Silvia Antoni de Jogna Prat Silvio Máximo Valperga

Transcripción

1 PALUDISMO Silvia Antoni de Jogna Prat Silvio Máximo Valperga INTRODUCCIÓN : CONCEPTOS BÁSICOS. El paludismo, también denominado malaria, es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por protozoarios apicomplexos del género Plasmodium. De casi 150 especies clasificadas en este género, son cuatro las que más comúnmente infectan al ser humano: P. falcíparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale. Aunque cada una de ellas posee atributos biológicos específicos, lo que da lugar a diferentes formas clínicas de paludismo, todas comparten la capacidad de generar, entre otros, un signo clínico que caracteriza la enfermedad durante el período de estado, tal es la aparición de una sucesión de paroxismos o crisis febriles elevadas, separadas entre sí por lapsos de horas siempre iguales. Este fenómeno y la diversidad clínica de sus manifestaciones, son los que dieron nombres propios a los distintos tipos de paludismo, nombres que datan de los tiempos del Imperio Romano y perduran hasta nuestros días. Hoy se conoce que esta diversidad está relacionada con las cualidades de cada especie en particular: P. falcíparum induce crisis febriles cada 48 horas y está dotado de alta agresividad por lo que la patología que causa se denomina fiebre terciana maligna o perniciosa ( terciana porque el paroxismo febril reaparece al tercer día). Puede generar alta morbilidad y producir complicaciones graves que, con alguna frecuencia, conducen al óbito. Nunca evoluciona a una cronicidad prolongada. P. vivax también provoca crisis febriles cada 48 horas pero su agresividad es considerablemente menor que la de la especie anterior. Raramente genera complicaciones importantes y el riesgo de muerte es muy bajo, por lo que las infecciones por esta especie se conoce como fiebre terciana benigna. Generalmente tiene evolución autolimitada. P. malarie origina crisis febriles cada 72 horas por lo que es causante de la llamada fiebre cuartana (el paroxismo reaparece al cuarto día). Es una especie de baja agresividad pero tiene una fuerte tendencia a la cronicidad, que puede prolongarse silenciosamente por muchos años (décadas) y su mayor importancia radica en que, en algunos casos, puede generar una enfermedad renal grave a consecuencia de su persistencia subpatente en sangre por tan largo tiempo. P. ovale es una especie reconocida como tal casi tres décadas después que las anteriores y es la menos común de las que infectan al hombre. Causa una forma de fiebre terciana benigna menos ofensiva que la de P. vivax. Su área de dispersión geográfica está limitada a reducidas zonas del continente africano y algunas islas del Pacífico Sur, por lo que carece de interés regional. Hasta aquí los lineamientos generales de las denominadas formas clínicas típicas del paludismo. Existen, y no son raras, otras que no cumplen estrictamente con lo expuesto. Sucede que las manifestaciones clínicas del paludismo son extremadamente variables. Esto es debido a numerosos factores. Unos son inherentes al parásito, entre ellos está el hecho que en cada especie existe un número aún no bien conocido de variantes llamadas cepas, cada una con cualidades biológicas propias, así como también a que estos protozoarios tienen la exigencia vital de reproducirse en forma asexuada y sexuada, determinando esta última modalidad el intercambio de material genético, por lo que los descendientes que generan no son réplicas exactas de sus progenitores, difiriendo entre ellos en múltiples cualidades, algunas tales como el potencial de virulencia. Otros factores son inmanentes al hospedador, lo que hace necesario anticipar que los humanos más vulnerables a estas infecciones son los niños de corta edad (menores de cinco años). La mujer en estado gestacional (cuando coincide el embarazo con la primoinfección palúdica), las personas de cualquier edad no inmunes (las que no padecieron infecciones anteriores) y los sujetos inmunodeficientes. Cabe agregar que la inmunidad es especie - específica. Para que estos parásitos puedan concretar la totalidad de su ciclo de vida, además de los humanos, requieren la participación de otro hospedador, en el que desarrollan otra etapa evolutiva indispensable para su perpetuación en la naturaleza. Tal rol lo desempeñan mosquitos hembras del género Anopheles, que son hematófagas (los machos son estrictamente vegetarianos). Por esta razón, la infección del hombre acontece comúnmente cuando son picados por estos mosquitos infectados por el parásito. Obviamente, los insectos sanos se infectan al picar a un sujeto que porte parásitos en su sangre circulante periférica (el hombre es el único reservorio epidemiológicamente

2 importante del paludismo humano). También, y no obstante ser infrecuente, la infección humana suele producirse accidentalmente por transfusiones sanguíneas, por uso compartido de agujas hipodérmicas contaminadas (especialmente entre los drogadictos) y por vía congénita. El mecanismo de esta última modalidad no está totalmente aclarado y se supone que acontecería a través de la placenta cuando ésta está lesionada o por contaminación de la sangre fetal durante el parto. El paludismo es una enfermedad que está presente principalmente en áreas tropicales y subtropicales del planeta y, en menor medida, en algunas regiones templadas. Se sabe que la transmisión no ocurre con temperaturas inferiores a 16ºC ni por arriba de 33ºC, así como tampoco en altitudes superiores a 2000 metros, ya que estas condiciones imposibilitan el desarrollo del ciclo del parásito en el mosquito. Por ello, la distribución geográfica del paludismo no es homogénea. Además, son conceptos epidemiológicos importantes de anticipar los siguientes: - Zona endémica es aquella donde existe el paludismo transmitiéndose de modo natural entre sus habitantes, causado por determinadas especies y cepas de plasmodios, con un número más o menos estable e importante de casos anuales durante algunos o muchos años sucesivos (un mínimo de tres años). - Zona endémica esporádica es aquella que, siendo endémica, el número de casos anuales es pequeño, pudiendo haber años sin que se presente ninguno. - Zona epidémica es aquella donde no existiendo paludismo, éste hace su aparición, así como también, aquella donde el paludismo siendo endémico con una ocurrencia estable de casos anuales, ésta se incrementa nítidamente, acompañada de un fuerte incremento de la morbilidad. Cuando esta condición de zona epidémica mantiene las nuevas condiciones de ocurrencia y morbilidad durante un mínimo de tres años, vuelve a ser considerada endémica, pero ahora con otros valores de importancia. - Pandemia es una epidemia o endemia que abarca una extensión geográfica muy grande, varias naciones, todo un continente o más. -Paludismo autóctono o indígena es el que presenta un sujeto que reside en una región malarígena, causado por determinada/s especie/s y cepa/s de plasmodio/s allí existente/s, sin que en el tiempo inmediato anterior se haya desplazado a otras regiones malarígenas. - Paludismo importado es el que presenta un sujeto en su lugar de residencia donde no existe paludismo, pero que en el tiempo inmediato anterior se ha trasladado temporariamente a una zona malarígena, o bien, el que aparece en una zona libre de paludismo en un sujeto que proviene de una zona malarígena También cabe esta calificación a aquel que se hace presente en un sitio de residencia en un sujeto que vive en una zona malarígena y se ha desplazado a otra zona malarígena en el tiempo inmediato anterior, pero ahora causado por una especie de plasmodio que no existía en su zona de residencia. - Paludismo introducido en una región son casos derivados de un paludismo importado. Obviamente, en dicha región están dadas las condiciones necesarias para la existencia de paludismo, entre otras, la existencia de mosquitos receptivos del parásito, quienes se han infectado del caso introducido y lo han transmitido a los otros residentes. De persistir esta transmisión durante tres años, los casos introducidos pasan a ser considerados de paludismo autóctono o indígena de la región. - Paludismo inducido son casos donde la transmisión ocurrió sin la participación del insecto, es decir, por transfusiones sanguíneas, uso de agujas hipodérmicas contaminadas o vía congénita. ALGUNOS ACONTECIMIENTOS HISTÓRICOS Y SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL DEL PALUDISMO EN EL MUNDO Y EN LA ARGENTINA. El paludismo es un flagelo que azota a la humanidad desde épocas muy remotas. Momias egipcias que datan de 3000 años antes de la era cristiana, exhumadas y estudiadas, mostraron gran cantidad de pigmento palúdico en sus vísceras. Numerosos documentos históricos que arrancan en los albores de la civilización y abarcan hasta nuestros días, describen el fuerte impacto que la malaria ha ejercido no sólo sobre la salud de las personas sino también sobre su desarrollo cultural, económico y político, que postergó el progreso humano en amplias regiones geográficas y que fue factor decisivo en el resultado de innumerables conflictos armados. Recién durante las dos últimas décadas del siglo XIX se descubrieron los agentes etiológicos y el rol de los mosquitos en su transmisión, lo que permitióencarar la lucha contra este flagelo de manera racional.

3 Cuando se arribaba a la primera mitad del siglo XX finalmente se tuvo un preciso panorama de la situación mundial: las dos terceras partes de la población adquiría el paludismo y/o residía en áreas con alto riesgo de adquirirlo. Por esos años en Argentina se registraba un promedio de casos anuales, las especies causales eran P. vivax, P. falcíparum y P. malarie (en ese orden de prevalencia) y el área malárica abarcaba km 2 del territorio comprendido por las provincias del noroeste (NOA), noreste (NEA), buena parte de las del centro y de Cuyo. Fue en la década de los años 1950 que se crearon dos importantes recursos para combatirlo: un poderoso insecticida que actúa por contacto y con acción residual de varias semanas, el DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), para destruir los vectores, y un quimioterápico muy eficaz, de baja toxicidad y fácil manejo, la cloroquina, para atacar los parásitos que albergaban los infectados y destruirlos. Estos hechos llevaron a la OMS (Organización Mundial de la Salud) a organizar y poner en práctica un ambicioso programa para erradicar la malaria a nivel mundial. Este formidable esfuerzo resultó exitoso en varios países de Europa y los Estados Unidos de América, beneficio que perdura hasta la actualidad, al menos sobre el paludismo autóctono. Pero los resultados no fueron los mismos en extensas áreas de África, Asia y América, donde si bien se logró disminuir la ocurrencia en distintos grados, la meta propuesta no se alcanzó. De todos modos, en Argentina puede afirmarse que los resultados fueron satisfactorios, pues a fines de la década de 1960 sólo se registraban muy pocos casos autóctonos en minúsculas áreas de la precordillera salto-jujeña. Es necesario explicar que, en todos los casos, la estrategia consistió en obtener la interrupción de la transmisión por desaparición de los parásitos, no así de los insectos transmisores autóctonos de cada región, ya que esto es, aún hoy, prácticamente imposible. No obstante que se incorporaron nuevos antimaláricos e insecticidas, y se idearon nuevas estrategias, los esfuerzos no fructificaron, debido principalmente a la aparición de resistencia de los parásitos y los vectores a los antiguos y nuevos quimioterápicos e insecticidas, al descubrimiento de efectos indeseables de algunos insecticidas (actualmente, por convenio internacional, está prohibido el empleo del DDT por su acción cancerígena y causar defectos congénitos en personas y animales) y al deterioro de la situación político-económica que acometió sobretodo en los países en vías de desarrollo. Así fue que al llegar la década de los años 1970,el paludismo comenzó a resurgir en el ámbito mundial. En nuestro país el rebrote quedó limitado a las provincias del NOA, aunque con baja incidencia (en promedio, algo menos de 100 casos autóctonos anuales). Este recrudecimiento continuó creciendo. La dinámica expansiva llegó al punto que la situación mundial actual es alarmante. La malaria recobró territorios donde estaba prácticamente erradicado y ganó otros debido, en parte, al recalentamiento del clima en el planeta. A fines del siglo XX la situación mundial era la siguiente: la ocurrencia se estimó en 350 a 500 millones de casos anuales, de los cuales un poco más del 90 % acontecieron en el África subsahariana y el resto se distribuyó en las siguientes regiones ( regiones de malaria según la OMS): resto de África, Sudeste Asiático, Pacífico Oeste, Europea, Oriental, Mediterránea y de las Américas. Con respecto a esta última, según la OPS (Organización Panamericana de la Salud), las tres zonas más preocupantes fueron (y continúan siéndolo en el inicio del siglo XXI): la de las Guyanas, la de la Amazonia brasileña y la del territorio de Bolivia. Siempre según la OMS, P. vivax y P. falcíparum fueron los causantes del 95 % del total de los casos en el mundo y la mortalidad se calculó entre 1,5 a 2,7 millones anuales de las personas que se infectaron (1 millón entre niños menores de 5 años solamente en África). La situación de Argentina en la última década del siglo XX fue la siguiente: - Los casos anuales denunciados disminuyeron desde 2020 a inicios del período a 339 al final, debido a la realización de tareas de saneamiento. - Salvo unos pocos registrados en las provincias del NEA, que resultaron ser casos importados, el resto aconteció en provincias del NOA, particularmente en los departamentos San Martín y Orán de la provincia de Salta, que sumó el 80 % del total del país. - El agente causal de los casos autóctonos e introducidos fue P. vivax, mientras que P. falcíparum se hizo presente con 1 a 2 casos por año y todos fueron de paludismo importado. - La aparición de los nuevos infectados de cada año (casos autóctonos e introducidos) se produjo mayoritariamente en los primeros cuatro meses de cada año, lo que muestra el carácter estacional del paludismo en nuestro país. - Las tareas de saneamiento ya mencionadas determinaron la disminución de los casos autóctonos e introducidos por P. vivax, pero no así de los importados, los que al final de la década pasaron a representar el 70 % del total de los casos registrados en el país. La problemática del paludismo en Argentina está principalmente vinculada a la fuerte corriente migratoria procedente de Bolivia. La OPS informó que en dicho país se denunciaron casos en el año 1995, por P. vivax y 3374 por P. falcíparum. El riesgo de la introducción de esta última especie es cierto e importante por su reconocida virulencia, riesgo

