ANTICONCEPTIVOS EN PSIQUIATRÍA.

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1 ANTICONCEPTIVOS EN PSIQUIATRÍA. E. Villas-Pérez; S. Mabry; D. Calvo; P. Gracia; M. Bel; A. Barrera; J.C. Marco. PALABRAS CLAVE: Anticoncepción, Psiquiatría, Interacción farmacológica, Anticoncepción hormonal, Métodos anticonceptivos. RESUMEN: La sexualidad es un elemento importante en la vida de las personas que no debería quedar sin ser explorado en toda historia clínica. No debemos obviar, dada la relevancia sociosanitaria del tema, la importancia de una adecuada educación en materia de anticoncepción, en este caso, a pacientes con enfermedades mentales. Para ello, los psiquiatras deben poner a punto sus conocimientos. Así, hemos llevado a cabo una minuciosa búsqueda de artículos actuales en diversas bases de datos. El resultado es una revisión actualizada en la que se recogen una relación de métodos anticonceptivos y sus beneficios y riesgos a tener en cuenta en patología psiquiátrica. Por otro lado, revisamos las principales interacciones entre psicofármacos y anticonceptivos. De esta forma veremos, entre otros, como las benzodiacepinas pueden ver disminuido su efecto o como se ha investigado un posible aumento de la efectividad de los neurolépticos en pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales. Para su adecuada compresión, se expone de forma clara la teoría farmacocinética. Un embarazo en mal momento o con el compañero erróneo, puede exacerbar cualquier síntomas psiquiátrico presente y, paradójicamente, hacerlas más vulnerables a futuros embarazos no planeados. Esto, junto al especial riesgo de las pacientes que sufren determinadas patologías mentales de mantener relaciones sexuales no protegidas hace que los especialistas en psiquiatría deban estar preparados para ofrecer las informaciones relevantes. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos Pubmed, Medline y EMBASE, así como material extraído de la Hemeroteca y Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, y de la Biblioteca del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. La información seleccionada se ha estructurado en diversos apartados de cara a facilitar la comprensión del tema. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -1-

2 Métodos anticonceptivos Pasamos en primer lugar a presentar las diversas alternativas en métodos anticonceptivos, señalando las ventajas e inconvenientes a tener en cuenta en pacientes con patología mental. Dividimos en métodos de barrera, dispositivos intrauterinos, anticoncepción hormonal y métodos definitivos. La eficacia de cada uno de ellos se valora mediante el Índice de Pearl (IP: nº de fallos/nº de ciclos de exposición), según el cual, en orden de eficacia de mayor a menor (estando en primer lugar la esterilización), tendríamos los anticonceptivos orales, el DIU, los métodos de barrera y por último, los métodos naturales. - ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: Habitualmente se componen de la combinación de gestágeno y estrógeno sintético. El primero de ellos actúa suprimiendo la ovulación (inhibiendo la FSH) y el segundo produce cambios en la estructura endometrial, provocando una hipoatrofia/atrofia endometrial al inhibir el crecimiento glandular. Así, su mecanismo fundamental consiste en provocar una anovulación por un hipogonadismo hipogonadotropo (3). Los anticonceptivos hormonales pueden administrarse por vía oral, en forma de anillo vaginal, vía transdérmica, mediante preparados inyectables intramusculares depot mensuales o trimestrales (bien con gestágeno sólo o combinados con estrógenos), en forma de minipíldoras (compuestas sólo por por gestágeno), o implantes subdérmicos de liberación lenta (duración del efecto de 3 a 5 años) compuestos tan sólo de gestágenos y con un IP casi 0. De cara a plantear el método anticonceptivo hormonal ideal en pacientes con patología mental son varios los puntos a tener en cuenta. Por ejemplo, mientras los anticonceptivos hormonales vía oral podrían resultar de gran utilidad en pacientes internadas en las que pudiese asegurarse su toma continuada, estarían desaconsejados en pacientes ambulatorias incumplidoras, con mala adherencia a tratamiento. En cuanto a los anticonceptivos hormonales administrados por vía intramuscular o mediante implantes subcutáneos, tendrían