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1 Solicitud de MEMBRESíA del seguro médico PARA INDIVIDUOS Y FamiliaS de KAISER PERMANENTE Nota: Conteste todas las preguntas y teclee o escriba con letras de molde con tinta solamente. Debe firmar esta solicitud sólo si entiende cada pregunta y acepta la respuesta dada, incluso si un/a agente de seguros le ayuda a completar la solicitud. Si tiene preguntas con respecto a llenar esta solicitud (en inglés u otro idioma), llame al Por otra parte, si lo está haciendo a través de un/a agente de seguros, llámelo/a para solicitar su ayuda. Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) ofrece cobertura y tarifas familiares si todos los miembros de su familia escogen el mismo plan de beneficios. Si desea ue toda su familia esté cubierta por el mismo plan de KFHP, llene una solicitud por familia. Si uno de sus familiares desea escoger un plan de beneficios diferente, dicha persona deberá llenar una solicitud por separado. I Solicitud de cobertura (persona responsable financieramente) Página 1 de 20 La cobertura del seguro médico provisto por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una filial de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., se ofrece exclusivamente para personas individuales. No incluye cobertura para dependientes. Si desea contratar un plan de cobertura para usted, puede escoger entre KFHP o KPIC. Si tiene familiares ue desean solicitar la cobertura provista por KPIC, cada uno de ellos deberá llenar una solicitud por separado. haga el trámite más rápido Llene la solicitud en línea ahora mismo en buykp.org/applyonline/ca. Apellido Nombre Inicial ( ) Día che Teléfono de la casa ( ) Día che Teléfono del trabajo Dirección residencial de la persona con cobertura: Calle Apto./Unidad Ciudad Estado Código postal II Información de la cuenta Dirección de correo electrónico Cómo prefiere ue lo contactemos? Idioma hablado principal: Inglés Otro (especifiue) Correo electrónico Correo postal Sírvase marcar todas la casillas ue correspondan. 1. Desea agregar a un miembro de la familia a una cuenta existente del Plan para Individuos y Familias? 2. Desea cambiar la selección de cobertura/plan de una cuenta existente del Plan para Individuos y Familias? 3. Desea solicitar una cuenta nueva del Plan para Individuos y Familias? (continúa en la página 2)

2 Página 2 de 20 II Información de la cuenta (continuación) 4. A ué plan desearía afiliarse? (Escoja sólo un plan). Planes ofrecidos por KFHP: 1 Planes ofrecidos por KPIC: 1 Copayment 25 Copayment 50 Deductible 20/500 Deductible 25/1000 Deductible 30/1500 Deductible 0/1500 with HSA Deductible 0/2700 with HSA Deductible 30/2700 with HSA Deductible 40/3000 NM Deductible 40/4000 NM with HSA Deductible 0/5000 WM with HSA Deductible 50/5000 NM 5. Desea afiliarse al plan dental optativo?, me gustaría afiliarme al Plan Dental para Grupos de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC). Al elegir afiliarme, acepto participar en el fideicomiso Consolidated Group One-Life Trust, entidad tenedora de la Póliza Dental para Grupos de KPIC. 6. Debido a ue todos los solicitantes del Plan para Individuos y Familias están sujetos a una evaluación médica, es posible ue uno o más miembros de una familia (o un solicitante individual) no reúnan los reuisitos necesarios para el plan solicitado. Si usted u otro miembro de la familia no cumple los reuisitos necesarios, podemos completar la afiliación de los miembros de la familia ue sí lo hacen? 7. Si usted u otro miembro de la familia no cumple los reuisitos para el Plan para Individuos y Familias ue eligió, pero sí reúne los reuisitos para otro Plan para Individuos y Familias, necesitamos instrucciones de su parte: Estoy dispuesto a aceptar mi afiliación en otro plan distinto al ue elegí en un principio. Me notificarán del plan para el ue reúno los reuisitos y me darán la opción de cancelar el mismo. Si usted no cumple los reuisitos para afiliarse a ningún Plan para Individuos y Familias, es posible ue reúna los reuisitos para afiliarse a un plan HIPAA sin tener ue pasar por una evaluación médica. Revise y complete la sección I, Cuestionario sobre elegibilidad y solicitud de afiliación de HIPAA, en la página 20. Nota: Todas las solicitudes deben contener la información de pago. Le rogamos ue compruebe ue ha proporcionado la información pertinente en la página 15 de esta solicitud. 1 Los planes con deducibles de KFHP y KPIC le permiten abonar un copago por atención preventiva y determinados servicios específicos desde el primer día de cobertura. Deberá pagar todos los demás gastos de atención médica de su propio bolsillo hasta alcanzar su deducible. Para obtener más información, consulte el Formulario de Divulgación.

