AZURE SEGURO DE SALUD

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1 AZURE SEGURO DE SALUD ELEGIBILIDAD DEDUCIBLE Residentes permanentes de Latinoamérica y El Caribe, hasta los 70 años de edad. Sin edad máxima de renovación. Hijos dependientes hasta cumplir los 18 años de edad o en caso de que sean solteros y residan con el titular de la póliza hasta cumplir los 30 años de edad. Dependientes que estudien a tiempo completo fuera del país de residencia quedan cubiertos hasta los 24 años de edad. Se requiere examen médico a partir de los 65 años de edad. Aplica por asegurado, por año póliza, hasta un máximo de dos (2) deducibles por familia. Aplica un solo deducible por familia, por año póliza, en caso de accidente conjunto en el país de residencia. Gastos incurridos durante los últimos 90 días del año póliza que no excedan el deducible serán aplicados al siguiente período del año póliza. TABLA DE DEDUCIBLES I II US$ 500 US$ 1,000 III US$ 2,500 IV US$ 5,000 V US$ 10,000 VI US$ 20,000 COASEGURO SÓLO APLICA EN EE.UU. PERÍODO DE ESPERA SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJES (OPCIONAL) BENEFICIOS Después de satisfacer el deducible, BMI cubrirá el 90% de los primeros US$ 5,000 por persona, por año póliza y el del balance. Cobertura al por accidentes y enfermedades infecciosas a partir de la fecha de efectividad, con un período de espera de 90 días para cualquier otra condición cubierta. Ofrece cobertura del para emergencias médicas o accidentes ocurridos fuera del país de residencia. Asegurados con deducibles de US$ 500 hasta US$ 5,000: Tendrán un copago de US$ 100 y el balance de la factura será pagado al por BMI hasta el límite de la póliza. Asegurados con deducibles de US$ 10,000 o US$ 20,000: Tendrán un copago de US$ 100 por los primeros US$ 5,000 en gastos médicos. Gastos mayores de US$ 5,000 serán pagados con base en los beneficios de la póliza. (Aplica deducible) Ambulancia aérea Gastos de desplazamiento del acompañante Gastos de estadía del acompañante Repatriación médica Retorno de menores Repatriación de restos mortales Rev. 07/2014. Disponible para regiones 1, 2, 3, 5, 6 y 7. Información contenida en este folleto es informativa. Las cláusulas en el condicionado son las que rigen la póliza.

2 AZURE SEGURO DE SALUD BENEFICIOS Beneficio Máximo por Persona (Por año póliza) Servicios Médicos y Quirúrgicos Honorarios Médicos Habitación y Alimentación en el Hospital Unidad de Cuidados Intensivos Cirugía Ambulatoria Quimioterapia, Radioterapia y Diálisis Laboratorio, Rayos X, MRI, TAC y Ecografías Servicio de Paciente Externo Deportes Peligrosos Sala de Emergencia Fisioterapia Tratamiento Dental de Emergencia (Sin deducible) Ambulancia Local Medicamentos dentro del Hospital Medicamentos después de Hospitalización/Cirugía Ambulatoria (90 días) Medicamentos Ambulatorios en el País de Residencia Trasplante de Órganos (Vitalicio) Beneficio Médico al Donante Vivo por Resección de Órganos Maternidad (Sin deducible. Disponible para alternativas I, II, III. Disponible para hijas dependientes) Complicaciones de Maternidad Cobertura/Complicaciones diagnosticadas en los primeros 90 días del Recién Nacido (Vitalicio) Preservación de Células Madres del Cordón Umbilical (Sin deducible. Por recién nacido) Condiciones Congénitas (Diagnosticadas después de 90 días de nacido) Incapacidad Total y Permanente del Titular Equipos Médicos, Prótesis y Dispositivos Ortopédicos Chequeos Médicos de Rutina (Sin deducible. Titular y cónyuge. Por año póliza) Estadía de Acompañante en Caso de Hospitalización de menor de 18 años (Por día, máx. 10 días) Enfermera en el Hogar Exoneración de Primas por Fallecimiento o Incapacidad Total y Permanente del Titular Tratamiento Médico para Accidentes y Emergencias fuera de la Red ANEXOS DE COBERTURA ADICIONAL (OPCIONALES) US$ 2,000,000 US$ 2,000 US$ 1,000,000 US$ 10,000 US$ 5,000 US$ 100,000 US$ 250,000 US$ 1,500 US$ 50,000 US$ 2,000 US$ 250 US$ días 2 años US$ 25,000 Asistencia en Viajes Seguro de Vida a Término (US$ 50,000 o US$ 100,000) El Protector (Incapacidad Total y Permanente) Beneficio Adicional por Hospitalización Seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento COBERTURA TEMPORAL POR EMERGENCIA US$ 25,000 por gastos médicos cubiertos como resultado de una lesión corporal accidental desde la fecha en que la solicitud y prima sean recibidas hasta lo que ocurra primero: (a) fecha efectiva de póliza o (b) sesenta (60) días a partir de la fecha en que la solicitud sea recibida en BMI. COBERTURA MUNDIAL Y RENOVACIONES GARANTIZADAS

