TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

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1 TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES Fátima Garcia-Cores, Ana Armisen Gil, Luis Ayerbe, Salvador Pereira Sanz, Gema Escribano Romo, Irina Lopez Larrayoz, Beatriz Manrique Olmedo, Francisco Javier Panadero Carlavilla Introducción La patología tiroidea esta constituida por un grupo de trastornos de prevalencia incierta, aunque elevada. Es más frecuente en el sexo femenino y cuando existen antecedentes familiares. En el tiroides se producen las hormonas tiroideas: T3 ( triyodotironina) y T4 (tiroxina). El estímulo para la secreción de la hormona tiroidea proviene de la TSH hipofisaria ( hormona estimulante del tiroides) que a su vez viene regulada por la TRH hipotalámica (hormona liberadora de tirotropina). La T3 y la T4 van ha ejercer una inhibición tanto de la secreción de TSH como de su estimulación por la TRH a través de un mecanismo de feed-back negativo. La T3 es producida en un 25% en la glándula tiroidea, el resto procede de la desyodación de T4 en tejidos periféricos. Las hormonas tiroideas se encuentran unidas a proteinas transportadoras de las cuales la más importante es la tiroglobulina. El estudio de la función tiroidea se debe establecer ante una correcta anamnesis y una exploración física que nos van a orientar sobre los estudios a realizar. Se deben practicar pruebas tiroideas en pacientes que presenten: -Sospecha clínica de disfunción tiroidea -Bocio -Hipercolesterolemia (>300 mgr/dl) -Anemia refractaria -Taquiarritmia refractaria -Uso de fármacos: amiodarona, litio Dentro de las pruebas funcionales debemos valorar: - TSH: Es el test inicial y la determinación más útil para el diagnóstico de alteraciones funcionales tiroideas. - T4 libre: puede ser el mejor test inicial ante la sospecha franca de hipertiroidismo. Está menos influida por las proteinas transportadoras. - T3:útil en enfermedades poco usuales. - Anticuerpos antitiroideos: son útiles para el estudio de las tiroiditis autoinmunes, de Hashimoto y en la evolución de la enfermedad de Graves. HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas, que se puede producir a cualquier nivel del eje hipotálamohipofisario-tiroideo y que como resultado final tiene una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas. Es el segundo trastorno endocrinológico más frecuente en la población general después de la diabetes mellitus. Podemos clasificarlo en : - Hipotiroidismo primario. Representa el 95% de los casos de hipotiroidismo, afecta al 1-3% de la población general.

2 - Hipotiroidismo secundario y terciario. Representa el 5% de los casos. También llamado hipotiroidismo central. Se produce una alteración hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciaria). Tabla 1. Causas de hipotiroidismo Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo idiopático Tiroiditis de Hashimoto Postiroidectomía Radiación postratamiento de la enfermedad de Graves Deficiencia y exceso de Yodo Fármacos ( litio, interferón, amiodarona) Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis,amiloidosis,hemocromatosis...) Hipotiroidismo secundario Neoplasias hipofisarias e hipotalámicas Hipopituitarismo congénito Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postparto) Clínica Los signos y síntomas del hipotiroidismo son muy inespecíficos, aunque la presencia o la aparición de alguno de ellos debe hacernos sospechar la existencia del síndrome, dada su elevada prevalencia. Dentro de estos podemos destacar: cansancio, sequedad cutánea, ganancia de peso, pérdida de cabello (es característico en el tercio externo de las cejas), intolerancia al frío, depresión, estreñimiento, voz ronca, disnea, bradicardia, edema periférico... En pacientes ancianos el hipotiroidismo puede ser confundido con la enfermedad de Alzheimer. Diagnóstico La determinación más útil es la concentración de TSH de forma aislada que se encuentra elevada en el hipotiroidismo primario y se encuentra normal o disminuida en el hipotiroidismo secundario o terciario. A continuación mostramos los distintas alteraciones analíticas, que nos orientan al diagnóstico. Tabla 2. Hallazgos analíticos TSH T4libre T3libre Diagnóstico probable alto bajo bajo Hipotiroidismo primario alto normal normal Hipotiroidismo subclínico alto alto alto Resistencia a la hormona tiroidea bajo bajo bajo Hipotiroidismo hipofisario Otros datos bioquímicos consisten en : hipercolesterolemia, aumento de CPK, LDH, AST y CEA. Por otro lado se pueden asociar alteraciones en el ECG y anemia perniciosa. Los hipotiroidismos centrales se asocian a otros déficits hormonales. Para distinguir hipotiroidismo secundario y terciario lo más útil son técnicas de imagen como la RMN cerebral.