4 que se incrementa si tomamos en cuenta que la situación socioeconómica de Argentina se ha deteriorado considerablemente en los últimos años, lo que dificulta destinar los recursos necesarios para una eficaz prevención, y a que, según la opinión de especialistas climatólogos, el NOA está sufriendo un cambio de su clima, la temporada cálida tiende a ser cada vez más prolongada, lo que facilitaría el establecimiento del mencionado parásito en nuestro territorio. A modo de corolario, resulta de interés transcribir la opinión del Prof. Dr. J. L. Jacquemin, miembro del Comité de Expertos en Malaria de la OMS: El paludismo es una realidad muy polimorfa que presenta una gran diversidad de situaciones clínicas, terapéuticas y epidemiológicas. Ha vuelto a ser para el médico práctico una enfermedad angustiante, de pronóstico grave, con tratamiento problemático e incierto, que demanda de su parte amplios conocimientos y una real experiencia práctica. ASPECTOS PATOGENICOS ETIOLOGICOS Y CICLO DE VIDA DE LOS PLASMODIOS PARÁSITOS DEL HOMBRE. a) CICLO EN EL HOMBRE. Se lleva a cabo a través de las siguientes fases o etapas: 1.- INFECCIÓN. Se produce por la picadura de un mosquito infectado. El inóculo infeccioso está constituido por decenas a centenas de esporozoítos (estadío evolutivo del parásito dotado de la capacidad infecciosa) suspendidos en la saliva que el insecto inyecta directamente en un capilar del hospedador al iniciar cada acto alimenticio. Transportados por la circulación sanguínea, sin que se endociten en célula sanguínea alguna, antes de transcurrida una hora, todos han tenido oportunidad de transitar por el parénquima hepático donde penetran en hepatocitos. Esto se debe a que estas células expresan en su membrana receptores específicos para la proteína circunsporozoíta que los invasores exponen en gran cantidad en su superficie. (Esta proteína es objeto de múltiples estudios con la finalidad de elaborar, a partir de ella, vacunas efectivas contra el paludismo). 2.- CICLO EN LOS HEPATOCITOS. Conocido como ciclo preeritrocítico, ciclo exoeritrocítico primario, ciclo tisular y con otras denominaciones. Los esporozoítos ingresados en los hepatocitos inician un proceso de crecimiento ( trofozoítos exoeritrocíticos), que una vez completado, inician una reproducción asexuada empleando una de las modalidades que poseen exclusivamente los protozoos apicomplexos para realizar este tipo de multiplicación, por endogenia, que les permite generar una cantidad cuantiosa de descendientes (merozoítos exoeritrocíticos o merozoítos tisulares). Así, a partir de cada esporozoíto, P. falcíparum produce unos merozoítos tisulares en un lapso mínimo de 6 días, P. vivax a en 8 días y P. malaria aproximadamente en 14 días. Finalizada la reproducción, estallan los hepatocitos que los albergaban, obviamente habían incrementado su tamaño durante el proceso, y los merozoítos tisulares liberados invaden la sangre circulante para efectuar la siguiente fase del ciclo evolutivo. Cabe agregar que mientras se lleva a cabo este ciclo en los hepatocitos, no se detecta ninguna manifestación inflamatoria en el hígado ni otras alteraciones histológicas especiales. Un hecho relevante de este ciclo es que, en dos especies, P. vivax y P. ovale, una parte de los esporozoítos que ingresaron al hospedador con el inóculo infeccioso están genéticamente programados para evolucionar hacia un estadio llamado hipnozoítos (zoítos dormidos o en estado de vida latente), los cuales permanecen en esta condición por espacios variados de tiempo, desde pocos meses y hasta un máximo de cinco años, para recién entonces iniciar y concretar su ciclo preeritrocítico y posterior invasión de la sangre. Este fenómeno da explicación a las recidivas palúdicas (reaparición clínica del paludismo) que producen sólo estas especies tiempo después de haberse producido la cura clínica de la enfermedad y la desaparición de los parásitos de la sangre. Una única infección puede provocar varias recidivas por activación escalonada de hipnozoítos. También se conoce una cepa de P.vivax donde todos los esporozoítos del inóculo infeccioso se transforman directamente en hipnozoítos, los que recién comienzan a activarse a partir de los tres meses post-infección. 3.- CICLO EN LOS ERITROCITOS. Este tiene dos componentes: uno es el que lo lleva a aumentar exponencialmente el número de parásitos en la sangre merced a reproducciones asexuadas (esquizogonia eritrocítica) y el otro es el que le permite producir formas evolutivas destinadas a infectar mosquitos cuando éstos se alimentan de un hospedador infectado (inicio de la esporogonia).

5 i) ESQUIZOGONIA ERITROCITICA. Los merozoítos tisulares que se han volcado a la sangre rápidamente se internalizan en eritrocitos (requieren unos 20 segundos para lograrlo). Esta invasión también involucra reconocimiento de receptores específicos de superficie. P. vivax los encuentra únicamente en eritrocitos muy jóvenes (reticulocitos), a lo i) ESQUIZOGONIA ERITROCITICA. Los merozoítos tisulares que se han volcado a la sangre rápidamente se internalizan en eritrocitos (requieren unos 20 segundos para lograrlo). Esta invasión también involucra reconocimiento de receptores específicos de superficie. P. vivax los encuentra únicamente en eritrocitos muy jóvenes (reticulocitos), a lo que se agrega que sólo podrán evolucionar en aquellos que posean el antígeno del grupo sanguíneo Duffy. P. malarie los encuentra exclusivamente en eritrocitos muy maduros (viejos). Esta suerte de necesidades impone a estas dos especies limitaciones a sus posibilidades de progreso reproductivo. En cambio, P. falciparum, cuyos receptores son glicoforinas, los encuentran en eritrocitos de todas las edades, lo que le da la posibilidad de un crecimiento irrestricto, siendo éste uno de los factores que determinan la mayor virulencia de esta especie. Una vez internalizados, los parásitos inmediatamente adquieren forma esférica con una gran vacuola digestiva central. Este estadío recibe el nombre de trofozoíto anular debido a la imagen que brinda cuando se los observa microscópicamente en frotis sanguíneos teñidos con los métodos comúnmente usados en Hematología: una banda citoplasmática delgada con la forma de una circunferencia teñida de azul-celeste, que rodea a la vacuola central, la que no toma ningún color, y un pequeño núcleo con la forma de un gránulo de color rojo violáceo, localizado en cualquier sitio de la banda citoplasmática. Semeja un anillo con una piedra engarzada. Este trofozoíto, en cuestión de pocas horas, pierde esta morfología debido a que crece hasta ocupar prácticamente todo el glóbulo rojo (trofozoíto maduro). En este punto, comienza el proceso de reproducción por esquizogonia, o sea, el núcleo sufre una serie de divisiones binarias sucesivas sin que simultáneamente acontezcan divisiones del citoplasma (masa citoplasmática multinucleada o plasmodial; denominación del estadío: esquizonte). Completada las divisiones nucleares, recién surge la partición del citoplasma, una porción para cada núcleo, quedando así conformados organismos independientes, los merozoítos sanguíneos o merozoítos eritrocíticos, también llamados simplemente merozoítos, los que a continuación provocan el estallido del eritrocito con la consiguiente liberación al plasma de los nuevos parásitos y una diversidad de productos de deshecho solubles e insolubles procedentes del parásito y del eritrocito destruido, los que, como se conocerá, juegan un rol trascendente en la patogenia de la enfermedad. Los merozoítos liberados invaden nuevos eritrocitos para repetir la esquizogonia. El número de veces que se reitera este proceso depende de varios factores, básicamente los relacionados con la especie y cepa de plasmodio involucrado y con la capacidad de respuesta defensiva del hospedador. Por otra parte, el tiempo que demanda y el número de merozoítos que genera cada esquizogonia dependen exclusivamente de la especie de plasmodio: P. vivax, 48 horas y l2 a 24 merozoítos P. falciparum, 48 horas y 8 a 36 merozoítos P. malarie, 72 horas y 6 a 12 merozoítos. Sincronización de la esquizogonia eritrocítica. En párrafos precedentes hemos informado solamente los tiempos mínimos en que cada especie lleva a cabo su ciclo tisular o preeritrocítico en el hígado.en la realidad, si bien es cierto que esos tiempos mínimos son válidos, no todos los esporozoítos de un inóculo infeccioso de cualquier especie lo hacen en idéntico lapso de días, si no que a una parte de ellos suele demandarles un lapso mayor al mínimo, sin haber pasado por el estadío de hipnozoítos. Así los merozoítos tisulares resultante de dicho ciclo invaden la sangre de modo escalonado, con diferencia de horas, días y hasta semanas. Esto trae como consecuencia que cada generación de merozoítos tisulares producida por un esporozoíto, al invadir la sangre, efectúa la esquizogonia eritrocítica independientemente de todas las demás, por lo que, en un momento dado existen numerosas generaciones de parásitos en la sangre marchando en distintas etapas evolutivas de la esquizogonia eritrocítica. Sin embargo, con el correr de los días y después de varias y sucesivas esquizogonias, acontece un fenómeno muy llamativo: todos los parásitos que se encuentran en sangre están evolucionando en la misma etapa evolutiva, fenómeno denominado sincronización de la esquizogonia eritrocítica. Este acontecimiento da por resultado que todos ellos llegan simultáneamente al momento de provocar el estallido de sus respectivos eritrocitos, con la consiguiente liberación masiva de nuevos parásitos y deshechos al plasma sanguíneo, lo que coincide con el momento en que se inicia y desarrolla un paroxismo febril en el hospedador. Como las esquizogonias requieren 48 ó 72 horas (según la especie de plasmodio

