COMPLICACIONES, ACCIDENTES Y URGENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO

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1 COMPLICACIONES, ACCIDENTES Y URGENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO Gaspar Soler Aracil Servicio de Anestesiología Hospital Veterinario Guadiamar gaspar@guadiamarsvr.com La anestesia es una intoxicación controlada del sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio, lo que provoca una alteración de la homeostasis del paciente y un estado no fisiológico debido a todos los fármacos anestésicos que se van usando durante el procedimiento anestésico. Por ello la aparición de complicaciones durante cualquier anestesia es un hecho relativamente habitual. Un error frecuente es creer que estas complicaciones sólo pueden presentarse en animales muy enfermos y geriátricos, olvidando que los procedimientos rutinarios en animales sanos no están exentos de problemas y complicaciones durante una anestesia; por eso en cualquier procedimiento anestésico, sea cual sea el paciente, debemos poner todos nuestros sentidos y poder controlar en cada momento a nuestro paciente y estar preparados para la aparición de cualquier complicación. Debemos asumir que cuando un paciente está bajo los efectos de un fármaco anestésico, su vida está en peligro. Aunque las complicaciones y urgencias anestésicas pueden aparecer en cualquier momento del protocolo anestésico, podemos afirmar que los momentos más delicados y donde suelen aparecer las complicaciones más serias son el momento de la inducción y durante la recuperación, aunque como hemos dicho antes, pueden aparecer en cualquier momento y de cualquier forma. El primer paso para minimizar la presentación de estas emergencias es saber reconocerlas a tiempo, por lo que una buena evaluación pre-anestésica y una adecuada monitorización y control durante el procedimiento deberían ser imprescindibles para evitar complicaciones que pueden a veces acabar con la vida de nuestro paciente, pero que si se hubieran detectado a tiempo podrían ser fácilmente solucionables. Las complicaciones derivadas de la anestesia pueden aparecer por múltiples factores que se podrían clasificar en: Factores derivados del propio paciente; por la edad, por la raza, por el carácter, por el tamaño, por la especie, por su estado general, por sus patologías previas o por una combinación de todos estos detalles. Factores derivados del manejo perianestésico, del equipamiento, de la persona que realiza la anestesia, de los medios y de la experiencia en general que se tienen para realizar el procedimiento.

2 Factores derivados de la propia cirugía y del riesgo quirúrgico; por la complejidad del procedimiento quirúrgico y de las estructuras que se manipulan durante dicho procedimiento y de la habilidad y experiencia del propio cirujano. Antes de cualquier procedimiento anestésico se debería realizar una revisión de todo el material y equipamiento que vamos a emplear durante la anestesia, de esta manera reduciremos los riesgos derivados del mal funcionamiento del equipo. Los puntos críticos de control serían: Fármacos necesarios para el procedimiento; En cuanto a los anestésicos deberíamos tener todos los necesarios para el procedimiento y aquellos que deberíamos utilizar en caso de aparición de alguna urgencia. Deberíamos tenerlos preparados o por lo menos con las dosis aprendidas y preparadas en ml/kg o en ml/10kg para minimizar el tiempo de reacción ante cualquier adversidad. Material fungible; deberíamos tener a mano todo tipo de material fungible necesario para el procedimiento, saber utilizarlo y saber cual es el más adecuado para cada paciente. Catéteres, traqueotubos, circuitos anestésicos, debemos saber escoger cuales son los más adecuados para cada paciente y para cada procedimiento. Máquina y equipamiento anestésico; debemos revisar todo nuestro equipamiento antes de realizar cualquier anestesia. Válvulas, canister, oxígeno, vaporizadores, circuitos, monitores, ventiladores mecánicos, balones reservorios, deben ser revisados y comprobados antes de cualquier procedimiento anestésico. Comprobar los niveles de oxígeno en bombonas, de agente anestésico en vaporizadores, de funcionamiento de los generadores de oxígeno debe ser un trabajo rutinario y diario antes de emprender cualquier anestesia. También es importante programar durante la anestesia cual va a ser la colocación del paciente en la mesa, la posición del cirujano principal, cual es el lugar más adecuado para la colocación de catéteres intravenosos, planificar un acceso rápido al paciente ante la aparición de cualquier emergencia; todo esto puede favorecer la solución de cualquier emergencia ya que nos va a ahorrar tiempo en la solución de la complicación. ACCIDENTES O ERRORES HUMANOS DURANTE LA ANESTESIA

