PROYECTO FONIS SA12I2073

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1 PROYECTO FONIS SA12I2073 Evaluación de la calidad de atención y respeto de los derechos de los pacientes en servicios de salud mental, integrando perspectivas de usuarios y equipos de salud INFORME GENERAL Investigador Principal: Alberto Minoletti Co-investigadores: Rubén Alvarado Claudia Carniglia Alejandro Guajardo Cristian Montenegro Ximena Rayo Investigadora Alterna: Olga Toro Equipo Evaluador Camilo de la Fuente Urbano Pastene Claudio Poblete Jessica Sepúlveda Vanessa Sepúlveda Bárbara Soto Carlos Valderrama 1

2 Agradecimientos Nuestros especiales agradecimientos a todos los integrantes de los equipos de los centros de salud mental evaluados, así como a sus usuarios y familiares, por toda la generosa colaboración brindada en el desarrollo de este estudio y por el tiempo invertido en las distintas actividades del proceso de evaluación y en las entrevistas individuales. 2

3 ÍNDICE Antecedentes 4 Objetivos 8 Hipótesis 8 Método 9 Resultados Nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes en centros especializados de atención ambulatoria en salud mental 2. Asociación entre el nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes en centros ambulatorios de salud mental y el nivel de adherencia al tratamiento del primer episodio de esquizofrenia GES 3. Participación de los usuarios en el proceso de evaluación de calidad y respeto de derechos Análisis 29 Sugerencias para el desarrollo de planes locales y políticas nacionales 37 Referencias 39 Anexo. Temas, estándares y criterios del instrumento de Calidad y Derechos de la OMS (WHO QualityRights) 43 3

4 ANTECEDENTES La implementación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría durante los últimos 14 años y la inclusión de cuatro problemas de salud mental en el GES, esquizofrenia, depresión, abuso y dependencia de drogas y trastorno bipolar, han permitido disponer de una cantidad mayor de recursos humanos y operacionales para salud mental en el sector público. Estos recursos se han asignado de acuerdo al modelo comunitario de salud mental, focalizándose en dispositivos ambulatorios, descentralizados y más cercanos al hogar de los usuarios, de preferencia en centros APS y equipos especializados comunitarios. Esto ha permitido que un número creciente de personas accedan a tratamiento por enfermedades mentales, disminuyendo en parte las brechas de atención existentes en el sistema público (1-4). En este marco, no obstante los avances logrados en acceso para personas con esquizofrenia en Chile (5) y la alta adherencia a las guías clínicas en la prescripción de psicofármacos (6), las evaluaciones han mostrado la existencia de importantes brechas de calidad de atención. En un proyecto previo (FONIS SA08I20033), encontramos un bajo nivel de especialización en centros ambulatorios, un bajo nivel de atención integral que incluyera intervenciones psicosociales, un bajo porcentaje de centros APS que recibe consultoría de salud mental de suficiente calidad, y un bajo porcentaje de personas con esquizofrenia que reciben un plan de tratamiento integral individualizado (7). Considerando que la condición de vulnerabilidad que presentan las personas con enfermedades mentales puede afectar el ejercicio de sus derechos en salud, en dicho proyecto el grupo de expertos había considerado que el respeto a los derechos de los usuarios era una de las dimensiones fundamentales para la evaluación de las redes de atención; sin embargo, esta dimensión no pudo ser medida por no disponerse en ese momento de criterios operacionales ni de instrumentos adecuados. Es ampliamente aceptado que, tanto la calidad de atención como el respeto a los derechos de los usuarios, son aspectos críticos para lograr resultados favorables en el tratamiento y la rehabilitación en salud, evitar efectos indeseables y responder adecuadamente a las expectativas de los usuarios, particularmente en personas con enfermedades mentales (8-12). De acuerdo a la situación actual en Chile, se requiere generar conocimientos que contribuyan a mejorar la calidad de los servicios de salud mental junto con dimensionar el nivel de respeto a los derechos de los usuarios. Este desafío es concordante con los objetivos sanitarios del país (Estrategia Nacional de Salud ) (13), especialmente con el objetivo estratégico 8, que plantea mejorar la calidad de la atención en un marco de respeto de los derechos de las personas, y el objetivo estratégico 2, que entre otros aspectos señala reducir la prevalencia de discapacidad en personas con enfermedad mental. La calidad y el respeto a los derechos de los usuarios, tanto en general como en el caso particular de las personas con enfermedades y/o discapacidades mentales, han sido consagrados también en las leyes de la reforma de salud en Chile. Es así como la Ley , que establece el Régimen de Garantías en 4

5 Salud GES, además del acceso, protección financiera y oportunidad con que se otorguen las prestaciones, garantiza la calidad de atención (14) (aunque esta última garantía se encuentra aún en vías de implementación). El tratamiento de la esquizofrenia ha sido parte del Régimen de Garantías desde el primer año de implementación de esta Ley. Por otra parte, la Ley que Regula los Derechos y Deberes que tienen las Personas en Relación con las Acciones Vinculadas a su Atención en Salud, que entró en vigencia en octubre del año 2012, consagra algunos derechos específicos de las personas con discapacidad psíquica e intelectual (15). Además, la Ley , que establece Normas sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad promueve y protege una serie de derechos de las personas con discapacidad mental (16). Una de las estrategias fundamentales para mejorar calidad en salud es la medición de indicadores del cumplimiento de estándares en los centros de atención (8-12, 17-20), la cual se asume puede producir efectos positivos a través de tres mecanismos posibles: motivando intrínsecamente a los equipos profesionales y a los establecimientos de salud a mejorar aquellas prácticas donde ellos observan un potencial para mejorar, motivando extrínsecamente a los equipos y establecimientos a mantener una buena reputación al comparar sus niveles de calidad con otros, e incentivando económicamente a los proveedores a mejorar la calidad de modo de atraer un mayor número de usuarios. No existe un desarrollo similar al de la medición de calidad en el campo de los derechos de los usuarios en servicios de salud, aunque no es infrecuente que algunos estándares relacionados con esta dimensión sean incluidos en las evaluaciones de calidad. En los últimos años ha existido una preocupación creciente en muchos países por los derechos humanos de las personas con discapacidad mental, tanto en ámbitos civiles como en la utilización de servicios de salud (21, 22). Desde la perspectiva sanitaria, los derechos que han tenido mayor relevancia tienen que ver especialmente con el acceso y calidad de servicios, consentimiento informado para tratamiento y tratamientos obligatorios, hospitalizaciones voluntarias e involuntarias, confidencialidad, consentimiento para participar en investigaciones, y trato digno y humanitario. La mayoría de estos y otros derechos de personas con discapacidad mental se encuentran consignados en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de la cual nuestro país es también signatario desde el año 2008 (23). Consecuentemente con la metodología de mejora de calidad y con los fundamentos de derechos humanos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado recientemente el instrumento WHO QualityRights (24), el cual ofrece orientación sobre la manera de llevar a cabo una evaluación exhaustiva de dispositivos de salud mental, presentar informes y hacer recomendaciones sobre la manera de mejorar la calidad y los derechos humanos en ellos. Además de tener la ventaja de recoger la experiencia de destacados expertos mundiales en el tema y de haber tenido un proceso de pilotaje en países de distintos niveles socioeconómicos y culturas, este instrumento aporta un enfoque innovador al basarse en la Convención ONU 5