6 involucrado) para llevarse a cabo, con ese mismo ritmo cíclico aparecerán los paroxismos febriles durante el período de estado de la enfermedad. Hasta el presente no están completamente aclarados los mecanismos que conducen a esta sincronización, pero se tiene la certeza que existe una íntima relación con la respuesta inmune del hospedador. Debe agregarse que suele suceder, y no es raro, que dos camadas de una misma infección se sincronicen independientemente y, consecuentemente, el ritmo de accesos febriles se altere y no se corresponda con lo que se ha denominado formas típicas de paludismo. Otro tanto acontece cuando un sujeto ha recibido dos o más inóculos infecciosos en días distintos de una misma, o distintas, especies de plasmodios. También es frecuente que el ritmo cíclico de accesos febriles no sea típico en las personas semi-inmunes. INICIO DE LA ESPOROGONIA. Es el segundo componente del ciclo en los eritrocitos. Esporogonia es el término con el que se identifica la reproducción sexuada de estos y otros parásitos apicomplexos. Se inicia en los eritrocitos del hospedador humano, donde llevan a cabo solo parcialmente la primera fase del mismo llamada gametogonia (generación de gametos), mientras que el resto de este proceso tendrá lugar en el mosquito. Los acontecimientos en el hombre se desarrollan así: después de varias y sucesivas esquizogonias eritrocíticas, comienzan a aparecer parcelas de merozoítos que, después de invadir eritrocitos, poseen la cualidad genética de transformarse en gametocitos (microgametocitos los masculinos y macrogametocitos los femeninos). Estos estadíos evolutivos constituyen las formas infecciosas para los mosquitos cuando éstos pican a sujetos infectados. Durante su evolución intraeritrocítica no efectúan reproducción alguna y muestran características morfológicas y tintoriales que permiten no confundirlos con los estadíos que se encuentran efectuando la esquzogonia. Con el tiempo, son cada vez más los merozoítos genéticamente programados para transformarse en gametocitos. Para todas las especies, el tiempo que les demanda alcanzar su completo desarrollo es de aproximadamente ocho días y se mantienen viables circulando por sangre periférica unos 30 días. Vale aclarar que la de gametocitos es una etapa previa a la de gametos. CITOADHERENCIA Y FORMACIÓN DE ROSETAS (rosseting). Siempre relacionado con el ciclo en los eritrocitos, es necesario señalar dos propiedades que posee exclusivamente P. falciparum. La primera, denominada citoadherencia, determina que los eritrocitos que son invadidos por el parásito, tanto para efectuar la esquizogonia como la gametogonia, queden secuestrados o pegados en la superficie de capilares y pequeñas vénulas post capilares del hospedador, la mayor parte en la red capilar profunda de órganos tales como cerebro, pulmones, riñones, intestino e hígado, sin que ello impida que los parásitos continúen su evolución. Consecuentemente, desaparecen de sangre circulante periférica. Cuando se trata de parásitos que están realizando la esquizogonia permanecen en esta condición hasta el estallido del eritrocito y los merozoítos liberados que están programados para la esquizogonia reaparecerán en sangre circulante periférica en el estadío de trofozoíto anular, los que, al cabo de pocas horas, quedarán secuestrados. En el caso que se trate de eritrocitos que porten parásitos que están transformándose en gametocitos, éstos no estallarán y se despegarán del endotelio cuando los gametocitos hayan alcanzado su completa maduración, y se mantendrán en circulación mientras sean viables. Este proceso de citoadherencia se repetirá indefinidamente mientras persista la parasitemia. Los mecanismos de este secuestro no han sido completamente dilucidados, pero puede señalarse que, básicamente, es el resultado de una interacción de antígenos que produce el parásito en gran cantidad, los que terminan en gran medida expresados en la membrana de los eritrocitos parasitados (por acumulación llegan a provocar deformaciones en su superficie, con la forma de evaginaciones o mamelones llamados knobs ), con adhesinas o ligados expresados en la superficie del endotelio vascular, que han sido elaborados por estas células inducidas por altas concentraciones de citoquinas en el plasma sanguíneo. El FNT α aparenta tener el rol más importante, ya que existe una directa relación entre la concentración de esta citoquina y la tasa de mortalidad por P. falciparum. Como contraprueba cuando se inhibe a esta citoquina con anticuerpos monoclonales anti-fntα,se puede llegar hasta impedir el paroxismo febril pernicioso. Este fenómeno, por acción directa o indirecta de la o las citoquinas, produce no sólo el secuestro sino también la lesión del endotelio, con pérdida de la integridad del mismo y escape de líquidos y proteínas hacia el espacio intersticial, generando la patología en los órganos apuntados. Por otra parte, no puede dejarse de mencionar que en los sujetos esplenectomizados e infectados por P. falciparum, en la sangre periférica circulante pueden observarse todos los estadíos evolutivos de la esquizogonia eritrocítica, lo que significa que tales eritrocitos no han resultado secuestrados en la red capilar. Esto pone en evidencia que el bazo tiene un rol relevante en la modulación de la citoadherencia el que aún no ha sido aclarado.

7 La segunda propiedad, formación de rosetas (también conocida con el vocablo inglés rosseting ), provoca la aglutinación de eritrocitos no parasitados a uno que sí lo está, portando el estadío de trofozoíto anular (o sea, que aún no ha sido secuestrado), componiendo así rosetas o grumos de eritrocitos cuyo tamaño les impide el tránsito por capilares, causando su obliteración. Al cabo de un tiempo no bien precisado, el eritrocito parasitado del grumo queda secuestrado y la roseta se desintegra, por lo que los eritrocitos no parasitados vuelven a circular. En este caso, el fenómeno se produce por la interacción de determinadas lecitinas o carbohidratos presentes en los eritrocitos de los grupos sanguíneos A, B y AB con la glicoproteína CD36, un producto liberado por plaquetas activadas por citoquinas y cuyo destino es ligarse a eritrocitos parasitados. Obviamente, los eritrocitos del grupo 0 no forman rosetas. A estas rosetas se les había adjudicado el rol de obstruir duraderamente la microcirculación, lo que no sucede exactamente así al comprobarse que las rosetas se disgregan al llegar a un capilar y solamente quedan adheridos al endotelio los eritrocitos parasitados. No esta aún aclarada la importancia de este fenómeno en la patología. Plasma sanguíneo, entre ellos glucosa, metionina, biotina, ácido benzoico, ciertas purinas, pirimidinas y otros. FUENTE NUTRICIONAL DE LOS PARÁSITOS. Tanto los que llevan a cabo la esquizogonia eritrocítica como los que inician la esporogogonia obtienen sus nutrientes de los eritrocitos invadidos, especialmente la hemoglobina, así como también de componentes del mismo La metabolización de la hemoglobina deja como deshecho catabólico unos gránulos oscuros de color pardo negruzco e insolubles, a los que hasta hace pocos años atrás se los conoció con el nombre de hemozoína, pero que actualmente se recomienda designarlos como pigmentos palúdicos ya que su composición química no coincide con la de la hemozoína. Cuando estos gránulos pigmentados quedan libres en el plasma sanguíneo tras el estallido de los eritrocitos van a terminar en el citoplasma de macrófagos que los han fagocitado por encontrarse libres o por encontrarse dentro de eritrocitos parasitados también fagocitados por macrófagos, y entran a jugar un rol muy importante en la patogenia de la enfermedad. Otro tanto acontece con el consumo de los componentes plasmáticos y con los demás deshechos que se liberan al medio plasmático, como se explica mas adelante. CICLO EN EL INSECTO. INFECCIÓN DEL MOSQUITO. CULMINACIÓN DE LA ESPOROGONIA. Cuando hembras de Anopheles pican a sujetos infectados ingresan a su tubo digestivo (estómago o intestino medio) todas las formas evolutivas sanguíneas del parásito, pero solamente los gametocitos, una vez liberados de los eritrocitos en los que se encontraban endocitados, tienen la capacidad de continuar su evolución. Estos acontecimientos se inician en el lumen digestivo. Por una parte, los macrogametocitos separan parte de su cromatina nuclear, la exocitan (reducción cromosómica) y exponen en un sector externo de su membrana celular receptores específicos para gametos del sexo opuesto. Quedan así constituidos los macrogametos (gametos femeninos). Por otra parte, y al mismo tiempo, los microgametocitos mediante un complejo proceso denominado exflagelación, dan origen a 6 u 8 microgametos (masculinos), con morfología y locomoción semejante a un largo flagelo, que se desprenden de lo que fue el cuerpo del microgametocito. Antes de transcurridos 30 minutos desde la ingesta de sangre por el mosquito un microgametos localiza un macrogametos y lo fecunda. La fusión de los núcleos va seguida de un proceso de meiosis, quedando constituido un huevo o cigote. En la siguientes 24 horas, el cigote adquiere una forma alargada, como un pequeño gusano, que tiene capacidad para desplazarse por reptación (ooquineto o huevo móvil). Cuando éste toma contacto con la pared del estómago, penetra entre las células epiteliales sin sobrepasar la membrana basal de la pared estomacal, y allí se aquieta, se redondea y se transforma en un estadío llamado ooquiste, obviamente aún inmaduro. En los días siguientes crece y divide repetidas veces su núcleo. Finalmente, a partir de cada núcleo diferencia un esporozoíto. Hay miles de ellos en un ooquiste maduro. Esta fase del proceso se denomina esporulación. Al llegar a este punto, el ooquiste estalla y vuelca su contenido en el celoma del insecto que está lleno de hemolinfa. Cada esporozoíto tiene una morfología fusiforme muy alargada (mide unos 11µm x 1µm) y está dotado de una lenta locomoción por retropropulsión, lo que les permite diseminarse por todo el cuerpo del mosquito (incluso patas y alas). Pero la mayoría de ellos, por un tropismo especial, tarde o temprano, terminan ingresando en las glándulas salivares para ser inyectados con la saliva al efectuar picaduras. El tiempo que demanda este ciclo denominado esporogónico varía con la temperatura, la humedad relativa de aire y los factores que influyen sobre ellos. Las condiciones óptimas son 20 a 30ºC y 60% o más de humedad relativa. En estas condiciones, el ciclo se completa en una semana, pero suele demandar hasta un mes en condiciones límites. MORFOLOGÍA DE LOS ESTADIOS SANGUÍNEOS Esta es muy importante porque su conocimiento permite el diagnóstico de laboratorio parasitológico, no sólo de la enfermedad, sino también de la especie o especies que la están causando.

