UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD ENTRE TERAPIA PERIODONTAL MECÁNICA VERSUS TERAPIA PERIODONTAL MECÁNICA ASOCIADA A ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA EN PACIENTES CON PERIODONTITIS CRÓNICA GENERALIZADA MODERADA Y AVANZADA. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA. MEMORIA PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA. PROFESOR GUÍA: Q. F. PAULO GONZÁLEZ GONZÀLEZ. VALESCA IVANIA SANTOS SEPÚLVEDA. TALCA CHILE 2012

2 AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DE MEMORIAS DE PREGRADO Y TESIS DE POSTGRADO Yo, Valesca Ivania Santos Sepúlveda cédula de Identidad N Autor de la memoria o tesis que se señala a continuación, autorizo a la Universidad de Talca para publicar en forma total o parcial, tanto en formato papel y/o electrónico, copias de mi trabajo. Esta autorización se otorga en el marco de la Ley Nº que modifica la Ley Nº sobre Propiedad Intelectual, con carácter gratuito y no exclusivo para la Universidad. Título de la memoria o tesis: Comparación de la efectividad entre terapia periodontal mecánica versus terapia periodontal mecánica asociada a antibioterapia sistémica en pacientes con Periodontitis Crónica Generalizada Moderada y Avanzada. Revisión sistemática de la Literatura. Unidad Académica: Carrera o Programa: Departamento de Ciencias Básicas Biomédicas Odontología Título y/o grado al que se opta: Cirujano Dentista Nota de calificación 6.5 Firma del Alumno Rut: Fecha: 18/04/2012 ii

3 AGRADECIMIENTO A mi mamá y hermanos, por su incondicional apoyo y fiel amor a lo largo de esta etapa académica, sin ellos mi felicidad sería incompleta. A mis amigos por alegrar mi vida personal y académica, estar en los momentos de dudas e incertidumbre, entregando palabras de aliento y optimismo. A los docentes que hicieron posible llevar a cabo esta tesis: Q.F Paulo González G, Dr. Miguel Ángel Rojas, Dr. Álvaro González. iii

4 ÍNDICE AGRADECIMIENTO iii ÍNDICE. iv LISTADO DE FIGURAS Y TABLAS.. vii 1. INTRODUCCIÓN PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS Objetivo general Objetivos específicos REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Fundamentos del tratamiento de la enfermedad periodontal (EP) Planificación de tratamiento periodontal Destartraje supra y subgingival Pulido y alisado radicular Uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de la enfermedad periodontal Fundamentos del uso de antibióticos (ATB) en forma sistémica..18 iv

5 5.5.2 Antibióticos de uso frecuente en periodoncia Metronidazol Farmacocinética Distribución y eliminación Reacciones adversas Precauciones y contraindicaciones Interacciones con otros medicamentos Clasificación de las penicilinas basado en el espectro de acción Dosis y administración Farmacocinética Precauciones y efectos adversos Contraindicaciones METODOLOGÍA Estrategia de búsqueda para identificación de estudios Criterios de inclusión Criterios de exclusión Métodos de la revisión Tipos de pacientes e intervención Procedimientos 45 v

6 6.5 Plan de análisis RESULTADOS Selección de estudios Utilidad clínica de la antibioterapia sistémica en la EP DISCUSIÓN CONCLUSIÓN REFERENCIAS..80 RESUMEN.. 85 vi

7 LISTADO DE FIGURAS Y TABLAS Figura 1: Esquema de los complejos microbianos identificados en la placa subgingival..12 Cuadro 1: Clasificación de enfermedades y lesiones periodontales...13 Figura 2: Estructura química de las Penicilinas..33 Figura 3: Farmacocinética de la Amoxicilina Figura 4: Plan de análisis para la revisión sistemática de la literatura...46 Tabla 1: Características del estudio de Cionca, Catherine Giannopoulou, Ugolotti, & A. Mombelli, Tabla 2: Características del estudio de Ribeiro, Bittencourt, Zanin, et.al Tabla 3: Características del estudio Cionca, Catherine Giannopoulou, Ugolotti, & Mombelli A, Tabla 4: Características del estudio de Mombelli A, Brochut, Plagnat, Casagni, & C Giannopoulou, Tabla 5: Características del estudio de Silva et al Tabla 6: Características del estudio de López et al Tabla 7: Características del estudio de Winkel, Van Winkelhoff, Timmerman, Van der Velden, & Van der Weijden, Tabla 8: Características del estudio de Berglundh et al Tabla 9: Características del estudio de Rooney, Wade, Sprague, Newcombe, & Addy, Tabla 10: Características del estudio de Matarazzo, Figueiredo, Cruz, Faveri, & Feres, Tabla 11: Características del estudio de Flemmig, Milián, Kopp, Karch, & Klaiber, Tabla 12: Características del estudio de Flemmig, Milián, Karch, & Klaiber, Cuadro 2: Posologías que participaron en la RSL.. 71 vii

8 1. INTRODUCCIÓN La periodontitis se define como Una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de las piezas dentarias causada por microorganismos o grupo de microorganismos específicos que producen la destrucción progresiva del ligamento periodontal y hueso alveolar con formación de bolsas periodontales, recesión o ambas. Las características clínicas que diferencian la periodontitis de la gingivitis son los signos de inflamación asociados a signos de destrucción como la pérdida ósea, lo que se acompaña de bolsas periodontales, modificaciones en la densidad y altura del hueso subyacente (Newman-Carranza 2004). Actualmente el examen del estado periodontal de una persona consiste en evaluaciones clínicas de la inflamación y sangrado de los tejidos periodontales, registro de la profundidad de sondaje y de los niveles de inserción clínica, más evaluaciones radiográficas del hueso alveolar de sostén (Jan Lindhe, 2000). La presencia de bacterias que colonizan las superficies dentales subgingivales más la presencia de placa bacteriana supra y subgingival corresponden a las causantes de las enfermedades periodontales sobre un huésped susceptible. Por tanto a partir del concepto de que este tipo de alteraciones corresponden a una infección, es que se consideran las bases para su tratamiento a partir del uso de antibióticos sistémicos, los cuales serán incorporados a la terapia periodontal habitual que se realiza en todo paciente y que consiste en una terapia mecánica, ya sea del tipo manual, ultrasónica o subsónica. Existe una serie de alternativas antibióticas en el mercado para el tratamiento adjunto al pulido y alisado radicular quirúrgico y no quirúrgico en la enfermedad periodontal (EP), como: Clindamicina, Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Amoxicilina/Metronidazol, Metronidazol como terapia independiente, Doxiciclina, Penicilinas, Espiramicina, Tetraciclinas (Williams RC et al. 2001, Machion L et al. 2006). Las indicaciones para el uso de terapia sistémica en el tratamiento de 1

