PAAF DE TIROIDES CASO ILUSTRATIVO N.2. Mª Rosa Bella Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari Sabadell (Barcelona)

Transcripción

1 PAAF DE TIROIDES CASO ILUSTRATIVO N.2 Mª Rosa Bella Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari Sabadell (Barcelona)

2 HISTORIA CLÍNICA Mujer de 48 años RemiOda a nuestro centro por nódulos Oroideos detectados a raíz de TC de cuello. AnOcuerpos ano- peroxidasa Oroidea y ano- Oroglobulina + EcograWa: múloples lesiones nodulares subcenométricas en lóbulo derecho, y nódulo hipoecogénico de 10,5 mm. en polo superior de lóbulo izquierdo del que se realiza PAAF.

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9 HALLAZGOS CITOLÓGICOS: Extensiones poco celulares Células aisladas o en pequeñas placas Citoplasma amplio denso Núcleos redondeados, anisonucleosis Ocasionales irregularidades de la membrana nuclear Ocasionales hendiduras Bloque acelular

10 DiágnósOco citológico: ATIPIA DE SIGNIFICADO INCIERTO (AUS) Bethesda III Indicación: PAAF a los 3 meses

11 EVOLUCIÓN CASO RepeOción PAAF ( a los 5 meses)

12 DiagnósOco citológico: Carcinoma papilar Bethesda VI

13 DiagnósOco histológico: Carcinoma papilar, clásico, pt3(m) pn1a

14 QUE HABRÍAMOS HECHO AHORA CON EL DIAGNÓSTICO DE AUS EN LA PRIMERA PAAF?

15 QUE HABRÍAMOS HECHO AHORA CON EL DIAGNÓSTICO DE AUS EN LA PRIMERA PAAF? Extracción DNA therascreen BRAF Pyro Kit Resultado: mutación V600E B- RAF (35%) Tiroidectomía total

16 COMO PODEMOS MINIMIZAR LOS DIAGNÓSTICOS INDETERMINADOS? (BETHESDA III, IV Y V)

17 1. MATERIAL ÓPTIMO Quien haga la PAAF... QUE OBTENGA ABUNDANTE MATERIAL VALORABLE Depende de organización de cada Centro Radiólogo, endocrinólogo, cirujano, patólogo... Posibilidad de control inmediato del material Realización o no de bloque celular

18 2. DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO ÓPTIMO Equipo experto, revisión por varios profesionales de los casos diwciles Mathur i col. Malignancy risk and reproducibility associated with atypia of undetermined significance on thyroid cytology. Surgery 2014: Centro terciario de referencia Reciben 806 AUS Una vez revisados, se convierten en: III: = AUS/FLUS (57%) II: Benignos (19%) IV: NF/SNF (15%) V: Sospechoso de malignidad (7%) VI: Maligno (1%) Recomendación: Categoría III no superior al 7% del total de punciones Correlación citohistológica Mucha atención a las caracterísocas nucleares Aspecto oncocíoco: atención al nucleolo

19 IMPLIED RISK OF MALIGNANCY IN A LARGE SERIES OF THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY SPECIMENS BASED ON THE BETHESDA SYSTEM Implied risk of malignancy in our series has been higher than referred in reference literature (II: 0-3; III: 5-15; IV: 15-30; V: 60-75%; VI: 97-99) except for category II, and there are significant differences in categories III and IV when they are subcategorized.

20 CATEGORÍA III Aopia de significado incierto Dudamos entre aopia reacova y carcinoma papilar A menudo debido a poca representación Riesgo de malignidad: 50% Proliferación folicular de significado incierto Dudamos entre nódulo hiperplásico y neoplasia folicular Riesgo de malignidad: 17%

21 PODEMOS DISMINUIR LOS FLUS? A veces, inherente a las caracterísocas de la lesión Patrón microfolicular focal Lesión de células oncocíocas en el contexto de bocio mulonodular o OroidiOs de Hashimoto A menudo, nueva PAAF: mismo resultado Qué hacer: Comité mulodisciplinar: datos clínicos y ecográficos, deseo del paciente: decisión consensuada

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23 3. INMUNOHISTOQUÍMICA DiscuOda HBME- 1, CitoqueraOna 19 + CD56 - Calcitonina, cromogranina CARCINOMA PAPILAR Bloque celular

24 CitoqueraOna 19 CD56

25 4. TÉCNICAS MOLECULARES R. H. Grogan, E. J. Mitmaker, and O. H. Clark. The Evolu_on of Biomarkers in Thyroid Cancer From Mass Screening to a Personalized Biosignature. Cancers 2010, 2(2),

26 Fenómenos oncogénicos: Carcinoma papilar Reordenamientos RET/PTC: 15-40% CP, detectado en CPVF, Radiación, procesos benignos Mutaciones B- RAF: no iden9ficada en procesos benignos V600E: 36-69%» Variante de células altas: 70%» Variante folicular: 12%» Correlación con factores de mal pronós_co: discu_do» Afectación del transportador NIS (importadora sodio- yodo), resistencia a *I K601E: variante folicular: 7% Carcinoma folicular Mutaciones H- ras y N- ras, codón 61 - CF, CPVF, C. Anaplásico, 33% adenomas foliculares Reordenamiento PAX8/PPARɣ: - CF, CPVF, 9-33% Adenomas foliculares