8 Los plasmodios varían en tamaño, forma y afinidad tintorial de acuerdo con el estadío evolutivo y la especie. También tienen importancia las características morfológicas y tintoriales de granulaciones localizadas tanto en los parásitos como en los eritrocitos parasitados. A ello se agregan las modificaciones en tamaño, forma e intensidad de la coloración de los eritrocitos parasitados. Recientemente a comenzado a prestarse atención a pequeños detalles microscópicos que se observan en distintas cepas de una misma especie de plasmodio. Describir minuciosamente las características de cada especie con cada procedimiento técnico escapa al objetivo de este capítulo y se considera que los mismos interesan fundamentalmente al especialista que lleva a cabo esta tarea. Además, estas descripciones pueden consultarse en numerosos buenos textos de Parasitología. FISIOPATOGENIA E INMUNIDAD. La respuesta defensiva del hospedador ante el ataque por estos parásitos es muy compleja. Aunque muchos de sus mecanismos ya se encuentran aclarados, hay otros aún no completamente descifrados, incluso algunos solamente sospechados. Las respuestas del sistema inmune son eficaces y protectoras en muchas facetas, pero a ellas se suman respuestas no protectoras o inofensivas para el parásito y, más aún, en varios aspectos los plasmodios actúan involucrando al sistema inmune para provocar respuestas que resultan perjudiciales para el hospedador En este punto del desarrollo de este tema se abordará únicamente la respuesta protectora, a la que se divide en dos categorías: I ) INMUNIDAD NATURAL O RESISTENCIA INNATA. Es un atributo del hospedador independiente de cualquier infección previa. Son ejemplos de ésta, el hecho que los humanos no son infectados por plasmodios de aves o roedores no obstante que con cierta frecuencia recibe sus inóculos infecciosos. Tenemos en este caso una resistencia absoluta. Puede ser relativa cuando se ve expuesto a inóculos de algunas especies plasmodios de simios que logran infectarlo, pero las mismas son benignas y autolimitadas, no requieren el empleo de quimioterápicos. Otros casos están ligados a anomalías congénitas de los glóbulos rojos como lo es la ausencia de antígeno Duffy FN que presentan algunas poblaciones africanas, que las vuelven refractarias a la infección por P. vivax; a ciertos polimorfismos de los eritrocitos, tal el caso de anemia falciforme que impide el desarrollo de P. falciparum debido a que el nivel de potasio en ellos está disminuido; a otros tipos de anomalías eritrocitarias como la talasemia, donde las anormalmente altas proporciones de cadenas gama o delta en detrimento de las cadenas beta de la hemoglobina impide el desarrollo de los plasmodios; etc. II ) INMUNIDAD ADQUIRIDA. Es consecuencia del estímulo de los antígenos parasitarios o de sus productos. Esta no sólo es especie-específica sino también estadío-específica debido a que los antígenos parasitarios varían en las distintas fases del ciclo evolutivo. Mas aún, se ha comprobado que cada especie de plasmodio está constituído por un complejo de razas o cepas inmunológicamente diferentes, generalmente asociado con una diferente localización geográfica de las mismas. En la inmunidad a la malaria intervienen tanto los mecanismos de defensa celular como humoral. Un claro ejemplo de la complejidad de la respuesta inmune naturalmente adquirida lo constituye la historia natural del paludismo en regiones hiperendémicas, donde las personas están constantemente expuestas a numerosas y reiteradas infecciones, durante muchos años, como acontece en algunas regiones de Asia y África donde la especie P. falciparum es prevalente. Allí, los recién nacidos están lo suficientemente protegidos de sufrir infecciones graves los primeros cuatro a seis meses de su vida, debido principalmente a la transferencia pasiva de anticuerpos IgG de madre inmune a su feto, a la hemoglobina fetal de los eritrocitos del niño que dificulta el desarrollo intraeritrocítico de los parásitos y a la alimentación exclusiva con leche materna, que produce un déficit de ácido p- amino benzoico plamático, nutriente indispensable para la vida de los plasmodios. Transcurridos esos meses, los niños se tornan altamente susceptibles a episodios de malaria grave, con mucha frecuencia mortales, hasta los cinco años de vida. Con el paso de los siguientes años, durante la niñez y adolescencia, los sujetos, no obstante nuevas infecciones, las mismas son cada vez clínicamente menos graves, siendo comunes los casos asintomáticos que transcurren con altas parasitemias. Al alcanzar la edad adulta, en la que las reinfecciones continúan, se llega al punto que las mismas son comúnmente asintomáticas, con niveles de parásitos en sangre muy bajos, reflejando un estado de inmunidad activa denominada premunición, o sea, una inmunidad que dura mientras persistan los plasmodios en pequeño número o en estado latente. También puede definírselo como un estado de inmunidad adquirida parcial no esterilizante o estado de equilibrio inmune cuyos mecanismos no han sido aún completamente dilucidados, porque se pierde después de aproximadamente un año de no recibir nuevas infecciones o se suprime durante la gravidez. Como puede apreciarse y a modo de corolario, la inmunidad naturalmente adquirida se desarrolla muy lentamente.

9 Yendo a los casos puntuales, puede comprobarse que durante la fase aguda se desencadena una fuerte respuesta inmune protectora. El primer paso lo dan los linfocitos T y los macrófagos que son activados por los antígenos parasitarios para producir citoquinas (linfoquinas) que son las que activan la respuesta. En estas circunstancias se ha constatado la liberación al plasma de las siguientes citoquinas: FNT α (factor de necrosis tumoral alfa), IL (interleuquinas) e INFγ (interferón gamma). A modo de paréntesis, cabe recordar que las citoquinas son mensajeros químicos a distancia sintetizadas por diversas células del organismo cuando se ven activadas por antígenos, o por otras citoquinas previamente producidas por células activadas por antígenos. Cumplen como principal función regular o modular la respuesta inmune a través de diversos mecanismos y células. Una misma célula puede secretar distintas citoquinas y ello depende del estímulo recibido. Además, no todas las células productoras de citoquinas expresan receptores específicos para todos los estímulos, por lo que el o los tipos de células activadas está determinado por la naturaleza del estímulo. Así, una citoquina puede iniciar una cascada de producción de otras citoquinas por parte de otras células. Las citoquinas, de este modo, no están destinadas a actuar directa y específicamente contra un parásito, aunque actualmente se sospecha que podrían existir algunas excepciones a esta regla. Un hecho por demás importante es que la respuesta inmune contra éstos parásitos está acompañada de una acentuada inmunodepresión contra otros agentes patógenos. Esto explica el fracaso de las campañas de vacunación contra tuberculosis y poliomielitis en poblaciones donde la malaria es endémica. PATOGENIA Las alteraciones morfológicas y fisiológicas del hospedador son consecuencias, en su casi totalidad, del ciclo eritrocítico de los parásitos. Dos son los hechos que se producen durante este ciclo que ponen en acción los mecanismos patogénicos: uno es la excreción al plasma de antígenos y otros productos que elaboró el parásito mientras desarrolló la esquizogonia y, el segundo, el estallido del eritrocito al culminar la esquizogonia con la consiguiente liberación en el plasma de numerosos productos y deshechos, entre los que cabe mencionar a los merozoítos generados por la reproducción, restos citoplasmáticos de los parásitos, antígenos solubles, metebolitos varios y otras sustancias elaboradas por los plasmodios, así como también por estroma de eritrocitos destruidos, hemoglobina, iones y otros residuos eritrocíticos. Los primeros en ingresar son los esporozoítos (inóculo infeccioso) que no obstante su corta permanencia en el torrente sanguíneo (un máximo de 60 minutos), inducen la producción de anticuerpos contra los antígenos de su superficie, en especial contra la proteína circunesporozoíta, de fuerte poder antigénico. Se ha comprobado in vitro que éstos actúan bloqueando la movilidad necesaria para la invasión del hepatocito. Por el contrario, in vivo, esta acción aparenta no ser tan efectiva. Sin embargo, en la actualidad se está procurando perfeccionar vacunas contra la malaria utilizando los epítopes más antigénicos de esta proteína. Ya contra las formas del ciclo eritrocítico, anticuerpos del rango de las IgG juegan un rol trascendente en la protección. Al menos dos mecanismos están comprometidos en esta acción: uno es la participación de anticuerpos opsonizantes que promueven la fagocitosis de eritrocitos parasitados y, el otro es la participación de anticuerpos citofílicos de las subclases IgG1 e IgG3 que se ligan a monocitos/macrófagos y determinan que éstos liberen un producto aún no caracterizado, que actúa directamente sobre los parásitos intraeritrocíticos impidiendo su desarrollo. Obviamente, en este mecanismo no hay participación de célelas efectoras que actúen por contacto con los eritrocitos parasitados. Ante esta diversidad de productos y deshechos se generan numerosos procesos patogénicos, no todos los cuales están completamente aclarados, pero sí está en claro que muchos de ellos interactúan simultanea o sucesivamente, de tal modo que la resultante es una patología muy compleja. Un importante aporte al conocimiento de este tema han sido los recientes progresos sobre el rol que juegan las citoquinas. Al respecto, resulta llamativa la extraordinaria capacidad que poseen algunos antígenos plasmodiales para estimular a células productoras de citoquinas, al punto que en muchos casos, especialmente en los de la malaria falciparum, estas sustancias alcanzan concentraciones anormalmente muy altas en el suero de los infectados. Es oportuno señalar los mecanismos de acción de los citoquinas: modificar la permeabilidad vascular, aumentar la citoadherencia, activar distintos factores de coagulación, liberar óxido nítrico, regular los tonos vasculares y diversas funciones sinápticas, inhibir la neoglicogénesis y activar la respuesta inmunológica clásica. La excesiva intervención de estos factores pueden causar desórdenes coherentes con aquellos que acontecen en el paludismo, especialmente en el paludismo pernicioso. En lo que sigue se describen algunos de los procesos patogénicos que determinan la patología de la malaria.

10 SINTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS CON LOS CAMBIOS BIOLOGICOS ANEMIA E HIPERPLASIA ESPLENICA. La anemia es una complicación frecuente del paludismo. Puede alcanzar grados significativos, lo que conlleva a una hipoxia generalizada, y así constituirse en uno de los factores de la génesis de algunas complicaciones graves. La anemia es resultante de varios factores actuantes: - Destrucción de eritrocitos en los que el parásito efectúo su esquizogonia y, en pequeña medida, en los que se diferenciaron los gametocitos. Como ya fue explicado, es considerablemente mas importante en la malaria falciparum debido a que el plasmodio causal puede endocitarse en eritrocitos de todas las edades. - Destrucción por el SMM (sistema monocítico/macrofágico) de eritrocitos parasitados y no parasitados sanos que hayan absorbido antígenos parasitarios en su superficie. - Hemólisis de eritrocitos parasitados por acción de anticuerpos líticos complemento dependientes. - Fragilización de eritrocitos no parasitados por radicales libres circulantes, los que son capturados por el SMM. - - Diseritropoyesis inducida por la hiperconcentración de la citoquina FNT α que provoca la hipoplasia de la eritropoyesis de la médula osea e hiperplasia de fagocitos con la consiguiente disminución de reposición de eritrocitos ESPLENOMEGALIA El bazo juega el papel más importante en la tarea de limpiar la sangre por ser el depositario mayor del SMM. Por ello, le cabe la tarea de fagocitar distintos productos liberados en el plasma, tales como el pigmento palúdico, restos citoplasmáticos de los parásitos, estroma de loa eritrocitos destruidos, hemoglobina, inmunocomplejos no resueltos, plaquetas recubiertas con antígenos del parásito mediada por anticuerpos (lo que podría explicar la trombocitopenia en el paludismo), etc. Esto acarrea una hiperplasia esplénica que es uno de los signos destacados de la enfermedad, que puede alcanzar importante magnitud en las zonas hiperendémicas. La víscera no puede metabolizar el pigmento palúdico por lo que éste se acumula en ella y el órgano toma un color achocolatado oscuro, casi negro. Los mismos acontecimientos se producen en diversos tejidos y órganos entre los que se destaca el hígado, cuyo agrandamiento puede palparse en numerosos enfermos. FIEBRE. La fiebre es el elemento más característico de la infección malárica y es producida por todas las especies de plasmodios. La asociación temporal entre la ruptura de los eritrocitos cuando ha culminado la esquizogonia eritrocítica, sobre todo cuando ésta última se ha sincronizado, con los paroxismos febriles, señala claramente su relación con la liberación al plasma de los diversos productos ya mencionados. Uno de ellos es un compuesto glicolipidíco aún no bien caracterizado y otro es el pigmento palúdico. Estas sustancias tienen la capacidad de actuar sobre los macrófagos, posiblemente también sobre las células endotelilales, activándolos para que liberen determinadas citoquinas: FNT α, IL 1, IL 6 e IL 8, las que actúan como pirógenos endógenos. Estudios experimentales han demostrado que las citoquinas en alta concentración, especialmente el FNT α, en ausencia de parásitos en el hospedador, causan accesos febriles similares a los de la malaria falciparum, pero sin dejar secuelas. La hipertermia elevada se asocia con una pronunciada vasodilatación, la cual determina una disminución del volumen plasmático efectivo que trae, entre otras consecuencias, hipotensión ortostática y un incremento de la secreción de la hormona antidiurética. PAROXISMOS FEBRILES. Culminación de la esquizogonia eritrocitica sincronizada Los paroxismos, también llamados ataques, accesos y crisis palúdicas, son bruscos accesos febriles agudos que se hacen presentes a intervalos regulares cuando la enfermedad alcanzó el período de estado y se desarrolla en su forma típica. Como fue explicado acontecen cuando la esquizogonia eritrocítica se ha sincronizado y coincide con el momento en que se produce la ruptura de los eritrocitos parasitados con la consiguiente liberación al plasma de los nuevos parásitos y una diversidad de deshechos provenientes tanto del parásito como de los eritrocitos destruidos. En el desarrollo de un paroxismo se distinguen clínicamente tres fases bien definidas: FRIO (chucho) CALOR (fiebre) SUDORACIÓN. L a primera fase (FRIO) comienza con escalofríos a lo que rápidamente se agregan sensación de intenso frío en todo el cuerpo, cualquiera sea la temperatura ambiental, castañeteo de dientes y temblor corporal. El enfermo procura ponerse en cama y cubrirse con todas las frazadas posibles, sin poder contrarrestar esta sintomatología. Esta situación se acompaña con taquicardia, cefalea y descenso de la tensión arterial. En niños es posible la aparición de convulsiones. Hacia el final de esta fase, cuya duración es de una a tres horas conforme a la especie de plasmodio