3 Muchas de las complicaciones o urgencias anestésicas son derivadas de accidentes o errores humanos durante el procedimiento. Las causas iatrogénicas por errores en el manejo de los fármacos, mal utilización de los equipos o mala realización de la técnica son muy frecuentes y pueden llegar a tener consecuencias muy graves. Realizaremos un repaso de los errores más frecuentes que se suelen cometer en cada una de las fases de un protocolo anestésico. 1. Errores más frecuentes en la fase de pre-medicación anestésica Aunque en esta fase no es muy frecuente la aparición de complicaciones graves no es un periodo exento de errores o accidentes. Suelen ser situaciones derivadas de una mala elección del protocolo de sedación para un determinado paciente. Es importante conocer cuales son los efectos derivados de la utilización de cada fármaco y cuales son las dosis más aconsejadas o utilizadas en cada situación. La causa más frecuente de aparición de complicaciones en esta fase es por la elección inadecuada del fármaco sedante. Aunque la mayoría de fármacos sedantes que se utilizan en la actualidad son bastantes seguros pueden originar efectos indeseables: La aparición de una sedación excesiva o de una sedación insuficiente pueden aparecer por no haber seleccionado el fármaco o la dosis correcta del fármaco en cuestión La excitación en algunos pacientes tras la aplicación de sedantes puede aparecer tras la utilización de benzodiacepinas como único agente sedante. La aparición de palidez de mucosas en nuestros pacientes pre-medicados es muy frecuente pero debemos diferenciar si esta palidez es causada por hipotensión (ej acepromacina) o por vasoconstricción periférica (ej alfa-2 adrenérgicos) y no confundirnos a la hora de querer solucionar la situación que nos agobia. La aparición de vómitos es en esta fase es relativamente frecuente dependiente del tipo de fármacos utilizados en esta fase (alfa-2, morfínicos); lo frecuente es que el paciente vomite antes de que quede sedado totalmente pero hay situaciones en que se produce el vómito cuando el paciente está con el efecto máximo de la sedación pudiéndose provocar una obstrucción de las vías aéreas por el contenido del estómago o puede provocar neumonías por aspiración. Por este motivo es aconsejable que los pacientes que van a ser anestesiados vengan en ayuno de al menos 12 horas pero hay situaciones que no están programadas como urgencias o situaciones del momento donde no se ha podido programar el ayuno; en estos casos debemos considerar a nuestros pacientes como síndrome del estómago lleno y actuar con las precauciones pertinentes. La ausencia de ayuno no debería ser un hándicap a la hora de

4 realizar una anestesia pero es importante conocer el estado del estómago del paciente. La aparición de apneas o de hipoxia en esta fase aunque pueden pasar desapercibidas por falta de monitorización o control del paciente la debemos tener en cuenta sobre todo en pacientes mayores, pacientes obesos, pacientes braquicéfalos o en pacientes con patologías cardio-respiratorias. Es aconsejable durante esta fase la pre-oxigenación de todos los pacientes antes de emprender las siguientes fases de la anestesia. 2. Errores más frecuentes durante la fase de inducción anestésica. Durante esta fase es donde suelen y pueden aparecer las complicaciones más graves y es la fase donde ocurren gran mayoría de las muertes anestésicas, por este motivo debemos estar muy preparados para no cometer errores graves en esta fase. Tenemos que asegurarnos de la buena colocación de los catéteres intravenosos ya que la extravasación de algunos fármacos puede provocar la irritación y hasta la necrosis de la zona (ej barbitúricos, propofol). También, aunque mucho menos frecuente es la aparición de vómitos en esta fase de la anestesia; el empleo de etomidato como inductor puede favorecer el vómito en esta fase. La aparición de apneas durante esta fase es relativamente frecuentes y se suelen producir por el efecto de los fármacos depresores utilizados en esta fase (ej propofol) o por el mismo efecto de la intubación endotraqueal que provoca un efecto vagal importante causando una apnea transitoria sobre todo en pacientes con plano insuficiente para la intubación (reflejos presentes). Lo importante ante la aprición de estas apneas es continuar con el mecanismo de intubación traqueal y en caso de que la apnea se alargara en el tiempo solucionarla con maniobras de ambú o del balón reservorio de la máquina anestésica. La tendencia a un miedo generalizado a las apneas transitorias es muy común en los procedimientos anestésicos. Éstas no deberían suponer un problema a no ser que no se disponga de un traqueotubo a mano. Debemos recordar que ventilar a un paciente que tiene una apnea derivada de la intubación o de un pico plasmático de un fármaco empleado puede provocar una dilatación de este período de apnea ya que vamos a provocar un descenso de las concentraciones de CO2 en sangre y un retraso del individuo a volver a ventilar. Ante la aparición de una apnea debemos reaccionar con tranquilidad y podemos ventilar una única vez con el ambú o balón reservorio, manipular al