3 Tratamiento En la mayoría de los pacientes el hipotiroidismo es una situación permanente y precisa tratamiento de por vida. El tratamiento de elección es la levotiroxina, se absorbe en un 80% y su vida media plasmática es de 7-8 días. En adultos sanos con hipotiroidismo la dosis es de 1.7 microgramos por kilo y se puede iniciar el tratamiento con hormona tiroidea a dosis próximas al objetivo. En pacientes ancianos la dosis óptima es 1 microgramo por kilo, en estos pacientes y en aquellos que presentan patología cardiovascular debe iniciarse el tratamiento a dosis bajas, ya que puede existir riesgo de desarrollo de patología isquémica cardiaca o arritmias. Si se sospecha de la existencia de un hipotiroidismo central, es necesario suplementar primero el eje adrenal, ya que podría desencadenarse una insuficiencia suprarrenal aguda. El hipotiroidismo primario se controla midiendo la TSH y manteniéndola en rango normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. En el secundario y terciario se mide la T4 libre, porque en este caso la TSH no es útil. Se precisan alrededor de 6 semanas para que la dosis de hormona alcance su efecto pleno, por lo que pasado este tiempo se debe reevaluar y modificar la dosis si fuese necesario. Una vez alcanzada la dosis adecuada se puede controlar midiendo la TSH anualmente. Existen ciertas circustancias en las que se afectan los requerimientos de hormonas tiroideas. En estados de aumento estrogénico como en el embarazo, uso de anticonceptivos orales o terapia estrogénica en la menopausia, se produce un aumento de las proteinas transportadoras y se debe incrementar la dosis. Por otro lado estados con predominio androgénico, pacientes ancianos, cirrosis se produce un descenso de las proteinas transportadoras y precisan una reducción de la dosis. Numerosas medicaciones reducen la absorción de la hormona tiroidea en el intestino precisando aumento de la dosis. Tabla 3. Fármacos que alteran requerimientos de hormona tiroidea Reducen la producción de hormona tiroidea Litio Amiodarona Reducen la absorción de hormona tiroidea Sucralfato Sulfato ferroso Colestiramina Colestipol Calcio Aumentan el metabolismo de la tiroxina Fenobarbital Carbamazepina Rifampizina Warfarina Antidiabéticos orales Desplazan la hormona tiroidea de las proteinas trasportadoras Furosemida Salicilatos

4 HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo se define como una hiperproducción mantenida de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. Se debe diferenciar del término tirotoxicosis que se refiere a las manifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos. Su prevalencia es aproximadamente del 1,9% en mujeres adultas y del 0,16% en los hombres adultos. Según las definiciones anteriores, podemos diferenciar dos grandes grupos de tirotoxicosis en función de la presencia o no de hipertiroidismo asociado (tabla 4). Tabla 4. Tirotoxicosis 1.Trastornos asociados a hiperproducción tiroidea Enfermedad de Graves Bocio Multinodular Tóxico Adenoma Tóxico Hipertiroidismo Yodo inducido Tumor Trofoblástico Aumento de la producción de TSH (tumores hipofisarios) 2.Trastornos no asociados a hipertiroidismo Tirotoxicosis facticia Tiroiditis subaguda Tejido Tiroideo Ectópico Tiroiditis Indolora con tirotoxicosis transitoria Tumores secretores de gonadotropina coriónica Clínica Clínicamente, podemos diferenciar signos y síntomas característicos de la tirotoxicosis. Entre los síntomas destacan : hiperactividad, palpitaciones, pérdida de peso con aumento de apetito, intolerancia al calor, diarrea, etc. Dentro de los signos que podemos encontrar destacan: taquicardia (fibrilación auricular en el anciano), temblores, bocio, piel caliente y húmeda... Un acontecimiento infrecuente llamado crisis tirotóxica o tormenta tiroidea que consiste en la exacerbación del hipertiroidismo que pone en peligro la vida del paciente y que cursa con fiebre, convulsiones, coma... con una tasa de mortalidad incluso con tratamiento del 30%. A continuación describimos los trastornos más frecuentes que producen tirotoxicosis: 1. Trastornos con hiperfunción tiroidea. Se caracterizan por aumento de la producción de hormona tiroidea y un aumento de la captación con yodo radiactivo. a. Enfermedad de Graves. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo (60-80% de las tirotoxicosis). Suele aparecer en la 3-4 década de la vida, siendo más frecuente en mujeres. Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia en el suero de anticuerpos contra el receptor de TSH (llamados TSI) que actúan como estimulantes tiroideos. El cuadro clínico se caracteriza por: hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía y dermopatía (los dos últimos específicos de esta enfermedad). No es necesario que aparezcan todas las manifestaciones de forma simultanea.