11 actuante y a la intensidad del parasitismo, la sensación de frío cede bruscamente y la temperatura corporal asciende, siempre conforme a la especie, hasta los 39º a 41ºC. La sintomatología dominante en esta fase se supone está relacionada con el desequilibrio electrolítico del plasma, provocado por la fuerte liberación de potasio de los eritrocitos lisados (recordar que la concentración de potasio en los eritrocitos es considerablemente más alta que en el plasma). La segunda fase (CALOR) surge en forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo. Rápidamente éste se hace intenso y uniforme, la temperatura se estabiliza en los valores antes señalados. El enfermo percibe un malestar generalizado, con náuseas, muy acalorado y sediento, tiene la mirada brillante y la piel seca. La duración de esta fase es muy variable, desde una hasta más de doce horas, dependiendo de la especie. La patogénesis de la fiebre ya ha sido explicada, y a ella cabe agregar que la ausencia de sudoración sería fruto de un producto liberado con el estallido de los eritrocitos, que actúan directa o indirectamente a través de citoquinas sobre los centros vasomotores del hipotálamo provocando una vasocontricción periférica y así impidiendo la pérdida de calor mediante transpiración. La tercera fase (SUDOR) surge súbitamente, el enfermo comienza a transpirar copiosamente al punto de mojar su ropa y la de la cama, mientras la temperatura desciende a valores normales, la presión arterial se normaliza, la cefalea, los vómitos y la sed cesan y dejan lugar a una sensación de agotamiento pero de alivio que lleva al enfermo a un sueño tranquilo y profundo. Habitualmente, la duración de esta fase es de una a tres horas. Se considera que la profusa diaforesis es una respuesta fisiológica del organismo que procura recuperar su equilibrio electrolítico y la homeotermia. HIPOGLUCEMIA Y ACIDOSIS LÁCTICA. Es un agravante de la enfermedad en todos los tipos de paludismo pero considerablemente más importante en la malaria falciparum, sobre todo en la mujer embarazada. Durante el transcurso de la enfermedad se produce un alto consumo de glucosa tanto por parte del hospedador como del parásito cuando la parasitemia es alta y persistente por largo tiempo. La hipoglucemia y acidosis láctica se deben a la acción inhibitoria que ejercen las citoquinas sobre la neoglucogénesis y glucogenolisis hepática y, por otra parte, a la acción glucolítica anaerobia que efectúa el parásito en tejidos hipóxidos. Estos acontecimientos provocan un considerable efecto nocivo sobre la placenta y es la principal causa de la gravedad de la malaria durante la gestación, tanto para la madre como para el feto. No debe olvidarse que, también juegan otros factores como la anemia, la tendencia al edema agudo de pulmón y a que la inmunidad de la madre, sobre todo la celular, esta fisiológicamente deprimida para tolerar al feto. Inmunocomplejos e hipocomplementemia. La respuesta inmune del hospedador a la diversa y considerable cantidad de antígenos a la que se ve expuesto, trae como consecuencia una extraordinaria cuantía de inmunocomplejos circulantes, los que deben resolverse con la asociación de Complemento. El consumo de éste es tan grande que determina una muy baja tasa del mismo en el plasma. Aunque se acepta que estos acontecimientos deben jugar un rol en la patología, con una excepción, se juzga que tal rol sería secundario. La excepción la constituyen inmunocomplejos que se producen durante el parasitismo por P.malarie. Otras complicaciones. Está comprobado que niveles elevados de citoquinas aumentan la producción de óxido nítrico en células tales como leucocitos, músculo liso, de la microglía y del endotelio vascular, a través de la enzima sintaza. Siendo éste un potente inhibidor de la función celular, ha sido implicado con varias alteraciones orgánicas, principalmente induciendo la malaria cerebral. ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA ENFERMEDAD COMUN A TODAS LAS ESPECIES: CUADRO CLINICO 1 - Período de incubación 2 - Período prodrómico o Fase inicial. 3 - Período de estado o Fase aguda. 4 - Remisiones clínicas

12 5 - Recrudescencias. Para P. vivax y P. ovale debe agregarse una quinta etapa: 5 Recidivas. 1 PERIODO DE INCUBACIÓN. Comprende el tiempo que transcurre desde el ingreso del inóculo infeccioso hasta la aparición de los primeros síntomas. Parasitológicamente va desde la inoculación de los esporozoítos en la circulación, su localización hepática, la ejecución del ciclo tisular hepático y hasta una o unas pocas esquizogonias del ciclo eritrocítico. Es un período asintomático o silencioso. La duración depende de la especie y cepa de plasmodio involucrado y del volumen del inóculo infeccioso. Para la mayoría de las especies comunmente es de dos a cuatro semanas o algo más. En los casos de paludismo introducido es de 1 a 60 días, dependiendo de la especie, el volumen del inóculo infeccioso y el estado inmune del hospedador; ya que en estos casos no acontece el ciclo tisular hepático, que conlleva un incremento exponencial del número de parásitos, dado que el inóculo infeccioso no está compuesto por esporozoítos. 2 PERIODO PRDROMICO O FASE INICIAL. Está caracterizado por síntomas inespecíficos comunes con los de otras muchas infecciones. Parasitológicamente se corresponde a las primeras esquizogonias eritrocíticas que van incrementando el número de parásitos en sangre, donde cada camada descargada desde el hígado a las sangre marcha evolutivamente independiente de las otras. 3 PERIODO DE ESTADO O FASE AGUDA. Se inicia con la aparición del primer paroxismo palúdico, cuyas características clínicas y momento de aparición ya fueron explicados. Dura de 2 a 6 horas en la malaria benigna pero puede superar las 12 horas en las formas de malaria maligna o perniciosa La temperatura corpórea puede alcanzar desde 40º C a más de 41º C, según la especie involucrada y suele estar acompañada de una compleja y variada sintomatología. 4 - REMISIONES CLINICAS Y RECRUDESCENCIAS. Es común que después de un número variable de paroxismos, por acción del sistema inmune y sin que medie tratamiento medicamentoso, surjan remisiones clínicas donde el paciente aparenta estar curado. Sucede que el número de parásitos circulantes ha disminuido considerablemente, pero no han desaparecido, y los que subsisten prosiguen efectuando esquizogonias eritrocíticas. Lo corriente es que después de un tiempo los parásitos sobrevivientes recobren vigor y vuelvan a tener un crecimiento exponencial, provocando la reaparición clínica de los paroxismos. Este fenómeno, denominado recrudescencia, se repite un número de veces relacionado con la especie de plasmodio actuante y estado inmune del hospedador. Estos acontecimientos, remisiones y recrudescencias, acontecen con las infecciones causadas por todas las especies parásitas del hombre. 5 RECIDIVAS. En párrafos anteriores fue explicado el modo que los hipnozoítos pueden hacer reaparecer la enfermedad después de la cura clínica y hemática. Cuadros clínicos relacionados con el parásito. PLASMODIUM FALCIPARUM (fiebre terciana perniciosa o maligna). Es causante de la malaria perniciosa o grave y complicada. De partida, es necesario aclarar que sólo una parte de los infectados por este plasmodio desarrolla enfermedad grave y complicada. Esta es más común en pacientes con inmunodeficiencias, en niños menores de 5 años, en las gestantes no inmunes así como también en adultos no inmunes. Aún así, no es infrecuente que cualquier caso que aparenta tener una evolución benigna, incluso con baja parasitemia, y por causas aún no bien conocidas, en cualquier momento de la infección, ésta puede asociarse a complicaciones severas, con desenlace fatal de no mediar adecuada quimioterapia. Es por ello que todo caso sospechoso de malaria debe considerarse una emergencia médica que requiere inmediato diagnóstico específico y, de tratarse de malaria falciparum, inicio inmediato del tratamiento. Tratándose de infecciones por cepas de intermedia o alta virulencia, habitualmente el período de incubación es de 8 a 10 días en los sujetos no inmunes, de 15 días en los semi-inmunes y de duración indefinida (a veces corto y otras muy largo) en las personas que recibieron tratamientos profilácticos insuficientes o con drogas poco eficientes para la cepa actuante (caso de viajeros a zonas malarígenas). Considerando en primer término los no inmunes, el período prodrómico es breve, apenas un par de días o, a veces, está prácticamente ausente, ya que la enfermedad se hace presente de manera repentina con el primer paroxismo. En los semi-inmunes el período prodrómico es de 3 a 4 días y se manifiesta por sensación de malestar

