamiento. Se buscó asesoramiento estadístico y se recibieron recomendaciones acerca de que los datos binarios, según la manera en que se presentaron en un informe, deben dividirse según un efecto del diseño. Dicho efecto se estima con el número medio de participantes por grupo (m) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) [efecto de diseño = 1+(m-1)*CCI] (Donner 2002). Si no se informaba el CCI, se suponía que era 0,1 (Ukoumunne 1999)). Si los estudios agrupados se habían analizado de forma apropiada tomando en consideración los coeficientes de correlación intraclase, y los datos relevantes se habían documentado en el informe, la síntesis con otros estudios hubiese sido posible mediante el uso de la técnica de la varianza inversa genérica. 8. Heterogeneidad. En primer lugar, para estimar la heterogeneidad clínica se consideraron todos los estudios incluidos dentro de cualquier comparación. Luego se revisaron visualmente los gráficos para investigar la posibilidad de heterogeneidad estadística. Este examen se complementó, principalmente, con el uso de la estadística de I cuadrado. Esto proporciona una estimación del porcentaje de variabilidad debido a la heterogeneidad más que sólo al azar. Cuando la estimación de I cuadrado fue mayor o igual al 50%, se interpretó como una indicación de la presencia Página 7

10 de altos niveles de heterogeneidad (Higgins 2003)). Si la inconsistencia era alta y se hallaban motivos claros para explicar la heterogeneidad, los datos se presentaron por separado. Si no, se formularon observaciones sobre la heterogeneidad de los datos. 9. Valoración del sesgo de publicación Los datos de todos los ensayos identificados y seleccionados se representaron en un gráfico de distribución en embudo (funnel graph) del efecto del ensayo versus tamaño del ensayo, a fin de investigar la probabilidad de sesgo de publicación evidente. No se realizó una prueba formal para la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot). 10. General Cuando fue posible, los datos se introdujeron de manera tal que el área a la izquierda de la línea de ningún efecto indicara un resultado favorable para el aripiprazol. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Para una descripción más detallada de los estudios, por favor ver tabla de estudios incluidos y excluidos. 1. Estudios excluidos Se excluyeron 80 estudios, principalmente porque eran estudios clínicos no aleatorios o porque se centraron en tratamiento asertivo comunitario/tratamiento de casos en contraposición con el tratamiento con ECSM. 2. A la espera de evaluación Dos ensayos están a la espera de evaluación. (Gater 1997). Éste es un ensayo aleatorio por grupos y se está buscando mayor información sobre el número de grupos utilizados para permitir que los datos de resultado sean analizados mediante un efecto de diseño (ver sección de métodos 7) y Tan 2004 el cual requiere traducción. 3. Estudios en curso Los revisores no están al tanto de estudios en curso. 4. Estudios incluidos Se incluyeron tres estudios con un total de 587 participantes. Los tres eran aleatorios y compararon un servicio hospitalario estándar que generalmente evaluó a los pacientes en consultorios ambulatorios, con menor énfasis sobre el trabajo multidisciplinario y, normalmente, la dirección médica. La intervención de comparación tenía más énfasis sobre las evaluaciones comunitarias y el trabajo multidisciplinario. En ninguno de los estudios las intervenciones eran un servicio de 24 horas, ni había restricciones sobre los volúmenes de casos indicativos de intervención de crisis o tratamiento asertivo comunitario respectivamente. Uno de los autores (Burns 1993), indicó durante la correspondencia que interpretaba que la comparación era de dos ECSM, y en una segunda evaluación se percibió que este estudio todavía cumplía los criterios de inclusión. 