3 ARIZONA ARIZONA HEART HOSPITAL BANNER DEL E. WEBB MEDICAL CENTER BANNER DESERT MEDICAL CENTER JOHN C. LINCOLN HOSP. DEER VALLEY NORTHWEST MEDICAL CENTER PHOENIX CHILDRENS HOSPITAL SIERRA VISTA REGIONAL HEALTH CTR ST JOSEPHS HOSPITAL & MED CTR TUCSON MEDICAL CENTER UNIVERSITY MEDICAL CENTER CALIFORNIA ALTA BATES SUMMIT MED CTR BROTMAN MEDICAL CENTER CALIF PACIFIC MEDICAL CENTER CHILDRENS HOSPITAL OAKLAND CHILDRENS HOSPITAL ORANGE CITY DOMINICAN SANTA CRUZ HOSPITAL EL CENTRO REGIONAL MEDICAL CTR EL CAMINO HOSPITAL ENCINO TARZANA REGIONAL FALLBROOK HOSPITAL GOOD SAMARITAN HOSPITAL HENRY MAYO NEWHALL MEMORIAL HOLLYWOOD PRESBYTERIAN MED CTR IRVINE MEDICAL CENTER LITTLE COMPANY OF MARY HOSPITAL LOMA LINDA UNIVERSITY MED CTR LONG BEACH MEMORIAL MED CTR MERCY HOSPITAL MISSION HOSPITAL REGIONAL MED CTR NORTHRIDGE HOSPITAL MED CTR ROSCOE O CONNOR HOSPITAL PACKARD CHILDRENS HOSPITAL PROVIDENCE ST. JOSEPH MED CTR PROVIDENCE TARZANA MED CTR REGIONAL MEDICAL CENTER OF SAN JOSE SAN ANTONIO COMMUNITY HOSPITAL SCRIPPS GREEN HOSPITAL SETON MEDICAL CENTER SIMI VALLEY HOSP AND HEALTHCARE SERVICE ST. AGNES MEDICAL CENTER ST. JOHNS HOSPITAL AND HEALTH CTR ST. ROSE HOSPITAL ST VINCENT MEDICAL CENTER STANFORD MEDICAL CENTER SUTTER MEMORIAL HOSPITAL TRI CITY MEDICAL CENTER TORRENCE MEMORIAL MEDICAL CENTER UCLA MEDICAL CENTER UCSF MEDICAL CENTER UNIVERSITY OF CALIF. IRVINE MEDICAL CTR USC UNIVERSITY HOSPITAL 1