3 III Miembros de la familia para los ue solicita cobertura Página 3 de 20 (Si está presentando una solicitud para la cobertura de KPIC, llene sólo las secciones referidas a "Usted". Sólo debe llenar todas las secciones si está solicitando la cobertura familiar de KFHP). Si algún miembro de la familia tiene una dirección distinta a la del solicitante, sírvase indicar dicha dirección bajo el nombre respectivo. Adjunte hojas adicionales si es necesario. Usted: Apellido Nombre Otro nombre (si lo tuvo) Fecha de nacimiento H/M Altura (pies/pulgadas) Peso (libras) Estado civil Número de registro médico actual o anterior de Kaiser Permanente (si existe alguno) Número de Seguro Social Cónyuge/Pareja de hecho: Apellido Nombre Otro nombre (si lo tuvo) Fecha de nacimiento H/M Altura (pies/pulgadas) Peso (libras) Estado civil Número de registro médico actual o anterior de Kaiser Permanente (si existe alguno) Número de Seguro Social Dirección (si es diferente a la del solicitante) Hijo(a): Apellido Nombre Otro nombre (si lo tuvo) Fecha de nacimiento H/M Altura (pies/pulgadas) Peso (libras) Estado civil Número de registro médico actual o anterior de Kaiser Permanente (si existe alguno) Estudiante de tiempo completo Número de Seguro Social Dirección (si es diferente a la del solicitante) Hijo(a): Apellido Nombre Otro nombre (si lo tuvo) Fecha de nacimiento H/M Altura (pies/pulgadas) Peso (libras) Estado civil Número de registro médico actual o anterior de Kaiser Permanente (si existe alguno) Estudiante de tiempo completo Número de Seguro Social Dirección (si es diferente a la del solicitante) Hijo(a): Apellido Nombre Otro nombre (si lo tuvo) Fecha de nacimiento H/M Altura (pies/pulgadas) Peso (libras) Estado civil Número de registro médico actual o anterior de Kaiser Permanente (si existe alguno) Estudiante de tiempo completo Número de Seguro Social Dirección (si es diferente a la del solicitante) Hijo(a): Apellido Nombre Otro nombre (si lo tuvo) Fecha de nacimiento H/M Altura (pies/pulgadas) Peso (libras) Estado civil Número de registro médico actual o anterior de Kaiser Permanente (si existe alguno) Estudiante de tiempo completo Número de Seguro Social Dirección (si es diferente a la del solicitante) (continúa en la página 4)

4 Página 4 de 20 III Miembros de la familia para los ue solicita cobertura (continuación) Por cada persona indicada en la página 3, sírvase dar el nombre del médico de atención primaria actual o más reciente del respectivo miembro de la familia, junto con su dirección y número de teléfono. Adjunte hojas adicionales si es necesario. (Si está presentando una solicitud para la cobertura de KPIC, llene sólo las secciones referidas a "Usted". Sólo debe llenar todas las secciones si está solicitando la cobertura familiar de KFHP). Usted: Dr. Teléfono Fecha de última visita Dirección Ciudad, estado, código postal Cónyuge/Pareja de hecho: Dr. Teléfono Fecha de última visita Dirección Ciudad, estado, código postal Hijo(a): Dr. Teléfono Fecha de última visita Dirección Ciudad, estado, código postal Hijo(a): Dr. Teléfono Fecha de última visita Dirección Ciudad, estado, código postal Hijo(a): Dr. Teléfono Fecha de última visita Dirección Ciudad, estado, código postal Hijo(a): Dr. Teléfono Fecha de última visita Dirección Ciudad, estado, código postal Por cada persona ue solicite cobertura, sírvase dar el nombre de su proveedor de cobertura de atención médica actual o más reciente. Adjunte hojas adicionales si es necesario. Usted Actual o Fecha de término / / o Sin seguro Cónyuge/Pareja de hecho Actual o Fecha de término / / o Sin seguro Hijo(a) Actual o Fecha de término / / o Sin seguro Hijo(a) Actual o Fecha de término / / o Sin seguro Hijo(a) Actual o Fecha de término / / o Sin seguro Hijo(a) Actual o Fecha de término / / o Sin seguro

5 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente Página 5 de 20 Instrucciones: Debe responder de forma completa a todas las preguntas de esta solicitud aunue ya sea miembro de KFHP o esté asegurado por KPIC. Cada solicitante de un plan de KFHP o de una póliza de seguro de KPIC debe satisfacer los criterios de suscripción y pasar una evaluación médica, independientemente de ue tenga o haya tenido un seguro actual o previo de KFHP o KPIC. Las omisiones o las respuestas incompletas retrasarán la tramitación de su solicitud. Las tergiversaciones intencionales pueden causar la rescisión de su cobertura (consulte los detalles adicionales en la sección VIII). Esta solicitud pasará a formar parte de su expediente permanente en poder de Kaiser Permanente. Si su idioma materno o principal no es el inglés, puede llamar a nuestro Centro de Llamadas para Servicios a los Miembros al a fin de pedir ayuda para llenar este cuestionario. Kaiser Permanente no discrimina en función de estos criterios: la raza, el color, la nacionalidad, la ascendencia, la religión, el sexo (incluido el sexo, la identidad de sexo o la apariencia/el comportamiento relacionado con el sexo, esté o no asociado de forma estereotípica con el sexo ue se le asignó a la persona al nacer), el estado civil, la orientación sexual o la edad de cualuiera de las partes contratantes, partes potencialmente contratantes o cualuiera de las personas ue se prevé ue se pueda beneficiar del contrato en calidad de suscriptor, afiliado, miembro o de alguna otra forma. Nota: Éste es un cuestionario a nivel familiar. Debe contestar a cada pregunta por usted mismo y por cada una de las personas por las ue solicita cobertura. Responda Sí o No a cada pregunta. Necesitará explicar cada pregunta y cada enfermedad para las ue haya dado una respuesta afirmativa. Vea la tabla en la página 13 y provea la información solicitada. Marue la casilla Sí o No en todos los casos de preguntas adicionales indicadas con letras. Debe contestar cada pregunta con un Sí o con un No. Cuando conteste cada una de las preguntas, no sólo responda por usted mismo sino también por cada una de las personas por las ue solicita cobertura. 1. En los últimos 12 meses, estuvo usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) hospitalizado (excluya las atenciones de parto) o fue tratado en un Departamento de Emergencias, hospital, centro de cirugía para pacientes no hospitalizados o en un centro de enfermería especializada? 2. En los últimos 12 meses, ha buscado usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) asesoramiento o tratamiento de un consultorio profesional médico? a) Examen físico b) Enfermedad o lesión menor ya solucionada y sin recomendación de un tratamiento posterior; por ejemplo, catarro, reacción alérgica, gripe, dolor de garganta, herida ue reuirió puntos c) Visitas regulares al uiropráctico d) Atención prenatal e) Asesoramiento psicológico f) Tratamiento con medicamentos g) Motivo no citado anteriormente 3. En los últimos 3 años, ha recibido usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) la recomendación de un profesional médico para hacerse una cirugía, un tratamiento, un examen, una evaluación o una prueba debido a alguna enfermedad, aunue todavía no la haya llevado a la práctica? 4. En los últimos 3 años, recibió usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) instrucciones para asistir a un programa para el tratamiento de un problema de alcoholismo o drogadicción (suyo o de la persona por la ue solicita cobertura) o asistió o participó en el mismo? (El cuestionario médico continúa en la página 6).