6 sobre Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) e incluir la participación activa de usuarios tanto en el diseño del instrumento como en calidad de evaluadores e informantes sobre los servicios de salud mental (22, 25-28). A pesar de la recomendación de la OMS sobre la participación de los usuarios en la evaluación, planificación y en la entrega de servicios de salud mental y la inclusión de este postulado en las políticas de salud mental de varios países (29, 30) (como es el caso también del Plan Nacional de Salud Mental de Chile del año 2000), existen pocas evaluaciones en la literatura sobre los resultados de esta participación. La mayor experiencia existente es sobre el rol de usuarios o ex usuarios como miembros de equipos de salud mental comunitarios, donde han mostrado que no producen efectos negativos en los pacientes y que podrían producir beneficios adicionales en comparación con equipos constituidos solamente por profesionales (31). En cuanto a los usuarios como evaluadores de calidad, los pocos estudios existentes muestran una tendencia a obtener evaluaciones más negativas de los servicios que las obtenidas por no usuarios (28, 31, 32). Esto podría significar que los pacientes entregan respuestas más honestas a un par, aunque no puede descartarse que se deba a que la entrevista con un par usuario facilita la expresión de una mayor insatisfacción con los servicios como parte de una respuesta social deseable entre usuarios. El instrumento WHO QualityRights incluye a usuarios y a profesionales en los roles de evaluadores e informantes, integrando ambas perspectivas, disminuyendo de esta manera los posibles sesgos corporativos que pudieran existir en unos o en otros (33). Por otra parte, un elemento fundamental para el éxito terapéutico es el cumplimiento de las indicaciones médicas por parte de los usuarios de servicios, fenómeno conocido habitualmente como adherencia. En el caso de las enfermedades crónicas, donde la adherencia es especialmente relevante, se estima que, en los países desarrollados, solo alcanza un nivel óptimo en el 50% de los usuarios, pudiendo ser aún inferior en países de ingresos bajos y medianos; teniendo la adherencia deficiente diversas repercusiones adversas en la salud de las personas y en los costos de los servicios de salud (34, 35), y no existiendo aún métodos efectivos de fácil aplicación para superarla (36). En el caso particular de la esquizofrenia, se ha demostrado que la adherencia deficiente se asocia con tasas altas de recaídas y de hospitalizaciones psiquiátricas y médicas, mayor tiempo de hospitalización y un aumento significativo del costo del tratamiento (37-41). En el estudio Evaluación de las redes de atención para personas con primer episodio de esquizofrenia en Chile, FONIS SA08I20033 (7), se observó que, en personas con primer episodio de esquizofrenia, la adherencia al tratamiento ambulatorio después de un año del ingreso fluctuaba enormemente entre los distintos Servicios de Salud del país (entre los valores de 5,7% y 85,7%, con una mediana de 31,6%). Los estudios realizados en países desarrollados para mejorar la adherencia al tratamiento en personas con esquizofrenia, si bien han mostrado resultados promisorios para una variedad de estrategias, aún no son concluyentes sobre cuáles serían las más efectivas, ni menos si sus efectos persisten a lo largo del tiempo, o si son replicables en países de ingresos bajos y medios o en diferentes culturas y/o sistemas de salud (42-45). 6

7 Considerando los antecedentes anteriores, el presente estudio busca responder dos preguntas de investigación que están estrechamente relacionadas entre sí: cuál es el nivel de calidad de atención y respeto de los derechos de personas atendidas en centros de salud mental en el sistema público de salud? y existen mejores resultados en la adherencia a los tratamientos en aquellos centros de salud mental que tienen mejores niveles de calidad y respeto a los derechos de sus pacientes? La respuesta a la primera pregunta permite tener un diagnóstico basal de la situación de calidad de atención y respeto de derechos en una muestra de centros ambulatorios especializados por primera vez en Chile, lo cual contribuirá a la elaboración de estándares y metas en estos temas, así como al desarrollo de metodologías de mejora continua que permitan el cumplimiento de ellos. A su vez, la respuesta a la segunda pregunta ha generado nuevos conocimientos sobre el tema de la adherencia en esquizofrenia que, adicionados a los resultados del estudio Evaluación de las redes de atención para personas con primer episodio de esquizofrenia en Chile (7), ayuda a tener una comprensión más clara de este fenómeno tanto para desarrollar estrategias apropiadas para mejorar la adherencia en el país como para plantear preguntas más acotadas en futuras investigaciones. Ha sido de interés también la descripción de la participación de usuarios en este proceso, tanto para futuras réplicas de la metodología del WHO QualityRights como para la participación de usuarios en otros procesos evaluativos del funcionamiento de los dispositivos de salud mental. Finalmente, el conjunto de resultados de este estudio representa un aporte para la formulación de políticas y planes de mejora de servicios, tanto desde la perspectiva local como nacional. 7