4 FLORIDA ARNOLD PALMER HOSPITAL FOR CHILDREN AVENTURA HOSPITAL AND MEDICAL CTR BAPTIST MED CTR BEACHES JACKSONVILLE BAYFRONT MEDICAL CENTER BETHESDA MEMORIAL HOSPITAL BLAKE MEDICAL CENTER BOCA RATON COMMUNITY HOSPITAL BRANDON REGIONAL HOSPITAL BROWARD GENERAL MEDICAL CENTER CAPE CORAL HOSPITAL CENTRAL FLORIDA REGIONAL HOSPITAL CLEVELAND CLINIC FLORIDA HEALTH SYS CORAL GABLES HOSPITAL CORAL SPRINGS MEDICAL CENTER DELRAY MEDICAL CENTER DOCTORS HOSPITAL OF SARASOTA ENGLEWOOD COMMUNITY HOSPITAL FLORIDA HOSPITAL OCEANSIDE FLORIDA MEDICAL CENTER GOOD SAMARITAN MEDICAL CENTER HEART OF FLORIDA REGIONAL MED CTR HIGHLANDS REGIONAL MED CTR HOLMES REGIONAL MED CENTAR IMPERIAL POINT MEDICAL CENTER INDIAN RIVER MEMORIAL HOSPITAL JACKSON MEMORIAL HOSPITAL JFK MEDICAL CENTER JUPITER MEDICAL CENTER KENDALL REGIONAL MEDICAL CENTER MANATEE MEMORIAL HOSPITAL MARTIN MEMORIAL MEDICAL CTR MEMORIAL HOSPITAL PEMBROKE METROPOLITAN HOSPITAL OF MIAMI MIAMI CHILDRENS HOSPITAL MOUNT SINAI MED CTR/ MIAMI HEART NORTH BROWARD MEDICAL CENTER NORTH FLORIDA REGIONAL MED CTR NORTH RIDGE MEDICAL CENTER ORLANDO REGIONAL MEDICAL CTR PALM BEACH GARDENS MED CTR PALMS OF PASADENA HOSPITAL PALMETTO GENERAL HOSPITAL PEACE RIVER REGIONAL MED CTR PLANTATION GENERAL HOSPITAL SARASOTA MEMORIAL HOSPITAL SHANDS AT AGH SHANDS AT THE UNIVERSITY OF FLORIDA SHANDS JACKSONVILLE MED CTR SUN COAST HOSPITAL UNIVERSITY COMMUNITY HOSPITAL UNIVERSITY COMMUNITY HOSP CARROLLWOOD UNIVERSITY OF MIAMI CLINIC SYLVESTER UNIVERSITY OF MIAMI HOSPITAL WELLINGTON REGIONAL MEDICAL CTR WEST BOCA MEDICAL CENTER WESTSIDE REGIONAL MEDICAL CENTER 2

5 IOWA MERCY HOSPITAL ST. LUKES HOSPITAL UNIVERSITY OF IOWA HOSPITAL MARYLAND UNIVERSITY OF MARYLAND MED CTR MASSACHUSETTS BOSTON MEDICAL CENTER LAHEY CLINIC HOSPITAL LAWRENCE GENERAL HOSPITAL NEW ENGLAND MEDICAL CENTER TUFTS MEDICAL CENTER HOSPITAL UMASS MEMORIAL MEDICAL CENTER MINNESOTA REGIONS HOSPITAL MINNEAPOLIS REGIONS HOSPITAL ST. PAUL NEVADA BATTLE MOUNTAIN HOSPITAL NORTHEAST NEVADA REGIONAL HOSP NEW YORK ALBANY MEDICAL CENTER HOSPITAL CITY HOSPITAL CENTER ELMHURST CROUSE HOSPITAL LENOX HILL HOSPITAL LONG ISLAND JEWISH MEDICAL CTR NEW YORK DOWNTOWN HOSPITAL NEW YORK METHODIST HOSPITAL NYP WEILL CORNELL NYU HOSPITAL CENTER NYU HOSPITAL CENTER TISCH PARKWAY HOSPITAL ST LUKES ROOSEVELT HOSPTAL CTR ST VINCENT MEDICAL CENTER UNIVERSITY HOSP OF BROOKLYN WESTCHESTER MEDICAL CENTER NORTH CAROLINA DUKE UNIVERSITY HOSPITAL LESINGTON MEMORIAL HOSPITAL REX HOSPITAL OREGON LEGACY EMANUEL HOSPITAL PROVIDENCE PORTLAND MEDICAL CTR TUALITY COMMUNITY HOSPITAL 3