4.1 Duración de los ensayos El período de seguimiento transcurrido entre la evaluación inicial y la evaluación final osciló entre tres y 12 meses. Burns 1993 el seguimiento final fue de 12 meses. Merson 1992b a los tres meses y Tyrer 1998 a los 12 meses 4.2 Participantes En los tres estudios, el diagnóstico más frecuente fue esquizofrenia y todos incluían una minoría significativa de sujetos con trastornos neuróticos. Únicamente en uno de los estudios se registró el estado de la personalidad antes del tratamiento (Merson 1992b). Todos los estudios incluyeron sujetos de ambos sexos y hubo ligeramente más mujeres que hombres. Todos los estudios utilizaron diagnósticos operacionalizados. Burns 1993 utilizó el Examen del estado actual (Present State Examination, PSE). Merson 1992b utilizó la Clasificación internacional de enfermedades (International Classification of Diseases [ICD-10]) y Tyrer 1998 utilizó el sistema de diagnóstico de la Lista de verificación de criterios operativos para la enfermedad psicótica (Operational Criteria Checklist for Psychotic Illness [OPCRIT]). 4.3 Ámbito Todos los estudios se realizaron en el Reino Unido en el contexto comunitario. 4.4 Tamaño de los estudios Burns 1993 fue el estudio más amplio incluido (n = 332), aunque muchos participantes abandonaron poco después de la asignación al azar. Tyrer 1998 asignó al azar 155 afiliados, aunque este estudio también perdió muchos participantes al comienzo del estudio. Merson 1992b incluyó 100 participantes. 4.5 Intervenciones En cada uno de los estudios, los equipos comunitarios de salud mental estuvieron involucrados en una evaluación multidisciplinaria de cada sujeto, seguida de revisiones de equipos regulares. La asistencia implicaba monitorización y prescripción de medicamentos, diferentes formas de intervención psicológica (incluida la intervención familiar) con un énfasis especial en la continuidad de la atención. La atención estándar era coordinada por personal hospitalario que evaluaba y trataba a los pacientes principalmente en contextos hospitalarios o ambulatorios. La asistencia involucraba psiquiatras, enfermeras, trabajadores sociales, pero no tenía una coordinación directa ni era prestada por un único equipo. El tratamiento cubría todo el rango de intervenciones psiquiátricas. 4.6 Medidas de resultado Casi todos los datos utilizables disponibles se informaron como dicotómicos; es decir, ingresos psiquiátricos, duración de la estancia hospitalaria, medidas de resultado clínicas, funcionamiento social y muerte. Muchos datos se tornaron inutilizables debido a la notificación inadecuada de los detalles esenciales, como las puntuaciones medias y las desviaciones estándar. Las razones para la exclusión de los datos derivados de otros instrumentos se presentan en "Medidas de resultado", en la tabla de "Estudios incluidos". A continuación se presentan Página 8

11 detalles de las escalas que proporcionaron datos útiles para esta revisión Estado mental Comprehensive Psychopathological Rating Scale - CPRS (Escala de Calificación Psicopatológica Integral) (Asberg 1978)) La CPRS consta de 65 ítems escalados, cubriendo una amplia gama de síntomas psiquiátricos. Se proporcionan definiciones explícitas en idioma no técnico, tanto para los ítems como para los pasos de la escala. Puede usarse en su totalidad, o como un grupo de ítems con los cuales se pueden diseñar subescalas para los diferentes síndromes psiquiátricos. Existen subescalas para depresión, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo, síndromes neurasténicos y dificultad mental en conexión con enfermedad física grave. La clasificación se basa en una entrevista que requerirá menos de una hora en la mayoría de los casos, si la escala se usa en su totalidad. Debido al idioma no técnico utilizado, los evaluadores sin entrenamiento formal en psiquiatría (es decir, enfermeras, psicólogos, médicos generales) pueden emplear la escala sin una reducción de la confiabilidad. Las puntuaciones más altas indican un peor resultado. Merson 1992b presentó los datos a partir de esta escala Medidas de resultado que faltaban No se pudieron utilizar gran parte de los datos de las escalas debido a la falta de información, como la desviación estándar, las puntuaciones medias y los valores "N" no informados. Para una descripción más completa de estos datos, consultar las tablas de estudios incluidos "Medidas de resultado". CALIDAD METODOLÓGICA 1. Asignación al azar Tres de los cuatro estudios describían el método de asignación al azar. En dos de los estudios (Merson 1992b, Tyrer 1998) la asignación al azar se realizó con el método de sobres cerrados, con estratificación por presencia o ausencia, o contacto de servicio psiquiátrico previo en un grupo (Merson 1992b). En Burns 1993 la asignación al azar se llevó a cabo en el punto de referencia utilizando una secuencia de números aleatorios antes de decidir si el paciente satisfacía o no los criterios de inclusión (puntuación de Jadad = 3). Este método poco usual implica que muchos de los participantes que fueron asignados al azar jamás fueron incluidos en el estudio. Sin embargo, permitió realizar comparaciones entre los dos grandes grupos con respecto a ciertos desenlaces como muerte. En la actualización de esta revisión, dos de los estudios mencionaron una ocultación adecuada de la asignación (Burns 1993, Tyrer 1998) mientras que Merson 1992b, no dejó tan claro este resultado. 