9 periodontitis son: casos de periodontitis crónicas severas, periodontitis agresivas, periodontitis en pacientes fumadores y sitios donde la terapia periodontal convencional no ha funcionado (antes llamadas periodontitis refractaria) (Haffajee AD et al.2003). Otro de los hechos que fundamentan el uso de antibióticos dice relación con la posibilidad de favorecer la respuesta del huésped al ataque bacteriano, debido a que no es posible modificar varios factores intrínsecos de dicha respuesta. Un uso interesante de algunos antibióticos deriva no sólo de sus propiedades antimicrobianas sino que también producto de su capacidad de moderar, en dosis sub-antimicrobiana la actividad colagenolítica, producida a nivel del tejido conjuntivo periodontal, originada por la respuesta del sujeto tendiente a eliminar la infección periodontal. Existe entre el tratamiento de la periodontitis crónica generalizada avanzada y el uso adjunto de antibioterapia sistémica una relación compleja y diversa en la literatura científica. En ella encontramos trabajos que avalan el uso de antibióticos como terapia adjunta al tratamiento mecánico debido a que; posibilitan tratar sitios no instrumentables mecánicamente, tales como mucosas, amígdalas, dorso de la lengua, modifican la respuesta del hospedero, permiten actuar específicamente frente a determinados microorganismos, representan un beneficio en cuanto a mantención y/o ganancia de pérdida de inserción clínica y reducción en la profundidad de saco periodontal post tratamiento (Herrera D.2002, Mombelli A. 2005, Haffajee A. 2003, Lindhe J. 2002), además de poseer un relativo bajo costo y amplia disponibilidad. Desde otra perspectiva, existen además otros criterios y trabajos bien documentados donde se cuestiona el real aporte de los diferentes esquemas terapéuticos de antibióticos asociados a la terapia mecánica tradicional. En ellos se consideran de suma importancia los efectos no deseados para el paciente como: hipersensibilidad o reacciones alérgicas, inducción de resistencia bacteriana, sobre infección por otros micro-organismos, efectos tóxicos propios para cada clase de sustancia, interacción con otras medicaciones concomitantes, y la adhesión al tratamiento.(acuña A, Hernández M, 2006). En el presente estudio el esquema antibiótico de elección corresponde a Metronidazol más Amoxicilina, debido a que en grupos de pacientes con periodontitis crónica, los resultados clínicos de esta asociación son estadísticamente significativos 2

10 según (Acuña A, Hernández M, 2006). Sin embargo surge la necesidad de realizar una recopilación de datos tangibles a través de una revisión de la literatura actual, evaluando la efectividad de ambos antibióticos usados como coadyuvante de la terapia mecánica en pacientes que presentan periodontitis crónica, evaluando como éstos influyen en parámetros clínicos de nivel de inserción, profundidad de sondaje y porcentaje de sangrado. Estos índices nos entregan una visión previa de la condición del paciente antes de recibir cualquier intervención profesional. Asimismo los resultados obtenidos una vez efectuado el tratamiento son reevaluados utilizando los mismos parámetros mencionados, de esta manera se pueden determinar cuan efectivo resulta el tratamiento periodontal convencional luego de incorporar un régimen de terapia antibiótica sistémica. 3

11 2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada tienen alta persistencia de sacos profundos luego de ser realizada la profilaxis periodontal. Esta situación conlleva a futuras intervenciones quirúrgicas en sitios de piezas dentarias en las cuales erradicar la enfermedad se dificulta debido a la persistencia de periodontopatógenos. La terapia mecánica (ya sea del tipo manual, subsónica y ultrasónica) es el tratamiento habitual que se realiza en los paciente que cursan una patología periodontal. La antibioterapia sistémica puede ser incorporada a este régimen de terapia mecánica, con el fin de mejorar los parámetros clínicos de profundidad al sondaje, Nivel de inserción, porcentaje de sangramiento y presencia de periodontopatógenos en el paciente. Dentro de este enfoque en el tratamiento periodontal es necesario determinar si la terapia mecánica asociada al uso de antibióticos sistémicos, en este caso Amoxicilina más Metronidazol, entrega mayor porcentaje de éxito al evaluar el tratamiento en términos de profundidad al sondaje, pérdida de inserción, porcentaje de sangramiento y patógenos periodontales presentes. De acuerdo a este planteamiento la literatura actual no entrega conclusiones concretas debido a que no existe un consenso de que la antibioterapia mejoraría los índices clínicos, por tal motivo se hace relevante realizar una revisión sistemática de la literatura que pueda ser un aporte al área clínica respecto a la real efectividad de la medicación de pacientes con esta patología periodontal. 4

12 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Cuál es la efectividad del uso de antibioterapia sistémica como coadyuvante de la terapia mecánica comparado con el tratamiento que contempla sólo terapia mecánica en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada en términos de profundidad al sondaje, pérdida de inserción, porcentaje de sangramiento y presencia de periodontopatógenos? 5

