Trabajo de tesis para optar al grado de Magister. Variación en la práctica odontológica en pacientes GES: Salud oral Integral en niños de 6

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1 Magíster en Salud Pública y Sistemas de Salud Escuela de Salud Pública Trabajo de tesis para optar al grado de Magister Variación en la práctica odontológica en pacientes GES: Salud oral Integral en niños de 6 años del sector público de salud Autor: Dafna Benadof Fuentes Director de Tesis: Vladimir Pizarro Lorena Hoffmeister Universidad Mayor Julio, 2009

2 INDICE ÍNDICE....3 RESUMEN..5 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN...8 I. ESTADO DE SALUD BUCAL..10 II. III. IV. PROGRAMAS DE SALUD BUCAL EN CHILE EN LAS DÉCADAS 1990 Y GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 13 VARIACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA...17 OBJETIVOS 22 I. OBJETIVOS GENERALES II. OBJETIVOS ESPECIFICOS..22 METODOLOGIA...24 I. DISEÑO DEL ESTUDIO.24 II. III. IV. POBLACIÓN DEL ESTUDIO..24 DISEÑO MUESTRAL MARCO MUESTRAL V. TAMAÑO MUESTRAL...25 VI. VII. VIII. IX. CONTACTO CENTRO DE SALUD Y PARTICIPANTES...26 VARIABLES A MEDIR E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.27 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN..37 CALIBRACIÓN DE EXAMINADORES 38 X. ANALISIS DE DATOS..40 RESULTADOS...43 I. ANALISIS DESCRIPTIVO 43 a) RESULTADOS EXAMEN BUCAL 46 b) RESULTADO FICHA CLINICA.49 c) REGISTROS CLINICOS..61 II. ANALISIS DE ASOCIACIÓN.. 62

3 DISCUSION Y CONCLUSIONES..71 AGRADECIMENTOS 74 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...75 ANEXO 1.82 ANEXO

4 RESUMEN ANTECEDENTES La importancia de la salud bucal como parte íntegra dentro del complejo del ser humano, es corroborada gracias a los avances en la medicina basada en la evidencia, la cual enfatiza su estrecha relación con la presencia de otras patologías, su impacto social y su impacto económico. Por esta razón, diversas instituciones a nivel mundial, tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que han incluido la salud oral dentro de sus metas sanitarias, fomentando también la investigación en estas áreas. En Chile, como parte de la implementación de las Garantías Explicitas en Salud (GES), el año 2005 se incluyó la Salud Oral integral para los niños(as) de 6 años, la que contiene una Guía de práctica clínica, que orienta a los profesionales odontólogos en la atención dental de estos pacientes. La Variación en la Práctica Odontológica, es un concepto que evidencia de manera indirecta problemas en el sistema de atención sanitario, los que pueden deberse a inexactitud de los datos, factores relacionados con la población, factores del sistema sanitario, o a factores del proveedor directo. Por lo que parece de gran relevancia analizar estos factores en relación a los tratamientos descritos en la Guía Clínica: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años. OBJETIVOS Se planteó como objetivo principal el comparar los tratamientos realizados en los pacientes AUGE (Acceso Universal de Garantías Explicitas en Salud) Salud Oral 2006, considerando la recomendación de tratamientos realizada en la Guía Clínica de Salud Oral integral en niños de 6 años, en función de variables explicativas tales como sexo, centro de atención en salud, sistema de salud (público y privado), nivel socioeconómico y zona de vivienda. METODOLOGIA La presente investigación deriva del estudio realizado por la Universidad Mayor para el Ministerio de Salud, Implementación Clínica del problema de Salud con Garantías 4

5 Explicitas en Salud: Salud oral Integral para niños(as) de 6 años. El diseño de este estudio es observacional, longitudinal-retrospectivo. La muestra es probabilística estratificada según zona de vivienda, y por conglomerado según centro de salud de atención primaria. Para evaluar la calidad de los registros clínicos, se crearon dos índices, el primero mide la concordancia entre el diagnóstico y el tratamiento registrado en para una misma pieza dental, y el segundo mide errores en el registro del índice de higiene. Los análisis estadísticos fueron analizados con el software estadístico SPSS Se evaluó normalidad en la distribución de las variables y de acuerdo a la presencia o no ésta se aplicó el test t Student o el test de Mann Whitney respectivamente en aquellas variables con dos categorías, y en el análisis de asociación entre 2 o más grupos se realizaron ANOVA o el test de Kruskall Wallis. Para caracterizar las relaciones encontradas se realizaron test Chi 2 de independencia, y test de correlación r de Pearson. Finalmente, para modelar la relación entre algunas variables explicativas y variables dependientes asociadas al diagnóstico de situación oral se utilizó regresión lineal. RESULTADOS Los resultados demostraron la presencia de variaciones en la práctica odontológica en relación a las variables explicativas planteadas, principalmente el nivel de Servicio de Salud. Las diferencias en la condición de salud inicial no fueron consideradas clínicamente significativas. Se demostró una distribución no homogénea de la calidad del registro de datos en la ficha clínica en todos los grupos analizados. El modelo predictivo propuesto en la regresión lineal para el número de sesiones de técnica de cepillado, el cual considera el índice de higiene oral (IHOS) y los distintos servicios de salud, posee un poder predictivo menor a un 10% por el IHOS en cada uno de los Servicios de Salud, excepto en el caso del Servicio de Salud Metropolitano Norte el cual es de un 26,3%. CONCLUSIONES Existe una importante variabilidad en la práctica odontológica en la Región Metropolitana de Chile. A pesar de que el Servicio de Salud, zona de vivienda, sexo del paciente y nivel 5

6 socioeconómico al que pertenecen, influyen en la variabilidad de los tratamientos en el ámbito dental, éstas solo las afectan en menor medida. Es necesario investigar en estudios futuros el impacto que tienen otros factores, tales como características del equipo odontológico tratante, en especial el odontólogo, en el resultado de variabilidad en la práctica dental. 6