2. Cegamiento Solamente uno de los estudios mencionó que las evaluaciones de la investigación fueron realizadas por un psiquiatra "cegado con respecto a la asignación del servicio" (Merson 1992b)). 3. Abandono temprano del estudio. El período de seguimiento de los estudios varió de tres a 12 meses. Todos los estudios tenían algunos participantes que abandonaron precozmente el estudio. Sin embargo, Burns 1993 presentó una gran proporción de participantes que abandonaron el estudio (80 de 148 y 130 de 178), ya que la asignación al azar ocurrió antes de que se impusieran los criterios de inclusión. RESULTADOS Ver: "Tabla de comparaciones" para datos más detallados. 1. Búsqueda Para la búsqueda de actualizaciones (febrero de 2006), se hallaron 58 referencias pero ninguna reunió claramente los criterios de inclusión. La búsqueda de octubre de 2003 halló 71 registros; ninguno reunió los criterios de inclusión. La búsqueda de julio de 2002 halló 61 registros; nuevamente, ninguno reunió los criterios de inclusión. La búsqueda de octubre de 2001 halló 476 registros; 15 se identificaron como potencialmente pertinentes. En una inspección más cercana, tres cumplieron los criterios de inclusión, dos eran duplicados de registros incluidos anteriormente y el tercero (Gater 1997) es un ensayo de asignación al azar por grupos que aguarda evaluación. No se identificaron registros adicionales de las búsquedas de referencias. 2. Equipos comunitarios de salud mental versus ATENCIÓN ESTÁNDAR (todos los diagnósticos) 1. Muerte No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la muerte por cualquier causa (n = 587; 3 ECAs; RR 0,47; IC: 0,2 a 1,3) durante la evaluación a medio plazo (tres a 12 meses). Menos muertes ocurrieron en el grupo de ECSM (n = 5), en comparación con el grupo control (n = 12) aunque el escaso número de participantes en los estudios individuales generalmente no provocó comentarios, conjuntamente ascendieron a una diferencia clínicamente significativa, aunque no estadísticamente significativa. La muerte por suicidio/circunstancias sospechosas (n = 587, 3 ECAs, RR 0,49; IC: 0,1 a 2,2) y la muerte por salud física (n = 587, 3 ECAs, RR 0,51; IC: 0,1 a 2,0) también fueron equívocas. 2. Abandono temprano del estudio Dos estudios (Merson 1992, Tyrer 1998) proporcionaron datos y se hallaron resultados de 253 participantes que no revelaron diferencias estadísticamente significativas (RR 1,10; IC: 0,7 a 1,8) en el número de personas que abandonaron el estudio temprano. Los datos de Burns 1993 no se pudieron incluir debido a que los datos de las pérdidas durante el seguimiento no se proporcionaron ni pudieron inferirse. 3. Satisfacción con el cuestionario de servicio - No satisfecho Se encontró un número significativamente menor de personas en el grupo de ECSM que no estaban satisfechas con los servicios en comparación con los que recibieron atención Página 9

12 estándar (Merson 1992, n = 87; RR 0,37; IC: 0,2 a 0,8; NNT 4; IC: 3 a 11). 4. Uso del servicio 4.1 Tasa de reingreso Se halló que las tasas de ingreso al hospital fueron significativamente inferiores en el grupo de ECSM (n = 587, 3 ECAs, RR 0,81; IC: 0,7 a 1,0; NNT 17; IC: 10 a 104) en comparación con los que recibieron atención estándar. 4.2 Duración del ingreso al hospital Burns 1993 informó datos continuos para la duración del ingreso al hospital pero los resultados contenían intervalos de confianza amplios (datos asimétricos) y se informan en las tablas de "Otros datos". 4.3 Uso de servicios de urgencias No se encontraron diferencias significativas en el uso de servicios de emergencia entre los ECSM y los que recibieron atención estándar (n = 587, 3 ECAs, RR 0,86; IC: 0,7 a 1,1). 