13 4. OBJETIVOS 4.1. Objetivo General Determinar la efectividad del uso de Amoxicilina más Metronidazol administrados sistémicamente, como coadyuvantes de la terapia mecánica, comparado con el tratamiento convencional de que contempla sólo terapia mecánica en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada. En términos de profundidad al sondaje, pérdida de inserción, porcentaje de sangramiento y patógenos periodontales Objetivos Específicos Seleccionar bases de datos electrónicas de información en Salud que sean atingentes al problema de investigación Identificar términos MeSH y términos libres pertinentes al problema de investigación Describir una estrategia de búsqueda de los artículos, respecto de los términos MeSH como los libres y los operadores booleanos involucrados Identificar artículos que cumplan los criterios de selección, donde luego se procederá a 6

14 Determinar el nivel de inserción, en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada, tratados solo con terapia mecánica o terapia mecánica más Amoxicilina y Metronidazol, en los artículos biomédicos seleccionados en las bases de datos Determinar la profundidad de sondaje en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada, tratados sólo con terapia mecánica o terapia mecánica más Amoxicilina y Metronidazol, en los artículos biomédicos seleccionados en las bases de datos Determinar el porcentaje de sangramiento en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada, tratados sólo con terapia mecánica o terapia mecánica más Amoxicilina y Metronidazol, en los artículos biomédicos seleccionados en las bases de datos Determinar la presencia de periodontopatógenos en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada, tratados sólo con terapia mecánica o terapia mecánica más Amoxicilina y Metronidazol, en los artículos biomédicos seleccionados en las bases de datos Comparar el nivel de inserción, profundidad de sondaje, porcentaje de sangramiento y presencia de periodontopatógenos en pacientes con periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada tratados solo con terapia mecánica v/s terapia mecánica más Amoxicilina y Metronidazol Realizar una evaluación cualitativa de los resultados. 7

15 5. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA La periodoncia es aquella especialidad de la Odontología que realiza la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales, gingivitis y periodontitis, además de mantener la salud, función y estética de las estructuras y tejidos que comprenden el periodonto. El periodonto es la estructura responsable de la mantención del diente en la cavidad oral, constituido por diferentes estructuras, divididas en periodonto de protección al que corresponde la encía, y el periodonto de inserción, compuesto por el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar (Escribano, 2007). La enfermedad periodontal es una patología de origen multifactorial, para su desarrollo requiere la interacción de microorganismos patógenos presentes en la placa bacteriana, de un huésped susceptible y de factores de riesgo asociados, ya sean genéticos, ambientales y/o adquiridos, dando como resultado las características de la enfermedad. Bajo el término de periodontitis se incluye a las enfermedades inflamatorias que conducen a la destrucción del aparato de sostén dental. Con la destrucción del hueso alveolar se afecta la estabilidad del diente y la masticación. La periodontitis puede evolucionar por brotes episódicos, tener una severidad en etapas (desde una forma inicial a otra avanzada), presentar un carácter principalmente crónico o agresivo y ser localizada o generalizada. Antes de la década del sesenta existía un continuo debate sobre la relativa importancia de factores posiblemente relacionados con la etiología y progresión de la enfermedad periodontal (EP). El enfoque etiológico en ese entonces recaía en la oclusión, cálculo y enfermedades sistémicas, entre otras. Posteriormente los estudios epidemiológicos demostraron la asociación entre la EP y el biofilms presente en la placa bacteriana. Los biofilms consisten en una o varias comunidades de microorganismos, integrados en un glycocalyx, que es conectado a una superficie sólida. La razón de la 8

16 existencia de un biofilm es que esto le permite a los microorganismos retenerse y multiplicarse sobre superficies. Así, la bacteria, cuando forma parte de un biofilm, muestra una amplia gama de las características que proporcionan un número de ventajas sobre la bacteria aislada (Socransky, 2002). La primera evidencia científica que mostró la placa bacteriana (PB) como la responsable del establecimiento y desarrollo de las enfermedades periodontales fue obtenida del estudio experimental de gingivitis de (Löe y cols. En 1965). Además de la presencia de PB como factor etiológico primario, existen otra serie de factores considerados secundarios que favorecen el acúmulo de PB como: Higiene oral deficiente, malposición dentaria, anatomía dentaria, restauraciones defectuosas. Según (Newman-Carranza, 2004) es posible definir la placa dental como los depósitos blandos que forman una biopelícula adherida a la superficie dentaria u otras superficies duras en la boca. La placa puede diferenciarse de otros depósitos que pueden encontrarse en la superficie dental, como la materia alba y el cálculo. Materia alba se refiere a las acumulaciones blandas de bacterias y células hísticas que carecen de la estructura organizada de la placa dental y se desprenden fácilmente con un chorro de agua. Cálculo es un depósito sólido que se forma por mineralización de la placa dental; por lo general está cubierto por una capa de placa sin mineralizar. Según la posición sobre la superficie dental la placa se clasifica en términos generales, como supragingival o subgingival. La placa supragingival se localiza en el margen gingival o sobre éste, y si está en contacto con el margen gingival recibe la denominación de placa marginal. La placa subgingival se encuentra por debajo del margen gingival, entre el diente y el tejido del surco gingival. Las distintas zonas de la placa son relevantes para diferentes fenómenos relacionados con las enfermedades de los dientes y el periodonto. La placa marginal posee gran importancia en la producción de gingivitis. La placa supra y subgingival en contacto con el diente son decisivas en la formación de cálculos y caries dental, en tanto la placa subgingival en contacto con el tejido es esencial en la destrucción del tejido blando que caracteriza a las diferentes formas de periodontitis (Newman-Carranza, 2004). 9