7 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Con características de pandemia, grandes costos en relación a su tratamiento, y gran potencial de prevención efectiva, los efectos de las enfermedades orales son de carácter severo y de alta prevalencia a nivel mundial (1). Las caries dentales son el mayor problema de salud bucal de países no desarrollados, afectando entre el 60% al 90% de los escolares y a gran parte de la población adulta (2). La salud bucal, no solo considera el estado dental de los individuos, sino también el estado de salud integral de los componentes que la conforman, tales como mucosas, lengua, paladar, glándulas salivales, ligamentos, y tejidos óseos craneofaciales, entre otros. Existen evidencias que relacionan las condiciones de salud de estos tejidos a nivel oral, con la presencia de enfermedades sistémicas tales como diabetes, enfermedades inmunes, enfermedades cardiacas y cáncer (3). De esta manera la relación entre salud bucal, salud integral de las personas, estilos de vida, hábitos higiénicos y alimenticios, y factores sociales tales como nivel de pobreza, educación y ruralidad, se hacen evidentes. Se confirma así, la necesidad de abarcar estas áreas desde un enfoque más amplio basado en diagnósticos epidemiológicos, que incluyan la priorización de grupos de riesgo, e implementen medidas costo-efectivas y de alto impacto (4). Las medidas cardinales de salud pública a implementar son de prevención, promoción de salud, y vigilancia de la situación bucal, complementando excelencia de la práctica odontológica, diseminación de los modelos de atención óptimos, inversión en salud y continuo control del progreso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la salud oral como parte de la salud integral, y esencial para la calidad de vida (5). A nivel mundial, ha propuesto como objetivos de su programa de Salud Oral Global, enfatizar el desarrollo de políticas globales preventivas y promocionales en salud oral, estimular el desarrollo e implementación de proyectos orientados a la comunidad enfocándose en poblaciones pobres de países en 7

8 desarrollo y desarrollados, e implementar programas de fluoración y prevención efectivos de caries dentales. En la Encuesta de Calidad de Vida y Salud Chile del año 2006, cuyo tamaño muestral correspondió a personas mayores de 15 años, se encontró que un 27,4% de la población adulta (mayores de 15 años) reconoce sentir que su salud bucal afecta siempre su calidad de vida. Lo que refleja la importancia que constituye a nivel personal mantener una salud bucal óptima (6). En la última Encuesta de Caracterización Socio Económica del año 2006 (CASEN) (7), se describe que, en promedio, los niños de 6 años habían acudido 0,6 veces al dentista en los últimos tres meses. Un 80,1% no habían acudido ninguna sola vez al dentista en los últimos tres meses. De aquellos pacientes que acudieron al dentista, a un 16,3% le fueron recetados medicamentos durante su visita odontológica, lo que puede asociarse con condiciones de salud oral más nocivas. La figura número 1, describe la distribución porcentual de las visitas al dentista para los diferentes grupos etáreos hasta los 6 años de edad, permitiendo observar el aumento en consultas odontológicas a medida que la edad aumenta. Figura N 1. Distribución porcentual del número de atenciones dentales, según grupo etáreo. Visitas al dentista en los últimos tres meses 99.40% 99.10% Al menos 1 vez Ninguna 96.10% 95.80% 91.30% 90.10% 80.10% 0.60% 0.90% 3.90% 4.20% 8.70% 9.90% 19.90% Menor de 1 año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años Fuente: Encuesta de Caracterización Socio Económica del año

9 Estado de Salud Bucal: Estudios a nivel Nacional La presencia de enfermedades a nivel oral pueden ser muy destructivas a nivel físico, emocional y social, llegando a afectar en gran medida la calidad de vida de las personas. En Chile, las patologías orales son de alta prevalencia. Es por esta razón que con la finalidad de mantener un registro adecuado y representativo de la condición de salud oral, se han realizado estudios en población de diferentes rangos etáreos. Dentro de la población de escolares numerosas investigaciones proporcionan información de la condición bucodental (8-13), podemos nombrar el estudio realizado por Fernández O. en el año 1987, Estado de salud bucal de los estudiantes de enseñanza básica y media de la Región Metropolitana y los recursos humanos necesarios para su tratamiento, el cual distingue un 96 % de gingivitis en jóvenes de 12, 15 y 18 años (8). Posteriormente, en el año 1992, Mella y cols, lograron establecer una línea basal de vigilancia epidemiológica de las patologías bucales mas prevalentes, encontrando en los niños de 6 y 12 años presentaban caries en un 67,5%, el índice ceod presentó también un promedio nacional de 4,0 (DE=3,7) el cual se desglosaba en 2,4 para el componente de caries, 0,8 para el componente de obturaciones y 0,8 con indicación de extracción (9). El estudio de Caries dentaria y Fluorosis en Niños de 6 a 8 y 12 años. Chile 1996, 1997,1999, MINSAL, Dra. Tania Urbina y col. (14) tuvo como objetivo establecer la línea basal de caries y fluorosis, previo a la ampliación en la cobertura del Programa Nacional de Fluorización del Agua Potable. Como resultado se encontró en niños de 6 a 8 años, una prevalencia de caries de 84%, historia de caries en dentición mixta en un promedio de 5,46 dientes afectados, y un COPD de 0,93 y ceod de 4,32. Finalmente en el año 2007 se realizó un diagnóstico a nivel nacional del estado de salud bucal de los niños de 6 años. Esta investigación logró determinar un daño por caries en la dentición temporal, en niños de 6 años, de 3,71 (c=1,95; o=1,52; e=0,24), y un daño por caries en dentición definitiva de 0,16 piezas dentarias (C=0,08; O=0,07; P=0,001). En relación a las enfermedades que afectan el 9

10 periodonto, observa el estado de salud gingival determinando una prevalencia de 55,09% gingivitis (10). Estudios a nivel internacional A nivel internacional, la revisión bibliográfica realizada encontró un número de 30 publicaciones(15-43) relacionadas a la descripción del estado de salud oral de niños de 5 o 6 años de edad, en la población en general. Es así como se pueden mencionar a modo de ejemplo, el trabajo realizado por Bossnjak el año 2005, el cual evaluó la prevalencia de gingivitis en niños croatas entre 6 y 11 años de edad. De los niños incluidos en el estudio, un 43% presentó tejidos gingivales sanos, 12% una sola superficie gingival sangrante a la inspección, 6% dos superficies sangrantes, 5% tres, 17% cuatro, y finalmente 17% entre cinco y ocho superficies sangrantes(42). En China, un estudio realizado en la Provincia de Shandong, determinó la prevalencia de caries dentales en niños pre-escolares y estrategias preventivas y de tratamiento relevantes. Para esto se examinaron niños de entre 2 y 6 años de edad, pertenecientes a 56 jardines infantiles, los que presentaron una prevalencia de un 53,02% de piezas dentarias cariadas y de 0,29% obturadas.(43) Las investigaciones realizadas permiten describir la situación oral, la cual a veces puede ser muy contrastante. Por ejemplo en México, al analizar el tópico de enfermedades periodontales, dos estudios demostraron prevalencias radicalmente distintas. De esta manera el estudio de Prevalencia de gingivitis en un grupo de escolares y su relación con el grado de higiene oral y el nivel de conocimientos sobre salud bucal demostrado por sus madres, realizado a 389 escolares, demostró la presencia de gingivitis en un 20,6% de los estudiantes examinados (37), mientras que Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad periodontal en preescolares de la Ciudad de México, demostró una alta prevalencia correspondiente a un 70% de enfermedad periodontal en 382 niños entre 4 y 6 años (38). Continuando con estudios realizados en Latinoamérica, se puede mencionar el realizado en Colombia, el año 2003, el cual identificó que un 60,44% de los niños de 5 años tenían historia de caries y un 18% presentaba a lo menos una caries a los 7 años (39). En 10