6 Página 6 de 20 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) 5. En los últimos 3 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) de algún trastorno dermatológico, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno dermatológico? a) Acné b) Psoriasis c) Quemaduras d) Queloides ue reuieren cirugía estética e) Cirugías estéticas o reconstructivas, revisiones f) Un trastorno dermatológico no citado anteriormente 6. En los últimos 3 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) de algún trastorno de los ojos, de los oídos, de la nariz o de la garganta, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno de los ojos, de los oídos, de la nariz o de la garganta? a) Glaucoma b) Cataratas, cirugía de cataratas para un ojo o para los dos c) Estrabismo d) Desprendimiento de retina e) Degeneración macular f) Tabiue nasal desviado g) Apnea del sueño, ronuido crónico o insomnio no resuelto h) Pólipos en la nariz o en la garganta i) Un trastorno de los ojos, de los oídos, de la nariz o de la garganta no citado anteriormente 7. Alguna vez usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) consumió tabaco, ya sea en su forma inhalable, masticable o sin humo? Indiue el nombre de la persona en caso afirmativo: a) No consumo tabaco actualmente, pero lo hice de los a los años b) Si usted fuma o fumó cigarrillos, pipas o puros, indiue las cantidades: Cigarrillos: cajetillas por día Pipas: cazoletas por día Puros: por día (Si esta pregunta es apropiada para más de uno de los solicitantes, sírvase dar los nombres adicionales y las respuestas respectivas en la página 13, empleando para ello el formato anterior). 8. En los últimos 5 años, ha tomado o consumido usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) drogas ilegales o medicamentos recetados sin la prescripción de un profesional médico para usted o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura? 9. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún trastorno cerebral, neurológico o nervioso, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno cerebral, neurológico o nervioso? a) Esclerosis múltiple b) Autismo c) Trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) d) Convulsiones tratadas con más de 2 medicamentos para su control e) Convulsiones bajo control con 2 medicamentos o menos f) Convulsión más reciente dentro de los últimos 12 meses g) Enfermedad de Alzheimer h) Un trastorno cerebral, neurológico o nervioso no citado anteriormente

7 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) Página 7 de En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún trastorno cardíaco o cardiovascular, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno cardíaco o cardiovascular? a) Aneurisma b) Soplo cardíaco o prolapso de válvula mitral, con recomendación de tratamiento continuo c) Dolor torácico d) Ataue cardíaco o angina de pecho e) Insuficiencia cardíaca congestiva f) Angioplastia o derivación aortocoronaria g) Marcapasos h) Tauicardia u otra arritmia cardíaca i) Otra enfermedad cardíaca o valvular j) Medicamentos actuales para controlar la enfermedad cardíaca o los síntomas cardiovasculares k) Una enfermedad cardíaca o cardiovascular no citada anteriormente 11. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) de algún trastorno respiratorio, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno respiratorio? a) Asma crónica tratada con medicamentos para su control b) Asma tratada con prednisona c) Asma tratada sólo con el uso ocasional de inhaladores d) Historial de 3 o más visitas al departamento de emergencias o admisiones hospitalarias en los últimos 12 meses debido a episodios de asma e) Enfisema f) Bronuitis crónica g) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica h) Fibrosis uística i) Tuberculosis pulmonar, activa o interrumpida j) Un trastorno pulmonar o respiratorio no citado anteriormente 12. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún trastorno muscular u óseo, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno muscular u óseo? a) Dolor o lesión de espalda o cuello actualmente bajo tratamiento o controlado con medicamento b) Dolor o lesión de espalda o cuello en los últimos 12 meses totalmente resuelto y sin tratamiento posterior c) Dolor o lesión de espalda o cuello para el cual se recomendó tratamiento o cirugía posterior d) Hernia inguinal reparada e) Hernia inguinal no reparada f) Hernia umbilical reparada g) Hernia umbilical no reparada h) Lupus/LES i) Artritis inhabilitante crónica j) Artritis ue reuiere medicamento recetado diariamente k) Osteomielitis l) Cirugía de implantación de prótesis articular m) Enfermedades ortopédicas o reumáticas ue afectan la vida cotidiana n) Una enfermedad reumática no citada anteriormente (El cuestionario médico continúa en la página 8).