17 Desde otro punto de vista la maduración de PB, el mecanismo de defensa del huésped, profundidad del saco periodontal, restauraciones subgingivales, cálculo y tabaquismo inducen hacia la presencia y cantidad de bacterias que posteriormente contribuyen a la destrucción del tejido conectivo. La composición de la PB no difiere significativamente entre gingivitis y periodontitis. Toda periodontitis en alguna etapa de la enfermedad fue precedida por gingivitis, sin embargo no toda gingivitis o sitios con inflamación gingival progresan de manera predecible a periodontitis (Liébana et al., 2004). La pérdida de soporte periodontal no solamente resulta del crecimiento y maduración bacteriana a nivel del margen gingival sino también de cambios cuantitativos y cualitativos de la microflora subgingival (Newman-Carranza, 2004). La placa subgingival está localizada a nivel del espacio virtual del surco gingival escasamente colonizado en estado de salud periodontal, sin embargo, la cantidad y diversidad de microorganismos aumentan en presencia de enfermedad, desarrollando a este nivel una biopelícula, transformándose este espacio virtual en una auténtica bolsa o saco periodontal, que lleva a la destrucción del hueso alveolar. (Liébana et al., 2004). Hoy en día la evidencia científica confirma que las bacterias colonizan y habitan la cavidad oral desde el nacimiento del individuo y que estos microorganismos colonizan todos los sitios y tejidos intraorales, incluyendo el ecosistema periodontal tanto supra como subgingival. Se estima la existencia de unas 300 a 400 especies bacterianas diferentes capaces de colonizar la boca, entre las cuales 10 a 30 especies bacterianas han sido implicadas en la etiología de la enfermedad periodontal. (Newman-Carranza, 2004), describen aproximadamente 500 especies bacterianas diferentes en la cavidad oral, sin embargo el reconocimiento de estos patógenos bacterianos en la enfermedad resulta difícil ya que la microbiota periodontal es una compleja comunidad de microorganismos, muchos de los cuales es difícil o imposible de aislar en el laboratorio Entre las primeras bacterias que colonizan la superficie dentaria predominan los microorganismos bacilos y cocos gram(+) facultativos como Streptococcus mitis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii, especies de Eubacterium y 10

18 Streptococcus sanguis. En la sucesión ecológica de la biopelícula hay transición de un ambiente aerobio inicial a otro notablemente escaso de oxígeno en el que predominan gérmenes anaerobios gram(-) como Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, especies de Capnocytophaga, Fusobacterium nucleatum, Treponema dentícola y Porphyromonas gingivalis. La diversidad de microorganismos que pueden estar presentes en EP es amplia, (Socransky et al. en 1998), demostraron la existencia de grupos específicos de bacterias que se asociaban formando complejos; los cuales Socransky definió como; complejo azul (especies de Actinomyces), complejo amarillo (Streptococcus), complejo verde (especies de Capnocytophaga), complejo púrpura (Veillonella párvula, Actinomyces odontolyticus), complejo naranja (P. intermedia, Campylobacter rectus, Fusubacterium nucleatum, etc.) y complejo rojo (Porphyromona gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola) (Fig. 1). Tres especies: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis fueron designadas como patógenos periodontales en el World Workshop in Periodontology realizado en Landsdowe, Virginia (Escribano, 2007). La periodontitis crónica es la forma más frecuente de periodontitis, se caracteriza por; ser prevalente en adultos, sin embargo también puede estar presente en niños. La cantidad de destrucción es correlativa con la presencia de factores locales, está vinculada con un patrón microbiano variable, presenta cálculos subgingivales, posee una progresión lenta a moderada con intervalos de avance rápido, puede ser modificada o vinculada con enfermedades sistémicas (Diabetes Mellitus, VIH), así como también factores medioambientales entre ellos el tabaquismo y estrés. La periodontitis crónica puede sub clasificarse a su vez en formas localizadas y generalizadas, y caracterizarse como leve, moderada o grave. La forma localizada está presente en < 30% de los sitios afectados mientras la forma generalizada está presente en > 30% de los sitios afectados. La característica de leve está dada por 1 a 2 mm de pérdida de inserción clínica, moderada de 3 a 4 mm de pérdida de inserción clínica y grave o avanzada por 5mm de pérdida de inserción clínica. En la periodontitis crónica los gérmenes cultivados más a 11

19 menudo en concentraciones altas incluyen P. gingivalis, B. forsythus, P. intermedia, C. rectus, Eikenella corrodens, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans (A.a), P.micros y especies de Treponema y Eubacterium. Cuando se comparan sitios periodontales activos (con pérdida reciente de inserción) con sitios inactivos (sin pérdida reciente de inserción), C.rectus, P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum y B. forsythus aparecen con valores altos en puntos activos. Asimismo, concentraciones identificables de P. gingivlis, P. intermedia, B.forsythus, C.rectus y A.a se relacionan con la progresión de la enfermedad. Esquema de los complejos microbianos detectados en la placa subgingival (Socransky, 2002) Figura 1: Esquema de los complejos microbianos identificados en la placa subgingival. 12

20 Clasificación de enfermedades y lesiones periodontales. (Newman-Carranza 2004), (Armitage, 2002). ENFERMEDADES GINGIVALES - Enfermedades gingivales inducidas por placa - Enfermedades gingivales no inducidas por placa PERIODONTITIS CRÓNICA - Localizada - Generalizada PERIODONTITIS AGRESIVA - Localizada - Generalizada PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROZANTES - Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN) - Periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN) ABSCESOS DEL PERIDONCIO - Absceso gingival - Absceso periodontal - Absceso pericoronario PERIODONTITIS RELACIONADA CON LESIONES ENDODÓNTICAS - Lesión endodóntica- periodontal - Lesión periodontal- endodóntica - Lesión combinada MALFORMACIONES Y LESIONES CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS - Factores localizados relacionados con un diente que predisponen a enfermedades gingivales inducidas por placa o periodontitis. - Deformidades mucogingivales y lesiones en torno a dientes. - Deformidades mucogingivales y lesiones en torno a rebordes desdentados. - Trauma oclusal. Cuadro 1: Clasificación de enfermedades y lesiones periodontales. 13