11 Nicaragua el año 2002, una población de escolares de entre 6 y 12 años de edad fue evaluada clínicamente, lo que permitió determinar una prevalencia de caries, en los escolares de 6 años, de un 72,6% (40). En Venezuela, se realizó un estudio diagnóstico de prevalencia de caries dentales en escolares de 6 a 12 años de edad. Este estudio fue realizado a alumnos de tres escuelas de la zona de Nueva Esparta, y obtuvo que para los niños de 6 años el COPD variaba, según escuela, entre un 0,28 y 0,71, mientras que el ceod variaba a su vez entre 3,36 y 5,06 (41). Programas de salud bucal en Chile en las décadas 1990 y 2000 En el año 1997 se adopta la salud bucal como prioridad país, abriendo las puertas para un nuevo enfoque, orientado a mejorar la calidad de salud oral de la población chilena que más tarde se ve reflejado en los objetivos sanitarios para la década (44). Durante las últimas décadas se han implementado programas tanto a nivel nacional (Programa de enjuagatorios fluorados semanales a escolares de primero a octavo básico de escuelas municipales y particulares subvencionadas, y Programa de Aplicación de Sellantes en Escolares), como regional (Fluoración del agua portable, y Programa Piloto de Fluoruración del Programa de Alimentación Complementaria de JUNAEB). Llegando el año 2000 a priorizar la atención de menores de 20 años para recibir atención odontológica, mediante los compromisos de gestión y metas sanitarias de los establecimientos de atención primaria (45). Según el Departamento de estadísticas e Información Sanitaria (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile, durante el año 2004 el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.) registró altas odontológicas en niños de 6 años, de las cuales 11% correspondían a altas educativas, 18% preventivas, 71% integrales (46). Garantías Explícitas en Salud En la actualidad rige en Chile, el Régimen General de Garantías en Salud, el cual es un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones 11

12 de Salud a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº (Ley N 19966, Ministerio de Salud, República de Chile, Establece un Régimen de Garantías en Salud). Este establece prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo. Contiene las Garantías Explícitas en Salud (GES) relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud las que son constitutivas de derecho por parte de sus beneficiarios. Así mismo las Garantías Explícitas en Salud, determinan un listado de condiciones de salud prioritarias, considerando situación de salud de la población, efectividad de intervenciones, contribución a la extensión o a la calidad de vida, y relación costo efectividad. De esta manera en el año 2005, la Salud Oral Integral para los niños de 6 años, fue considerada como condición prioritaria en el ámbito de la salud, e incluida dentro de las patologías GES. Guía de Práctica Clínica Para apoyar la implementación de nuevas medidas de salud, se crearon las Guías de Prácticas Clínicas, las cuales corresponden a recomendaciones basadas en la evidencia, resultado de una rigurosa y sistemática búsqueda, sintetizada de la literatura publicada. En el área de la odontología, con la finalidad de orientar a odontólogos, odontopediatras, personal profesional y paramédico del equipo de odontología, en relación a la atención de los niños de 6 años y con el máximo objetivo de mantener y recuperar la salud bucal de los niños beneficiados por el GES se crea la Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años. Esta define como salud oral integral, a la atención dental recibida a nivel de atención primaria, que reúne ámbitos odontológicos en educación, prevención y tratamiento precoz. Incluye un listado de 28 patologías orales (Ver Tabla N 1), criterios de inclusión y de exclusión a tratamiento y determina un conjunto de garantías a nivel de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad aplicables en el área odontológica (47). 12

13 Tabla Nº 1. Patologías incorporadas a Garantía AUGE oral 6 años. Fuente: Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años Los criterios de inclusión y exclusión son los siguientes: - Criterios de inclusión: Todo niño(a) de 6 años derivado desde el control del niño(a) sano del equipo de salud de su establecimiento, desde su colegio, o asista espontáneamente al odontólogo general o al odontopediatra de Atención Primaria. - Criterios de exclusión: Todo niño(a) de 6 años que necesite atención de especialidad (nivel secundario). Las garantías corresponden a: - Garantía de acceso: Beneficiario de 6 años. El acceso al primer control debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionados los 4 molares definitivos. 13

14 - Garantía de oportunidad: El tratamiento debe tener inicio dentro de los primeros 90 a 120 días de la solicitud. - Garantía de calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado. - Garantía de protección financiera: la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B, y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D. De acuerdo a la Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años, la atención dental se basa en un examen de salud clínico y cuando es necesario, en pacientes de alto riesgo con caries proximales es complementado con exámenes radiológicos. Para este último caso define paciente de alto riesgo cariogénico a aquel que presenta una o más de las variables mencionadas en la Tabla Nº2. La base del tratamiento radica en la educación, medidas de autocuidado, tratamiento odontológico necesario y alta integral. Destaca la importancia de la relación odontólogo/paciente en niños donde el soporte afectivo y el manejo de cuidados en un ambiente receptivo juegan un rol primordial. La guía también se refiere al abordaje de problemas en el manejo de ansiedad, y como realizar exámenes de salud exhaustivos, con sus respectivas causas de atención diferida, diagnósticos de factores de riesgo cariogénicos, defectos en la coalescencia del esmalte, e hipoplasias del esmalte. Detalla así mismo las técnicas de realización de distintos procedimientos tales como sellantes, flúor, profilaxis, obturaciones, exodoncias, y tratamientos endodónticos, con la finalidad de minimizar posibles diferencias en la aplicación de las diferentes técnicas odontológicas entre profesionales. 14