8 Objetivos Objetivo General Estudiar la asociación entre el nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes y la adherencia a los tratamientos en servicios de salud mental del Sistema Público. Objetivos Específicos 1. Evaluar el nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes en centros especializados de atención ambulatoria en salud mental del Sistema Público de Salud. 2. Evaluar la posible asociación entre el nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes en estos dispositivos y el nivel de adherencia al programa de tratamiento GES del primer episodio de esquizofrenia a los 12 meses después del ingreso. 3. Caracterizar la participación de usuarios en el proceso de evaluación de calidad y respeto de derechos. 4. Elaborar sugerencias para la elaboración de planes locales y políticas nacionales que contribuyan a mejorar la calidad de atención y el respeto de los derechos de usuarios. Hipótesis Los usuarios con diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia, atendidos en centros de atención especializados en salud mental con mejores indicadores en su calidad de atención y respeto de los derechos de sus pacientes, tendrán una mayor adherencia a sus tratamientos. Supuesto: Existe una gran variabilidad en los centros de atención especializados en salud mental a lo largo del país, respecto de sus niveles de calidad de atención y respeto de los derechos de sus pacientes, lo que permite estudiar el efecto de esta condición organizacional sobre un indicador relacionado a los resultados que estos servicios tienen sobre sus usuarios. 8

9 MÉTODO Diseño de la investigación Este proyecto es un estudio transversal, con 2 unidades de análisis: 1) los centros especializados de atención ambulatoria en salud mental (pertenecientes a las redes de atención pública y que atienden personas con primer episodio de esquizofrenia del GES); y 2) las personas con primer episodio de esquizofrenia con diagnóstico confirmado (que ingresaron a tratamiento ambulatorio el año previo al inicio del estudio). Población objetivo y muestra De acuerdo a información disponible en MINSAL, existía en el año 2012 un total de 138 centros especializados de atención ambulatoria en salud mental en el sistema público a nivel nacional. De ellos, 78 correspondían a Centros de Salud Mental Comunitaria (COSAM) y 60 formaban parte de establecimientos con especialidades múltiples, ya sea Consultorios Adosados de Especialidades dentro de Hospitales (CAE), Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) o Centros de Referencia en Salud (CRS). Se encontraban registrados como prestadores GES del sistema público para el primer episodio de esquizofrenia 46 COSAM y 51 CAE, CDT o CRS (46). Del total de estos 97 centros especializados, se eliminaron a aquellos que hubieran admitido menos de 20 personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia en cualquiera de los 2 años anteriores (2011 y 2012), con el fin de asegurar el tamaño muestral necesario para medir la adherencia al tratamiento. De esta forma, el universo de este estudio se redujo a 35 centros, y de ellos se eligieron aleatoriamente 15 centros para efectuar la evaluación del nivel de calidad de atención y respeto de derechos del paciente (ver tabla 1). Además, se eligieron aleatoriamente 5 centros de remplazo, ordenados secuencialmente, para ser evaluados en caso que alguno(s) de los 15 seleccionados presentaran algún impedimento para participar en el estudio. Dos de los 15 centros seleccionados y tres de los 5 centros de remplazo presentaron dificultades que impidieron su evaluación, lo cual da una tasa global de rechazo de 25%. Las dificultades que presentaron los 5 centros en los que no se pudo realizar la evaluación fueron las siguientes: Hospital de Linares: insuficiente personal para la demanda asistencial. Hospital de Villarrica: sobrecarga de trabajo del personal. CDT del Hospital Clínico San Borja Arriarán: insuficiente espacio físico debido a proceso de normalización de una amplia área de su infraestructura al momento del estudio. Hospital San Luis de Buin: número de ingreso de personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia GES inferior a 20 durante el año previo al estudio (mínimo requerido para realizar la medición de adherencia). Centro de Referencia de Salud San Rafael de La Florida: en proceso de traslado a nuevas dependencias en el Hospital Dra. Eloísa Díaz de La Florida al momento del estudio. 9

10 Tabla 1. Establecimiento que fueron evaluados, participación de los Comités de Ética Locales y Nº de entrevistas efectuadas Establecimiento Servicio de Salud N Entrevistas CAE Hospital de Quilpué CAE Hospital Regional de Rancagua CAE Hospital Herminda Martin Chillán CAE Hospital G. Fricke de Viña CDT Hospital Regional de Temuco CAE Hospital Regional de Valdivia CDT Hospital Gran Benavente Hospital Ancud Hospital San Antonio Hospital Angol CRS Hospital Padre Hurtado Instituto Psiquiátrico Dr. Horwitz CDT Hospital Barros Luco CDT Hospital Los Angeles CRS Hospital El Pino Viña del Mar- Quillota 9-10 jul 2013 O'Higgins jul 2013 Ñuble ago 2013 Araucanía Sur ago ago 2013 Valdivia sep oct 2013 Chiloé 5-6 ago/ 9 oct 2013 Valparaíso San Antonio Araucanía Norte Viña del Mar- Quillota Concepción Metropolitano Suroriente Metropolitano Norte Metropolitano Sur oct oct /28 oct /30 oct nov 2013 Bio Bio ene 2014 Metropolitano Sur mar 2014 Participación de Comités de Ética Locales No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local Si, acepta aprobación Comité de Ética de la Facultad de Medicina No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local Si, acepta aprobación Comité de Ética de la Facultad de Medicina No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local Fecha evaluación Usuarios Funcionarios Familiares No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local No, dispositivo no solicita evaluación de Comité de Ética Local Si, evalúa estudio y lo aprueba Si, evalúa estudio y lo aprueba Si, evalúa estudio y lo aprueba Si, evalúa estudio y lo aprueba Si, evalúa estudio y lo aprueba Nº TOTAL DE ENTREVISTAS Para la estimación del tamaño muestral de usuarios con diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia, en los cuales se midió la adherencia al tratamiento, se utilizaron los datos del estudio Evaluación de las redes de atención para personas con primer episodio de esquizofrenia en Chile (7), en el cual se encontró que el menor valor de r para las variables que se correlacionaban en 10