5 paciente o moverlo ligeramente o simplemente esperar a que el paciente vuelva a ventilar por sí solo que es lo que frecuentemente hace. Muchas de las complicaciones que aparecen en esta fase es por el manejo inadecuado de la vía aérea durante la intubación; el empleo de traqueotubos inadecuados por su calibre, por su longitud, por su limpieza, por el mal manejo del neumotaponamiento o simplemente por no tener una buena técnica de intubación (intubación bronquial o esofágica) pueden originar y provocar complicaciones serias en el manejo de nuestro paciente anestesiado. Es importante elegir el traqueotubo más correcto para nuestro paciente, chequearlo, comprobar que está limpio por dentro, comprobar que no es demasiado largo o demasiado corto, saber fijarlo bien a la boca y sobre todo estar preparados por si hubiera que cambiarlo rápidamente. El poder colocar al paciente en una posición adecuada y valerte de la ayuda de un auxiliar y de un laringoscopio puede impedir la aparición de las complicaciones reseñadas. Mención aparte es la intubación en la especie felina donde debemos llevar especial cuidado con la aparición del espasmo o edema de glotis que complica muchísimo la situación; este problema suele aparecer por una manipulación excesiva de la zona durante la intubación o intentar intubar con reflejo laringeo y que su solución pasa muchas veces por la realización de una traqueostomía de urgencia. 3. Errores más frecuentes cometidos durante el mantenimiento anestésico. Entre los errores más frecuentes cometidos en esta fase es el comienzo de la cirugía o del procedimiento quirúrgico sin haber alcanzado el plano hipnótico y analgésico adecuado; esto es debido y causado muchas veces por las prisas que nos damos en empezar la cirugía sin estar seguros que el paciente está en un plano adecuado. También es frecuente en esta fase no saber distinguir entre falta de plano anestésico o dolor y sobredosificar con hipnóticos cuando lo que realmente deberíamos hacer es aplicar un analgésico o viceversa Es importante estar atentos a determinadas situaciones como dejarnos los vaporizadores abiertos con porcentajes demasiado altos para el mantenimiento; o dejarnos la válvula de sobrepresión cerrada después de realizar algunas ventilaciones manuales; o atentos a que el paciente se pueda extubar durante el procedimiento o se pueda desconectar de la máquina de anestesia.

6 Mucho cuidado con los utensilios utilizados para mantener la normotermia en nuestros pacientes anestesiados (ej mantas eléctricas) que a veces pueden provocar quemaduras graves. Algunos errores frecuentes es no saber identificar correctamente las urgencias anestésicas durante la monitorización y aplicar tratamientos que no corresponden al problema. Por ejemplo ante la aparición de una taquicardia, las causas que la están provocando pueden ser muy diversas como falta de plano, falta de analgesia, compensación a una hipotensión y para cada una de esta situaciones, la solución que debemos de dar es muy diferente, pudiendo agravar la situación si no acertamos con la causa y aplicamos el tratamiento incorrecto. 4. Errores más frecuentes cometidos en la recuperación anestésica. El error más frecuente e importante en esta fase es pensar que nuestro trabajo ya ha terminado. En esta fase es donde también aparecen las complicaciones más graves y donde más muertes anestésicas se registran. Un mal manejo del dolor y de la temperatura en el postoperatorio pueden provocar muertes anestésicas. Es importante vigilar a estos pacientes hasta que veamos que su estado de consciencia es el adecuado. Otro error importante desde mi punto de vista es que provocamos recuperaciones demasiado rápidas a nuestros pacientes, los cuales se despiertan sobreexcitados y pueden volverse muy complicados de manejar en estas situaciones; es aconsejable que la recuperación sea lenta, suave y progresiva en un ambiente cálido, tranquilo y cómodo, fuera de ambientes ruidosos y fríos, a la vez que sean zonas de fácil acceso al paciente y de fácil visualización permanente. Es importante colocar a estos pacientes en fase de recuperación en posiciones que no dificulten la ventilación, con el cuerpo y cuello extendidos y no en kennels muy pequeños que van a obligarnos a tener a estos pacientes muy encorvados y con dificultad en ventilar correctamente. Especial atención a la recuperación anestésica en cachorros por las posibles situaciones de hipoglucemia, hipotermia e hipoxia. A continuación vamos a describir las situaciones fisiopatológicas que se pueden mostrar independientemente del momento y de la fase del protocolo anestésico en la que nos encontremos, aunque son más frecuentes que aparezcan en el mantenimiento anestésico. Vamos a clasificarlas según al sistema que puedan afectar y vamos a describir cómo podemos intentar solucionarlas. Las vamos a definir como URGENCIAS ANESTÉSICAS, ya que vamos a contar con muy poco tiempo para dar la solución correcta para resolverlas.