15 Existen en la Guía Clínica, distintos tipos de criterios de alta: el alta educativa, preventiva, integral, y por traslado entre sectores de salud, también criterios de reingreso y de seguimiento. Tabla Nº 2. Riesgo cariogénico. Variables de riesgo Alto riesgo Bajo riesgo Lesiones nuevas Sin lesiones nuevas Extracciones prematuras por Ninguna extracción por caries caries Ninguna o pocas Experiencia de caries Múltiples restauraciones restauraciones realizadas años realizadas años anteriores anteriores Sin presencia de sellantes Presencia de sellantes en fosas y fisuras Frecuente consumo de azúcares Infrecuente consumo de Habitos dieteticos que corresponde a un consumo de azúcares, que corresponde a un + de 1 colación entre comidas consumo de 1 colación o menos entre comidas. Nivel socioeconómico bajo Nivel socioeconómico medio o Bajo conocimiento de alto enfermedades bucales Salud bucal asumida Historia Social Controles bucales esporádicos Controles bucales regulares y Bajas espectativas de salud bucal periódicos Altas espectativas de salud bucal Consumo de agua no fluorurada y Consumo de agua o leche Uso Fluoruros sin leche fluorurada. fluorurada Sin consumo regular de pastas Uso regular de pastas dentales dentales fluoruradas fluoruradas Infrecuente e ineficiente higiene Frecuente y efectiva higiene bucal bucal Control de placa bacteriana Indice de Higiene oral Indice de higiene oral= simplificado de Greene y Vermellon simplificado 0 < ó= a 1 > 1.1 Buen control de habilidades Deficiente habilidad manual manuales Baja secreción salival Flujo salival normal Saliva Baja capacidad buffer de la saliva* Alta capacidad buffers de la saliva* Una o más enfermedades Ausencia de enfermedades sistémicas sistémicas Discapacidad neurológica o Sin dispacidad neurológica o mental mental Historia Medica Uso prolongado de medicamentos Sin uso prolongado de cariogénicos (azucarados) medicamentos cariogénicos Uso prolongado de medicamentos (azucarados) que disminuyan el flujo salival Sin uso prolongado de medicamentos que disminuyan el flujo salival Fuente: Guia Clinica: Salud Oral 6 a. Minsal. Finalmente propone una ficha tipo para la atención de pacientes GES dental de 6 años, con sus respectivas instrucciones de llenado, la que incluye todos los aspectos mencionados en la guía clínica y permite un mejor entendimiento de los procedimientos realizados a los pacientes (Anexo 1). 15

16 La definición de paciente odontológicamente sano, según lo determinado por la aplicación de la Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años y el Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud de Chile corresponde a: Niño(a), atendido bajo la Garantía Explícita de Salud Oral el año 2006, cuyo estado oral se presenta libre de lesiones caries cavitadas sin tratar y libre de enfermedad periodontal y/o gingival. Independiente de la presencia maloclusiones, de lesiones ulcerativas de tejidos blandos, herpes labial, impétigo, u otra condición que refleje alteraciones de tejidos o sistémicas. Variación de la Práctica Médica La variación de la práctica médica (VPM) se puede definir como variaciones sistemáticas, no aleatorias, en las tasas ajustadas de un procedimiento clínico a un determinado nivel de agregación de la población (48). Pueden ser medidas a nivel ecológico o individual. A nivel ecológico el objetivo es valorar si la variabilidad entre áreas es resultado de la distinta utilización de los servicios. Los estudios en base individual tienen como objetivo evaluar la efectividad o eficiencia de profesionales sanitarios, o buscar determinantes de la variabilidad que evidencien de manera indirecta problemas en el sistema de atención de salud, los que pueden ser explicados principalmente por cuatro grupos de factores: factores relacionados con la población, factores del sistema sanitario, factores del proveedor directo, e inexactitud de los datos o del tratamiento (Ver tabla N 3). Existe gran controversia en relación a la importancia relativa de estos factores y su influencia en la variabilidad (49). La importancia de las VPM es que son el reflejo de discrepancias en el valor asignado a decisiones clínicas entre médicos tratantes. Es decir, responden a la siguiente pregunta, se les otorga el mismo tratamiento a aquellas personas que presentan situaciones clínicas similares? Si consideramos la clasificación de factores explicativos relacionados con la demanda, la oferta y el proveedor directo, resulta interesante poder evaluar cuantitativamente el valor relativo de cada uno de estos grupos, con la intención de poder definir cuáles deberían ser los focos de futuras intervenciones destinadas a disminuir esta 16

17 variación. Así mismo evaluar la calidad de los registros de las fichas clínicas y determinar su influencia en la presencia de variabilidad. Tabla Nº3. Factores relacionados a Variaciones en la Práctica Odontológica. Existen tres hipótesis explicativas sobre las variaciones en la práctica médica: hipótesis del estilo de práctica del paciente, la que sostiene que las diferencias de morbilidad junto con el nivel socioeconómico, nivel de estudios y grupo étnico entre otras, son importantes causas de variabilidad al momento de buscar tratamiento. La hipótesis del médico entusiasta por un tipo de procedimiento, propone que en zonas de mayor utilización, médicos serian más proclives por determinados servicios o tratamientos ya que le asignan a estos una utilidad superior que el resto de sus colegas. La hipótesis de la incertidumbre, instruye que la variabilidad es mínima cuando existe consenso sobre el valor del procedimiento. La variabilidad ocurriría cuando ante la incertidumbre los clínicos desarrollan estilos de práctica distintos (50). Con respecto a estas hipótesis es importante recalcar que la presencia de asociación entre la variabilidad y factores explicativos no es indicativa de causalidad. Estudios internacionales en Variación de la Práctica Médica El auge del área de las variaciones en la práctica médica tuvo lugar con las investigaciones 17

18 realizadas por Glover el año Glover analizó las tasas de tonsilectomías en escolares de Gran Bretaña, su distribución geográfica y social encontrando que las tasas de incidencia de este procedimiento quirúrgico, según su distribución geográfica, no estaba asociado con los niveles de eficiencia médico y dental de los servicios de ese entonces. Así mismo en cuanto a su distribución social, las tonsilectomías resultaron ser hasta tres veces más comunes en clases sociales altas. Concluyendo que existía una tendencia por realizar el procedimiento de manera profiláctica sin motivo causal mayor. (51) En 1952 Lembke, analizó las tasas de apendicetomía de 11 condados en la zona oeste del Estado de Nueva York. Lembcke basó sus inferencias en el hecho de que siendo la apendicetomía un procedimiento de emergencia para evitar la muerte por apendicitis, se esperaría que un aumento en las tasas de este procedimiento quirúrgico estuviese relacionado con una disminución en las tasas de mortalidad por apendicitis, sin embargo esta relación no pudo ser comprobada. Ante esta situación, se compararon las tasas de apendicetomía de las distintas zonas de servicio hospitalarias, encontrando un exceso de un 25 de las tasas de operación entre las distintas áreas.(52) Desde la década de los ochenta las investigaciones referentes a la variación en la práctica clínica han aumentado notoriamente (53-57), en gran parte debido a la importancia que se le ha adjudicado en relación a su impacto en el área de la epidemiologia y de la economía de la salud. Uno de los estudios más llamativos de este periodo es el realizado por Gittelsohn y Powe, el cual realiza un análisis descriptivo de las variaciones hospitalarias en áreas pequeñas de Maryland. Como resultado se encontró significativas variaciones en las tasas de determinados procedimientos quirúrgicos tales como mastectomías y operaciones por hernias. Procedimientos quirúrgicos electivos presentaron mayor variación y asociación con el ingreso económico.(53) En Estados Unidos un proyecto a gran escala llamado The Dartmouth Atlas of Health Care fue desarrollado por Wennberg y cols pertenecientes al Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, el cual documenta variaciones en la distribución y uso de recursos médicos en Estados Unidos (58). Como parte de este proyecto muchas 18