11 forma significativa con la adherencia a controles durante el 1er año, fue de r = 0,32. Por lo tanto, se estimó una muestra para obtener un r de 0,30, con un nivel de poder de 90% y un nivel de confianza de 95%, para una prueba de una cola, requiriendo 92 casos. No se tienen parámetros específicos para hacer el ajuste del efecto de cluster para un diseño multinivel. Sin embargo, si se toma la experiencia en centros de APS para la atención de personas con depresión, cuyo ICC fue de 0,03839 (47), el tamaño para la muestra definitiva queda en 113 casos (8 casos para cada uno de los 15 centros). La información sobre los casos GES esquizofrenia se extrajeron del SIGGES (Sistema de Información de Gestión de Garantías Explícitas en Salud), a cargo de los profesionales de los centros estudiados. Recolección de información En cada uno de los centros seleccionados se aplicó el instrumento WHO QualityRights (24) para medir el nivel de calidad de atención y el respeto de los derechos de los pacientes. Este instrumento cubre exhaustivamente 5 temas de calidad y derechos de los pacientes, incluyendo 3 a 7 estándares para cada tema y 3 a 7 criterios para la medición de cada estándar (ver ejemplo en figura 1 y el total de temas, estándares y criterios en el anexo). El instrumento contempla un total de 25 estándares para servicios de atención cerrada y 17 para la ambulatoria. En este caso se utilizaron los 4 temas y 17 estándares para el área ambulatoria y uno de la atención cerrada que se estimó relevante para los centros ambulatorios chilenos. Esto significa que se evaluó un número total de 18 estándares y 78 criterios (el grado de cumplimiento de los estándares se determinó en base a la evaluación de 2 a 6 criterios para cada uno de ellos). La aplicación de este instrumento considera tres procesos de evaluación. El primero de ellos es una observación del centro de atención tanto en sus aspectos estructurales como funcionales (ej. observación de intervenciones psicosociales grupales o individuales), incluyendo también una revisión de documentos normativos y de registro. El segundo es una entrevista a miembros del equipo de salud. El tercero es una entrevista a usuarios y familiares que sean beneficiarios directos de la atención en ese centro. Es así como el WHO QualityRights permite un diagnóstico detallado de distintos aspectos de calidad y derechos a través de tres perspectivas diferentes. A cada una de las personas entrevistadas (usuarios, familiares y miembros del equipo) se les solicitó previamente su consentimiento informado y se tomaron todas las medidas necesarias para resguardar su identidad. De acuerdo a las orientaciones de la aplicación del WHO QualityRights para dispositivos del tamaño de los que se incluyeron en el presente estudio, fue necesario entrevistar en cada uno de los centros de atención a un total de 10 usuarios, 5 familiares y 10 miembros del equipo (en la tabla 1 se muestran los números de personas efectivamente entrevistados en los 15 centros estudiados). 11

12 El instrumento permite un análisis de los datos para cada uno de los tres procesos de evaluación, incluyendo una comparación entre ellos, así como una síntesis por centro. La versión oficial del instrumento WHO QualityRights entregada por la OMS en abril del 2012 se encontraba disponible solamente en idioma inglés y requirió traducción al español, evaluación de validez de contenido y pilotaje en un centro especializado de atención en salud mental (Unidad de Salud Mental y Psiquiatría del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente, en la comuna de Peñalolén). Por otra parte, la medición de adherencia al tratamiento en la muestra de usuarios con diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia la efectuó un profesional de cada centro estudiado verificando en la ficha clínica y/o SIGGES la confirmación del diagnóstico y el número de meses de permanencia bajo control durante el primer año. En cada centro seleccionado, se comenzó a tomar los últimos casos que ingresaron a tratamiento antes del 1º de mayo de 2012, y se continuó hacia atrás hasta completar el número definido (8 casos) que cumplieran con los criterios. Para cada caso, se verificó el número total de meses que permaneció bajo control en un año, entendiéndose como tal el hecho que la persona hubiera tenido una visita al centro por motivos terapéuticos (visita con psiquiatra y/u otros profesionales de salud mental, técnico paramédico, retiro de medicamentos en farmacia, etc.). Al igual que para las entrevistas con el WHO QualityRights, se tomaron todas las medidas necesarias para resguardar la identidad de las personas con diagnóstico de esquizofrenia. 12

13 La participación de los usuarios en el proceso de evaluación de calidad y respeto de derechos se estudió a través de metodología cualitativa exploratoria, en consideración a la ausencia de estudios previos sobre esta materia en nuestro país. Esta se realizó en forma posterior al trabajo de campo y con un carácter transeccional, ya que se recolectaron los datos en un solo momento (48). La técnica utilizada fue un grupo focal con los cuatro usuarios que participaron en las evaluaciones de los centros de atención, el que fue conducido por uno de los integrantes del equipo de investigación (AG) y en el que se indagó sobre las actitudes y reacciones frente a este trabajo. Aspectos éticos El estudio y los formatos de consentimientos informados fueron aprobados por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En la tabla 1 se puede observar que en 8 de los establecimientos estudiados no se requirió evaluación por los Comités de Ética locales, en 2 establecimientos los Comités de Ética locales aprobaron la evaluación ya efectuada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina y en 5 establecimientos fue necesario someter el estudio a una segunda evaluación por los Comités de Ética locales, quienes aprobaron la realización del estudio, indicando modificaciones a los formularios de consentimiento informado de acuerdo a sus propias normativas. Análisis de datos Para el análisis de los datos obtenidos en la evaluación de los centros a través del instrumento WHO QualityRights, se recurrió a la estadística descriptiva. Esto permite describir los resultados globales para el total de la muestra y por cada unidad evaluada, así como describir y comparar los resultados por los temas y estándares evaluados. Para el estudio de la hipótesis de mayor adherencia (n de meses que permanece en tratamiento) a mejor nivel de la calidad y derechos en la atención de los dispositivos de salud mental, se imputó al centro el promedio de meses de adherencia de sus 8 pacientes con esquizofrenia estudiados, y se procedió a utilizar la Prueba de Spearman, testeando una hipótesis de una cola. Finalmente, se compararon los resultados de las entrevistas entre miembros de equipos de salud mental, usuarios y familiares, aplicándose el test de Kruskal Wallis para la comparación de las distribuciones. Para analizar la información obtenida del grupo focal se utilizó el análisis categorial, buscando patrones de contenidos en el texto transcrito y definiendo la organización de las representaciones de los sujetos (49). El discurso verbal fue recogido no como un conjunto de datos sino como una construcción social, en el que la recreación de la posición de los diferentes sujetos los lleva a realizar las interpretaciones respecto a la experiencia en el proceso de la investigación. Se utilizó el programa Atlas Tl para facilitar la organización del texto de acuerdo a códigos y categorías. 13