13 indefinido, fatiga, anorexia y náuseas. Ninguno de los signos y síntomas son específicos, son similares o compartidos con los que se evidencian especialmente en otras enfermedades infecciosas. Ya en el período de estado o fase aguda, en los sujetos no inmunes los primeros paroxismos son cotidianos y no siguen estrictamente el ritmo de aparición de las fases de ataque (frío-calor-sudor) ya que éstos aparecen desordenadamente y parcialmente superpuestos, con la fase febril siempre muy prolongada. Luego, la periodicidad del ciclo se establece y los paroxismos se presentan cada 48 horas (con las cepas de alta virulencia pueden llegar hacerse presentes en lapsos menores a las 48 horas).la fiebre puede alcanzar picos que superan los 41º C y puede esta fase superar las 12 horas de duración. Entre las manifestaciones clínicas más destacadas que suelen acompañar a la fiebre se evidencian trastornos digestivos como náuseas, vómitos, diarrea con numerosas deposiciones diarias de poco volumen y, ocasionalmente, dolor en epigastrio. También están presentes un malestar general pronunciado con fuertes mialgias y artralgias, cefaleas intensas rebeldes a los analgésicos, dolores oculares y retrorbitarios, fotofobia, y hasta trastornos de conciencia y delirios en los adultos y convulsiones en los niños. En los casos no inmunes con tratamiento profiláctico ineficiente, el inicio de la enfermedad suele mostrar un cuadro atípico, desdibujado y confuso durante los primeros días, para luego adquirir las características precedentemente descriptas. Por otra parte, como ya fue explicado, la condición de inmune sólo se adquiere después de varias infecciones. No cumpliéndose esta premisa, la enfermedad suele desarrollarse como en los no inmunes. Es también importante mencionar que cuando la cepa actuante es de baja virulencia, el cuadro clínico es más atenuado y los paroxismos se reiteran con el ritmo de fiebre terciana durante más tiempo. En todas las formas hasta aquí descripta, la esplenomegalia aparece palpable a los 7 u 8 días de iniciada la fase de estado. Marcadoras de daño hepático. La hepatomegalia es común. Puede aparecer ictericia en las formas severas acompañada de elevación de transaminasas y otras enzimas Corrientemente, y sin mediar tratamiento, en la mayor parte de los casos, hacia los dos meses la evolución se dirige hacia una remisión, dejando al paciente en estado de postración y con acentuada anemia, o bien, hacia la forma grave y complicada. En todos los casos, el pasaje a la forma grave y complicada surge durante el primer ataque palúdico o el de una recrudescencia. Con cierta frecuencia conduce al óbito, aunque, si en esta etapa recién se proporciona la quimioterapia adecuada puede lograrse la cura. Sin embargo, con cepas actuantes de alta virulencia o con hospedadores inmunodeficientes o estado de salud deteriorado, la evolución puede ser fulminante. Las primeras manifestaciones de que la enfermedad evoluciona en esta dirección son: hipertermia continua de 41º -42º C, hipoglucemia, aparición de algunas convulsiones, vómitos repetidos y estado de somnolencia o trastornos de conducta. La forma más grave y de peor pronóstico es la denominada malaria cerebral, aunque también existen otras formas clínicas, todas graves. La malaria cerebral es clínicamente una encefalopatía febril acompañada de un ataque multivisceral donde, principalmente, riñones e hígado están significativamente afectados. Evoluciona rápidamente hacia el coma, con pupilas contraídas y profunda alteración de los reflejos. La sudoración es intensa, el pulso es rápido y a veces disociado, hipotensión y respiración estertórea. La acentuación de la hepatomegalia es signo de instalación de instalación de insuficiencia hepática y tiene muy mal pronóstico. La hipoxia cerebral debido tanto a la anemia como a los trastornos de microcirculación cerebral (eritrocitos secuestrados en los capilares y pequeñas vénulas), y la hipoglucemia que ahora está complicada con acidosis láctica y desórdenes electrolíticos (insuficiencia renal asociada) forman parte del cuadro clínico En ausencia de quimioterapia, la forma no perniciosa sufrirá varias remisiones y recrudescencias, generalmente durante un año, más raramente hasta casi tres años, después de los cuales surgirá la curación clínica y la desaparición del parásito. Pero, es importante reiterar que, aún en los casos que aparentemente están siguiendo este camino, durante cualquiera de estas recrudescencias la enfermedad puede tomar rumbo hacia una forma grave y complicada. Otra forma clínica de malaria grave, sin complicación cerebral, es la insuficiencia renal aguda, que se manifiesta por la reducción del volumen urinario diario a menos de 400 ml, con aumento de urea y creatinina, y que es mas frecuente en adultos que en niños. El edema pulmonar agudo es particularmente frecuente en las gestantes y se caracteriza por intensa trasudación alveolar con fuerte reducción de la presión arterial de oxigeno (síndrome de angustia respiratoria).

14 Las complicaciones severas por este plasmodio también incluyen anemia normocítica severa, colapso circulatorio, coagulación intravascular diseminada, hemoglobinuria y convulsiones repetidas. PLAMODIUM VIVAX ( fiebre terciana benigna). Es el tipo de paludismo más prevalente en el planeta. El período de incubación comúnmente dura un poco menos de dos semanas, pero puede extenderse por varios meses con algunas cepas y por otras causas, no todas aún conocidas. Los síntomas del período prodrómico, como siempre comunes con los de otras infecciones, con esta especie frecuentemente son interpretados como que se está frente a una gripe con un fuerte componente de compromiso digestivo. Se inicia con sensación de malestar indefinido, irritabilidad, sueño agitado, cefaleas intermitentes, mialgias y artralgias. Tempranamente se asocian anorexia, náuseas, malestar gástrico, vómitos y a veces diarreas. Al promediar este período aparece la fiebre, la que sigue un curso irregular, sin responder a un patrón definido, al principio con valores térmicos poco significativos pero que con el correr de los días va en incremento (puede alcanzar los 39º C). También suelen asociarse algunos signos como herpes perilabial (muy común), orinas escasas y de color fuerte, y tensión arterial baja. El bazo resulta doloroso a la palpación sin que halla aumentado su tamaño y el hígado puede estar un poco aumentado pero sólo en los niños. Período de estado: durante los primeros días el paciente puede no exhibir el paroxismo febril típico, pero luego de esta periodicidad irregular, se establece el ciclo regular de 48 horas, ocurriendo cada paroxismo generalmente hacia la tarde-noche. La temperatura puede alcanzar los 40º C o un poco más. Los ataques febriles rítmicos pueden durar desde tres semanas a tres meses, raramente más, antes de que surjan las remisiones y recrudescencias. Durante este período se incrementa el grado de importancia de algunos signos y síntomas, entre ellos la sensación dolorosa corporal, el agrandamiento progresivo del bazo y aparece decididamente la hepatomegalia. Los paroxismos se acompañan con taquicardia, cefalea y descenso de la tensión arterial. En los niños es posible la aparición de convulsiones. La leucopenia está normalmente presente. Otra forma clínica de presentación del paludismo por P. vivax en su período de estado, es que sus paroxismos se presenten con sus características típicas pero cotidianamente. Estos casos no son infrecuentes en el noroeste argentino y acontecen comunmente en sujetos semi-inmunes. Las complicaciones severas son inusuales y la malaria por esta especie raramente es fatal. Al cabo de aproximadamente unas 25 semanas, la infección se agota y se produce la cura espontánea de la enfermedad. Las recidivas, cuando ocurren, se producen a partir de 8 a 40 semanas post-infección y pueden acontecer comúnmente hasta los tres años, raramente hasta los cinco. Generalmente coinciden con una variedad de stress fisiológicos tales como una cirugía, un viaje, un parto, etc. Las características clínicas de cada recidiva son cada vez menos severas y de menor duración cuanto más alejadas están del momento de la infección. PLAMODIUM MALARIE (fiebre cuartana). Esta especie tiene, entre otras, la cualidad de causar una forma de paludismo cuyos paroxismos febriles se hacen presentes en períodos de tiempo más espaciados que las otras que nos interesan (cada 72 horas) y una fuerte tendencia a evolucionar hacia una cronicidad prolongada, es decir, tiene la capacidad de sobrevivir en pequeño número en la sangre circulante del hospedador ejecutando esquizogonias eritrocíticas y gametogonias durante muchos años (décadas), durante los cuales no provoca manifestaciones clínicas, salvo cuando se producen recrudescencias, las cuales suelen acontecer sin seguir un patrón definido, incluso estar ausentes durante el resto de la vida post-infección del hospedador. Está rigurosamente comprobado un caso de persistencia del parasitismo en la sangre de un hospedador durante 52 años. Sin embargo, en una parte de estos casos, después de mucho tiempo, se hace presente un daño renal grave. En los casos en que la enfermedad se presenta en su forma típica, que se estima son los menos, el período de incubación dura cuatro semanas o más y el período prodrómico es habitualmente oligosintomático, a veces reducido a febrículas, otras veces es sintomático, con manifestaciones clínicas similares a las de P. vivax pero menos severas, y frecuentemente es silencioso. Este período tiene una duración larga, aún no bien precisada. Finalmente, cuando llega al período de estado, los paroxismos palúdicos son bien definidos, muy similares en su sintomatología a los provocados por P. vivax pero más severos. La fase de frío es más prolongada, se extiende por más de 3 horas, y la fase febril alcanza comúnmente las 6 a 7 horas, con temperaturas por arriba de los 40º C. Durante cada paroxismo aparece albuminuria, la cual es transitoria. Dadas las características señaladas del período prodrómico, en

15 muchos casos, ante la aparición del primer ataque palúdico, no se tiene la certeza de si éste es fruto de una infección recién adquirida o de una recrudescencia. Como ya fue aclarado, las remisiones pueden ser muy prolongadas y las recrudescencias hacerse presentes en número variable a lo largo de la vida del infectado que no ha recibido quimioterapia. En cada paroxismo se liberan productos de alta toxicidad para el riñón, los que supuestamente generan inmunocomplejos que se depositan en los glomérulos, a los que se agregan componentes de complemento, los que alteran su permeabilidad. La ausencia de quimioterapia y la reiteración de recrudescencias termina por generar una complicación grave: un síndrome nefrótico irreversible. DIAGNOSTICO DE LA MALARIA DIAGNOSTICO CLINICO Como ya fue referido, no es posible confiar en el diagnóstico clínico certero de la enfermedad, sobretodo durante las primeras etapas, debido a que los síntomas son comunes con los de otras numerosas enfermedades infecciosas agudas, especialmente con gripe, fiebre tifoidea, meningitis y fiebre reumática, a más de que, tratándose de un paludismo, es difícil establecer la identidad de la especie que lo está causando, hecho particularmente importante porque cuando es P. falciparum, la infección requiere diagnóstico y tratamiento inmediato (emergencia médica). DIAGNOSTICO DE LABORATORIO A despecho de los grandes avances que se han alcanzado con las técnicas inmunológicas, los antiguos métodos directos o parasitoscópicos que permiten la visualización de los parásitos en san sangre periférica continúan siendo los procedimientos de elección, debido a que son los únicos que permiten la diferenciación específica y segura de las especies a partir del análisis de sus morfología, propiedades tintoriales y alteraciones provocadas en los eritrocitos parasitados, los que, por otra parte, son de muy sencilla ejecución y requieren equipamiento de bajo costo. A su vez, los procedimientos inmunológicos se revelan muy promisorios, pero son de alto costo económico, algunos requieren la ejecución de técnicas algo complicadas, no son productos comercializados en todos los países y aún son insuficientes los estudios de campo para certificar su real efectividad. Métodos parasitoscópicos. Se llevan a cabo con sangre obtenida por punción digital. Con ella deben facturarse simultáneamente gota gruesa y extendido o frotis sanguíneo. Estos se colorean con solución de Giemsa (colorante de elección) y el diagnóstico se logra mediante observación microscópica de las muestras. Con la gota gruesa los parásitos quedan concentrados en una pequeña superficie de un portaobjetos o lámina. Como el proceso determina la destrucción y lisis de los eritrocitos, los parásitos quedan libres y son fáciles de detectar, aunque muchos de ellos se encuentran en mayor o menor grado distorsionados, por lo que no siempre puede identificarse la especie. Su sensibilidad alcanza a detectar 10 parásitos x µ l de sangre, o bien, 10 cada 100 campos microscópicos cbservados con magnificación x Con el extendido sanguíneo, parásitos y eritrocitos quedan inalterados, por lo que la identificación de especie es altamente específica. No obstante que su sensibilidad es menor que la de la gota gruesa, este procedimiento es necesario de llevar a cabo para la correcta identificación cuando la gota gruesa resultó positiva. Cuando se emplean estos procedimientos se recomienda tomar las muestras durante 2 a 3 horas después de iniciado un episodio febril o, si ya están presentes paroxismos febriles, al finalizar uno de éstos. De este modo, si se tratara de una infección por P. falciparum, aumenta el grado de probabilidades de detectar los parásitos, debido a que en esos momentos, en la sangre circulante se encontrarían no sólo gametocitos sino también trofozoítos anulares que aún no quedaron secuestrados. Métodos inmunológicos. Estos procuran detectar antígenos del parásito en el plasma o suero sanguíneo. Se han desarrollado varios métodos, entre los cuales podemos citar los siguientes: Método QBC (Quantitative Buffy Coat Technique). Es el primero que se desarrolló. Tiene la desventaja que no permite identificar la especie actuante, pero que por su simplicidad es muy empleado en los Bancos de sangre pera descartar dadores parasitados. Es una técnica basada en la concentración de parásitos mediante la centrifugación de sangre capilar en tubos capilares del tipo de los usados para efectuar microhematocritos, cuyas paredes internas están impregnadas con un anticoagulante y un fluorocromo, el Naranja de acridina. La concentración de parásitos se produce en un sector del tubo capilar por diferencia de peso específico de los mismos respecto de la de los demás componentes de la