su principal ventaja en el hecho de no tener que asegurar su cumplimiento. Otra reticencia para todas ellas sería que su administración exige el reconocimiento por parte de la paciente de la posibilidad de un futura actividad sexual, lo que en algunas culturas y/o entornos podría generar cierto prejuicio, así como la vergüenza o el difícil acceso a la información y a la atención (1,2,23). No debemos obviar algunos efectos adversos de la anticoncepción hormonal que contraindicarían estos fármacos en algunos casos, como en las pacientes con antecedentes de depresión o en tratamiento antiepiléptico, por los motivos que más adelante veremos. En pacientes fumadoras mayores de 35 años la contraindicación sería absoluta dado el aumento de riesgo de accidente cardiovascular y enfermedades tromboembólicas (3). No olvidar que este método anticonceptivo no protege en ningún caso a las pacientes de las ETSs (1,3). - DIU: Su mecanismo de acción consiste en provocar una respuesta inflamatoria aséptica a cuerpo extraño, lo que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio. Aparte de los DIUs inertes, existen también los recubiertos de cobre (que sumarían al efecto expuesto un aumento de la síntesis de prostaglandinas y una disminución de los receptores esteroideos, así como actividad espermicida), y los que contienen gestágeno de liberación lenta (producirían atrofia endometrial e interferirían con la ovulación) (3). No debemos obviar que este método anticonceptivo no protege de enfermedades de transmisión sexual, por lo que la elevada promiscuidad (numerosos 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -2-

3 compañeros sexuales, compañeros con riesgo de ETSs...) en pacientes con ciertas enfermedades mentales, podría desaconsejar este método (1, 3, 23). Importante también tener especial precaución en pacientes que presenten retraso mental, puesto que podrían tener dificultades a la hora de notificar complicaciones que pudieran surgir durante el uso de este dispositivo, como serían sangrados anómalos, cuadros de dolor abdominal, etc que podrían derivar en infecciones e incluso perforaciones uterinas (3). - MÉTODOS DE BARRERA: Son inocuos, baratos y protegen frente a enfermedades venéreas, por lo que serían de elección en el caso de múltiples compañeros sexuales, tal y como podría ser preciso en el caso de ciertas enfermedades psiquiátricas en las que encontramos cierta promiscuidad. Entre los diferentes tipos están el preservativo, el diafragma, la esponja y el espermicida, basándose cada uno de ellos bien en mecanismos químicos o bien en mecanismos físicos. Según el índice de Pearl, el más eficaz sería el presrvativo (IP: 2-12%) (3, 23). - ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL: Consiste en la administración de una dosis elevada de estroprogestágenos dentro de las horas siguientes a un coito potencialmente fecundante. También puede utilizarse sólo levonogestrel lo que causa menos efectos secundario. - MÉTODOS DEFINITIVOS: Son los más eficaces. Aunque en algunas pacientes se llega a plantear la histerectomía, lo más frecuente es realizar una salpinguectomía o ligadura tubárica. En ocasiones se plantea aplicar este método definitivo de forma involuntaria a determinadas pacientes con patología psiquiátrica grave. Para ello se debe tener en cuenta el artículo 156 del Código Penal "no será punible la esterilización de persona incapacitada que adolezca de grave deficiencia psíquica cuando aquella, tomándose como criterio rector el del mayor interés del incapaz, haya sido autorizada por el juez... a petición del representante legal del incapaz, oído el dictamen de dos especialistas, el Ministerio fiscal y previa exploración del incapaz" (4). Interacciones entre métodos anticonceptivos y psicofármacos Para poder entender bien las interacciones que pueden surgir entre determinados métodos anticonceptivos y psicofármacos, y el efecto a nivel nervioso de los primeros, veamos en primer lugar cuál es el efecto de los esteroides reproductivos (estrógeno y progesterona) sobre la neurotransmisión. Por un lado, los metabolitos de la progesterona se unen al receptor GABA, lo que produce un incremento del ión cloro, induciendo así una depresión en el SNC. Por otro lado, los estrógenos alteran la concentración de aminas neurotransmisoras como la serotonina y la noradrenalina al aumentar la tasa de degradación de la monoaminooxidasa, y al desplazar el triptófano de sus sitios de unión con la albúmina plasmática, dejando más triptófano libre disponible para el cerebro, que será metabolizado a serotonina, incrementando así la concentración de ésta última (21). De esta forma, y si aplicamos estos efectos al ciclo menstrual y vital de una mujer vemos como, por ejemplo, una depresión puede ser más frecuente ante niveles estrogénicos bajos, como podría 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -3-