8 Página 8 de 20 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) 13. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún trastorno metabólico o endocrino (hormonal), o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno metabólico o endocrino (hormonal)? a) SIDA Las leyes de California prohíben la exigencia y/o la utilización de análisis de VIH por parte de los planes de servicios de atención médica o las compañías de seguros médicos como condición para obtener cobertura. b) Diabetes controlada con medicamento por vía oral c) Diabetes controlada con insulina d) Diabetes controlada exclusivamente con dieta y ejercicio e) Diabetes gestacional f) Alto índice de colesterol g) Artritis reumatoide h) Distrofia muscular i) Otra afección inmunológica j) Un trastorno metabólico o endocrino no citado anteriormente 14. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún defecto congénito o trastorno del desarrollo, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún defecto congénito o trastorno del desarrollo? a) Síndrome de Down b) Parálisis cerebral c) Fisura palatina o labio leporino d) Pie zambo e) Defecto cardíaco congénito (especifiue el tipo) f) Retardo del desarrollo g) Precocidad (para niños de hasta 2 años) h) Una anormalidad neurológica o física no citada anteriormente (especifiue) 15. Para hombres solamente: En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para una de las siguientes afecciones, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece una de las siguientes afecciones? a) Enfermedad de la próstata ue reuiere tratamiento, medicamento o cirugía b) Herpes genital con un historial de tratamiento diario o más de 3 erupciones en los últimos 12 meses c) Verrugas genitales d) Sífilis e) Gonorrea f) Otra enfermedad de transmisión sexual g) Impotencia o disfunción eréctil peneana h) Infertilidad i) Trastorno de identidad sexual j) Un trastorno del aparato reproductor o genital del hombre no citado anteriormente

9 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) Página 9 de Para mujeres solamente: En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para una de las siguientes afecciones, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguna de ustedes padece una de las siguientes afecciones? a) Quiste ovárico operado en los últimos 12 meses b) Quiste ovárico controlado con píldoras anticonceptivas c) Síndrome del ovario poliuístico (SOP) d) Endometriosis e) Dolor pélvico crónico o enfermedad inflamatoria pélvica f) Ciclos menstruales dolorosos o irregulares g) Mioma uterino h) Implantes mamarios de silicona i) Implantes mamarios salinos j) Infertilidad k) Aborto espontáneo en los últimos 12 meses l) Prueba de Papanicolaou con resultado anormal m) Herpes genital ue reuiere tratamiento diario o más de 3 erupciones en los últimos 12 meses n) Verrugas genitales o) Sífilis p) Gonorrea ) Otra enfermedad de transmisión sexual r) Fecundación in vitro s) Períodos menstruales intensos ue producen una baja del hierro en la sangre t) Trastorno de identidad sexual u) Un trastorno del aparato reproductor o genital de la mujer no citado anteriormente 17. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) de algún trastorno del sistema digestivo, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno del sistema digestivo? a) Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn b) Hemorragia digestiva c) Pólipos digestivos d) Prolapso de la vejiga o del recto no reparado e) Cálculos biliares y no se ha extirpado la vesícula biliar f) Hepatitis A, B, C o de otro tipo, actualmente bajo tratamiento g) Hepatitis A, B, C o de otro tipo, crónica y progresiva (incluida la condición de portador) h) Cirrosis i) Hepatitis A totalmente recuperada, sin síntomas, y pruebas normales de la función hepática j) Otra afección hepática k) Un trastorno del sistema digestivo no citado anteriormente (El cuestionario médico continúa en la página 10).

10 Página 10 de 20 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) 18. En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) de algún trastorno de las vías urinarias, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno de las vías urinarias? 19. En los últimos 5 años, le ha comunicado algún profesional médico a usted (o a cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) resultados anormales de algún análisis de laboratorio? (Si la respuesta es afirmativa, sírvase indicar el nombre del paciente, el nombre de la prueba, los resultados y la fecha en la página 13). a) Insuficiencia renal crónica b) Síndrome nefrótico c) Riñones poliuísticos d) Insuficiencia renal e) Pielonefritis crónica (más de 2 por año) f) Pielonefritis, resuelta y sin necesidad de tratamiento posterior g) Riñón extirpado, con riñón remanente funcionando sin problemas médicos y pruebas de la función renal con resultado normal h) Riñón extirpado con recomendación de tratamiento posterior i) Cálculos renales, en este momento j) Cálculos renales en los últimos 24 meses k) Cistitis intersticial l) Un trastorno renal o de las vías urinarias no citado anteriormente 20. En los últimos 10 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) de algún trastorno sanguíneo o del aparato circulatorio, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno sanguíneo o del aparato circulatorio? a) Accidente cerebrovascular b) Ataues isuémicos transitorios (AIT) c) Hemofilia d) Talasemia mayor (anemia de Cooley) e) Enfermedad de Von Willebrand f) Otro trastorno sanguíneo g) Presión sanguínea sobre 150/90 h) En este momento toma 3 o más medicamentos para la hipertensión i) Hipertensión bajo control con medicamento j) Un trastorno sanguíneo o del aparato circulatorio no citado anteriormente 21. En los últimos 10 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún tipo de cáncer, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún tipo de cáncer? a) Cualuier cáncer con compromiso de los ganglios linfáticos o metástasis (diseminación a otro tejido) b) Cáncer de cerebro, seno, sangre, páncreas, próstata, vejiga o esófago; o mieloma, sarcoma de Kaposi o linfoma no hodgkiniano c) Cáncer de cuello uterino, útero, tiroides, laringe o cavidad bucal, con recomendación de no seguir un tratamiento posterior d) Cáncer de colon, riñón, hígado, pulmón, ovario o estómago e) Cáncer de piel ue no ha sido extirpado y ue reuiere tratamiento posterior f) Cáncer de piel distinto a un melanoma ue ha sido extirpado completamente y ue por recomendación no reuiere de un tratamiento posterior g) Melanoma h) Un tipo de cáncer no citado anteriormente