21 5.1 Fundamentos del tratamiento de la enfermedad periodontal (EP) Considerando la naturaleza infecciosa de la EP es necesario planificar y realizar tratamientos periodontales teniendo en consideración un enfoque racional de la enfermedad en función de los factores etiológicos que influyen en el establecimiento, desarrollo de la patología, más la capacidad de respuesta del huésped. Por tal motivo la terapia debe incluir los mismos principios biológicos y biomédicos que rigen todo tratamiento de una enfermedad infecciosa como: eliminación o supresión de microorganismos infecciosos causantes de la infección, eliminación y control de la fuente de infección para prevenir una reinfección, establecimiento de un medio ambiente que promueva la resolución de la inflamación, consideración en la planificación del tratamiento de ciertos factores del paciente. El desarrollo de la gingivitis es el resultado de la acumulación de PB en el surco gingival. Al determinarse que la placa bacteriana promueve la formación de un ambiente ecológico favorable para el crecimiento, acumulación y desarrollo de PB subgingival, y que esta última es responsable del inicio de una periodontitis. El control de PB supragingival es requisito para prevenir o eliminar la enfermedad periodontal. La eliminación de PB subgingival mediante tratamiento periodontal resuelve los cuadros clínicos de periodontitis con la consiguiente detención de la progresión de la EP, medida a través de los niveles de inserción y signos clínicos de inflamación. La terapia periodontal permite la prevención, detención y control de la pérdida de inserción. Los objetivos del tratamiento de la enfermedad periodontal incluyen; prevenir y eliminar la infección, y por consiguiente preservar la dentición natural, mantener y mejorar la salud de los tejidos periodontales (confort, estética y función). Estos objetivos se pueden cumplir si preceden a: la eliminación la infección, presencia de cambios en la ecología periodontal, detención, mejora o mantención de la pérdida de inserción, disminución de la placa bacteriana supra y subgingival, formación y mantención de una flora bacteriana benéfica perpetuando el estado de salud periodontal alcanzado. 14

22 5.2 Planificación de tratamiento periodontal El análisis de los antecedentes y datos registrados en la ficha clínica provenientes de la anamnesis y examen del paciente como la evaluación clínica, radiográfica y respectivo diagnóstico, son la base de la formulación de un apropiado y lógico plan de tratamiento de la enfermedad periodontal. El plan de tratamiento corresponde a una secuencia ordenada, racional y clara de determinadas acciones clínicas destinadas a recuperar la salud oral del paciente. Por tanto es el curso de procedimientos terapéuticos diseñados para un paciente enfermo en particular. En un plan de tratamiento las posibles etapas a considerar son: Fase sistémica, Fase de Higienización y Fase de reevaluación. El control de PB tiene como fundamento impedir el desarrollo de una flora potencialmente patogénica y por tanto lograr una proporción de MO a un nivel compatible con la salud de los tejidos periodontales. Este control de PB es posible de obtener mediante procedimientos mecánicos los cuales incluyen técnicas de cepillado, uso de seda dental y la profilaxis profesional (destartraje supra y subgingival). Como complemento a los procedimientos mecánicos existe el rol y utilidad de químicos de aplicación tópica en periodoncia. Entre los agentes químicos usados en el control de placa bacteriana esta la Clorhexidina, compuestos fenólicos como Listerine, Triclosán, citrato de Zinc y Aminoalcoholes (Platt, 2004). 5.3 Destartraje supra y subgingival El término profilaxis oral (según la Asociación Americana de Periodoncia) se describe como la remoción de PB, cálculo y tinciones de la superficie dentaria expuesta y no expuesta mediante destartraje y pulido coronario como medida preventiva para el control de los factores irritantes locales. Se define destartraje como aquel procedimiento clínico tendiente remover todos los depósitos duros ubicados en el 15

23 diente, tanto los que se encuentran por sobre o bajo el margen gingival. Estas acciones clínicas forman parte tanto de la fase inicial del tratamiento periodontal, como de la fase de mantención post-tratamiento periodontal. Destartraje supragingival corresponde a un procedimiento clínico destinado a remover todos los depósitos de la placa bacteriana y tinciones supragingivales, ubicados en la corona del diente. Esta acción se puede realizar mediante el uso de pastas para profilaxis o sistemas abrasivos de aire-polvo. Existen en el mercado una variedad de elementos para pulir como: copas de goma y escobillas, sistemas de aire-polvo a presión, pastas abrasivas. Éstas últimas deben mantenerse húmedas para disminuir el calor generado por la fricción. Tanto las acciones de destartraje como el pulido coronario tienen como objetivo terapéutico remover y eliminar todos los factores irritativos locales tanto supra como subgingivales. Para realizar los procedimientos de destartraje su pueden emplear instrumentos manuales como Jacquetts y curetas, instrumentos subsónicos y/o ultrasónicos. 5.4 Pulido y Alisado radicular Pulido radicular es el procedimiento definitivo de la periodontitis, diseñado para remover superficies de cemento o dentina alterada, impregnado con tártaro y/o endotoxinas o microorganismos. Los objetivos de este tratamiento son: erradicar la infección a través de la remoción mecánica de las bacterias y de sus productos que permiten su adhesión y permanencia en el saco periodontal, biocompatibilizar la superficie de la raíz dentaria a través de la eliminación de las endotoxinas que se encuentran en la superficie radicular, eliminar la inflamación y detener la progresión de la enfermedad a través de la remoción de los elementos proinflamatorios directos de las bacterias periodontopatógenas y sus metabolitos, disminuir la profundidad al sondaje periodontal como una secuencia de la resolución de la infección y de la inflamación 16