4 ocurrir en el posparto o en la menopausia, pudiendo aparecer también esta depresión en etapas en las que encontramos altos niveles de progesterona, como es la fase premenstrual (21). Por otro lado, encontramos textos en los que la información ofrecida difiere en gran medida. Proponen que en la modulación de diversos sistemas receptores de membrana como son el serotoninérgico, el noradrenérgico y el dopaminérgico, la progesterona contribuiría a la regulación de los trastornos afectivos ejerciendo sus acciones de forma semejante a como lo hacen los antidepresivos. Argumentan que, por la alta afinidad de la progesterona con el complejo receptor GABA A, la progesterona induce acciones anestésicas, analgésicas e hipnóticas, así como ansiolíticas y antidepresivas (5). Se sustentan estos argumentos en estudios experimentales con ratas en las que se objetiva que los altos niveles plasmáticos de progesterona producen acciones semejantes a fármacos antidepresivos clínicamente eficaces. No son los únicos textos que hallamos a favor de esta hipótesis, Freeman y colaboradores observaron que la administración de progesterona disminuía los síntomas de ansiedad, depresión y estrés en las mujeres con síndrome premenstrual (5), aunque respecto a este último punto no hay unanimidad sobre la eficacia del tratamiento con hormonas exógenas (1). Por otro lado, se ha objetivado que los estrógenos pueden actuar como factor de crecimiento sobre dendritas y sinapsis neuronales. Esto, junto a la relajación que producen sobre el músculo liso de los vasos cerebrales, mejorando así la perfusión, podría ser la explicación al aumento de demencia en mujeres menopaúsicas al disminuir la producción de estrógenos, reduciendo la actividad de ciertos neurotransmisores y neuropéptidos (21). Interferencia farmacológica de los anovulatorios con los psicofármacos: 1. ANTIEPILÉPTICOS: La eficacia de los anticonceptivos orales (tanto combinados, como sólo a base de progestágenos o implantes cutáneos) es poco fiable durante el tratamiento concomitante con algunos fármacos anticomiciales. Pueden producirse sangrados menstruales extratempóreos y pérdidas, y puede haber un embarazo. También se han registrado fracasos con los implantes anticonceptivos (6). Está comprobada esta interacción al administrar carbamazepina, felbamato, fenitoína, fenobarbital, oxcarbazepina, primidona y topiramato (2,6,7). Dichos fármacos actúan sobre el P450IIIA4, inductor enzimático encargado de la metabolización del los anticonceptivos hormonales orales. De esta forma, aumentan su metabolismo produciendo una más rápida degradación, disminuyendo su efecto, y permitiendo en ocasiones que se produzca la ovulación (7). En el caso del topiramato, aunque sí encontramos estudios en los que se habla de un aumento del riesgo de hemorragias intermenstruales (8,9), no se dispone de ningún informe relacionado con fracasos anticonceptivos (10). Las variaciones en el control de las convulsiones se han atribuido a los cambios en la retención de líquidos (6). Así pues, debemos tener precaución en la toma concomitante de estos fármacos, puesto que tanto antiepilépticos como anticonceptivos podrían ver mermada su eficacia (6,7,11). Para evitar los efectos derivados de esta interacción se recomienda bien aumentar la dosificación de estrógenos en los preparados anticonceptivos, bien utilizar un anticonvulsivo que no interaccione, o bien utilizar un método anticonceptivo de barrera de forma habitual mientras se emplee el anticonvulsivo que interaccione (6). En el caso de la fenitoína, en ficha técnica se recoge una posible toxicidad en la toma conjunta de 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -4-