4.4 Contacto con atención primaria Se volvió a examinar esta sección mediante el uso, en lugar de la falta de uso, de atención primaria. Esta medida se realizó para reflejar con mayor precisión los datos tal cual se presentaron en los estudios incluidos. No se encontraron diferencias entre los grupos (n = 587, 3 ECAs, RR 0,94; IC: 0,8 a 1,1). 4.5 Contacto con servicios sociales No se encontraron diferencias significativas en el uso de servicios sociales entre los que recibieron tratamiento con ECSM y atención estándar (n = 255, 2 ECAs, RR 0,76; IC: 0,6 a 1,0). 5. Estado mental 5.1 Comprehensive Psychopathological Rating Scale Merson 1992b utilizó la escala CPRS pero los datos contenían intervalos de confianza amplios (datos asimétricos) y se informan en las tablas de "Otros datos". 6. Funcionamiento social 6.1 Contactos policiales Dos estudios (Merson 1992b, Tyrer 1998) proporcionaron datos y se halló que los participantes del grupo de ECSM tuvieron significativamente más contacto con la policía en comparación con los que recibieron atención estándar (n = 255; RR 2,07; IC: 1,1 a 4,0), aunque los datos fueron heterogéneos (I 2 = 53%). ECSM versus ATENCIÓN ESTÁNDAR (pacientes con enfermedades mentales graves y trastorno de la personalidad) Este análisis no se incluyó en la actualización ya que este tema se cubre integralmente en otro sitio (Tyrer 2003)). DISCUSIÓN 1. Generalizabilidad Todos los equipos reportados en esta revisión fueron un tanto inusuales al ser específicamente seccionados o al estar vinculados con programas de investigación. Debe tenerse cuidado de no generalizar estos resultados a ECSM que no funcionen bajo condiciones de investigación. Ya que la asistencia comunitaria en salud mental se ha extendido sustancialmente, también es muy probable que la terapia convencional se acerque bastante a lo que se considera el tratamiento con ECSM. De esta forma, estudios adicionales pueden estar asociados con menores diferencias entre estas dos formas de asistencia 2. Muerte Los ECSM pueden reducir el suicidio y las muertes bajo circunstancias sospechosas. Los números de pacientes en esta revisión sistemática son pequeños y, debido a este hecho, la reducción en la muerte general y en la muerte particular por suicidio o circunstancias sospechosas alcanza una tendencia, pero no una tendencia con significación estadística. Se necesitaría aproximadamente dos veces más pacientes para alcanzar significación en las tasas encontradas en los estudios incluidos. Si la atención de ECSM ayuda a disminuir las tasas de autoagresión, esta resultaría ser una de las pocas intervenciones para los sujetos que padecen enfermedades mentales graves que ha demostrado lograr este descenso. Aún cuando este efecto sea modesto, como lo sugiere esta revisión, el tratamiento con ECSM dirigido a grandes grupos de individuos con problemas mentales graves, puede resultar en un significativo número de vidas salvadas. 3. Abandono temprano del estudio La revisión original indicó que la retención de pacientes estaba relacionada con el tratamiento de ECSM. Sin embargo, el segundo análisis no apoya este resultado. Las pérdidas en ambos grupos fueron comparables, y probablemente reflejaron un resultado coherente en la investigación psiquiátrica, en lugar de un resultado directamente relacionado con los ECSM o la atención estándar sola. Este nuevo análisis no apoya la noción popular de que los ECSM mejoran extraordinariamente la pérdida a los servicios. 4. Satisfacción con la atención Un estudio (Merson 1992b) mostró una mejor satisfacción de pacientes en los grupos con ECSM. Este resultado quizás es comprensible ya que la mayoría de las personas preferiría ser tratada en su casa que en el hospital. También se correlaciona con las tendencias para una mejor sintomatología con menos ingresos y estancias hospitalarias más cortas en el grupo de ECSM. 5. Uso del servicio 5.1 Ingreso al hospital El nuevo análisis de los datos de hospitalización ahora demuestra que los participantes en el grupo de ECSM tienen una probabilidad estadísticamente menor de ingresar al hospital. Este dato apoyaría la opinión aceptada de que el tratamiento en casa es generalmente aceptable para los pacientes y eficaz al administrar una amplia variedad de crisis que de otro modo habrían necesitado hospitalización. En la revisión inicial, el Página 10