11 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) Página 11 de en los últimos 10 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún trastorno para el cual se haya recomendado la implantación de prótesis, implantes o trasplantes (incluidos los trasplantes de órganos), o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno ue reuiere la implantación de prótesis, implantes o trasplantes (incluidos los trasplantes de órganos)? 23. En los últimos 10 años, ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) para algún trastorno psicológico o de la salud mental, o le ha informado algún profesional médico ue usted o alguno de ustedes padece algún trastorno psicológico o de la salud mental? a) Depresión/ansiedad moderada b) Depresión o neurosis grave c) Estrés situacional, ansiedad, o depresión ue ya no reuiere tratamiento ni medicamentos d) Trastorno alimenticio (anorexia nerviosa o bulimia) e) Intento de suicidio f) Psicosis, demencia senil, trastorno de identidad disociativo, trastorno bipolar, psicosis depresiva, esuizofrenia g) Hospitalización debido a un trastorno de la salud mental h) Un trastorno psicológico o de la salud mental no citado anteriormente 24. Toma usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) regularmente algún medicamento recetado? (Si la respuesta es afirmativa, sírvase indicar en la página 13 el nombre de la persona, los medicamentos, la dosis, la frecuencia, el nombre, la dirección y el teléfono del profesional médico ue escribió la receta y la razón por la ue necesita tomar el medicamento). 25. Toma usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) bebidas alcohólicas? Si la respuesta es afirmativa, sírvase indicar la cantidad ue usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) bebe por semana y provea el nombre respectivo de la persona: a) Cerveza: botellas/latas b) Vino: vaso(s) c) Licor fuerte: vaso(s) En promedio, una cerveza = 12 oz; un vaso de vino = 8 oz; y una medida de licor fuerte = 1.5 oz. (Si más de una persona bebe, indiue separadamente en la página 13 el nombre de la persona y la cantidad consumida; para ello, use el formato ya indicado). 26. Está usted (o cualuiera de las mujeres por las ue solicita cobertura) en este momento embarazada, o bien es el padre del futuro bebé? Por otra parte, tiene usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) planeado proveer cobertura de seguro médico al recién nacido o al nuevo hijo adoptado en los próximos 9 meses? 27. Planea usted (o cualuiera de las personas por las ue solicita cobertura) ser un padre sustituto o una madre sustituta el próximo año o contactar a alguien para ue provea dicho servicio durante el próximo año? (El cuestionario médico continúa en la página 12).

12 Página 12 de 20 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) 28. Para mujeres de 11 años y mayores: Responda las preguntas siguientes y proporcione su nombre: a) Ha menstruado alguna vez? b) Son regulares sus períodos menstruales? (Si su respuesta es negativa, dé una explicación en la página 13). c) Todavía tiene períodos menstruales regulares? (Si su respuesta es sí, sírvase indicar la fecha de inicio de su último período menstrual en la página 13). (Si esta pregunta es apropiada para más de un miembro de la familia, sírvase dar los nombres adicionales y las respuestas respectivas en la página 13, empleando para ello el formato anterior). 29. Ha recibido tratamiento usted (o cualuiera de las personas por las ue está solicitando cobertura) para alguna enfermedad o trastorno de la salud o se le ha informado ue tiene una enfermedad o trastorno de la salud ue usted no haya indicado en este cuestionario? De ser así, sírvase incluir los detalles pertinentes en la tabla ue aparece en la página 13.

13 IV Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación) Página 13 de 20 Sírvase completar la tabla siguiente por cada pregunta o enfermedad ue haya respondido de manera afirmativa en el cuestionario anterior. Adjunte hojas adicionales si es necesario. Pregunta N Letra Miembro de la familia Explicación (diagnóstico, Médico ue provee Fecha del afectado tratamiento, estado actual) el diagnóstico diagnóstico

14 Página 14 de 20 V Autorización del agente de seguros Para los solicitantes ue utilizan los servicios de un agente de seguros Nombre del agente de seguros _ Recibió ayuda de un agente de seguros para completar esta solicitud? Entiendo ue el agente de seguros registrado puede recibir una compensación monetaria o no monetaria por parte de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y/o por parte de Kaiser Permanente Insurance Company en relación con la aduisición de esta cobertura de plan de salud. Nota: Las primas son las mismas, ya sea ue emplee o no los servicios de un agente de seguros. Firma del Solicitante (use tinta solamente). EL AGENTE DE SEGUROS DESIGNADO POR KAISER PERMANENTE DEBE LLENAR ESTA SECCIÓN luego de completar la solicitud TO BE COMPLETED BY YOUR KAISER PERMANENTE APPOINTED BROKER/AGENT after completion of this application Yes Yes 1. Está enterado usted de alguna información no divulgada en esta solicitud en relación con la salud o los hábitos de salud de alguna persona mencionada en esta solicitud ue pudiera incidir en el riesgo? Are you aware of any information not disclosed on this application relating to the health or health habits of any person listed on this application which might have a bearing on the risk? 2a. Estuvo usted presente y vio al solicitante o los solicitantes firmar esta solicitud? Responda la pregunta siguiente sólo si respondió Sí a la pregunta 2a. Were you present and did you witness the applicant(s) executing this application? Please answer the following uestion only if you answered Yes to 2a. 2b. Ratifica ue el o los solicitantes completaron esta solicitud? Do you verify that this application was completed by the applicant(s)? Yes Nombre del agente de seguros (en letras de molde) Name of broker/agent (please print) N de identificación del agente de seguros Broker ID # Dirección Address Ciudad Estado Código postal City State ZIP code Teléfono Phone Dirección de correo electrónico address Fax Fax Firma del agente de seguros (Use tinta solamente). Broker/Agent signature (Use ink only.) Today s date