7 Urgencias anestésicas que afectan al sistema Cardiovascular Entre estas urgencias vamos a destacar las que afectan a la frecuencia cardiaca y a la presión arterial. Nuestro objetivo es mantener los valores de Gasto Cardiaco por encima de los normales y evitar situaciones que comporten sobre todo disminuciones del Gasto cardiaco. GC (Gasto cardiaco) = Fc (Frec Cardiaca) x Vs (Volumen sistólico) Vs = Pa (Presión Arterial) / Rv ( Resistencia vascular) Como se puede observar el GC viene determinado directamente por la frecuencia cardiaca y por la presión arterial del paciente, factores que tendremos que intentar controlar durante el procedimiento anestésico. 1. Bradicardia. La importancia de actuar ante situaciones de bradicardia es que puede comprometer al Gasto cardiaco haciendo que descienda por debajo de valores normales. Las situaciones de bradicardia se aconsejan tratarlas si la Presión arterial( PAM presión arterial media) desciende por debajo de 60 mmhg o si el tiempo de relleno capilar se alarga >2 seg o si no somos capaces de palpar el pulso femoral. No deberíamos tratarla ante el empleo de fármacos alfa-2 agonistas ya que estos fármacos producen bradicardia compensatoria a un aumento de la presión arterial debido a la vasoconstricción periférica que producen, aunque deberíamos escoger muy bien a los pacientes a los que vamos a administrar estos fármacos. Otra de las causas que pueden provocar una bradicardia es una excesiva profundidad anestésica y la aparición de un reflejo del tono vagal como consecuencia de la intubación traqueal, manipulación excesiva de vísceras, del globo ocular, del periostio o también por mantener situaciones de dolor continuadas o por una excesiva hipotermia durante el mantenimiento anestésico. Si bradicardia es producida por efecto de los alfa-2 agonistas se puede solucionar con la administración de atipamezol (antagonista específico de los alfa-2 agonistas). La utilización de anticolinérgicos como la atropina no estaría indicada en situaciones de bradicardia provocada por alfa-2. La atropina estaría indicada para contrarrestar situaciones bradicárdicas producidas por un excesivo tono vagal. 2. Taquicardia. Una elevada frecuencia cardiaca puede provocar también una caída del gasto cardiaco, ya que reduce el tiempo de llenado y por consiguiente disminuye el volumen latido, además de aumentar el consumo de oxígeno del miocardio lo que puede provocar una acidosis miocárdica y una disminución de la contractibilidad cardiaca. La causa principal y más frecuente de taquicardia en anestesia es por situaciones de dolor o por planos insuficientes de anestesia. En estas situaciones deberemos corregir el plano anestésico y aplicar una adecuada cobertura analgésica de rescate. Lo más