19 publicaciones en el tópico de las variaciones en aéreas pequeñas han sido realizadas, una de éstas es la llevada a cabo por Laurence Baker y cols, quien estudió la presencia de variaciones en los costos hospitalarios utilizados por pacientes con enfermedades crónicas cubiertos por Medicare y aquellos cubiertos por seguros privados, encontrando variaciones sustanciales entre estos grupos (59). En España, Marion, Peiro y Meneu han realizado grandes aportes a la literatura en el área de las VPM (48-50). Destacando la importancia de analizar este fenómeno en un sistema de salud universal y sus implicancias en los costos sanitarios. Para evaluar este fenómeno Marion y cols, analizaron resultados de una encuesta realizada a oftalmólogos acerca de la cirugía de cataratas, en las que se aprecian notables diferencias en la práctica profesional, que se ven reflejadas en una variación cercana al 4% en Aragón y Galicia y a un 10% en Cataluña, Extremadura y País Vasco, en el promedio anual de ingreso por catarata en mayores de 65 años entre los años (48). Desde una perspectiva más clínica, Cabrero y cols investigaron la variación en los procedimientos clínicos del mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres venosos periféricos. Como resultado se determinó que este se realizaba de 4 ó 5 maneras distintas en un 11,8% de los hospitales, y de tres, dos y una forma en el 35,3%, 19,6% y 33,3% de los hospitales respectivamente, reflejando gran variabilidad en la práctica de este procedimiento (60). En el área de la odontología, la revisión bibliográfica encontrada arrojó escasos estudios referentes al tema de variabilidad en la práctica odontológica (VPO). El estudio realizado por Ellervall y Bjorkulund en dos condados de Suecia, Profilaxis antibiótica en salud oral: estrategias de indicación de odontólogos generales, basado en cuestionarios realizados a 101 odontólogos, demostró una alta variación en tratamientos medicamentosos para pacientes con Diabetes tipo 1 no controlada y pacientes con cadera prostética, frente a situaciones de indicación de extracción dental (p 0,05). También indicaba que los odontólogos entrevistados estaban más predispuestos a indicar uso de antibióticos ante extracciones dentales que otro procedimiento clínico (p 0,05). Al comparar las profilaxis 19

20 antibióticas indicadas en tratamientos endodónticos y curetaje periodontal, existía una mayor inclinación a la indicación de antibióticos en los casos curetaje peridontal en pacientes con Diabetes tipo 1 no controlada y pacientes con válvulas prostéticas cardíacas (p 0,05) (61). En Holanda, Brand y Kuin, realizaron una encuesta a 49 facultades de odontología de Europa con la intención de ver la variabilidad en la aplicación de distintas técnicas anestésicas. Como resultado se obtuvo una considerable variación en los programas de enseñanza de técnicas anestésicas. En un 41% de las escuelas dentales la educación teórica comienza la primera mitad del tercer año, un 37% de los estudiantes utilizan sujetos no humanos para la práctica de la técnica anestésica antes de proseguir con humanos, y un 61% de los estudiantes practican su primera inyección anestésica en humanos, en compañeros de la carrera de odontología (62). A nivel nacional no se encontraron referencias al tema de variación en la práctica odontológica. Considerando el objetivo de la variación en la práctica médica en base individual, resulta interesante evaluar la aplicabilidad de este concepto en el área odontológica del sistema de salud chileno. Es así como, se plantea evaluar la presencia de variabilidad para los tratamientos descritos en la Guía Clínica Odontológica de GES para niños de 6 años, y relacionar la presencia de ésta con variables explicativas asociadas a la demanda, a la oferta (sistema sanitario) y/o a la calidad de los datos registrados. 20

21 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la variabilidad en la práctica odontológica en pacientes atendidos bajo la Garantía explícita de Salud: Salud Dental Integral para niños de 6 años durante el año OBJETIVOS ESPECIFICOS El concepto de variabilidad en la práctica clínica consiste principalmente en el análisis de diferencias en la práctica asistencial, el cual se basa en el supuesto de igualdad de condiciones de salud inicial de las personas atendidas. Es por esta razón que se han definido tres objetivos específicos, enfocados a definir la situación de salud oral inicial de los pacientes atendidos en el programa AUGE de salud oral, determinar la presencia de variabilidad en la práctica odontológica, y definir la calidad de los registros clínicos dentales. Situación de Salud Oral Inicial - Determinar diferencias en el estado de salud oral inicial de los pacientes GES de salud oral 6 años 2006 del sector público de salud, a partir de las siguientes variables identificadas en la ficha clínica: o Índice COPD y ceod, desagregado al ingreso al tratamiento. o Registro de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillion. Práctica odontológica - Determinar diferencias en el tratamiento odontológico otorgado a los pacientes GES de Salud oral 6 años 2006 del sector público de salud, a partir de las siguientes variables: o Cantidad de sesiones de enseñanza y refuerzo de técnica de cepillado. 21

22 o Cantidad promedio de sesiones en que fueron atendidos los pacientes. o Cantidad promedio de controles posteriores, a los que acudieron los pacientes beneficiados. o Promedio de primeros molares definitivos, sellados u obturados, determinado en el examen de salud bucal. Registro fichas clínicas - Determinar la calidad del registro de datos en las fichas clínicas, de los pacientes GES Salud oral para niños de 6 años. o Concordancia entre COPD/ ceod inicial, detectado en el diagnóstico clínico registrado en la ficha clínica, con tratamiento registrado en la misma. o Porcentaje de errores en el registro, en fichas clínicas, de indicadores de higiene oral. Los objetivos específicos establecidos serán medidos en relación a su asociación con las siguientes variables estructurales: Servicios de Salud Zona de vivienda Sexo del paciente Nivel Socioeconómico, donde se utilizará como proxy el grupo FONASA al cual pertenece el niño(a). 22