27 Determinación BRAF en material RESULTADOS citológico 146 casos de CP con PAAF previa informaova 35 casos: alguna PAAF II- V Bethesda (41 PAAF) DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO NO MUTACIÓN MUTACIÓN: 14 Bethesda II 1 Bethesda III AOpia significado incierto Lesión folicular significado incierto 1 - Lesion folicular oncocíoca de significado incierto. 9 1 Bethesda IV Neoplasia folicular 6 - Neoplasia folicular oncocíoca 1 1 Bethesda V 2 5

28 SOSPECHA CITOLÓGICA 8 hallazgos: Núcleos irregulares, núcleos hipocromáocos, hendiduras nucleares, inclusiones intranucleares, papilas, células gigantes mulonucleadas, cuerpos de psammoma, alguna referencia a CP en el informe: 1 hallazgo: 2 casos 3 hallazgos : 3 casos 4 hallazgos : 8 casos 5 hallazgos : 1 caso

29 RESULTADOS MATERIAL HISTOLÓGICO SUBTIPO NO MUTACIÓN MUT. V. LÍMITE MUTACIÓN 16 Clásico Variante folicular 11 3 Variante macrofolicular 3 2 Oncocí@co Esclerosante difuso 1 2 Variante folicular oncocíoco 2 35 TOTAL

30 Mutaciones promotor TERT Liu R, Xing M. Diagnos9c and prognos9c TERT promoter muta9ons in thyroid fine- needle aspira9on biopsy. Endocr Relat Cancer 2014;21(5): mutaciones en el promotor de la Transcriptasa reversa de la Telomerasa: - chr5: C>T - chr5: C>T detectadas en 0/179 nódulos Oroideos benignos, y en 9/129 carcinomas diferenciados, CF(22%)>CP(4,5%). Especificidad: 100% Relacionadas con peor pronósoco

31 Nikiforov Ye i col. Impact of muta@onal tes@ng on the diagnosis and management of pa@ents with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospec@ve analysis of 1056 FNA samples. Nikiforov YE i col. J Clin Endocrinol Metab November; 96(11): FNA III, IV o V Bethesda 87 casos mutados

32 Classificador por expresión de genes 8 cirugías=13000 x 8= AFIRMA + 4 cirugías= 72000

33 Alexander, E. K., Kennedy, G. C., Baloch, Z. W., Cibas, E. S., Chudova, D., Diggans, J., Friedman L, Kloos RT, LiVolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen, B. R. Preopera_ve diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. The New England Journal of Medicine 2012, 367(8), Sospechoso: 180; Benigno: 100. Bethesda III AFIRMA Histol M Histol B Sospechoso Benigno 3 52 VPN: 95% Bethesda IV AFIRMA Histol M Histol B Sospechoso Benigno 2 30 VPN: 94% Bethesda V AFIRMA Histol M Histol B Sospechoso Benigno 2 11 VPN: 85%

34 Primer estudio en un centro independiente McIver, B. i col. An Independent Study of a Gene Expression Classifier (Afirma TM ) in the Evalua_on of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014 July. Bethesda III y IV: Afirma. 60/72 valorables 17 (28%) Benignos. 4 Cirugía: 3 benignos, 1 Carcinoma folicular angioinvasor 43 (72%) Sospechosos. 32 cirugía: 27 benignos, 5 malignos (15,6%)

35 Harrell, R M., Bimston, D.N., Surgical u_lity of Afirma: effects of high cancer prevalence and oncocy_c cell types in pa_ents with indeterminate thyroid cytology. Endocrine prac_ce 2014; 20(4): PAAF - 58 Bethesda III o IV (9%) 36 Afirma sospechosos: 30 operados: 17 malignos: 15 Carcinomes papilares (3VF), 1CFO, 1CM 20 Afirma benignos: 5 operados: 2 malignos (CP) 17 células oncocíocas: 100% Afirma sospechosos III oncocíocas: 5B, 5M (todos CP) IV oncocíocas: 5B, 2 M (1CFO, 1 CM)

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37 EN HISTOPATOLOGÍA TAMBIÉN HAY DIFICULTADES Nucleos dudosos de carcinoma papilar Invasión capsular o vascular dudosas (estudio exhausovo) CARCINOMA BIEN DIFERENCIADO sin otra especificación (N.O.S.) TUMOR FOLICULAR DE POTENCIAL MALIGNO INCIERTO

38 PUEDE SER SUFICIENTE EL TRATAMIENTO CON LOBECTOMÍA? Tumor folicular de potencial maligno incierto Carcinoma folicular encapsulado no angioinvasor Carcinoma papilar variante folicular encapsulado sin invasión Carcinoma papilar variante folicular encapsulado no angioinvasor Carcinoma bien diferenciado NOS encapsulado no angioinvasor Sobrinho- Simões, M., Eloy, C., Magalhães, J., Lobo, C., & Amaro, T. Follicular thyroid carcinoma. Modern Pathology 2011: 24 Suppl 2, S10 8. Ghossein, R. Encapsulated malignant follicular cell- derived thyroid tumors. Endocrine Pathology 2010, 21(4), Hassanain, M., & Wexler, M. Conserva_ve management of well- differen_ated thyroid cancer. Canadian Journal of Surgery 2010; 53(2),

39 RESUMEN Citología indeterminadas de la classificación de Bethesda: Experiencia, correlación citohistológica III: Separar AUS y FLUS FLUS: Valoración en comité interdisciplinario Ayudas: para idenoficar CP IHQ: combinaciones con CD56- Mutación BRAF. IHQ? Lesiones de patrón folicular: nada aplicable a la prácoca, por el momento

40 Torre de l Aigua Parc Taulí Sabadell Gracias!