8 rápiod para realizar estas situaciones es mediante un bolo de inductor (ej propofol) y un bolo de analgésico de rescate rápido (ej fentanilo, ketamina). Otras causas que pueden provocar una taquicardia en anestesia son situaciones de hipotensión e hipovolemia donde el paciente compensa esta situación elevando la frecuencia cardiaca. Esta situación la debemos solucionar primero con tratamiento de fluidoterapia y vasopresores que veremos en el epígrafe siguiente. Otras situaciones que pueden producir taquicardia en anestesia son hipertermia, hipoxia, hipercapnia y pacientes con enfermedades cardiacas o por administración de fármacos (ej adrenalina, dopamina). 3. Hipotensión arterial. Hemos de intentar que la presión arterial media (PAM) se mantenga por valores superiores a mmhg donde se asegura una buena perfusión renal, cerebral y coronaria. Mediciones de PAM por debajo de 60 mmhg en anestesia justifican su tratamiento de inmediato. Las causas más frecuentes de hipotensión en anestesia son hipovolemia, vasodilatación periférica (ej acepromacina) o una disminución en la contractibilidad cardiaca (ej cardiomiopatía dilatadas). La mayoría de los fármacos hipnóticos pueden provocar dosis-dependiente un descenso de la presión arterial ya que todos ellos producen vasodilatación. Las secuelas de una situación de hipotensión sostenida son enteritis post-anestésicas, insuficiencia renal aguda o en casos más graves arritmias cardiacas y shock. El empleo rutinario de fluidoterapia intravenosa en anestesia reduce la incidencia de esta complicación. La velocidad de infusión de fluidos isotónicos (cristaloides) estándar durante anestesia es de 10ml/kg/hora aunque estudios recientes recomiendan el descenso de este ritmo a 5 ml/kg/hora en pacientes sanos. Hay que tener cuidado con la sobre carga de fluidos en pacientes pediátricos, pequeños y cardiópatas donde podemos provocar situaciones como edema pulmonar que pueden complicar más la situación anestésica. Para solucionar situaciones de hipotensión, la primera medida que debemos tomar es el aumento progresivo de la fluidoterapia de mantenimiento para intentar aumentar la volemia o el empleo de coloides, pero si no se soluciona debemos acudir al tratamiento de fármacos vasopresores como la dopamina, dobutamina o efedrina. 4. Hipertensión arterial. La hipertensión arterial es una situación que aparece con mucho menos frecuencia durante la anestesia en pequeños animales pero es una situación que también debemos evitar por las consecuencias que puede ocasionara nivel neurológico, cardiaco, renal y ocular. El criterio para diagnosticar situaciones de hipertensión son valores de PAM por encima de 180 mmhg o de presión sistólica por encima de 200mmHg. La causa más frecuente de hipertensión intraoperatoria es situaciones sostenidas de dolor intraquirúrgico, por lo que el empleo de una analgesia intraoperatoria adecuada es fundamental en su control.

9 5. Hipertensión venosa central. No es frecuente en anestesia de pequeños animales el control y la medición de la presión venosa central, aunque su medición nos puede ayudar a detectar situaciones de fallo cardiaco o de hipervolemia relativa por estimación del volumen intravascular y de la precarga de corazón derecho. Valores de medición por encima del rango normal (PVC > 10-11mmHg) nos indican que debemos disminuir la fluidoterapia y en caso más graves administrar diuréticos. También un aumento de la PVC puede ser debida a factores que disminuyan el GC (Gasto cardiaco) al aumentar la precarga de corazón derecho. Urgencias anestésicas que afectan al sistema respiratorio Si cuando hemos hablado de complicaciones cardiovasculares nos hemos centrado en el mantenimiento del Gasto cardiaco por encima de valores normales, cuando hablamos de complicaciones respiratorias vamos a referirnos al Volumen Respiratorio Minuto (VM). VM = Volumen Tidal (Vt) x Frecuencia Respiratoria (Fr) Sabiendo que el Volumen Tidal o Respiratorio es la cantidad de aire (ml) que entra o sale en cada movimiento ventilatorio. Como todos suponemos la anestesia en todas sus fases altera a la baja el Volumen Minuto del paciente ya que disminuye la frecuencia respiratoria a la vez que disminuye el volumen respiratorio o tidal. Si esto ocurre siempre, debemos de tomar las medidas oportunas para que esto no ocurra y nuestro objetivo es mantener el volumen minuto fisiológico( ml/kg/min); valores de Vm por debajo de 100ml/kg/min pueden provocar situaciones de hipoxia y de hipercapnia muy graves para el paciente. Vamos a definir alguna de las situaciones que se producen en el sistema respiratorio debido a la anestesia 1. Hablaremos de Bradipnea cuando la frecuencia respiratoria desciende muy por debajo de valores fisiológicos (Fr< 4 rpm) y hablaremos de Hipoventilación cuando los volúmenes respiratorios descienden por debajo de valores de volúmenes respiratorios normales (Vt < 8-10 ml/kg). Definiremos la Apnea como un cese en el tiempo más o menos largo de los movimientos ventilatorios. Cualquiera de estas situaciones va a provocar un descenso en el