13 documento de Hoult (Hoult 1981) tuvo un gran número de ingresos y ahora este documento ha sido excluido ya que representa más estrechamente la resolución de la crisis, no la atención de ECSM. 5.2 Uso de servicios de urgencias Los tres estudios informaron datos para esta medida de resultado; sin embargo, de una muestra total de 587 personas, el ECSM no reveló beneficios sobre la atención estándar. 5.3 Contacto con atención primaria El uso de la atención primaria entre ECSM y atención estándar no mostró diferencias en el metanálisis. Este resultado quedó reflejado en la primera revisión. La aportación de material de ECSM no aumenta el contacto con GP. 5.4 Contacto con servicios sociales La revisión inicial no formuló observaciones específicamente sobre este tema. El análisis de los dos estudios que informaron sobre el uso de servicios sociales indica un mayor uso entre el grupo control. Este resultado es un tanto sorprendente, ya que se esperaría que los equipos integrados sean capaces de proporcionar una entrega más simplificada de la atención social a los pacientes. Por el contrario, este resultado puede reflejar la naturaleza multidisciplinaria de los ECSM y su capacidad de realizar parte del trabajo que se consideraba como trabajo social en el brazo de control. No es posible probar más estas presuposiciones con los datos presentados. 6. Funcionamiento social 6.1 Contactos policiales Este punto no estaba incluido en los resultados de la revisión inicial aunque claramente representa un marcador de funcionamiento social. El análisis demostró una tasa significativamente mayor de contacto policial en el grupo de ECSM pero los datos son heterogéneos ( 2 = 53%) lo que puede deberse a las diferencias grupales entre los dos conjuntos de datos agrupados. Además, los grupos de atención estándar pasaron más tiempo en los hospitales, un ambiente en el cual el contacto policial es significativamente menos probable. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica 1. Para las personas con enfermedades mentales graves y sus cuidadores el tratamiento con ECSM puede reducir el suicidio y ser más aceptable para los sujetos con enfermedades mentales graves que un enfoque con atención estándar. Es también probable que una persona tratada dentro de un ECSM tenga mayor probabilidad de evitar el ingreso al hospital y de pasar menos tiempo como un paciente hospitalizado. La atención de ECSM puede derivar en contacto policial y puede significar que es menos necesario el contacto con servicios sociales. Sin embargo, no existen datos significativos que apoyen o refuten el uso del tratamiento con ECSM con respecto al estado mental o el funcionamiento social. 2. Para los médicos Esta revisión es significativamente más consistente en que sólo están incluidos los estudios claramente definidos, como los ECSM. Los profesionales de asistencia sanitaria preocupados por mantener el contacto con los individuos, en particular, con los sujetos en riesgo de suicidio, deben considerar un ECSM. Gran parte de los presuntos beneficios de la atención de ECSM (p.ej., coste más bajo, mejor funcionamiento social, mayor satisfacción de los pacientes y cuidadores, pérdidas durante el seguimiento) no son apoyados por la investigación primaria. Este hecho hace que la ejecución de las mejoras en los ECSM con servicios más altamente especializados, como los equipos de resolución de crisis (ERC), resulte difícil de justificar desde una perspectiva basada en pruebas de los beneficios. Al evaluar los modelos de atención, es importante reconocer que el ECSM, que se está convirtiendo en el brazo de control en muchos ensayos, se describe claramente, pero no se ha comprobado claramente que es efectivo. 