5 b. Bocio Multinodular Tóxico. Es la causa segunda más frecuente de hipertiroidismo. Suele aparecer en mujeres alrededor de los años. Se caracteriza por un bocio multinodular de larga evolución con una o varias areas con autonomía funcional independientes de la TSH. Suele ser un proceso de desarrollo lento. c. Adenoma Tóxico. Es la tercera causa en frecuencia. Se suele presentar en mujeres alrededor de los años. Se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. 2. Trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea. Existe un aumento de hormonas en sangre periférica pero no existe una hiperproducción tiroidea. Todas ellas cursan con captación de yodo radiactivo baja. a. Tirotoxicosis facticia. Se produce por administración exógena de hormona tiroidea bien por ingesta de forma voluntaria o bien por sobretratamiento con LT4 en pacientes hipotiroideos. b. Tiroiditis Subaguda. Se caracteriza por una inflamación de la glandula tiroides con liberación de la hormona almacenada preformada. Generalmente a esta fase le sigue un periodo de hipotiroidismo cuando se agotan las reservas funcionales y posteriormente una recuperación funcional. Diagnóstico Los hallazgos bioquímicos se caracterizan por la presencia de elevadas concentraciones de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. Hay sin embargo algunas variantes: - T3 Toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Normalmente se encuentra este patrón en el inicio de la tirotoxicosis, cuando aún hay poca sintomatología, sobre todo en el Graves y Adenoma Tóxico. - T4 Toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Se encuentra en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad no tiroidea concurrente, debido al descenso de conversión periférica de T4 en T3. - Hipertiroidismo subclínico: se caracteriza por presentar niveles normales de T3 y T4 con una TSH suprimida. Una vez diagnosticado la existencia de tirotoxicosis se debe identificar la causa, ya que el tratamiento es distinto dependiendo de la etiología : - Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía y presencia en suero de TSI y captación de yodo aumentada: Enfermedad de Graves. - Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo: Bocio multinodular. - Tirotoxicosis sin bocio y captación de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas, metástasis funcionantes de un carcinoma folicular tiroideo... Tratamiento ENFERMEDAD DE GRAVES.

6 El hipertiroidismo en esta enfermedad se caracteriza por fases cíclicas de exacerbación y remisión de inicio y duración variables e imprevisibles. El objetivo del tratamiento es una mejoría rápida de la clínica y una disminución de la producción hormonal mediante antitiroideos, yodo radiactivo y cirugía. 1. Tratamiento farmacológico a. Betabloqueantes: mejoran los síntomas que son debidos a un exceso de actividad adrenérgica (taquicardia, temblor, ansiedad...). El más usado es el propanolol que también inhibe la conversión periférica de T4 a T3. La dosis serían entre mg/4-8 horas dependiendo de la severidad del cuadro. También se puede usar atenolol a dosis de mg/día. b. Tionamidas: En este grupo se incluye el metimazol y el propiltiouracilo. Actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas. También tienen cierta actividad inmunosupresora, lo que es muy útil en la enfermedad de Graves. El metimazol es el más usado, tiene una vida media más larga y mayor rapidez de acción. La dosis suelen variar entre 15-60mg/día. El propiltiouracilo está indicado en embarazadas porque tiene menor paso placentario. También inhibe la conversión periférica de T4 en T3 por lo que se convierte en el fármaco de elección en la crisis tirotóxica. La dosis recomendadas son mg/4-6 horas. c. Los efectos secundarios más frecuentes de los antitiroideos son exantema, urticaria, fiebre y artralgias (pueden resolverse espontáneamente o tras la sustitución por otro antitiroideo). Un efecto secundario infrecuente pero muy grave es la agranulocitosis (<1%), por lo que se debe proporcionar a los pacientes información sobre los síntomas de ésta como son la aparición de faringitis, fiebre o úlceras bucales, y en estos casos se debe suspender el fármaco hasta disponer de un hemograma completo. 2. Tratamiento con Iodo 131. El iodo radiactivo causa la destrucción progresiva de las células tiroideas. Inmediatamente tras el tratamiento se puede producir una tiroiditis posradiación con importante liberación hormonal a la circulación y en algunos casos una crisis tirotoxica. Esto se pude evitar con tratamiento antitiroideo antes y después del iodo. El principal efecto secundario es el desarrollo de hipotiroidismo posterior. Puede existir riesgo de empeoramiento de la oftalmopatía de Graves que se evita en gran medida si se administran corticoides asociados. Son contraindicaciones absolutas el embarazo y la lactancia. 3. Tratamiento quirúrgico. La técnica usada es la tiroidectomía subtotal. Se debe hacer una preparación antes de la cirugía con antitiroideos hasta alcanzar el eutiroidismo y con soluciones yodadas para producir involución de la glándula. Los efectos secundarios más importantes son los derivados de la técnica quirúrgica: lesión de nervio recurrente, hipoparatiroidismo e hipotiroidismo postquirúrgico. 4. Tratamiento de la oftalmopatía y dermopatía. La oftalmopatía lleva un curso independiente del hipertiroidismo. Entre los tratamientos indicados están: corticoides, radioterapia, cirugía descompresiva. En la dermopatía están indicados los tratamientos locales con corticoides.