16 sangre. El Naranja de acridina tiene la capacidad de reaccionar y colorear los ácidos ribonucleicos de los parásitos. Cuando los tubos son iluminados con luz ultravioleta utilizando un microscopio de fluorescencia, el resultado positivo se manifiesta por la fluorescencia que muestra el sector donde están concentrados los parásitos. Métodos ParaSing-F e ICT Malaria Pf. De hecho, ambos métodos son idénticos. Han sido desarrollados para detectar exclusivamente casos de P. falciparun. Se basan en poner en evidencia en el lisado de una sangre a investigar una proteína antigénica que sólo producen los estadíos sanguíneos de esta especie de plasmodio: la HRP II (Histidin Rich Protein II, Proteína 2 rica en histidina). Para su realización utiliza tiras de papel de nitrocelulosa que tiene impregnada en un sector un anticuerpo monoclonal contra péptidos de la mencionada proteína. La técnica es bastante sencilla, de rápida concreción, no requiere el empleo instrumental de valor (no es necesario el uso de microscopio) y sus reactivos son muy estables a las condiciones naturales de un clima tropical, todo lo cual facilita y agiliza el trabajo de campo cuando numerosas personas deben ser encuestadas. La respuesta positiva de la prueba se manifiesta por la tinción que adquiere la banda de la tira donde están ubicados los anticuerpos monoclonales anti-hrp II. Se la estima como muy sensible y específica cuando el número de parásitos en sangre es igual o superior a los 60 x µl, pero su sensibilidad disminuye y es inferior a la de la gota gruesa cuando dicho número es igual o inferior a 10 parásitos x µl de sangre. Otra desventaja es que se siguen detectando antígenos circulantes mucho tiempo (años) después de la cura de la enfermedad- Método de la PCR (Polimerase Chain Reaction, Reacción en cadena de la polimerasa).es un procedimiento técnico que amplifica una determinada secuencia de DNA molde del parásito, a través de la actividad de la enzima Taq polimerasa. Han sido desarroladas reacciones para las 4 especies parásitas del hombre. Estos métodos han posibilitado el diagnóstico de bajas parasitemias no detectables con la gota gruesa. La sensibilidad y especificidad es muy superior a la del resto de los otros métodos conocidos. Como ejemplo paradigmático se conoce un estudio de campo llevado a cabo en una región de Africa, que reveló una alta ocurrencia de infecciones por P. malarie, cuando a esta región se le asignaba una muy baja incidencia de este plasmodio. Lamentablemente, la PCR es un análisis de muy alto costo, impracticable en países donde los recursos económicos escasean, y aún en muchos países ricos está siendo utilizada solamente por los laboratorios de referencia de alta complejidad. También han sido desarrollados otros procedimientos técnicos para fines diagnóstico y de investigación tales como ParaSight-F+V, que puede detectar simultáneamente infecciones por P. falciparum y P. vivax ; OptiMAL, para diferenciar infecciones por P. falciparum de las de P.vivax y accesoriamente para evaluar la eficacia de una quimioterpia; ELISA (enzimoinmunoensayo) y RIA (radioinmunoensayo), que pueden detectar cantidades muy bajas de células parasitadas, útiles para estudios epidemiológicos como de ensayos de vacunas; IFA (inmunofluorecencia indirecta), como herramienta de diagnóstico; etc. EPIDEMIOLOGIA Para que esté presente el paludismo en una región es imprescindiblemente necesario que se produzca la conjunción de una serie de factores: a) Que el parásito esté presente en ella, esto es, que existan personas infectadas y porten gametocitos en su sangre circulante periférica; b) Que existan mosquitos vectores aptos y receptivos del parásito; y c) Que la misma posea condiciones climáticas adecuadas de temperatura, humedad y altitud geográfica que permitan la vida de los vectores y la evolución de los parásitos en ellos. A lo largo de lo que hasta aquí ha sido desarrollado en este Capítulo, muchos de estos factores ya han sido señalados. Cabe agregar algunos conocimientos relacionados con los insectos transmisores. Factores relacionados con los insectos. De las aproximadamente 400 especies de anofelinos conocidos, sólo unas 80 tienen importancia epidemiológica en la transmisión de la enfermedad, y como ninguna especie es cosmopolita, cada una tiene un área de distribución geográfica propia. Pero, aún para los que juegan un rol en la transmisión, se han establecido tres categorías en lo hace a la a la eficacia con que llevan a cabo esta tarea: buenos transmisores, intermedios y con bajas posibilidades de transmitir. Para calificar a una especie en una de estas tres categorías se analizan principalmente estos tres factores: grados de antropofilia, de receptibidad de los parásitos y de domesticidad. Antropofilia: existen especies que tienen particular preferencia de buscar a los humanos a la hora de procurse la alimentación, otras que prefieren determinadas especies de animales (zoófilos) y hay a quienes les resulta indiferente obtener un tipo u otro de hospedador.

17 Receptividad de los parásitos: los hay que se infectan muy fácilmente y otros que lo hacen con distintos grados, obviamente hay muchas especies que son refractarias a la infección. Domesticidad: el más alto grado es la de las especies que penetran en las habitaciones de las viviendas humanas y permanecen en ellas por horas esperando el momento oportuno para efectuar la picadura, otras que no temen aproximarse a las viviendas pero nunca ingresan en ellas, pero que no obstante atacan a los humanos en el entorno (patios externos, galerías, jardines, etc.), son las de hábitos peridomésticos, para finalmente encontrar a las especies silvestres que procuran alejarse del habitat humano y llevar a cabo su vida en los montes, selvas, florestas, parques, etc., lo cual no impide que ataquen al hombre cuando éste ingresa a sus ambientes de vida. Un análisis de estos factores determinan su categorización. Los estudios entomo-epidemiológicos de nuestro país, que datan de muchos años atrás, definieron la existencia de dos regiones maláricas distintas: una, las de las provincias de NOA, Cuyo y del Centro, y la otra, la de las provincias del NEA y la mesopotamia argentina. La primera, actualmente reducida a las provincias de Jujuy, Salta y Tucumán, ha sido calificada como área de malaria endémica. En ellas la transmisión ocurre preferentemente de Enero a Abril de cada año, aunque ya pueden darse casos desde Octubre. Esto se debe a que el agente transmisor es el Anopheles pseudopunctipennis, un mosquito de hábitos domésticos, bastante antropófilo y en menor medida zoófilo ya que también pica a los animales domésticos y con receptividad intermedia para los parásitos. Todo esto lo categoriza como transmisor de efectividad intermedia. La transmisión se interrumpe con los primeros fríos por la desaparición del mosquito, sobreviviendo sus huevos que repueblan la región en la siguiente estación cálida. La región del NEA, dónde no se detectan casos autóctonos desde hace muchos años (sólo casos importados), resulta interesante de reseñar. Estaba calificada como área de malaria epidémica. Actuaban como transmisores dos especies de mosquitos: A. darlingi y A. albitarsis. Los brotes epidémicos estaban condicionados a los años de grandes lluvias en la cuenca brasileña del río Paraná. La creciente de este río y sus afluentes provocaba grandes desbordes e inundaciones en el litoral argentino, lo cual acontecía en los meses de primera-inicio del verano. En estas circunstancias, las aguas transportaban hasta nuestro país los criaderos acuáticos de A. darlingi, especie que normalmente no existe en nuestro país. En la época que llegaban, encontraban condiciones óptimas para su multiplicación y dispersión. Por sus características está categorizado como un excelente transmisor del paludismo. Pero al llegar los primeros fríos desaparece y por carecer de etapa evolutiva para soportar el invierno, se extingue. Pero cuando se ha producido el brote estival, entra en juego la otra especie. A. albitarsis, insecto de hábitos silvestre, baja antropofilia e intermedia receptividad de los parásitos. Sucede que esta especie hiberna en la etapa de imago (adulto), para lo cual se refugia en cuanto ambiente natural lo proteja del frío (oquedades de árboles, cuevas, madrigueras y nidos de animales). Entre esos refugios encuentra la vivienda humana, donde el microclima determina la prosecución de su actividad biológica, y de este modo toma la posta de la transmisión, provocando el llamado paludismo de invierno. La reiteración, cada tantos años, de las inundaciones en el NEA y mesopotamia argentina, la alta ocurrencia de la malaria en la Amazonia brasileña, en expansión según la OPS, y la situación económica de la Argentina, hacen conveniente conocer estos aspectos epidemiológicos del pasado en esta región de nuestro país. PROFILAXIS Para encarar la lucha contra el paludismo en una región, previamente debe efectuarse un estudio de las características ambientales de la misma, ya que cada una tiene sus particularidades, y a identificar la o las especies responsables de la propagación y sus hábitos biológicos. individual. Las medidas a implementar pueden dividirse en dos grandes grupos: medidas generales y medidas de protección a) MEDIDAS GENERALES Las primeras están dirigidas a combatir los insectos adultos y a protegerse de sus posibles picaduras. Entre ellas pueden señalarse las siguientes: - Rociado de las paredes internas y externas, y aledaños, de las viviendas con un insecticida de contacto y acción residual, de preferencia un piretroide por su baja toxicidad para el hombre y los animales, por su prolongada acción residual y por ser biodegradable. Estos actuarán sobre los insectos si ellos tienen el hábito de posar en las paredes antes o después de ejecutar sus picaduras.