6 SOUTH CAROLINA BON SECOURS ST FRANCIS XAVIER MEDICAL UNIVERSITY OF SO. CAROLINA PROVIDENCE HOSPITAL TENNESSEE BAPTIST HOSPITAL GATEWAY MEDICAL CENTER NASHVILLE GENERAL HOSPITAL TEXAS APEX HOSPITAL KATY BAPTIST MEDICAL CENTER CHCA WOMENS HOSPITAL OF TEXAS CHRISTUS ST CATHERINE HOSPITAL CHRISTUS ST MICHAEL HEALTH CARE CLEAR LAKE REGIONAL MEDICAL CTR COLLEGE STATION MEDICAL CENTER CORPUS CHRISTI MED CTR / BAY AREA CORPUS CHRISTI / DOCTORS REGIONAL CYPRESS FAIRBANKS MEDICAL CTR DOCTORS HOSPITAL AT RENAISSANCE FOUNDATION SURGICAL HOSPITAL HOUSTON NORTHWEST MED CTR KINGWOOD MEDICAL CENTER LAS PALMAS MEDICAL CENTER MD ANDERSON CANCER CENTER MEDICAL CENTER OF ARLINGTON MEDICAL CENTER OF PLANO MEDICAL CITY DALLAS HOSPITAL METHODIST HEALTH CTR SUGARLAND METHODIST HOSPITAL MHHS KATY HOSPITAL NORTH AUSTIN MEDICAL CENTER NORTH CENTRAL BAPTIST HOSPITAL OAKBEND MEDICAL CENTER PARK PLAZA HOSPITAL PROVIDENCE MEMORIAL HOSPITAL RIO GRANDE REGIONAL HOSPITAL SCOTT & WHITE MEMORIAL HOSPITAL SIERRA MEDICAL CENTER SIERRA PROVIDENCE EAST MED CTR ST DAVIDS HOSPITAL ST JOSEPH MEDICAL CENTER ST JOSEPH REGIONAL HEALTH CENTER ST LUKES BAPTIST HOSPITAL ST LUKES COMMUNITY MED CTR THE WOODLANDS ST LUKES EPISCOPAL HOSPITAL ST LUKES THE WOODLANDS TEXAS CHILDRENS HOSPITAL TEXAS HEALTH DALLAS TEXAS HEALTH PRESBYTERIAN HOSPITAL PLANO TEXAS ORTHPEDIC HOSPITAL TEXSAN HEART HOSPITAL THOMASON GENERAL HOSPITAL 4

7 TEXAS UNIVERSITY HEALTH SYSTEM UT SOUTHWESTERN ST PAUL HOSPITAL UT SOUTHWESTERN ZALE LIPSHY HOSPITAL VALLEY BAPTIST MED CTR BROWNSVILLE WEST HOUSTON MEDICAL CENTER WOMANS HOSPITAL OF TEXAS UTAH MCKAY-DEE HOSPITAL CENTER WASHINGTON OVERLAKE HOSPITAL MEDICAL CENTER HARBOR VIEW MEDICAL CENTER UNIVERSITY OF WASHINGTON MEDICAL CTR * La lista de proveedores es modificada periódicamente, para contar con el listado actualizado por favor visite en nuestra página web la sección Red de Hospitales. En caso de que el estado en cual se encuentre no tenga hospital bajo esta lista puede utilizar un hospital bajo la Red de United Healthcare. 5

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