5 anovulatorios orales, por lo que se recomienda un adecuado control de los niveles en sangre de fenitoína. (11). No se ha encontrado esta interacción con gabapentina, lamotrigina, leviteracetam, tiagabina, valproato sódico y vigabatrina (2,6,7). 2. ANTIDEPRESIVOS: Existen datos de que los estrógenos pueden reducir los efectos de la imipramina y, aún así, aumentar su toxicidad (12,13,14). En este caso los anticonceptivos orales inhibirían las enzimas microsomales hepáticas del citocromo P450IID6, a través de las que se metabolizan habitualmente los antidepresivos tricíclicos, aumentando así los niveles plasmáticos de estos psicofármacos, lo cual conllevaría un aumento de su toxicidad pero no así de su efecto antidepresivo. Sin embargo, no se ha demostrado este efecto con clomipramina, no existiendo datos concluyentes que contraindiquen la administración simultánea de ambos (15,16). No obstante, es recomendable el control de cualquier indicio de toxicidad y/o ausencia de respuesta al tratamiento con los antidepresivos tricíclicos. Se recomienda la reducción de aproximadamente un tercio de la dosificación de la imipramina para evitar los efectos tóxicos (13). Tampoco en el caso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los antidepresivos duales ni los inhibidores de la aminooxidasa, queda clara la interacción con anticonceptivos hormonales (2). Por otro lado, en cuanto a ISRSs, otros textos recomiendan una vigilancia del tiempo de protrombina en el caso de la toma conjunta con anticonceptivos orales, basándose en la posible prolongación del tiempo de sangrado, consecuencia de una anormal agregación de las plaquetas propiciada por la toma de ISRSs, que podría aumentar la hemorragia en la toma concomitante de ambos (6, 20). En el caso de contados pacientes se objetivó acastisia que se atribuyó a la interacción de estrógenos conjugados y la amitriptilina o la clomipramina (17). 3. BENZODIACEPINAS: Los anticonceptivos orales pueden interaccionar en la toma conjunta de benzodiacepinas aumentando el efecto de estas últimas en algunos casos y disminuyéndolo en otros. Habitualmente las benzodiacepinas son metabolizadas en el citocromo P450IIIA, que resulta inhibido en la toma de estrógenos y progestágenos. Esto daría lugar a un aumento de las concentraciones séricas de benzodiacepinas, aumentando su efecto. Sin embargo, y dado que la vía de metabolización de estos psicofármacos no es la misma para todas ellas, nos encontramos con que su efecto se vería aumentado en el caso de las benzodiacepinas metabolizadas por la vía oxidativa, disminuyendo el efecto en las metabolizadas mediante glucuronidación. Así, verían aumentado su efecto alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam y triazolam, y disminuría en el caso de oxacepam, loracepam y temazepam (2,6). No está estudiada la relevancia práctica real de esta interacción. Por otro lado, se ha hallado un aumento de metrorragias en el caso de mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales al mismo tiempo que con clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam y/o meprobamato, aunque no se conoce cuál es el mecanismo que produce esta interacción (6). 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -5-

6 4. NEUROLÉPTICOS: Encontramos textos en los que se habla de un posible efecto sinérgico entre estrógenos y dopamina de forma que la toma conjunta de anticonceptivos orales con antipsicóticos podrían producir una mejora de los síntomas positivos por un lado, y por otro disminuir la dosis de neuroléptico necesaria. No obstante, existen estudios más recientes que descartan esta posibilidad, no comentándose nada al respecto en ficha técnica (2,11). Podría darse también un aumento de efectos extrapiramidales que queda por demostrar, debiendo prestar también una especial atención a la aparición de galactorrea, turgencia mamaria o amenorrea que pondrían de manifiesto un aumento de prolactina. En el caso de los neurolépticos atípicos no se han demostrado interacciones de importancia (2,11). Sin embargo, existe amplia controversia al respecto de estas interacciones, mientras que para la mayoría de los autores no hay interacción entre antipsicóticos y anticonceptivos, encontramos estudios en los que se hace referencia alguna de ellas. En concreto, respecto al grupo de las fenotiazinas, existen informes aislados en los que se habla de aumento de concentraciones séricas de la butaperazina en la toma conjunta con estrógenos conjugados, objetivándose también incremento de la concentración sérica de de clopromazina durante la toma de anticonceptivos orales (18) Aunque se desconocen las causas de esta interacción, se propone que sea debida a un incremento de la absorción o a una reducción del metabolismo hepático (19). No hallamos información referente a otras fenotiazinas. Otros textos hablan de un aumento de los efectos sedantes de los anticonceptivos (23). 