15 VI Información de pago PÁgina 15 de 20 La solicitud debe contener la información de pago correspondiente a su prima inicial. Cerciórese de proporcionar toda la información reuerida en esta página. 1. Dirección de cobro de la persona con responsabilidad financiera: Sr. Sra. Srta. Dr. Apellido Nombre Inicial 3. Información de la tarjeta de crédito/débito: Crédito Débito VISA MasterCard Nombre tal como figura en la tarjeta Discover American Express Número de la tarjeta de crédito/débito Calle Apto./Unidad Ciudad Estado Código postal 2. Fecha de entrada en vigor: En caso ue se apruebe mi solicitud, desearía inscribirme con la siguiente fecha de entrada en vigor: El día primero del mes inmediatamente posterior a la fecha de aprobación de la solicitud (la solicitud deberá recibirse antes del día 23 del mes anterior, inclusive) El día 15 del mes posterior a la fecha de aprobación de la solicitud (la solicitud deberá recibirse antes del día 8 del mes en el ue pretende afiliarse, inclusive) El día primero del segundo mes posterior a la fecha de aprobación de la solicitud (la solicitud deberá recibirse antes del día 23 del mes anterior, inclusive) El día 15 del segundo mes posterior a la fecha de aprobación de la solicitud (la solicitud deberá recibirse antes del día 8 del mes del mes anterior, inclusive) Número de seguridad de la tarjeta de crédito/débito (generalmente, éste es un número de tres o cuatro dígitos situado en la parte posterior de la tarjeta, cerca de la línea de la firma. En algunos casos, es posible ue se encuentre en la cara de la tarjeta). Fecha de vencimiento Nota: Las primas correspondientes a las afiliaciones ue entren en vigor el 15 de mes se prorratearán exclusivamente en dicho mes inicial, a partir del cual se aplicará el ciclo normal de facturación (1. o de mes).

16 PÁGINA 16 DE 20 (Esta página se ha dejado en blanco de manera intencional).

17 VII Autorización para divulgar Información Médica Página 17 de 20 Autorizo a todos los médicos u otros profesionales de atención médica, a los hospitales u otros establecimientos clínicos, asesores, terapeutas o a cualuier otro establecimiento o profesional médico o relacionado con la medicina ue haya brindado servicios médicos a un Solicitante (es decir, a mí o a cualuiera de mis dependientes ue pide afiliarse o ue ya está afiliado a algún programa de KFHP o KPIC) a proveer a Kaiser Permanente (definido como Kaiser Foundation Health Plan, Inc., o sus filiales), sus agentes, empleados o representantes respectivos, entre los ue se encuentra mi agente de seguros de Kaiser Permanente, toda la Información Médica sobre el Solicitante (definida como toda la información o los expedientes relacionados con los antecedentes médicos, exámenes médicos, servicios prestados o tratamientos provistos, incluidos los tratamientos para alcoholismo, drogodependencia, trastornos mentales o emocionales, enfermedades de transmisión sexual o SIDA [síndrome de inmunodeficiencia aduirida]. Sin embargo, la Información Médica no comprende la información genética ni las notas de psicoterapia (según se definen en el artículo del título 45 del Código de Normas Federales [C.F.R.]). Entiendo ue se podrá reuerir y utilizar dicha Información Médica en relación con la revisión, investigación o evaluación de la afiliación o de cualuier reclamación de beneficios luego de la afiliación. Autorizo a Kaiser Permanente a dar a conocer a mi agente de seguros de Kaiser Permanente el estado de mi solicitud de cobertura, al igual ue la información de cualuiera de mis dependientes en cuyo nombre firmo esta autorización, incluido el hecho de si la solicitud se recibe, se acepta o se rechaza. Si la misma se acepta, la fecha de vigencia de la cobertura y cualuier información con respecto al estado de facturas y pagos por las cantidades debidas en relación con la cobertura. Asimismo, autorizo a Kaiser Permanente a divulgar la Información Médica, en todo o en parte, relacionada con cualuiera de los Solicitantes a cualuier proveedor de atención médica, plan de servicios de atención médica, seguro privado o compañía de seguros a efectos de revisar, investigar o evaluar la afiliación o cualuiera de las reclamaciones de beneficios ue se presenten luego de la afiliación. En caso necesario, firmaré autorizaciones nuevas para ue Kaiser Permanente pueda solicitar, utilizar y divulgar Información Médica o información relativa al VIH/SIDA, así como notas de psicoterapia, en relación con la revisión, investigación o evaluación de la afiliación o de cualuier reclamación de beneficios. Una vez divulgada la Información Médica, es posible ue ésta ya no se encuentre protegida por las normas federales en materia de privacidad y ue pueda divulgarse a terceros. Entiendo ue, conforme a la ley de California, el receptor legalmente no puede más hacer uso ni divulgar la información médica a menos ue obtenga otra autorización mía o a menos ue la ley reuiera o permita específicamente dicho uso o divulgación. Esta autorización entra en vigor en la fecha ue el Solicitante firma la solicitud y permanecerá vigente durante un plazo de treinta (30) meses, con la salvedad de ue seguirá teniendo validez para ue Kaiser Permanente la utilice en relación con la revisión, investigación o evaluación de cualuier reclamación de beneficios para un Solicitante, siempre ue dicho Solicitante siga afiliado a un Plan de KFHP o todavía esté asegurado por KPIC. Las fotocopias de esta autorización tienen la misma validez ue el documento original y tanto yo como mi agente de seguros de Kaiser Permanente tenemos derecho a recibir una copia de este formulario. (continúa en la página 18)