3. Para aquellos que elaboran las políticas y encargados de la atención El resultado de esta actualización de atención de ECSM versus tratamiento hospitalario sugiere que son insuficientes las pruebas para apoyar la puesta en servicio de los ECSM como superior al tratamiento hospitalario. Sin embargo, parece que hay una tendencia hacia mejoras en algunas áreas clínicas, sin indicación del deterioro (con excepción de los contactos de policía) a ningún coste mayor. Los ECSM no reducen el coste del cuidado para los pacientes con enfermedad mental grave. Esta falta de pruebas para la superioridad de los ECSM debilita el impulso hacia los ECSM con un foco especial, como los Equipos de resolución de crisis (ERC) o los servicios asertivos de alcance. Implicaciones para la investigación 1. General La dificultad principal en el metanálisis de los datos en esta área es la amplitud de los instrumentos utilizados para evaluar las medidas de resultado, tanto clínicas como no clínicas. Este resultado dificulta la combinación de los datos y, muy a menudo, imposibilita la reducción del poder de cualquier conclusión que pueda establecerse. Las pruebas para la atención de ECSM están apoyadas sólo por tres documentos de investigación examinados y esta base de pruebas tiene una profundidad sorprendentemente escasa, considerando la repercusión masiva que tiene el impulso hacia la atención comunitaria sobre los pacientes, los cuidadores, los médicos y la comunidad en general. En este momento se están implementando tipos cada vez más especializados de equipos de atención comunitaria, sin pruebas claras de que los ECSM genéricos satisfagan sus requisitos en todas las áreas. Sin embargo, ahora resultaría más difícil rectificar estudios adicionales en esta área, ya que la atención hospitalaria se está retirando paulatinamente de la mayor parte del mundo occidental. La adhesión clara y estricta a la guía CONSORT, Página 11

14 (Moher 2001) para todas las medidas de resultado habrían resultado en una revisión más informativa. 2. Futuros ensayos Claramente, serían difíciles de lograr en el mundo occidental, ya que existe poca voluntad social o política para implementar la atención hospitalaria. Aunque este tipo de ensayo podría realizarse en el mundo en vías de desarrollo, no está claro si estos resultados serían generalizables a un contexto occidental considerando la compleja interacción entre sociedad, cultura y presentación como factores en la atención de ECSM. Tal ensayo puede, sin embargo, contener los componentes enumerados en la Tabla Participantes e intervenciones bien descritas Los constituyentes de tratamiento de equipos comunitarios eficaces siguen estando poco claros después de esta actualización y repetición del análisis. Diversos factores parecen relevantes y pueden incluir (i) el tamaño de los volúmenes de casos, (ii) la claridad de las políticas operativas; (iii) la calificación de los trabajadores involucrados en la asistencia; (iv) el grado de continuidad de la asistencia; y (v) las enfermedades o los trastornos específicos que padezcan los usuarios de ECSM. Ensayos adicionales que incorporaran estos elementos ayudarían a clarificar los efectos de este tipo de abordaje. AGRADECIMIENTOS Se dan las gracias a Jeremy Coid y Peter Joseph, por sus aportaciones a la versión original de esta revisión. Clive Adams, John Rathbone, Mark Fenton y Tessa Grant del Grupo Cochrane de Esquizofrenia por su apoyo y asistencia. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos North Thames Regional Health Authority, London UK Recursos internos Imperial College School of Medicine, London UK North West London Mental Health Services NHS Trust, London UK St Bartholomew's Hospital, London UK Royal London School of Medicine and Dentistry, London UK REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Burns 1993 {published data only} Burns T, Beadsmoore A, Bhat AV, Oliver A. A controlled trial of home-based acute psychiatric services: I. Clinical and social outcome. British Journal of Psychiatry 1993;163: Burns T, Raftery J. Cost of Schizophrenia in a randomized trial of home-based treatment. Schizophrenia bulletin 1991;17(3): Burns T, Raftery J, Beadsmoore A, McGuigan S, Dickson M. A controlled trial of home-based acute psychiatric services. II: Treatment patterns and costs. British Journal of Psychiatry 1993;163: Merson 1992 {published and unpublished data} Merson S, Tyrer P, Carlen D, Johnson T. The cost of treatment of psychiatric emergencies: a comparison of hospital and community services. Psychological Medicine 1996;26: Merson S, Tyrer P, Onyett S, Lack S, Birkett P, Lynch S, Johnson T. Early intervention in psychiatric emergencies: A controlled clinical trial. Lancet 1992;339: Tyrer P, Merson S, Onyett S, Johnson T. The effect of personality disorder on clinical outcome, social networks and adjustment: a controlled clinical