7 ADENOMA TÓXICO Y BOCIO MULTINODULAR En estos casos raramente se produce una resolución con antitiroideos y el tratamiento definitivo es con yodo o cirugía. La elección de uno u otro tratamiento se debe consensuar con el paciente. Como norma general, el I-131 se prefiere en ancianos y pacientes con alto riesgo quirúrgico. La cirugía se elige en caso de bocios grandes compresivos en jóvenes, y en caso del adenoma tóxico estaría especialmente indicado el tratamiento con I-131. TIROTOXICOSIS SIN HIPERTIROIDISMO El tratamiento debe ir encaminado a tratar la causa desencadenante (tumor trofoblástico, adenoma hipofisario...) y sintomático (betabloqueantes...). TIROIDITIS Las tiroiditis son un grupo heterogéneo de procesos de etiología características clínicas diversas. La clasificación se basa en el inicio y la duración de la enfermedad (tabla 5). NÓDULOS TIROIDEOS Los nódulos tiroideos palpables aparecen en la población general alrededor de un 4-7 %, aunque los detectados casualmente por ecografía constituyen 19-60%. La mayoría de estos nódulos palpables son asintomáticos y sólo alrededor de un 5% son malignos. Los nódulos tiroideos son cuatro veces más comunes en mujeres que en varones. La incidencia de nódulos malignos es mayor en los nódulos solitarios que en el bocio multinodular. Existen varios tipos de nódulos,los más frecuentes son los nódulos coloides que no se malignizan. La mayoría de los adenomas foliculares son benignos, pero pueden trasformarse en carcinoma folicular. El nódulo tiroideo maligno más común es el carcinoma papilar. Clínica La mayoría de las personas con nódulos tiroideos suelen estar asintomáticas y funcionalmente eutiroideas, menos del 1% de los nódulos causan hipertiroidismo o tirotoxicosis. Diagnóstico Ante un nódulo tiroideo debemos hacer una correcta anamnesis poniendo especial interés en unos signos de alarma que nos indicarían la posibilidad de cáncer tiroideo.

8 Tabla 6. Signos de alarma Género masculino Extremos de edad (<20 años o >65 años) Rápido crecimiento del nódulo Síntomas de invasión local (disfagia, dolor cervical, disfonía) Historia de radiación en el cuello o cabeza Historia familiar de cáncer tiroideo o poliposis (síndrome de Gardner) NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO THS Baja Gamagrafía Normal PAAF Nódulo frío Nódulo caliente Maligno Repetir en 6 Sospechoso o Neoplasia folicular No concluyente Benigno meses -Tto. Médico -Cirugía -Ablación Repetir PAAF No concluyente CIRUGÍA Supresión LT4 + ECO Reducción de tamaño Sin cambios Aumento de tamaño PAAF Estudio de un paciente con un nódulo tiroideo solitario. PAAF:punción aspiración aguja fina. SEGUIMIENTO CIRUGÍA Las pruebas funcionales tiroideas no son útiles para distinguir un nódulo tiroideo benigno de otro maligno. A continuación mostramos la actitud a seguir ante un