18 Página 18 de 20 VII Autorización para divulgar Información Médica (continuación) Puedo revocar esta autorización (en lo ue concierne a mi Información Médica) en cualuier momento antes de su vencimiento. Sin embargo, la revocación no tendrá validez en la medida en ue Kaiser Permanente ya haya tomado decisiones basándose en la misma, o mientras Kaiser Permanente impugne mi afiliación o cualuier reclamación de beneficios. Entiendo ue las instrucciones para revocar las autorizaciones se encuentran en la publicación Aviso de Normas sobre la Privacidad de Kaiser Permanente. Solicitante/Persona responsable financieramente (firmo por mí mismo y por todos los solicitantes/dependientes menores de 12 años) Cónyuge/Pareja de hecho del Solicitante Solicitante/Dependiente (de 12 años de edad o mayor) Solicitante/Dependiente (de 12 años de edad o mayor) Solicitante/Dependiente (de 12 años de edad o mayor) Solicitante/Dependiente (de 12 años de edad o mayor) Importante: firmas reueridas Todos los Solicitantes de 18 años de edad o mayores deben firmar y escribir la fecha en la línea de arriba ue corresponda (cabeza de familia, cónyuge/pareja de hecho, dependiente). Todos los Solicitantes de 12 a 17 años de edad deben firmar y escribir la fecha en la línea de arriba ue corresponda. (Los menores de edad tienen derecho a controlar la divulgación de ciertos tipos de registros y expedientes médicos. Exigimos ue dichos menores firmen además de sus padres o tutores legales). La firma del padre o tutor legal representa su propia autorización y una autorización concedida para los hijos menores. Use tinta solamente.

19 VIII Condiciones de Aceptación/Acuerdo de Arbitraje Página 19 de 20 Debe contestar completamente a cada pregunta de esta solicitud por usted mismo, aunue ya sea miembro de KFHP o esté asegurado por KPIC. En caso de ue decidamos aceptarlo como miembro de KFHP o ue emitamos una póliza de KPIC a su nombre, nuestra decisión se basará principalmente en la información médica ue usted nos proporcione en su solicitud y durante el proceso de afiliación. Si no está seguro de cuál es su estado de salud actual, le recomendamos enfáticamente ue consulte a su médico anterior o actual para clarificar su estado de salud particular. Si tiene o ha tenido una póliza de KFHP o KPIC ahora o en el pasado, revisaremos su historial médico previo en poder de Kaiser Permanente antes de tomar una decisión. Es posible ue revisemos su uso de los servicios de atención médica hasta un año después de su afiliación a KFHP o KPIC para confirmar ue su estado real de salud al momento en el ue fue aceptado lo habilitaba para afiliarse a KFHP o KPIC. Asegúrese de llenar correctamente el formulario. Si no está seguro de la respuesta a alguna pregunta en relación con usted o con un dependiente, tómese el tiempo necesario para cerciorarse de ue la información es precisa antes de entregarnos la solicitud. Nota: Si determinamos ue usted u otra persona en su nombre nos presentó información esencial incompleta o incorrecta de manera intencional sobre su estado de salud actual o pasado en su solicitud, o durante el proceso de inscripción, y nuestra decisión de aceptar su inscripción se basó, en su totalidad o en parte, en dicha información incorrecta, rescindiremos su membresía (rescindir significa ue cancelaremos completamente su membresía de KFHP o su póliza de seguro del plan de KPIC como si su cobertura nunca hubiesen existido). Se le exigirá ue pague los servicios ue hayamos cubierto o ue le hayamos brindado como si no hubiera estado afiliado. Consulte la información adicional sobre la rescisión de la membresía de KFHP o de la afiliación a KPIC en el Formulario de Divulgación o en el Certificado de Seguro. Toda la correspondencia enviada por fax o por correo debe estar firmada y fechada por la persona interesada o por alguien ue tenga autorización legal para actuar en nombre del interesado. Nota importante para el Solicitante: Usted o su representante autorizado pueden pedir una copia de su solicitud completa. Para obtener más información, llame al Solicitante/Persona responsable financieramente (Proporcione las firmas a continuación sólo si solicita la afiliación de dependientes a un plan médico de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.) Cónyuge/Pareja de hecho del Solicitante Solicitante/Dependiente (de 18 años de edad o mayor) Acuerdo de arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y Kaiser Permanente Insurance Company Entiendo ue (con excepción de los casos ante los tribunales de demandas de menor cuantía, las reclamaciones sujetas al procedimiento de apelación de Medicare y, si estoy afiliado a un grupo sujeto a la ley ERISA, ciertas disputas relacionadas con beneficios) toda disputa entre mi persona, mis herederos, parientes u otras partes asociadas por un lado y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), cualuiera de sus proveedores de atención médica, gestores u otras partes asociadas por el otro, en relación con una supuesta violación de cualuiera de las obligaciones derivadas o relacionadas con la afiliación a KFHP o con el seguro de KPIC, incluida cualuier demanda por negligencia médica u hospitalaria (una reclamación según la cual los servicios médicos prestados fueron innecesarios o no autorizados, o fueron prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, independientemente de lo ue disponga la doctrina jurídica, no deberán resolverse en un pleito o procedimiento judicial, sino por arbitraje vinculante conforme a las leyes de California, salvo ue las normas pertinentes determinen la obligatoriedad de la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Acuerdo renunciar a nuestro derecho a someter el caso a un juicio ante jurado y acepto recurrir al arbitraje vinculante. Entiendo ue todas las cláusulas en materia de arbitraje se encuentran en el Acuerdo de Membresía y en el Certificado de Seguro. Solicito la afiliación al plan médico provisto por KFHP o KPIC. Solicitante/Dependiente (de 18 años de edad o mayor) Importante: Firmas reueridas Todos los Solicitantes de 18 años de edad o mayores deben firmar y escribir la fecha en la línea de arriba ue corresponda (cabeza de familia, cónyuge/pareja de hecho, dependiente). En caso de tratarse de dependientes menores de 18 años, deberá firmar el padre, la madre o el tutor legal. Use tinta solamente.