14 RESULTADOS 1. Nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes en centros especializados de atención ambulatoria en salud mental La mediana nacional del nivel de cumplimiento del conjunto de los 18 estándares estudiados es de 67,8% (siendo el ideal tener el 100%), existiendo variaciones en los puntajes obtenidos por los distintos centros evaluados, con un valor mínimo de 51,5% y un máximo de 78,0%, tal como se aprecia en la tabla 2. Existen diferencias también en el nivel de cumplimiento de los estándares entre los 4 temas estudiados de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) de la Organización de Naciones Unidas (ONU), lo cual también se muestra en la tabla 2. Tabla 2. Nivel de respeto de DDHH de usuarios en centros de salud mental y psiquiatría ambulatorios: porcentajes de logro total y por temas basados en artículos de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU N Centro Total Salud (artículo 25) Capacidad jurídica y libertad (artículos 12 y 14) Protección de crueldad y abuso (artículos 15 y 16) Inclusión en la comunidad (artículo 19) 1 76,3% 85,7% 75,0% 83,3% 47,9% 2 70,4% 71,4% 67,1% 84,4% 45,8% 3 78,0% 85,7% 71,1% 86,5% 58,3% 4 67,4% 64,3% 71,1% 78,1% 45,8% 5 74,3% 78,6% 69,7% 83,3% 56,3% 6 53,3% 54,8% 46,1% 66,7% 35,4% 7 67,4% 71,4% 67,1% 78,1% 39,6% 8 75,0% 73,8% 75,0% 80,2% 66,7% 9 66,1% 75,0% 53,9% 67,7% 66,7% 10 72,4% 73,8% 68,4% 79,2% 62,5% 11 76,0% 79,8% 67,8% 87,0% 60,4% 12 59,5% 72,6% 53,9% 57,3% 50,0% 13 67,8% 75,0% 60,5% 75,0% 52,1% 14 58,2% 67,9% 50,0% 66,7% 37,5% 15 51,8% 70,2% 45,4% 49,0% 35,4% MEDIANA 67,8% 73,8% 67,1% 78,1% 50,0% percentil 75 74,7% 76,8% 70,4% 83,3% 59,4% percentil 25 62,8% 70,8% 53,9% 67,2% 42,7% Los logros más altos de estándares se encuentran en el derecho al goce de una salud del nivel más alto posible (basado en el artículo 25 de la CDPD), con 14

15 una mediana nacional de 73,8%, y en el derecho a la protección de tratos crueles, degradantes, violentos y abusivos (basado en los artículos 15 y 16 de la CDPD), con una mediana nacional de 78,1%. Sin embargo, para cada uno de estos derechos existen también variaciones entre los distintos centros evaluados. Es así como para el derecho a la salud, el centro con menor puntaje tiene 54,8% de cumplimiento y el de mayor puntaje tiene 85,7%, y para el derecho a la protección de tratos crueles el centro con menor logro tiene 49,0% y el de mayor alcanza a 87,0% (tabla 2). Referente al derecho al ejercicio de la capacidad jurídica y la libertad y seguridad personal (artículos 12 y 14 de la CDPD), se observa un nivel de cumplimiento de estándares de una mediana nacional de 67,1% (tabla 2), lo cual es muy similar al cumplimiento global de los 18 estándares de los 4 temas (67,8%). Aquí también se apreció una variación del nivel de logros entre los distintos centros, aunque esta es menor que la observada para los otros 3 temas (mínima de 54,8% y máxima de 75,0%). El derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad (artículo 19 de la CDPD), tal como se aprecia en la tabla 2, es el que tiene el puntaje más bajo de los 4 temas (mediana nacional de 50,0%) y es el que presenta la mayor variación de puntajes entre los centros, teniendo un 35,4% el centro de menor nivel de cumplimiento de estándares y 66,7% el de mayor nivel (lo cual significa una relación de casi 1 a 2 entre estos dos valores extremos). La tabla 3 muestra el nivel de logro de cada uno de los estándares estudiados para el derecho al goce de una salud del nivel más alto posible (basado en el artículo 25 de la CDPD). Se puede observar que las medianas nacionales de cumplimiento de estos estándares fluctúan entre 65,0% y 100,0%, siendo el estándar plan de recuperación conducido por el usuario el de menor logro en el tema de derecho a la salud. Dentro de este último estándar, el criterio que obtuvo el puntaje más bajo es el que se refiere a la participación del usuario en el plan en un mismo nivel que los profesionales, en comparación con los criterios que se refieren a la existencia o no de un plan y a los ingredientes del plan, los cuales tienen un cumplimiento más alto. El otro estándar del derecho a la salud que muestra un puntaje bajo (mediana nacional de 68,8%), es la disponibilidad de atención para salud general, el cual además presenta la mayor diferencia entre el centro con el logro máximo (93,8%) y el centro con el logro mínimo (37,5%), con una relación entre ambos mayor a 2 a 1 (tabla 3). El criterio con puntaje más bajo para este estándar es la educación y promoción de la salud. El estándar sobre disponibilidad de atención de salud mental apropiada para la demanda es el que muestra el nivel más alto de cumplimiento, con 11 de los 15 centros presentando un 100% de logro (tabla 3). En el segundo lugar de cumplimiento se encuentra el estándar medicación psicotrópica disponible y apropiada con una mediana nacional de 80,0%. Este último estándar se ubica también en el segundo lugar de mayor diferencia entre los centros con el mayor cumplimiento (95,0%) y el de menor cumplimiento (50,0%). 15