10 Volumen respiratorio minuto del paciente. En anestesia es normal que se produzca, debido al efecto de los fármacos anestésicos (depresión del SNC y relajación muscular), tanto bradipnea como hipoventilación y esta situación debe de ser corregida ya que corremos el riesgo de provocar hipoxia e hipercapnia a nuestro paciente. Hay que tener especial cuidado de este escenario en pacientes en la fase de pre-medicación o sedación, ya que en esta fase se produce tanto hipoxia como hipercapnia, pero no estamos con la capacidad de medirlas, pero debemos intuirlas y darles la solución que podamos. En esta fase de la anestesia (preanestesia) es difícil que podamos aumentar la frecuencia respiratoria o aumentar el volumen respiratorio, así que lo único que podemos hacer con nuestro paciente es mejorar la calidad de oxígeno que inspira en cada respiración (>Fi O2 21%) acercando una fuente de oxígeno cercana al 100% con mascarillas, sondas nasales, jaulas de oxigenación, etc. Especial cuidado con pacientes obesos, geriátricos, braquicéfalos o con problemas cardio-respiratorios. Esta misma situación cuando tenemos a nuestro paciente con un traqueotubo es más fácil y efectiva de solucionar ya que a parte de poder mejorar su FiO2, podemos aumentar la frecuencia respiratoria así como el Volumen respiratorio con la ayuda de un ambú o con el balón reservorio de la máquina de anestesia, es lo que llamamos ventilación mecánica o VPPI (Ventilación a presión positiva intermitente). Con la aplicación de VPPI podemos ajustar la frecuencia respiratoria que necesitemos y el volumen respiratorio adecuado y así evitaremos las situaciones de hipoxia, hipoventilación, bradipnea e hipercapnia mejorando el Volumen respiratorio minuto del paciente. Por este motivo el empleo rutinario y correcto de la VPPI en anestesia evita la aparición de la mayoría de complicaciones respiratorias que aparecen. Hay otras situaciones que pueden disminuir el volumen respiratorio minuto del paciente en anestesia como neumotórax, efusiones pleurales, edemas pulmonares, presiones externas sobre el tórax o abdomen del paciente. 2. Hipercapnia. Una consecuencia directa de un descenso del volumen respiratorio minuto del paciente debido a bradipnea y/o hipoventilación es la hipercapnia. Definimos hipercapnia como un aumento de las concentraciones de CO2 espirado (EtCO2, end-tidal de CO2). La hipercapnia la podemos agravar si no corregimos las situaciones que pueden provocar un aumento del CO2 inhalado (FiCO2), como circuitos inadecuados, cal sodada agotada, aumento del espacio muerto, válvulas de la máquina inoperativas, etc Valores de hipercapnia por encima de 60 mmhg deben ser corregidas de inmediato aumentando la frecuencia respiratoria o aumentando el volumen respiratorio. Una hipercapnia sostenida en el tiempo puede provocar al final una acidosis respiratoria seguida de una acidosis metabólica que puede acabar con la vida del paciente en varios días. Los efectos de una hipercapnia sobre el sistema