23 METODOLOGÍA La presente investigación forma parte del estudio de Implementación clínica del problema de Salud con Garantías Explícitas en Salud: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años, del Ministerio de Salud, realizada el año 2008 (63). Diseño del estudio Estudio observacional, transversal - retrospectivo. Como seguimiento del programa GES de Salud Oral para niños(as) de 6 años se realizó un examen bucal a los niños participantes, por lo menos 15 meses después de su ingreso al tratamiento. Población de estudio La población objetivo corresponde a niños(as) de 6 años de edad dados de alta durante el año 2006 en la Región Metropolitana por el problema de salud con garantías explícitas en salud: Salud oral integral para niños(as) de 6 años. Diseño Muestral Muestra probabilística estratificada según zona de residencia (urbano/rural) y por conglomerado según centro de salud de atención primaria. Los estratos desarrollados en base al aseguramiento y la zona de residencia, son dos: - Estrato público-urbano: centros de salud de atención primaria públicos, municipales o del S.N.S.S., establecidos en comunas urbanas de la Región Metropolitana. - Estrato público-rural: centros de salud de atención primaria públicos, municipal o del S.N.S.S. establecidos en comunas rurales de la RM. En ambos estratos las unidades de muestreo (centros de salud) fueron seleccionadas aleatoriamente, donde la probabilidad fue en función al número de pacientes AUGE (Acceso 23

24 Universal de Garantías Explicitas en Salud) de 6 años de edad, inscritos el año 2006 en dichos centros de salud. La selección de los centros de atención de salud, se realizó mediante muestreo aleatorio simple. Cada centro de salud contó con una muestra aleatoria de 30 niños cuyo único requisito de inclusión fue haber sido atendido por GES: Salud Oral integral del niño de 6 años y dado de alta durante el Se incluyó un factor de expansión, con la finalidad de ajustar las estimaciones, en la etapa de contacto y selección de la muestra. Marco Muestral Para determinar quienes participarían en el estudio se utilizó como base de datos el listado de niños atendidos por GES: Salud Oral, con fecha de ingreso durante Esta base de datos contenía el universo de beneficiarios del sistema de salud público, los que correspondían a un total de registros correspondientes a los niños atendidos en la Región Metropolitana y registrados en 140 centros de salud. De éstos, 34 centros de salud fueron excluidos debido al escaso número de pacientes que registraban. El total de registros ascendió a que representaban el 97,4% de los casos de la base inicial de la Región Metropolitana, de los cuales 91 correspondían a centros de salud urbanos y 15 a rurales. Fueron considerados como determinantes de exclusión de la muestra, por efecto de dificultad para realizar el examen: - Niños(as) con comuna de residencia actual fuera de la Región Metropolitana - Niños(as) que se encontraban siendo atendidos por otra patología GES que dificulta la posibilidad de citar a un examen dental. Tamaño Muestral Para el cálculo del tamaño muestral, se consideraron errores de muestreo teóricos, basados en el índice ceod de 3,71 (DE 3,679) obtenido por Soto y col (10) y utilizando un nivel de confianza del 95% (α= 0,05). En relación a la muestra de los centros de salud, se estimó un sobremuestreo de un 17% 24

25 correspondiente a 4 centros de salud adicionales, de manera de cubrir posibles pérdidas de centros de salud. Como resultado final se incluyeron en la muestra un número de 24 centros de salud. Un número de 30 niños(as) fueron seleccionados de cada centro de salud, más un 40% de sobremuestreo (42 niños) para prevenir en caso de no respuesta y exclusiones. Debido a la utilización de un sistema de muestreo con reemplazo tres centros de salud fueron seleccionados dos veces, por tanto en ellos se tomó una doble muestra (84 niños). Como resultado la muestra final estaba compuesta por 658 niños, de los cuales 518 recibían atención en centros de salud urbanos y 140 en rurales. Todos los centros de salud participaron en la muestra final, incluso los correspondientes al sobremuestreo, con la excepción de un solo establecimiento en el cual no se pudo acceder a las fichas clínicas de los niños seleccionados. Contacto de los centros de salud y de los participantes Tanto los Servicios de Salud, como los Directores de cada centro de salud fueron contactados mediante una carta remitida del Departamento de Salud Bucal del MINSAL (Ministerio de Salud) y del Equipo de investigación. En esta carta se detallaban lo objetivos del estudio, requerimientos y las garantías de confidencialidad de la información recolectada. La información perteneciente a los niños seleccionados fue actualizada, y corroborada con la información que tenía cada centro de salud. Se les envió una carta certificada dirigida a sus padres o tutores, en la se les invitaba a participar de la investigación y contenía un consentimiento informado en que se detallaba la finalidad del estudio y características del examen clínico que se les iba a realizar. Se confirmó la asistencia de los pacientes al examen clínico por teléfono. En caso de no tener teléfono se verificó la existencia del domicilio por medio de un buscador online. Una vez realizado el examen clínico se les informó a los apoderados de la situación de salud dental de sus niños y en caso de 25

26 necesidad de atención dental de urgencia se dio aviso al consultorio donde era atendido el niño. Variables a medir e instrumentos de recolección de información a) Variables dependientes A partir de los datos recogidos por el estudio Implementación clínica del problema de salud: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años se determinaron las siguientes variables para analizar la variabilidad en la práctica odontológica. La tabla N 4 resume las variables utilizadas, definición conceptual, dimensiones y escalas de medición. Tabla N 4. Variables dependientes, sus definiciones, dimensiones y escala. Nivel Variable Definición conceptual Dimensiones Escala Situación de salud oral inicial Práctica Odontológica Registro fichas clínicas Historia de Caries COPD / ceod Estado de higiene oral Sesiones de técnica de higiene y refuerzo del cepillado Sesiones de tratamiento odontológico Controles posteriores al alta Permanencia de sellantes y/o obturaciones en primeros molares permanentes Concordancia entre diagnóstico inicial y tratamiento Error en método de registro Indice de higiene oral simplificado (IHOS) Daño por caries que presenta una pieza dentaria ya sea temporal o permanente. Se considerará lesión cariosa a aquella que produzca cavitación en la pieza dentaria. Niveles de presencia o ausencia de depósitos duros y/o blandos en la superficie dentaria. Número de sesiones de técnica de cepillado, consideran las distintas formas registradas de refuerzo del cepillado, tales como: educación a la madre, entrega de kit de higiene, refuerzo de técnicas de cepillado. Número de sesiones de tratamiento, desde el ingreso a tratamiento al alta odontológica. Número de controles posteriores al alta odontológica. Promedio de primeros molares definitivos sellados y/o obturados al momento del examen bucal. Porcentaje de pacientes con piezas dentarias en las que el tratamiento realizado (registrado en la ficha clinica) no es el indicado para el diagnóstico inicial registrado en el odontograma. Porcentaje de pacientes que presenta al menos una celda con un número o símbolo distinto a 0, 1, 2, 3 (error de registro) en el registro de IHOS. Pieza dentaria cariada = C ; c Pieza dentaria obturada = O ; o Pieza dentaria perdida = P; E, Ei, e Depósitos blandos=db Depósitos duros= DD (DB + DD) = IHOS Sesiones de técnica de higiene y refuerzo del cepillado C, c= 0 a 28 O,o= 0 a 28 P,E,Ei,e= 0 a 28 Entre 0 y 36 Cuantitativo >0 Sesiones de tratamiento odontológico Cuantitativo >0 Controles posteriores al alta Cuantitativo >0 Primeros molares definitivos sellados Primeros molares definitivos obturados Primeros molares definitivos sellados y obturados Paciente sin inconcordancias Paciente con inconcordancias Paciente sin error en registro IHOS Paciente con error en registro IHOS Entre 0 y 4 Entre 0 y 100 Entre 0 y Historia de caries Este índice fue evaluado en la ficha clínica, utilizando el índice de caries COPD/ceod registrados en el odontograma contenido en la ficha clínica. 26