5. SALES DE LITIO: No se han descrito interacciones farmacológicas relevantes (2). 6. OTROS: - Alcohol: Los efectos nocivos de alcohol pueden verse disminuidos hasta cierto punto en mujeres que tomen anticonceptivos orales. Sin embargo existe cierta discrepancia sobre la disminución o no del nivel de alcohol en sangre en mujeres en tratamiento con estos fármacos, mientras algunos estudios no objetivan diferencias en niveles en sangre y velocidad de eliminación, otros sugieren que sí existe diferencia (6). - Hipérico: A pesar de que la popularidad mundial del hipúrico (Hypericum perforatum, hierba de San Juan) es bastante reciente, actualmente es el antidepresivo más ampliamente empleado en algunos países europeos como Alemania. Se han observado fracasos de los anticonceptivos orales y sangrados intermenstruales en mujeres que estaban tomando hipérico Este fracaso también se ha documentado en la toma de anticonceptivos hormonales de emergencia. Se cree que el mecanismo de acción consistiría en una inducción por parte del hipérico del metabolismo de los esteroides anticonceptivos e el citocromo P450, reduciendo así sus concentraciones séricas y sus efectos, lo que provocaría sangrados intermenstruales y en algunos casos un fracaso anticonceptivo total. Esto estaría acorde al modo en que el hipérico parece disminuir las concentraciones séricas de otros fármacos (6). 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -6-

7 - Tabaco: Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la incidencia de enfermedades tromboembólicas en mujeres que toman la píldora aumentan tanto con la edad como con la condición de ser fumadoras. Este hecho estaría en relación con el bajo nivel de lipoproteínas de alta densidad en sangre de las mujeres consumidoras habituales de tabaco (6). Conclusión Dada la especial vulnerabilidad de determinadas pacientes con enfermedades mentales a embarazos no deseados resulta más que necesario asegurar la utilización de métodos anticonceptivos de forma adecuada y eficaz, lo cual no siempre resulta posible. Como principio básicos no olvidar los métodos de barrera como única prevención del contagio de enfermedades de transmisión sexual y la necesidad de encontrar un método que asegure el cumplimiento de la pauta en determinadas pacientes. Es preciso el adecuado conocimiento de interacciones de determinados métodos anticonceptivos con psicofármacos así como su influencia en ciertas patologías psiquiátricas. Aunque son muchas las interacciones ya conocidas quedan numerosas sin estudiar, por lo que sería interesante informar de aquellas posibles que hallemos en nuestra práctica diaria. Bibliografía 1. Levenson JL. Tratado de Medicina Psicosomática. Ars Medica, JJ de la Gándara, I Muñoz Siscart. Anticoncepción en psiquiatría. C Med Psicosom ; 76/ González Bosquet J, González Merlo J, González Bosquet E. Ginecología. Masson, Código Penal. Tecnos, 2005; Panay N, Sands R, Studd JW. Efectos psicológicos, Anímicos y sobre el Sistema Nervioso Central. Sociedad Iberoamericana de información científica, Stockley. Interacciones farmacológicas. Pharma editors, J. Flórez. Farmacología humana. Masson Doose DR, Rosenfeld WE, Schaefer P, Walter SA, Nyak RK. Evaluation of the potential pharmacokinetic interaction between topiramate and the oral contraceptive combination, norethindrone/ethinyloestradiol. J Clin Pharmacol (1994) 34, Rosenfeld WE, Doose DR, Walker SA, Nayak RK. Effect of topiramate on the pharmacokinetics of an oral contraceptive containing norethindrone and ethinyl estradiol in patients with epilepsy. Epilepsia (1997) 38, Topamax (topiramate). Janssen-Cilag LTD. Summary of product characteristics, September 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -7-

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