16 Tabla 3. Nivel de respeto del derecho a la salud de usuarios en centros de salud mental y psiquiatría ambulatorios: porcentajes de logro por estándares de OMS basados en el artículo 25 de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU N Centro Disponibilidad de atención de salud mental para la demanda Personal calificado y calidad de atención Plan de recuperación conducido por usuario Medicación psicotrópica disponible y apropiada Disponibilidad de atención para salud general 1 100,0% 95,0% 70,0% 95,0% 75,0% 2 100,0% 80,0% 55,0% 90,0% 43,7% 3 100,0% 75,0% 80,0% 90,0% 93,7% 4 100,0% 65,0% 50,0% 70,0% 56,2% 5 100,0% 75,0% 75,0% 80,0% 75,0% 6 87,5% 60,0% 55,0% 50,0% 37,5% 7 100,0% 70,0% 55,0% 75,0% 75,0% 8 100,0% 70,0% 80,0% 70,0% 62,5% 9 100,0% 70,0% 70,0% 80,0% 68,7% ,0% 70,0% 65,0% 80,0% 68,7% 11 93,7% 70,0% 70,0% 87,5% 87,5% 12 87,5% 65,0% 65,0% 80,0% 75,0% ,0% 80,0% 75,0% 80,0% 50,0% ,0% 65,0% 50,0% 70,0% 75,0% 15 75,0% 70,0% 50,0% 90,0% 68,7% MEDIANA 100,0% 70,0% 65,0% 80,0% 68,8% percentil ,0% 75,0% 72,5% 88,7% 75,0% percentil 25 90,6% 65,0% 52,5% 70,0% 53,1% La tabla 4 muestra el nivel de cumplimiento de los 4 estándares del tema derecho a la capacidad jurídica y a la libertad y seguridad personal. En este tema, el estándar con el menor nivel de logro a nivel nacional es la preferencia del usuario es prioritaria para el lugar y la forma de tratamiento, con una mediana de 50,0%, y es también el estándar con la mayor diferencia entre el centro con puntaje máximo (75,0%) y el centro con puntaje mínimo (25,0%), con una relación de 3 a 1. Los 2 criterios de este estándar mostraron un puntaje similar de cumplimiento, con una mediana nacional de aproximadamente 50%. Se puede observar en la tabla 4, también, que los otros dos estándares que presentan un puntaje relativamente bajo son resguardos para evitar la detención y el tratamiento sin consentimiento (mediana nacional de 62,5%) y derecho a la confidencialidad y acceso del usuario a su ficha clínica (mediana nacional de 62,5%). El primero de estos estándares presenta además una alta variabilidad en el nivel de cumplimiento entre los distintos centros, con una relación de casi 3 a 1 entre el centro con mayor logro (83,3%) y el centro con el menor logro (33,3%). Los criterios con el puntaje más bajo para el estándar resguardos para evitar detención y tratamiento sin consentimiento se refieren a la información de estos procedimientos involuntarios a una autoridad legal y el apoyo del personal del centro a los usuarios para que estos accedan a 16

17 mecanismos de apelación. A su vez los criterios con puntaje más bajo para el estándar derecho a la confidencialidad y acceso a su ficha clínica se refieren al acceso a la información contenida en su ficha y a la posibilidad de añadir comentarios e información escrita en su ficha. Tabla 4. Nivel de respeto del derecho a la capacidad jurídica y libertad con usuarios de centros de salud mental y psiquiatría ambulatorios: porcentajes de logro por estándares de OMS basados en los artículo 12 y 14 de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU N Centro La preferencia del usuario es prioritaria para el lugar y forma de tratamiento Resguardos para evitar detención y tratamiento sin consentimiento Se apoya a usuarios para que ejerzan su capacidad jurídica Derecho a la confidencialidad y acceso a su ficha clínica 1 62,5% 66,7% 85,7% 75,0% 2 50,0% 62,5% 85,7% 50,0% 3 75,0% 75,0% 71,4% 62,5% 4 50,0% 83,3% 64,3% 75,0% 5 62,5% 75,0% 75,0% 56,2% 6 37,5% 37,5% 50,0% 56,2% 7 62,5% 54,2% 78,6% 68,7% 8 50,0% 62,5% 92,9% 75,0% 9 62,5% 45,8% 57,1% 56,2% 10 75,0% 50,0% 78,5% 75,0% 11 37,5% 75,0% 71,4% 65,6% 12 75,0% 37,5% 53,6% 68,7% 13 37,5% 62,5% 67,9% 56,2% 14 50,0% 37,5% 57,1% 56,2% 15 25,0% 33,3% 58,9% 50,0% MEDIANA 50,0% 62,5% 71,4% 62,5% percentil 75 62,5% 70,8% 78,6% 71,9% percentil 25 37,5% 37,5% 57,1% 56,2% En la tabla 5 se observa el nivel de cumplimiento de los 5 estándares del tema del derecho a la protección de tratos crueles, degradantes, violentos y abusivos (basado en los artículos 15 y 16 de la CDPD). El estándar con el cumplimiento más bajo a nivel nacional es se toma medidas para prevenir tortura o tratos crueles o inhumanos y otras formas de maltrato, el cual tiene una mediana de 50,0%. Los criterios con puntaje más bajo para este estándar son los relativos al acceso de los usuarios a representantes legales y el acceso a defensores, y la supervisión del establecimiento por una autoridad independiente al sistema de salud para prevenir maltratos. Los valores extremos para este estándar van desde un centro con un puntaje máximo de 70,8% a uno con puntaje mínimo de 41,7%. 17

18 El segundo estándar con el puntaje más bajo para el derecho a la protección de tratos crueles, degradantes, violentos y abusivos es se usan métodos alternativos al aislamiento y la contención, con una mediana nacional de nivel de logro de 65,0%. Este estándar tiene una relación de 2 a 1 entre el centro con mayor cumplimiento (92,5%) y el de menor cumplimiento (45,0%). Los criterios con puntaje más bajo para este estándar se refieren al uso de los métodos preferidos por el usuario para intervención en una crisis, el registro de la aplicación de aislamiento y contención y el informar de estos incidentes al director del dispositivo y a un organismo externo de supervisión. Para los otros 3 estándares de este tema se encontró un alto nivel de cumplimiento en casi todos los centros estudiados, con una mediana nacional de 85,0% para usuarios libres de abuso mental, físico y sexual y de descuido físico y emocional y de 100% para los 2 restantes. Diez centros tuvieron un 100% de logro en el estándar terapia electro-convulsiva, psicocirugía y otros procedimientos irreversibles solo con consentimiento informado del usuario 1 y 9 presentaron 100% en el estándar no se somete a usuarios a investigaciones sin su consentimiento informado. 1 En ninguno de los centros estudiados se indicaba terapia electro-convulsiva, psicocirugía u otro procedimiento irreversible, por lo que la indagación se hizo en base a una situación supuesta de indicación de procedimientos de este tipo. 18