9 paciente con un nódulo tiroideo. Es interesante recordar que el 80 % de los nódulos malignos son fríos en la captación de la gammagrafía, aunque sólo el 20% de los nódulos fríos son malignos. Tratamiento Las principales indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los nódulos tiroideos son la malignidad, citología indeterminada en la PAAF, historia clínica y exploración física sospechosa. Continua existiendo controversia sobre si se debe realizar una tiroidectomía total o parcial. Debido que la mayoría de los tumores continúan siendo sensibles a la TSH, la supresión de la TSH con levotiroxina es otro pilar del tratamiento del cancer tiroideo. CONCLUSIONES 1. La patología tiroidea está constituida por un grupo de trastornos de prevalencia elevada en la población general y de predominio en mujeres. 2. El hipotiroidismo consiste en una hipofunción tiroidea que presenta una clínica inespecífica (astenia, cansancio, lentitud, abotargamiento, aumento de peso, estreñimiento, intolerancia al frío, etc) común a diversas enfermedades que debemos tener presente para sospecharlo, ya que su diagnóstico y tratamiento es sencillo. 3. El hipertiroidismo consiste en una hiperfunción tiroidea cuya etiología más frecuente es la enfermedad de Graves, que se caracteriza por presentar oftalmopatía y dermopatía. 4. Los nódulos tiroideos solitarios son frecuentes y alrededor de un 5% son malignos por lo que se debe realizar una cuidada anamnesis poniendo especial atención a los signos de alarma. BIBLIOGRAFÍA 1. Hueston, WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician 2001; 64: Walker MJ, Orlov D. Thyroid Nodules. Am Fam Physician 2003; 67: , Alvarez Castro P, Cordido Carballido F. Hipertiroidismo. Guías Clínicas 2001; 1(28) disponible en 4. Alvarez Castro P, Cordido Carballido F. Hipotiroidismo. Guías Clínicas 2001; 2(22) disponible en 5. Alvarez Vicente JC. Pruebas funcionales tiroideas. Guías clínicas 2001; 1(24). disponible en 6. Larry Jameson JP, Weetman, A. Trastornos de la glándula tiroides. Cap. 330: Principios de Medicina Interna. Ed. Mc Graw Hill.

10 Epidemiología Rara Etiología Clínica Marcadores Tratamiento Pronóstico Tabla 5. Clasificación de las tiroiditis. AGUDA SUBAGUDA CRONICA DE QUERVEIN SILENTE HASHIMOTO FIBROSA (de Riedel) Infecciosa desde foco contiguo Dolor Inflamación local Fiebre Antibióticos y drenaje Resolución tras tratamiento Mujeres años Viral (infección viral previa 1-3 semanas antes) 3 Fases: 1-Bocio doloroso +fiebre 2-Normalización 3-Hipotiroidismo transitorio (25% de los casos) Anticuerpos antitiroideos elevados en fase aguda Acido Acetilsalicílico Corticoides Propanolol si hipertiroidismo Tiroxina si hipofunción 10% Hipotiroidismo persistente 90% Restablece la función 2-6 meses Mujeres años Forma puerperal, aparece 5% de los embarazos Autoinmune 8% Asintomática. 50% Bocio indoloro y aparición brusca. Hiperfunción leve y transitoria. En 1/3 pacientes y en forma puerperal hipofunción en una 2º fase y resolución. Anticuerpos antiperoxidasa a títulos bajos Corticoides Propanolol Tiroxina a dosis bajas y pauta descendente 3-6 meses 1/3 Hipotiroidismo transitorio, raro el hipotiroidismo definitivo Mujeres años Causa más común de hipotiroidismo Predisposición genética y mecanismo autoinmune Bocio asimétrico Hipotiroidismo Anticuerpos antiperoxidasa a titulos altos Anticuerpos antitiroglobulina TSI normal Tiroxina Tratamiento de síntomas compresivos Lenta evolución hasta hipofunción Asocia otras enfermedades autoinmunes (LES) Mujeres años Bocio de consistencia pétrea por fibrosis intensa. Asociado a fibrosis en otras localizaciones. Tiroxina Tratamiento de síntomas compresivos Lenta evolución hasta hipofunción Imprescindible diagnóstico diferencial con carcinoma