11 cardiovascular son una depresión directa del músculo cardiaco y de la musculatura lisa vascular aumentando el consumo del oxigeno del miocardio disminuyendo al mismo tiempo su aporte. A nivel respiratorio una hipercapnia leve estimula al centro respiratorio pero una hipercapnia grave y muy alta esta estimulación es mínima y con niveles extremadamente altos de hipercapnia se produce depresión y cese de la respiración espontánea. 3. Hipocapnia. Definimos la hipocapnia como un descenso de los valores de CO2 espirado (EtCO2) por debajo de los valores normales (EtCO2 < 35mmHg). La hipocapnia se produce principalmente por la hiperventilación casi siempre producida por un mal manejo del ventilador mecánico automático. También la hipocapnia puede ser provocada por un descenso en la perfusión alveolar debido a planos anestésicos muy profundos, hipotensión grave e hipotermia grave. Valores e EtCO2 por debajo de 20mmHg se asocian con alcalosis respiratoria grave y con una disminución del flujo sanguíneo cerebral lo que provoca una mala oxigenación del SNC. Si la causa de la hipocapnia es debido a uan hiperventilación, deberemos corregir los datos del ventlador; si la causa de la hipocapnia es una disminución del Gasto Cardiaco, debemos aplicar terapia de fluidos y soporte hemodinámico con inotropos (dopamina, dobutamina). 4. Hipoxemia. Uno de los objetivos básicos durante una anestesia es procurar un aporte correcto de oxígeno a todos los tejidos del paciente. Si este aporte falla cesa el metabolismo aerobio y se emplean mecanismos anaerobios para obtener energía, mucho menos eficaces. Hablaremos de hipoxemia cuando la presión parcial de oxígeno en sangre (PaO2) disminuye por debajo de 60mmHg y esto corresponde con una saturación el pulsioxímetro del 90%. Por debajo de esta saturación los órganos más vulnerables vuelven a ser el cerebro, el miocardio y los riñones. Para solucionar situaciones de hipoxia lo único que podemos hacer es aumentar las concentraciones de O2 inspirado (FiO2) y aumentar la frecuencia respiratoria. Urgencias anestésicas que afectan al sistema metabólico y termorregulador. 1. Hipotermia. Dentro de este grupo es la complicación anestésica más frecuente. La hipotermia aparece cuando la pérdida de calor supera a la producción. Durante la anestesia hay un descenso en la producción de calor debido a una depresión del centro termorregulador del hipotálamo, hay un descenso del metabolismo y disminuye la actividad muscular. Por otro lado hay un aumento de las pérdidas de calor por mal manejo, apertura de cavidades, etc. Si mantenemos una temperatura corporal por encima de 36ºC, la hipotermia no suele tener consecuencias ni repercusiones graves, pero si la temperatura

12 desciende por debajo de 34ºC los requerimientos anestésicos se reducen al disminuir la metabolización hepática de los anestésicos; además en situaciones de hipotermia grave los tiempos de recuperación anestésica se alargan demasiado y nos vemos obligados a utilizar mecanismos de recalentamiento artificial del paciente. Temperaturas entorno a 35ºC provocan vasoconstricción periférica, taquicardia e hipertensión, trastornos en la coagulación y aumentan el riesgo de infección posquirúrgica y la cicatrización se retrasa. Tabla 1. Valores referenciados en la bibliografía de las complicaciones descritas. Complicación Criterio Unidades Referencia Bradicardia FC< 40 lat/min Haskins (1993) FC normal lat/min Haskins (1993) Taquicardia FC >180 lat/min Evans (2003) Hipotensión PAM< 60 mmhg Littman (1995) Hipotensión PAS < 80 mmhg Gaynor et al.(1999) Normotensión PAM mmhg Hall et al. (2000) PAS mmhg Haskins (2003) Hipertensión grave PAM>180 mmhg Dukes (1992) PAS >200 mmhg Dukes (1992) PVC normal PVC (0-10) mmhg Haskins (2003) Bradipnea FR< 4 resp/min Wilson (2002) FR normal FR resp/min G. Villamandos(2001) Taquipnea FR > 50 resp/min Hipoventilación Vm<100 ml/kg/min Ynaraja (2001) Normoventilación Vm ml/kg/min Haskins (2003) Hiperventilación Vm >300 ml/kg/min Haskins(2003) Hipocapnia grave EtCO2< 20 mmhg Ynaraja (2001) Normocapnia EtCO mmhg McKelvey(2003)

13 Hipercapnia grave EtCO2 >60 mmhg Wilson (2002) Hipoxia grave SpO2< 90 % Wilson (2002) Normoxia SpO2 > 90 % Grubb (2002) Hipotermia grave Tª <34 ºC Harvey (2002) Hipertermia grave Tª >41 ºC Haskins (1993) Por último y como conclusión podemos afirmar que la presentación de complicaciones durante la anestesia general es un hecho que ocurre con mucho más frecuencia de lo que uno se piensa. Un exhaustiva evaluación preanestésica ayuda a la detección de patologías subclínicas que pueden dar lugar a complicaciones durante la anestesia y que si se detectan a tiempo nos permite en muchas ocasiones corregirlas y poner en marcha medidas de soporte que minimicen los riesgos. Desgraciadamente muchos de estos incidentes no se pueden detectar hasta que son ya de categoría grave, por ello una monitorización adecuada del paciente durante la anestesia nos va a permitir reconocer precozmente estas situaciones y minimizar sus consecuencias futuras.