19 Tabla 5. Nivel de respeto del derecho a la protección de crueldad y abuso con usuarios de centros de salud mental y psiquiatría ambulatorios: porcentajes de logro por estándares de OMS basados en los artículos 15 y 16 de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU N Centro Usuarios libres de abuso mental, físico y sexual y de descuido físico y emocional Se usan métodos alternativos al aislamiento y contención Terapia electroconvulsiva, psicocirugía y otros procedimientos irreversibles con consentimiento No se somete a usuarios a investigaciones sin su consentimiento informado Se toma medidas para prevenir tortura o tratos crueles o inhumanos y otras formas de maltrato 1 90,0% 70,0% 100,0% 100,0% 66,7% 2 100,0% 60,0% 100,0% 100,0% 70,8% 3 85,0% 90,0% 100,0% 100,0% 66,7% 4 85,0% 80,0% 100,0% 100,0% 41,7% 5 95,0% 90,0% 100,0% 93,7% 50,0% 6 60,0% 45,0% 100,0% 100,0% 45,8% 7 100,0% 65,0% 100,0% 100,0% 41,7% 8 85,0% 60,0% 100,0% 100,0% 66,7% 9 60,0% 55,0% 100,0% 100,0% 41,7% 10 70,0% 75,0% 100,0% 100,0% 62,5% 11 95,0% 92,5% 93,7% 96,9% 64,6% 12 60,0% 65,0% 43,7% 81,2% 41,7% 13 75,0% 80,0% 87,5% 93,7% 50,0% 14 90,0% 50,0% 75,0% 81,2% 45,8% 15 70,0% 45,0% 25,0% 56,2% 45,8% MEDIANA 85,0% 65,0% 100,0% 100,0% 50,0% percentil 75 92,5% 80,0% 100,0% 100,0% 65,6% percentil 25 65,0% 52,5% 81,2% 87,5% 41,7% La tabla 6 muestra que los 4 estándares del derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad (artículo 19 de la CDPD) presentan una mediana de cumplimiento nacional bajo 60%, mientras que solo 2 de los 18 estándares de los otros 3 derechos estudiados se encuentran bajo este porcentaje. Estos 4 estándares también presentan una variación alta de cumplimiento entre los distintos centros, con una relación para todos ellos de 2 a 1 entre el centro con el máximo logro y el centro con el menor logro. En la tabla 6, también se puede apreciar que el estándar con la menor mediana nacional de cumplimiento es apoyo a usuarios para participar en la vida política y pública y en la libertad de asociación. Los criterios con puntaje más bajo para este estándar se relacionan con la entrega a los usuarios de información y de apoyos para ejercer el derecho a voto y participar en organizaciones políticas, religiosas, sociales, de discapacidad, de discapacidad mental y en otros grupos. Los otros 3 estándares también tienen puntajes bajos en los criterios que se refieren al apoyo concreto y práctico a los usuarios para que accedan y participen en distintas instancias comunitarias. 19

20 Tabla 6. Nivel de respeto del derecho a la inclusión en la comunidad con usuarios de centros de salud mental y psiquiatría ambulatorios: porcentajes de logro por estándares de OMS basados en el artículo 19 de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU N Centro Apoyo a usuarios para acceder a un lugar donde vivir y contar con recursos financieros para ello Los usuarios pueden acceder a oportunidades de educación y empleo Apoyo a usuarios para participar en la vida política y pública y en la libertad de asociación Apoyo a usuarios para participar en actividades sociales, culturales, religiosas y de recreación 1 58,3% 50,0% 41,7% 41,7% 2 41,7% 50,0% 33,3% 58,3% 3 66,7% 66,7% 50,0% 50,0% 4 66,7% 50,0% 25,0% 41,7% 5 58,3% 66,7% 50,0% 50,0% 6 41,7% 25,0% 33,3% 41,7% 7 58,3% 25,0% 33,3% 41,7% 8 66,7% 66,7% 66,7% 66,7% 9 83,3% 58,3% 58,3% 66,7% 10 75,0% 58,3% 58,3% 58,3% 11 66,7% 66,7% 54,2% 54,2% 12 66,7% 50,0% 41,7% 41,7% 13 58,3% 58,3% 41,7% 50,0% 14 50,0% 33,3% 33,3% 33,3% 15 41,7% 25,0% 33,3% 41,7% MEDIANA 58,3% 50,0% 41,7% 50,0% percentil 75 66,7% 62,5% 52,1% 56,2% percentil 25 45,8% 29,2% 33,3% 41,7% 2. Asociación entre el nivel de calidad de atención y de respeto de derechos de los pacientes en centros ambulatorios de salud mental y el nivel de adherencia al tratamiento del primer episodio de esquizofrenia GES La mediana nacional de adherencia de personas con primer episodio de esquizofrenia durante el primer año de tratamiento para los centros estudiados fue de 9,4 meses, lo cual representa un porcentaje de adherencia del 78,1% de los 12 meses evaluados (ver tabla 7). El menor nivel de adherencia lo tuvo un centro con un número promedio de 6,4 meses (53,1%) y el mayor promedio lo tuvo otro centro con 12,0 meses (100%). 20