24 aumentando la tonicidad de los tejidos blandos, mejorar o mantener los niveles de inserción periodontal, inducir cambios favorables en la microflora subgingival reduciendo la masa total de bacterias patógenas y sus nichos, favorecer los procedimientos de higiene oral del paciente poniendo énfasis en la zona de troneras, espacios interproximales y zona cervical de cada pieza dentaria. La indicación de pulido radicular como tratamiento de periodontitis involucra los sitios que presentan las siguientes características: signos de inflamación gingival, elevados niveles de patógenos periodontales, pérdida progresiva de inserción o hueso alveolar asociado con la presencia de sacos periodontales. Saco periodontal corresponde a la migración apical del epitelio de unión y esto se encuentra asociado al proceso infeccioso. Esta pérdida de inserción puede ser detenida mediante el pulido y alisado radicular. La biocompatibilización de la superficie radicular obtenida con el tratamiento periodontal es un elemento clave en la obtención de la salud periodontal. La eliminación de la infección y la resolución de la inflamación pueden obtenerse con el tratamiento no quirúrgico en la mayoría de los casos, dependiendo del riesgo de nuevas infecciones, el cumplimiento con la terapia de soporte, el control de PB y riesgo individual del paciente. La instrumentación de la superficie radicular produce cambios en la composición de la microflora subgingival. Después del pulido radicular se produce disminución de las bacterias Gram(-), de las formas bacilares móviles y de las formas anaerobias y se produce un aumento de las formas bacterianas Gram(+), principalmente cocáceas. El procedimiento de pulido y alisado radicular se realiza por medio de curetas y ultrasonido. La terapia mecánica periodontal realizada sobre los tejidos tiene la finalidad de buscar mejorías en los parámetros clínicos de profundidad de sondaje, nivel de inserción y porcentaje de sangramiento en los pacientes con periodontitis crónica, y de esta forma restablecer el estado de salud en los tejidos periodontales, sin embargo cuando esta terapia no es efectiva y la enfermedad continúa avanzando con se respectiva pérdida de inserción es que se hace necesario evaluar la acción de medicamentos que actúan en 17

25 forma sistémica y de qué forma éstos indicados como coadyuvantes a la terapia mecánica mejoran los parámetros clínicos evaluados. 5.5 Uso de antibióticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Se ha mencionado reiteradamente que uno de los objetivos de la terapia periodontal es la eliminación de la infección, y permitir una subsecuente recolonización con una microbiota compatible con la salud de los tejidos periodontales. La terapia sistémica antimicrobiana está basada en la premisa que microorganismos (MO) específicos causan la enfermedad periodontal destructiva y que los agentes antimicrobianos en el saco periodontal alcanzan la concentración necesaria para destruir a los MO patógenos. Administrados los antibióticos (ATB) por vía sanguínea, pueden alcanzar MO en el fondo de sacos periodontales profundos, en áreas de furcación y llegar a bacterias localizadas dentro del epitelio y tejido conectivo gingival. Los ATB sistémicos son capaces de erradicar patógenos periodontales que colonizan la mucosa oral y otros sitios extra-gingivales. La posibilidad de erradicar estos patógenos de la cavidad oral puede reducir el riesgo de la recolonización subgingival y evitar la posibilidad de una progresión de la periodontitis Fundamentos del uso de ATB en forma sistémica. Etiología microbiana: la EP es una patología inflamatoria de naturaleza infecciosa (bacteriana), capaz de desencadenar una respuesta inmune a nivel local y sistémico, caracterizada por la destrucción del complejo de inserción, lo cual puede determinar la pérdida de piezas dentarias. 18

26 Sensibilidad de flora patógena: los MO responsables de las EP son susceptibles a diferentes tipos de ATB. Las técnicas de cultivo actuales han contribuido a testear la susceptibilidad bacteriana de muchas bacterias anaerobias. Sin embargo una limitación de estos estudios tiene relación con que solo la flora cultivable del saco periodontal puede ser sometida a los test de sensibilidad, por tanto existe un gran número de bacterias aún no cultivables cuya sensibilidad a los ATB es desconocida. Concentración de antimicrobianos: en este punto es importante tener claro los siguientes conceptos; Concentración Mínima Inhibitoria (C.M.I), es decir la mínima concentración de agentes antimicrobianos que debe ser alcanzado en la sangre o fluido gingival crevicular para inactivar el desarrollo microbiano. Concentración Bactericida Mínima: que corresponde a la mínima concentración del fármaco capaz de producir la muerte celular de MO susceptibles. Reservorios (sitios de reinfección): corresponden a otras estructuras de la cavidad oral aparte del saco y surco gingivodentario, como la lengua y tonsilas palatinas capaces de alojar patógenos periodontales (pp). Estas estructuras actuarían como reservorios y sitios de reinfección de sitios previamente tratados Antibióticos de uso frecuente en periodoncia. I. Betalactámicos - Espectro reducido: Penicilina, Cloxacilina, Flucloxacilina. - Amplio espectro: Ampicilina, Amoxicilina, asociaciones con ácido clavulánico o sulbactam. II. Tetraciclinas III. Tetraciclinas sintéticas: Doxiciclina. IV. Metronidazol, Tinidazol V. Quinolonas: Ciprofloxacino. 19