27 Índice de Dientes Cariados, Obturados y Perdidos (COPD/ceod): Determina historia de caries en la población en estudio. COPD: C: indica el número de dientes permanentes con caries. O: indica el número de dientes permanentes obturados. P: indica número de dientes permanentes perdidos como resultado de caries. D: indica que la unidad de medida será la pieza dentaria permanente. El valor individual del índice COPD corresponde a la suma total de dientes permanentes cariados, obturados y perdidos debido a caries. El valor de un grupo poblacional corresponde al promedio de los valores individuales de los integrantes del grupo. Los terceros molares se excluyen del recuento. ceod: c: indica el número de dientes temporales cariados. e: indica el número de dientes temporales con extracción indicada debido a caries. o: indica el número de dientes temporales obturados. d: indica que la unidad de medida es la pieza dentaria temporal. El valor individual del índice ceod corresponde a la suma total de dientes temporales cariados, con extracción indicada, y obturados. Criterios de examen: Se consideran en este indicador aquellas piezas dentarias que: - Presenten toda la corona dentaria destruida y sólo quedan sus raíces. - Estén en proceso de erupción y cumplan con los siguientes requisitos: a- Incisivos y caninos: altura de la corona igual o mayor a su distancia mesiodistal. 27

28 b- Premolares: toda la superficie oclusal expuesta. c- Molares: 2/3 de la superficie oclusal expuesta. - En caso de estar presente tanto el diente temporal como su sucesor permanente, se clasificará solamente la condición del diente permanente. No se consideran para este indicador: - Dientes supernumerarios. - Dientes fracturados, malformados, pilares de puentes o restaurados por indicación que no sea a consecuencia de caries. - Portadores de aparato fijo de ortodoncia son eliminados de este examen. Diente cariado, es aquel que presenta: - Lesión clínica evidente. - Opacidad del esmalte - Esmalte socavado - A la exploración clínica, la sonda se retiene o penetra en tejido reblandecido ofreciendo resistencia al retirarla. - Un diente que se encuentra al mismo tiempo obturado y cariado, se clasifica como CARIADO Diente Obturado: - Presenta una restauración con material temporal o definitivo - Presenta una corona artificial en buen estado realizada a consecuencia de una caries dental. 28

29 Diente extraído: - Ausente de la cavidad bucal después del periodo cronológico en que debería haber erupcionado y que fue extraído por caries. Si fue extraído por cualquier razón que no sea caries, no forma parte del indicador. Diente con indicación de extracción: - Diente permanente que presenta una cavidad abierta penetrante y señales obvias de exposición pulpar. - Diente en que solamente permanecen sus raíces en boca, como causa de una caries. 2. Índice de Higiene Oral Simplificado ( I.H.O.S. ): Para conocer el estado de higiene oral se han diseñado varios índices, siendo el más utilizado el Índice de Higiene Oral de Green y Vermillon. La medición de este índice fue evaluada en la ficha clínica de cada niño. El IHOS está compuesto por: 1.- Índice de depósitos blandos. El criterio de evaluación para determinar los depósitos blandos en las superficies dentarias es detallado en la tabla N Índice de depósitos duros. El criterio de evaluación para determinar los depósitos duros en las superficies dentarias es detallado en la tabla N 6. Tanto en el índice de depósitos blandos como para depósitos duros, los valores varían entre 0 y 3, a medida que el valor se acerca más a 0 la condición de higiene del paciente es mejor. Por el contrario, a medida que el valor se acerca más a 3, la condición de higiene del paciente es peor. Para determinar este índice se debe evaluar el estado de higiene determinadas superficies dentales en 6 piezas dentarias representativas de cada uno de los grupos dentarios de la cavidad bucal, las cuales se detallan a continuación: 29

30 1.- Cara vestibular de los primeros molares permanentes superiores, o de los segundos molares temporales superiores presentes en la cavidad bucal. 2.- Cara lingual de los primeros molares inferiores permanentes, o de los segundos molares inferiores temporales presentes en la cavidad bucal. 3.- En la zona anterior, se examina la superficie vestibular del incisivo central superior derecho y la superficie vestibular del incisivo central inferior izquierdo. En caso en que estén ausentes, se examina el incisivo continuo más cercano a la línea media. El examen se debe realizar con una sonda de exploración número 5, deslizándolo por la cara correspondiente de cada uno de los seis dientes seleccionados, y luego, se consigna la extensión de los residuos. Tabla N 5. Criterio utilizado para determinar los valores de Depósitos Blandos en cada superficie dentaria. Grado Características 0 No hay depósitos ni pigmentaciones. Presencia de depósitos blandos que cubren no más de 1/3 de la superficie dentaria, o existe presencia de pigmentación extrínseca sin 1 residuos, cualquiera sea la extensión de ellos en la superficie examinada. Presencia de depósitos blandos que cubren más de 1/3, pero menos 2 de 2/3 de la superficie dentaria examinada. 3 Los residuos blandos cubren más de 2/3 de la superficie dentaria. Tabla N 6. Criterio utilizado para determinar los valores de Depósitos Duros en cada superficie dentaria. Grado Características 0 No hay presencia de tártaro Tártaro supragingival que cubren no más de 1/3 de la superficie 1 dentaria. Tártaro supragingival que cubre más de 1/3 pero menos de 2/3 de la 2 superficie dentaria o bien hay porciones aisladas de tártaro supragingival. Tártaro supragingival que cubre más de 2/3 de la superficie dentaria 3 examinada o existe una banda gruesa continua de tártaro supragingival que rodea la porción cervical del diente. Después de registrar los valores de depósitos blandos y tártaro, se calculan los índices. Para cada individuo se suman los valores de depósitos blandos y se divide por la cantidad 30