18 - Proteger las ventanas y puertas con redes de telas metálicas o de productos sintéticos, también rociadas o impregnadas con insecticidas piretroides, que impidan el ingreso de los insectos al interior de las habitaciones. - Educación sanitaria de la población, o sea, divulgar por todos los medios y modos posibles de cada región, informando sobre el peligro que entraña la infección palúdica, la manera de adquirirla,y el modo de evitarla, procurando crear convicción intelectual en la comunidad sobre los beneficios a obtener. - Supresión de posibles fuentes de infección de loa anofelinos. Para ello es necesario efectuar el diagnóstico de la enfermedad e instalar el tratamiento lo más precozmente posible. De tratarse de casos de P. falciparum, debe procurarse su aislamiento en un servicio hospitalario debidamente acondicionado para impedir el ingreso de mosquitos. No debe olvidarse que el hombre es el único reservorio de parásitos importante en la naturaleza. - Normas internacionales. Desde la década de los años 1930 (caso de traslado de A. gambiae desde Dakar, Africa, a Natal, Brasil, vía aérea) se conoce que mosquitos anofelinos infectados por parásitos pueden ser trasladados por diversos medios de transportes, sobretodo por aviones, de un país a otro. Ello ha motivado a la OMS a recomendar, entre otras, las siguientes medidas internacionales: 1) desinsectizar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, 2) desinsectizar los aviones, barcos u otros vehículos al llegar destino, 3) imponer y mantener medidas sanitarias rígidas contra los mosquitos en todos los puertos y aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos. No obstante estas medidas, en los EEUU de América anualmente se registran hasta cientos de casos de paludismo en los aledaños de los aeropuertos internacionales, con algunos casos de paludismo introducido derivados. Lo denominan malaria de los aeropuertos. Con idéntica importancia debe encararse el combate contra las larvas en sus criaderos acuáticos. El empleo de larvicidas químicos utilizados en el pasado ha caído en desuso por la contaminación ambiental que causan, sobretodo en grandes extensiones de territorio que se deben cubrir en algunas regiones, al alto costo de los productos a utilizar y la necesidad de reiterar estos operativos con frecuencia dado el corto período de tiempo durante el que mantienen su acción efectiva. Otros recursos importantes son: - Localizar los criaderos de larvas permanentes y temporarios de cada sector próximo a los pequeños y grandes poblados de la región para destruirlos, impedir su nueva formación o controlarlos, según sea el caso. - Cuando se trata de colecciones de agua de utilidad, caso de canales de riego, fuentes de agua potables, etc., desagotarlos de tiempo en tiempo. - Profundizar el lecho de pequeños arroyos, de vertientes, para acelerar el tránsito de sus aguas. - Cuando se trata de colecciones de aguas superficiales como las que forman las lluvias en las depresiones del terreno, las que quedan después de las crecientes de ríos y arroyos, debe buscarse la forma adecuada para drenarlos, y ejercer un control permanente sobre ellos. Si es posible, lograr su desecación, roturarlos y dedicarlos a algún cultivo agrícola. Otra forma de hacerlos desaparecer es la forestación, implantando en ellos árboles como eucaliptus, pino marino, etc., que favorecen notablemente la desecación del terreno. Este recurso es también particularmente importante cuando se trata de zonas pantanosas o con esteros. - Cuando se trata de colecciones de aguas difíciles de reducir, puede recurrirse al control biológico mediante la siembra de bacterias (Bacillus thuringiensis y B. sphericus) que actúan matando las larvas sin perjudicar la biodiversidad local. Dada la corta vida de estos microorganismos, necesitan ser repuestos con frecuencia. b) MEDIDAS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Estas medidas procuran impedir el contacto del mosquito con la piel del hombre, evitando así la infección. Como la mayoría de los anofelinos tienen hábitos nocturnos de alimentación, se recomienda que, desde el atardecer y hasta después del amanecer del siguiente día, si la persona permanece en el exterior de su vivienda protegida, lo haga usando ropas que cubran la mayor parte de su cuerpo (pantalones largos, medias, mangas largas en sus brazos y hasta guantes). En las partes descubiertas de su cuerpo (cabeza, cara, cuello) usar repelentes, que deben reponerse reiteradamente, antes de que agoten su acción eficaz. En el interior de las viviendas, aerolizar insecticidas con piretroides en todos los ambientes al atardecer, dormir con mosquiteros de malla fina también impregnados con un insecticida piretroide y usar aparato eléctrico que vaporice estos mismos insecticidas, de ser posible durante todo el día o permanentemente. Otra forma de obtener protección personal es hacer uso de la quimioprfilaxis, que no puede se usada en todos los casos ni brinda una garantía de seguridad absoluta. Está recomendada para ser usada por los viajeros que deben dirigirse y permanecer por lapsos de tiempos no prolongados en zonas malarígenas. Debido a la progresiva expansión de los plasmodios a adquirir resistencia a los numerosos quimioterápicos actualmente disponibles, especialmente de P. falciparum, es necesario conocer, en primer lugar, la sensibilidad de los plasmodios allí existentes a dichas drogas. Esto permite clasificar a la zona en una de tres categorías: - 1) Zona donde los plasmodios, incluído P. falciparum son sensibles a la Cloroquina. En esta situación está recomendada la ingesta de Cloroquina (Nivaquine) a razón de 100 mg diarios desde el día víspera de la partida y proseguirla durante 6 semanas después de haber abandonado la zona.

19 - 2) Zona donde existen cepas de plasmodios, inclusive de P. falciparum, que poseen baja a moderada resistencia a la Cloroquina. En este caso debe usarse una asociación de Cloroquina con Proguanil (Paludrine), lo que provoca un sinergismo en la eficacia de ambas drogras. La disificación recomendada es la ingesta de 1 comprimido de 100 mg de Cloroquina por día, más 2 comprimidos de 200 mg de Proguanil por día, también desde la víspera de la partida y durante 6 semanas después de abandonar la zona. - 3) Zona donde la resistencia de los plasmodios, particularmente de P. falciparum, es alta o son multiresistentes. En estos casos el empleo de quimioprofilaxis es motivo de controversias. Son numerosos los investigadores que aconsejan no usar ninguna droga y limitarse a los recursos de protección indivual antes mencionados (vestienta, repelentes, etc.). Ello se debe a que numerosos productos que generalmente son eficientes contra P. falciparum, aunque no siempre, son de alto poder tóxico, peligrosos o pueden dejar secuelas irreversibles. La única droga que actualmente se considera efectiva para estos casos es Mefloquina (Lariam), pero interfiere con la acción de los beta-bloqueantes y pueden provocar bradicardias severas. Además, un número no despreciable de personas sufren accidentes neuropsiquiátricos graves, frecuentemente irreversibles. Sin embargo, una parte importante de sujetos lo tolera bien por periodos de tiempo prolongados. En caso de hacer uso de Mefloquina, en principio debe excluirse a los niños menores de 6 años, a las gestantes y a las personas que registran antecedentes neuropsíquicos. Debe suministrárselo a razón de 250 mg por semana, desde 1 semana antes de la partida y hasta 4 semanas después del regreso. Está contraindicado su empleo por más de 3 meses. De todas maneras, se reitera, no está garantizada su eficacia contra todas la cepas de P. falciparum. TRATAMIENTO Parásitos sensibles a: Cloroquina 300 mg diario en 1 toma por tres días en Falciparum doblar la dosis a 600 mg Primaquina 26 mg diarios por 14 días en una sola toma oral en graves y 15 mg para Vivax y Ovale Parásitos resistentes: Mefloquina 250 mg 0Proguanil 200 mg 4 semanas Sulfato de quinina, 650 mg, 3 veces por 7 días. Halofantrina 8 mg/kg máximo 500 mg por 7 días. Tetraciclina 250 mg oral 4 veces por día durante 7 días Azitromicina 500 mg por 3 o 4 series. No internado resistente Mefloquina 250 mg 386 Proguanil 200 mg, 4 semanas No internado grave Quinina IM profunda 10 mg/kg cada 8 horas y seguir con la vía oral 3 a 7 días. Halofantrina 8 mg/kg máxima 500 mg por 7 días. Tetraciclinas 250 mg oral 4 veces por día durante 7 días. Azitromicina 500 mg por 3 a 4 series. 0 Grave internado 1- Sulfato de quinidina 10 mg/kg EV durante 60 minutos. 2- Seguido de medicación oral. Quinina; 7 mg/kg a pasar en 30 minutos mg/kg a pasar en 4 horas según la tolerancia. Intervalo de 4 horas mg/kg a pasar en 8 horas. Definiciones Se denomina ZONA ENDEMICA a aquella donde existe paludismo transmitiéndose de un modo natural entre los habitante de una región, con un número importante de casos anuales. Se llama ZONA DE ENDEMIA ESPORADICA a aquella, que siendo zona endémica el número de casos anuales es pequeña, pudiendo haber años sin que se presente ninguno.

20 Se llama ZONA EPIDEMICA a aquella donde, no existiendo paludismo este hace su aparición, así como también, a aquella donde el paludismo es endémico con un determinado número promedio de casos anuales, éste se incrementa notablemente acompañado de un fuerte incremento de la morbilidad, Cuando una zona epidémica mantiene estas condiciones de prevalencia y morbilidad durante un lapso de 3 años, pierde la condición de epidémica para pasar a endémica, pero ahora con otros valores de prevalencia y morbilidad. PANDEMIA es una epidemia que abarca una extensión geográfica muy grande, varias naciones, todo un continente o la totalidad del planeta (obviamente, para el paludismo no son posibles las dos últimas situaciones por las limitaciones que impone el clima). Se llama PALUDISMO AUTOCTONO O INDIGENA a aquel que existe en una determinada región, producido por determinadas especies de Plasmodium y, también, de determinadas cepas o razas. PALUDISMO IMPORTADO es el que adquiere un sujeto en una determinada región (por un viaje, por haber sido su anterior lugar de residencia) y que se manifiesta y diagnostica en otra región. Es importado para ésta última región. PALUDISMO INTRODUCIDO son los casos derivados de un paludismo importado. Obviamente, están dadas las condiciones (existencia de anofelinos receptivos) para que los Anopheles del lugar se infecten y lo transmitan a los residentes naturales de la región. De subsistir la existencia de estos plasmodios en la región durante 3 años pasan a ser considerados casos paludismo autóctono. PALUDISMO INDUCIDO son casos que se adquieren a consecuencias de una transfusión sanguínea. A través de lo hasta aquí expuesto sobre el tema en general, ya han sido mencionados muchos aspectos de la epidemiología. El paludismo sigue vigente e el planeta. Los últimos informes de la OMS señalaron que se producen en el mundo 300 millones de nuevas infecciones por año, aunque la mayor parte de ellos acontecen en Africa occidental al sur del Sahara, en la península índica (India, Paquistán, etc.), en el sudeste asiático y en la zona tropical y subtropical de sudamérica. EPIDEMIOLOGIA: SITUACIÓN EN LA REPUBLICA ARGENTINA. En la era previa a la utilización de los insecticidas modernos, el área palúdica de Argentina se calculaba en alrededor de km2 distribuidos en las provincias del norte, partes de las del centro y de las de Cuyo. Se registraban alrededor de casos anuales y las tres especies de Plasmodium mundialmente más prevalentes estaban radicadas aquí. De aquellos tiempos datan estudios que permiten definir la existencia en nuestro país de dos regiones maláricas distintas: la del NOA y la del NEA. En la región del NOA, clasificada como área de paludismo endémico, la transmisión acontece de octubre a abril, interrumpiéndose al llegar el invierno. Esto se debe a que el agente es A.pseudipunctipennis mosquito de hábitos domiciliarios y antropófilo - la que al llegar los fríos desaparece, sobreviviendo sus huevos que repoblarán la región en la siguiente estación cálida. Entre se logró erradicar el paludismo del 95% de este territorio quedando la endemia reducida a pequeñas áreas de la precordillera salto-jujeña, con una casuística menor al centenar de casos por año, siendo P. vivax la única especie subsistente. Pero el problema resurgió, aunque con magnitud considerablemente inferior a lo que sucedía en el pasado, a partir de los últimos años de la década de Desde esa época a la actualidad, la casuística anual fluctúa entre decenas y centenas de nuevas infecciones, abarcando mayor extensión territorial. Cabe agregar que, además de los casos autóctonos, no son pocos los casos de paludismo importado, algunos causados por P. falciparrum, mayoritariamente procedentes de Bolivia, lo cual es particularmente peligroso para esta región donde el anofelismo sigue vigente. Respecto al NEA, clasificada como área de paludismo epidémico, la transmisión se realiza de enero a agosto de determinados años, intercalándose entre ellos variables períodos de silencio. Dos son los vectores que actúan. A. darlinghi y A. albitarsis. El primero, insecto domiciliario, antropófilo y muy receptivo del parásito, no es residente permanente de la región, pero aparece en ella en primavera cuando acontecen determinados fenómenos climático-hidrográficos (inundaciones) que trasladan sus criaderos acuáticos desde regiones tropicales de Brasil y Paraguay. Al llegar los fríos, ninguna de sus formas evolutivas los resiste y se extingue. Entonces, entra en escena A.. albitarsis, que no obstante ser silvestre y zoófilo, al buscar un refugio natural para hibernar encuentra alternativamente viviendas humanas, cuyos microclimas determinan la prosecución de actividad biológica y actúa como transmisor (paludismo de invierno). Desde el año 1969 nos e registran casos autóctonos en el NEA. Datos del BOLETIN EPIDEMIOLOGICO DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICAN DE LA SALUD del año 1996 refiriéndose a lo acontecido en 1995: En Bolivia, total de casos denunciados: ( por P.vivax y 3774 por P.falciparrum). Observaciones: No todos los casos son denunciados ( en parte por idiosincrasia de sus y otros tantos por los tratamientos en masa en situaciones de emergencia). Desde 1995 a la fecha (Mayo 1999) la situación en Bolivia (conforme a informes extraoficiales<) no ha mejorado, quizás empeorado.