21 Tabla 7. Meses de adherencia de personas con primer episodio de esquizofrenia durante los 12 meses posteriores al ingreso (N = 120) y nivel total de calidad de atención y de respeto de derechos de los usuarios en centros ambulatorios de SM (N = 15) N centro Nº promedio de meses de adherencia % promedio de meses de adherencia Nivel total de calidad y respeto DDHH 1 9,3 77,1% 76,3% 2 8,1 67,7% 70,4% 3 10,9 90,6% 78,0% 4 9,1 76,0% 67,4% 5 12,0 100,0% 74,3% 6 9,1 76,0% 53,3% 7 6,4 53,1% 67,4% 8 10,4 86,5% 75,0% 9 10,9 90,6% 66,1% 10 6,8 56,2% 72,4% 11 8,6 71,9% 76,0% 12 9,4 78,1% 59,5% 13 9,6 80,2% 67,8% 14 10,0 83,3% 58,2% 15 9,5 79,2% 51,8% mediana 9,4 78,1% 67,8% percentil 75 10,4 86,5% 75,0% percentil 25 8,6 71,9% 59,5% En la tabla 8 se aprecia que en los temas 2, derecho a la salud, y 5, derecho a la inclusión en la comunidad, todos los estándares muestran una correlación positiva con la adherencia (a mayor porcentaje de cumplimiento de los estándares mayor número de meses de adherencia). Es así como el coeficiente de correlación para el derecho a la salud en su conjunto es de 0,354, representando una correlación positiva moderada, pero sin llegar a ser estadísticamente significativa. Los distintos estándares para el derecho a la salud presentan variaciones entre ellos para los valores del coeficiente de correlación con adherencia, con un valor mínimo de 0,017 para el estándar de medicación psicotrópica disponible y apropiada y un valor máximo de 0,510 para el estándar de plan de recuperación conducido por el usuario, cuya correlación sí es estadísticamente significativa (p-value< 0,05). En el caso del derecho a la inclusión en la comunidad, el coeficiente de correlación es de 0,326 para el tema en su conjunto, también moderadamente elevado, aunque sin significación estadística. Aquí también se observan fluctuaciones en los valores de correlación en los diferentes estándares, desde un mínimo de 0,133 para apoyo en actividades sociales, culturales, religiosas y recreación y un máximo de 0,453 para acceso a oportunidades de educación 21

22 y empleo. Este último estándar muestra una correlación estadísticamente significativa con la adherencia (p-value< 0,05). En los temas 3, derecho a la capacidad jurídica, y 4, derecho a la protección de crueldad y abuso, los estándares muestran diferentes tipos de correlación, no existiendo un patrón común como en el caso de los estándares de los temas 1 y 5. Los valores de correlación tienden a ser más bajos que en los Temas 2 y 5. Sólo los estándares 3.3. Se apoya a los usuarios para que ejerzan su capacidad jurídica, 3.4. Derecho a la confidencialidad y acceso a su ficha clínica, 4.1.Usuarios libres de abuso mental, físico y sexual y de descuido y 4.4. Usuarios en investigaciones solo con consentimiento informado tienen valores de correlación un poco más elevados, y en los 4 casos la dirección de la asociación con adherencia es inversa (a mayor nivel de cumplimiento del estándar menor número de meses de adherencia). Los Temas 3 y 4 en su conjunto no tuvieron tampoco una asociación estadísticamente significativa con adherencia y sus valores de correlación son bajos. 22

23 Tabla 8. Correlación entre el nivel de calidad y respeto de derechos (temas y estándares del WHO QualityRights) y la adherencia de personas con primer episodio de esquizofrenia (medida como el número de meses que asistieron al centro de salud mental durante el primer año de tratamiento) en 15 centros ambulatorios de salud mental(prueba rho de Spearman, para una cola) Coeficiente p-value de correlación Tema 2: Derecho a la salud 0,354 0, Disponibilidad de atención de salud mental para la 0,155 0,290 demanda 2.2. Personal calificado y calidad de atención 0,143 0, Plan de recuperación conducido por usuario 0,510 0,026* 2.4. Medicación psicotrópica disponible y apropiada 0,017 0, Disponibilidad de atención para salud general 0,203 0,234 Tema 3: Derecho a la capacidad jurídica y libertad 0,049 0, La preferencia del usuario es prioritaria (lugar y forma de 0,090 0,375 tratamiento) 3.2. Evitar detención y tratamiento sin consentimiento 0, Se apoya a usuarios para que ejerzan su capacidad -0,203 0,234 jurídica 3.4. Derecho a la confidencialidad y acceso a su ficha clínica -0,261 0,174 Tema 4: Derecho a la protección de crueldad y abuso -0,79 0, Usuarios libres de abuso mental, físico y sexual y de -0,231 0,203 descuido 4.2. Se usan métodos alternativos al aislamiento y contención 0,170 0, Electroshock y procedimientos irreversibles con -0,098 0,364 consentimiento 4.4. Usuarios en investigaciones solo con consentimiento -0,299 0,139 informado 4.5. Prevención de tortura, tratos crueles o inhumanos y de 0,025 0,464 maltrato Tema 5: Derecho a la inclusión en la comunidad 0,326 0, Apoyo para lugar donde vivir y contar con recursos 0,137 0,314 financieros 5.2. Acceso a oportunidades de educación y empleo 0,453 0,045* 5.3. Apoyo para participar en vida política/pública y en 0,366 0,090 asociaciones 5.4. Apoyo en actividades sociales, culturales, religiosas y 0,133 0,318 recreación *p-value< 0,05 23

24 3. Participación de los usuarios en el proceso de evaluación de calidad y respeto de derechos Comparación de las respuestas de los usuarios de los centros estudiados con las de familiares y funcionarios Al comparar las respuestas de los usuarios con las de familiares y funcionarios, en las entrevistas individuales sobre la calidad y respeto de derechos en los centros en los que ellos se atienden (ver tabla 9), se observa que los usuarios perciben el cumplimiento global (del conjunto de temas y estándares) con un puntaje similar a los familiares (73,9% y 75,1% respectivamente) y más bajo que los funcionarios de los centros (81,8%), con una diferencia que es estadísticamente significativa (p-value< 0,05). El tema 2, derecho a la salud, es el único que no presenta diferencias significativas en los puntajes entre usuarios, familiares y funcionarios (considerando el logro total del conjunto de sus estándares). Entre sus estándares solo el 2.3. Plan de recuperación conducido por usuario presenta diferencias significativas entre los 3 tipos de entrevistados, con los usuarios presentando un puntaje promedio más alto que los funcionarios y similar a los familiares (tabla 9). En los otros 3 temas, los usuarios muestran un puntaje más bajo que los funcionarios, con diferencias estadísticamente significativas, y similar al de los familiares. En 8 de los 13 estándares correspondientes a estos 3 temas se encuentran también diferencias significativas del mismo tipo. 24