20 Página 20 de 20 I Cuestionario sobre Elegibilidad y Solicitud de Afiliación de HIPAA Es posible ue reúna los reuisitos necesarios para obtener cobertura individual de Kaiser Permanente sin revisión médica. La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) garantiza cobertura médica sin necesidad de revisión médica a auellas personas ue cumplan los cinco reuisitos mencionados en la sección A del cuestionario de más abajo. Sírvase llenar este cuestionario y devuélvalo con el resto de la solicitud de manera ue se pueda determinar si es elegible para recibir la cobertura individual conforme a lo dispuesto en la HIPAA. De esta manera, si no pasa la revisión médica de la cobertura del Plan para Individuos y Familias de KFHP o del seguro de KPIC, pero reúne los siguientes cinco reuisitos, tiene garantizada la cobertura mediante el Plan HIPAA de Kaiser Permanente, con beneficios similares a los del plan al ue solicita afiliarse. Si es elegible, este documento constituye su oferta de afiliación garantizada al Plan HIPAA correspondiente de Kaiser Permanente. Nota: Sólo efectuaremos su afiliación al Plan HIPAA correspondiente de Kaiser Permanente si reúne los reuisitos pertinentes y sólo si denegamos su solicitud de afiliación a KFHP o KPIF. Si reúne los reuisitos para la cobertura de HIPAA, solicita la cobertura de KFHP y reúne los reuisitos para dicha cobertura de KFHP, lo afiliaremos al plan de KFHP. Si reúne los reuisitos de la cobertura de HIPAA, solicita la cobertura de KPIC y reúne los reuisitos para dicha cobertura de KPIC, lo afiliaremos al plan de KPIC. Para obtener más información sobre los beneficios y las tarifas específicas de su Plan HIPAA, llame al Cuestionario Lea la sección A y luego complete la sección B o C (pero no ambas). A. Sírvase leer los cinco reuisitos siguientes de la ley HIPAA y determine si los mismos se cumplen en su caso. 1. Tengo un mínimo de 18 meses de cobertura acreditada sin ninguna interrupción de más de 63 días en ningún momento. 2. Recibí mi cobertura médica más reciente a través de un plan de salud para grupos, un plan gubernamental o un plan para empleados de una iglesia. 3. He escogido y agotado toda la cobertura médica de continuación disponible conforme a lo dispuesto en las leyes federales (COBRA) y estatales (Cal-COBRA) en materia de cobertura de continuación. 4. En la actualidad, no poseo ninguna otra cobertura médica ni reúno los reuisitos de cobertura de ningún otro plan de salud para grupos, plan gubernamental, plan para empleados de una iglesia, programa de Medicaid gestionado por el estado o Medicare. 5. Mi cobertura más reciente no fue cancelada por fraude ni por falta de pago de las primas. B. Si en su caso se cumplen los cinco reuisitos, dé a conocer a Kaiser Permanente si desea afiliarse a un Plan HIPAA en caso de no ser elegible para afiliarse a un Plan para Individuos y Familias de KFHP ni a un Plan Individual de KPIC. Para ello, marue la opción Sí o No a continuación: Si no soy elegible para afiliarme a un Plan para Individuos y Familias de KFHP ni a un Plan Individual de KPIC y sí para afiliarme a un Plan HIPAA, solicito afiliarme a este último. Si marcó la opción Sí, adjunte los certificados de la cobertura acreditada u otra prueba de la cobertura acreditada. Si no presenta ninguna prueba de la cobertura acreditada, uizás se retrase su afiliación al Plan HIPAA. Una vez comprobado lo afirmado en el presente documento, se efectuará su afiliación al Plan HIPAA. C. Si no cumple uno de estos cinco reuisitos, indiue ue entiende ue no es elegible para afiliarse al Plan HIPAA. Para ello, marue la opción Sí más abajo: Entiendo ue no soy elegible para afiliarme a un Plan HIPAA. Solicitante (use tinta solamente). Exclusivamente para uso administrativo: Receive date: Accept Reject Rate Alternate Process date: Effective date: MRN/HRN listed in Section III, page 2 Purch-EU/Grp-Sbgrp:

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