27 Loa antibióticos se deben considerar como una de las herramientas disponibles en la terapia de enfermedades periodontales y un adjunto a la terapia mecánica. Dentro de los parámetros clínicos que pueden orientar a la prescripción de ATB sistémicos corresponden a: pacientes que luego de una adecuada y minuciosa instrumentación mecánica continúan perdiendo inserción, periodontitis agresiva relacionada con la persistencia de patógenos periodontales en el área subgingival, alterando la resistencia del huésped. Pacientes con estado sistémico que predispone a una periodontitis o que ésta, una vez declarada, tenga un curso de mayor severidad. Pacientes que requieren profilaxis antibiótica previa a cualquier procedimiento dental. Dentro de las alternativas farmacológicas utilizadas en periodoncia, la asociación antimicrobiana sobre la cual se profundizará en esta revisión sistemática corresponde al uso de Amoxicilina más Metronidazol para el tratamiento de la periodontitis crónica generalizada moderada y avanzada. (Acuña & Hernández, 2006) concluyen que el uso de Amoxicilina más Metronidazol sistémicos en sacos de 7 mm se observa una ganancia de inserción clínica de aproximadamente 2 mm, y menor frecuencia en los valores de pérdida de inserción, disminuyendo el riesgo en un 62%. Sin embargo es necesario ahondar en cada uno de estos fármacos abordando su clasificación, farmacocinética, interacciones, entre otras características de relevancia, para entender el mecanismo de acción sobre los patógenos en forma generalizada y luego buscar en la literatura estudios que contemplen en uso de estos antibióticos en la EP, debido a que no existe claras evidencias y conclusiones de los resultados de ambos ATB utilizados en forma coadyuvante a la terapia periodontal, y de cómo éstos influyen en los parámetros clínicos que cotidianamente se utilizan en periodoncia y que corresponden a pérdida de inserción, porcentaje de sangrado y profundidad de sondaje. A partir de esta aseveración es que comenzaremos dando un enfoque generalizado desde el punto de vista de la acción sistémica tanto de Metronidazol como de Amoxicilina. 20

28 5.6 Metronidazol. Metronidazol es un derivado de la series de nitroimidazoles y su mecanismo de acción es amebicida, tricomonicida y bactericida, actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos, es efectivo frente a células en fase de división como en células en reposo. Destaca su actividad frente a anaerobios como: especies Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium (incluido el C.difficile), Peptococcus, Peptostreptococcus y Helicobacter (H.pylori); es parcialmente activo frente a Actinomyces, y activo frente a Campylobacter fetus y Gardenerella vaginalis. Entre los protozoos sensibles se incluyen la Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis. El mecanismo de acción del Metronidazol está dado por la selectividad del fármaco hacia microorganismos que crecen en condiciones anaerobias, debido a que sólo en esta circunstancia el grupo 5 -nitro sufre reducción, mediante aceptación de electrones donados por las ferredoxinas o similares, propias de dichos organismos. Lo mismo ocurre en células hipóxicas de mamífero en las que los donantes son flavoproteínas. La fuente endógena de electrones puede ser NADPH o radicales sulfuro. La forma reducida de los nitroimidazoles provoca modificaciones en la estructura helicoidal del ácido desoxirribonucleico (ADN), con rotura de sus hebras y pérdida de función (J.Flores, 2008). Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general, susceptibles a este fármaco: Bacteroides distasonis; Bacteroides fragilis; Bacteroides ovatus; Bacteroides thetaiotaomicron; Bacteroides ureolyticus; Bacteroides vulgatus; Balantidium coli; Blastocystis hominis; Campylobacter fetus; Clostridium difficile; Clostridium perfringens; Dientamoeba fragilis; Dracunculus medinensis; Entamoeba histolytica; Entamoeba polecki; Eubacterium sp.; Fusobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Giardia lamblia; Helicobacter pylori; Mobiluncus sp.; Mycoplasma hominis; 21

29 Peptococcus sp.; Peptostreptococcus sp.; Porphyromonas asaccharolytica; Porphyromonas gingivalis; Prevotella bivia; Prevotella disiens; Prevotella intermedia; Prevotella melaninogenica; Prevotella oralis; Trichomonas vaginalis; Veillonella sp Farmacocinética. De acuerdo a (American Society of Health System Pharmacists, 2009) Metronidazol es administrado por vía oral, intravenosa, tópica y por vía intravaginal. La dosis oral de Metronidazol es absorbida en un 80% por el tracto gastrointestinal, con un t máx. De 1-2 horas; las concentraciones plasmáticas que se alcanzan son proporcionales a las dosis, de forma que 250, 500 y 2.0 mg producen niveles de 6, 12 y 40 µg/ml, respectivamente; por vía rectal la absorción es más variable (50-70%). Por vía intravenosa (IV) los niveles son también proporcionales a las dosis; si se utiliza el sistema convencional de administrar una dosis de saturación de 15 mg/kg, seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas, las concentraciones máximas y mínimas medidas son de unos 25 y 18 µg/kg, respectivamente. La dosis diaria máxima oral o IV para adultos recomendada por los fabricantes para el tratamiento de infecciones por bacterias anaerobias es de 4 gr. La duración habitual de tratamiento es de 7 a 10 días; sin embargo, la mayoría de las infecciones bacterianas anaerobias serias requieren de 2 a 3 semanas de terapia. La administración de 7.5 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas a voluntarios sanos produce una concentración plasmática máxima de unos 26 µg/ml. Después de la administración en ayunas de dosis de 250 mg, 500 mg o 2 g a voluntarios sanos, las concentraciones plasmáticas máximas son a las 1-3 horas, de µg/ml, µg/ml, y µg/ml, respectivamente. Cuando una sola dosis de Metronidazol de 750 mg se administra en dos cápsulas 375 mg o tres comprimidos convencionales de 250 mg en mujeres adultas sanas en ayunas, el promedio de las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco inalterado y metabolitos activos son de 20,4 a 21,4 µg/ml y se alcanzan en un promedio de 1,4 a 1,6 horas. El Metronidazol en cápsula y las tabletas convencionales son bioequivalentes a una dosis única de 750 mg. La tasa de absorción y 22