trial of psychiatric emergencies. Psychological Medicine 1994;24: Tyrer 1998 {published data only} Gandhi N, Tyrer P, Evans K, McGee A, Lamont A, Harrison-Read P. A randomized controlled trial of community-oriented and hospital oriented care for discharged psychiatric patients: influence of personality disorder on police contacts. Journal of Personality Disorders 2001;15(1): Tyrer P, Evans K, Gandhi N, Lamont O, Harrison-Reed P, Johnson T. Randomised controlled trial of two models of care for discharched psychiatric patients. BMJ 1998;316: Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Audini 1994 Audini B, Marks IM, Lawrence RE, Connolly J. Home-based versus out-patient/in-patient care for people with serious mental illness: Phase II of a controlled study. British Journal of Psychiatry 1994;165: Bedell 1989 Bedell J, Ward JC. An intensive community-based treatment alternative to state hospitalization. Hospital and Community Psychiatry 1989;40: Bond 1988 Bond GR, Miller LD, Krumwied RD, Ward RS. Assertive case management in three CMHCs: A controlled study. Hospital and Community Psychiatry 1988;39: Bond 1990 Bond GR, Witheridge TF, Dincin J, Wasmer D, Webb J, De Graaf Kaser R. Assertive community treatment for frequent users of psychiatric hospitals in a large city: a controlled study. American Journal of Community Psychology 1990;18: Cannon 1985 *Cannon N. A cost effectiveness analysis of a controlled experiment comparing treatment alternatives for chronically mentally ill patients. PhD dissertation submited to the Brandeis University, USA 1985:156. Página 12

15 Coelho 1993 Coelho RJ, Kelley PS, Deatsman-Kelley C. An experimental investigation of an innovative community treatment model for persons with a dual diagnosis (DD/MI). Journal of Rehabilitation 1993;59: Connolly 1996 Connolly J, Marks I, Lawrence R, McNamee G, Muijen M. Observations from community care for serious mental illness during a controlled study. Psychiatric Bulletin 1996;20:3-7. Crosby 1993 Crosby C. Health Services Research Unit (HSRU) University College of North Wales: Evaluation of the strategy for mental illness services in North Wales. Journal of Mental Health UK 1993;2:85-8. Cuffel 1994 Cuffel BJ. Violent and destructive behavior among the severely mentally ill in rural areas: evidence from Arkansas' community mental health system. Community Mental Health Journal 1994;30: Curtis 1998 Curtis JL, Millman EJ, Struening EL, D'Ercole A. Does outreach case management improve patients quality of life. Psychiatric services 49: De-Cangas 1995 De-Cangas JPC. 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20 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Burns 1993 TABLAS Allocation: randomised, using a random number sequence, before applying inclusion criteria. Blindness: single (researchers). Follow up: 12 months. Analysis: ITT. Diagnosis: psychotic disorders 55/158 (35%), (PSE, CATEGO). History: 79 had previous psychiatric history. N=332*. Age: mean 40 years. Sex: 75 M, 97 F. Race: 157 white. Setting: inner city. 1. Community treatment teams: multi-disciplinary community teams, home based assessment within two weeks of referral, joint visits; not crisis intervention and no mention of 24 hour cover; no restriction on case loads. N=94 'entering study'. 2. Standard hospital treatment: usually OPD with occasional home visits. N=78 'entering' study. Death. Leaving study early. Time in hospital. Duration of hospital care. Unable to use - Satisfaction of care. (no data). Psychiatric symptoms: PSE, BPRS, and clinical interview (no SD). Social functioning. (no SD). Social services use. (no usable data). Costs of care. (no usable data). *Randomisation of all referrals to mental health services randomised, routine or urgent. 172 'entered study'. Not in treatment with psychiatric services in previous 12 months. Substantial numbers excluded, dropped or lost after randomisation but before first assessment. Six people died from natural causes (4 standard care group; 2 CMHT group) - subtracted from original number randomised. B - Unclear Merson 1992 Allocation: randomised, sealed envelopes, stratified by previous contacts with psychiatric services. Blindness: double; blinding tested +3 = no blinding, - 3 = perfect blinding: mean N=87. Follow up: 3 months. Analysis: ITT. Página 18