30 las concentraciones de Metronidazol disminuyen cuando los comprimidos convencionales o en cápsula de la droga se administran con alimentos, sin embargo, la cantidad total de fármaco absorbido no se ve afectada. Tras la administración oral de Metronidazol 750 mg una vez al día como los comprimidos de liberación prolongada durante 7 días consecutivos en mujeres adultas sanas, el estado de equilibrio de las concentraciones plasmáticas máximas promedio son de 12.5 µg/ml los que se alcanzan en un promedio de 6,8 horas después de la dosis administrada en ayuno. Cuando las drogas se dan en la misma dosis pero en condiciones de no ayuno, el estado de equilibrio de las concentraciones plasmáticas máximas promedio son de 19.4 µg/ml y se alcanzan en un promedio de 4,6 horas después de la dosis. La administración de los comprimidos de Metronidazol de liberación prolongada con alimentos aumenta la tasa de absorción y las concentraciones de la droga. Según el fabricante, el Metronidazol y las tabletas de liberación prolongada convencionales son bioequivalentes a una dosis de 750 mg administrados en condiciones de ayuno. Cuando se administra tópicamente, sólo se absorbe en una mínima cantidad, siendo las concentraciones plasmáticas unas 100 veces menores que las obtenidas después de una dosis oral de 250 mg. Pequeñas cantidades de Metronidazol se absorbe a nivel sistémico cuando el fármaco se administra por vía vaginal, luego de la administración intravaginal, las concentraciones del fármaco en el plasma son del orden del 2% de las obtenidas después de una dosis oral de 500 mg Distribución y Eliminación. El Metronidazol se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fluidos corporales, alcanzando concentraciones bactericidas en las secreciones, líquido seminal, saliva, líquido de empiema, absceso hepático, tejidos pélvicos, hueso, bilis, saliva, fluidos peritoneales, pleurales y vaginales. También cruza la barrera hematoencefálica produciendo niveles significativos en el líquido cefalorraquídeo, así 23

31 como en la barrera placentaria, excretándose en la leche. Una importante parte del Metronidazol es metabolizada en el hígado por hidroxilación, oxidación y conjugación con el ácido glucurónico. El metabolito más importante, el 2 hidroximetil Metronidazol, tiene una cierta actividad bactericida y antiprotozoaria. La mayor parte del Metronidazol se elimina en la orina (60-80%) y puede ser necesario reducir la dosis en caso de insuficiencia renal. Mientras que la eliminación en las heces corresponde entre 6-15% de la dosis. La semi vida de eliminación es aproximadamente de 8 horas. Aproximadamente el 30-60% de una dosis oral o IV de Metronidazol se metaboliza en el hígado por hidroxilación, la cadena lateral de la oxidación y conjugación glucurónido. El principal metabolito 2-hidroxi Metronidazol, tiene actividad antibacteriana y antiprotozoario. En un grupo de adultos sanos, el 19% de una dosis oral única de 750 mg de Metronidazol radiomarcado fue excretado en la orina y el 3% en las heces como fármaco inalterado y sus metabolitos, en 24 horas. El 77% de la dosis se excreta en la orina y el 14% en las heces como fármaco inalterado y metabolitos dentro de 5 días. Los datos limitados sugieren que la excreción urinaria del fármaco inalterado y sus metabolitos es menor en individuos geriátricos en comparación con los individuos más jóvenes. El color de la orina puede ser oscura o marrón rojizo después de la administración oral o IV de Metronidazol o de Clorhidrato de Metronidazol debido a la presencia de pigmentos solubles en agua que resultan del metabolismo de la droga. Metronidazol se elimina por hemodiálisis pero no por diálisis peritoneal. En los pacientes con disfunción hepática el metabolismo del Metronidazol es más lento produciendo una acumulación del fármaco y de sus metabolitos, lo que requiere un reajuste de la dosis. Los ancianos y los niños prematuros muestran una reducción del metabolismo hepático aumentando la semivida de eliminación. 24

32 5.6.3 Reacciones adversas. Efectos Gastrointestinales (GI): la reacción adversa más frecuente a Metronidazol por vía oral es la náusea, que a veces se acompaña de cefalea, anorexia, sequedad de boca y un sabor metálico desagradable. Otros efectos adversos gastrointestinales ocasionales de Metronidazol por vía oral incluyen vómitos, diarrea, malestar epigástrico, malestar abdominal y estreñimiento. Náuseas, vómitos, malestar abdominal, sabor metálico y diarrea también se han reportado con Metronidazol IV. Ensayos clínicos en los que se utilizó la terapia combinada con clorhidrato de tetraciclina, Metronidazol, y salicilato de bismuto para el tratamiento de la infección por H. pylori y la úlcera duodenal asociada. Los efectos adversos eran reversibles y estaban relacionados con el tracto gastrointestinal por los que pocas veces fue llevado a la suspensión de la terapia. Los efectos adversos gastrointestinales en al menos el 1% de los pacientes que recibieron terapia combinada con clorhidrato de tetraciclina, Metronidazol y subsalicilato de bismuto (por lo general en combinación con la terapia de supresión ácida) fueron náuseas (10,2%), diarrea (5,1%), dolor abdominal (3% ), melena (2,5%), malestar anal (1,5%), anorexia (1,5%), vómitos (1,5%) y estreñimiento (1%). Otros efectos adversos gastrointestinales en menos del 1% de los pacientes que recibieron terapia combinada con tetraciclina clorhidrato de Metronidazol y subsalicilato de bismuto en los ensayos clínicos fueron sequedad de boca, dispepsia, disfagia, flatulencia, hemorragia gastrointestinal, glositis y estomatitis. Efectos del sistema nervioso: neuropatía periférica, que se caracteriza por el entumecimiento, hormigueo o parestesia de una extremidad y crisis convulsivas se han reportado raramente con Metronidazol oral o IV. La neuropatía periférica suele ser reversible si se suspende el Metronidazol, pero puede persistir en pacientes que reciben tratamiento prolongado o superior a la dosis recomendada del medicamento. Mareo, vértigo, incoordinación, ataxia, confusión, irritabilidad, depresión, debilidad, insomnio, dolor de cabeza, síncope, tinnitus y pérdida de la audición también se han producido con Metronidazol. Dolor de cabeza en el 18% de las mujeres embarazadas que reciben Metronidazol por vía oral (administrado en comprimidos de liberación prolongada) para 25