31 de superficies valoradas. El valor para un grupo de individuos se obtiene computando el promedio de los valores individuales. El valor individual medio o el del grupo se conoce como Índice de Depósitos Blandos e Índice de Depósitos Duros. La suma de ambos valores corresponde al I.H.O.S. 3. Sesiones de técnica de higiene y refuerzo de cepillado El modelo de atención propuesto en la guía clínica AUGE incluye dentro de las medidas preventivas de auto cuidado la enseñanza de técnica de higiene. La importancia de esta medida radica en que el uso infrecuente e inadecuado de técnica de higiene bucal es considerado un factor de alto riesgo cariogénico. Como parte del componente educativo del programa AUGE de Salud oral en niños(as) de 6 años, se sugiere que el equipo odontológico entregue información referente a técnicas de higiene y hábitos dietéticos. Se detalla que la información entregada debe ser reforzada continuamente ya que el establecimiento de hábitos de higiene requiere de un largo periodo de motivación. Para aquellos niños que presenten una peor condición de higiene oral, estas sesiones de instrucción de higiene y cepillado son una oportunidad para revertir su situación oral y mejorar la calidad de higiene presente. La variable número de sesiones de técnica de higiene y refuerzo de cepillado fue valorada según su registro en ficha clínica. 4. Sesiones de tratamiento odontológico El tiempo otorgado a cada paciente en la consulta odontológica está determinado por distintos factores relacionados tanto al paciente, entre los que podemos nombrar la conducta o disposición a recibir tratamiento, como al servicio de salud, tales como tiempo otorgado a cada paciente. Estas condiciones determinarán la cantidad de acciones clínicas que podrán realizarse en cada cita dental, y por ende el número total de sesiones de tratamiento odontológicas. 31

32 En la ficha clínica de cada niño se debe detallar los procedimientos realizados en cada sesión de tratamiento dental lo que permite inferir el número de sesiones de tratamiento odontológico. 5. Sesiones de control posterior al alta odontológica La guía clínica AUGE define cuatro criterios de egreso de tratamiento (alta educativa, alta preventiva, alta integral, alta por traslado de uno a otro sector de salud). En caso de que el paciente no presente los primeros molares definitivos erupcionados al momento del alta odontológica es citado a seguimiento odontológico para poder aplicar sellantes cuando éstos estén presentes en boca. Una vez aplicados los sellantes en los molares erupcionados se le da el alta final al paciente, culminando con la garantía AUGE correspondiente. Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente continúa en control odontológico. Esta decisión es basada en el criterio del odontólogo tratante. Esta variable pretende medir la cantidad promedio de sesiones de control posteriores al alta odontológica en que fueron atendidos los pacientes. Su evaluación se realizó según el registro detallado en la ficha clínica de cada niño(a). 6. Permanencia de sellantes y/o obturaciones en primeros molares permanentes en examen bucal Los primeros molares en la dentición permanente son generalmente las primeras piezas dentarias definitivas en erupcionar. Debido a su fisionomía y muchas veces al desconocimiento de su presencia por parte del niño y de sus padres, están sometidos a un alto riesgo cariogénico. La Guía Clínica AUGE de atención para niños de 6 años propone sellar estas piezas dentarias tan pronto erupcionen en la cavidad bucal y en caso de que estén con caries al momento del examen bucal realizar el tratamiento correspondiente. En la guía clínica antes mencionada se encuentra descrito que los sellantes son altamente sensibles a la técnica utilizada. Su permanencia en boca depende de su indicación, aislación y del sistema de eyección de saliva disponible (47) por lo que resulta de gran 32

33 interés evaluar si los tratamientos preventivos y restauradores realizados a los primeros molares permanentes en niños atendidos bajo el régimen AUGE se mantienen presentes y en qué condiciones. Para medir esta condición se promediaron la cantidad de primeros molares definitivos sellados, obturados, o sellados y obturados, evaluados en el examen oral realizado. El examen oral se realizó siguiendo las recomendaciones de la OMS. Criterio diagnóstico del estado de la dentición, OMS El criterio diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud define para cada pieza dentaria temporal y permanente un estado dental determinado por las características clínicas observables. Como parte del estudio Implementación clínica del problema de salud con Garantías Explícitas en Salud: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años y con el respaldo del Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud, a la categorización inicial fue agregada una décima categoría, llamada z para piezas dentales temporales y 99 para piezas dentales permanentes, para clasificar aquellos casos en que debido a la presentación clínica existe una alta sospecha de caries (ver tabla N 7). 33

34 Tabla N 7. Criterios diagnósticos para el estado de piezas dentarias temporales y permanentes. Dientes temporales Dientes permanentes Estado A 0 Satisfactorio B 1 Cariado Criterios diagnósticos Corona dentaria no muestra signos de caries clínica tratada o sin tratar. Lesión presente en un punto, fisura, o superficie dental suave. Cavidad inconfundible con esmalte socavado, suelo o pared apreciablemente blando. C 2 Obturado, con caries D 3 Obturado, sin caries Una o más restauraciones permanentes junto con una o más zonas cariadas. Una o más restauraciones permanentes, sin presencia de caries en la corona de la pieza dentaria. E 4 Perdido, por caries - 5 Perdido, por otro motivo F 6 Fisura obturada G 7 Soporte de puente, corona especial o funda, implante - 8 Diente sin brotar T T Traumatismo Z 99 Sospecha de caries Dientes extraídos debido a la presencia de caries. En el caso de piezas dentales temporales debe evaluarse previamente la posibilidad de que el sujeto presente una edad en que la perdida de piezas dentales corresponde al periodo de exfoliación normal. Dientes permanentes que se consideran ausentes de modo congénito o que se han extraído por motivos ortodónticos, periodontopatías, traumatismos, etc. Diente con obturación de fisura en la superficie oclusal o para dientes que presenten fisurotomía, obturado con material compuesto. Cuando un diente forma parte de un puente fijo, es de decir, es un soporte de puente. Se usa para coronas que se hayan colocado por motivos distintos de caries, para fundas e implantes. Esta situación es altamente improbable de encontrar en población infantil. Solo aplicable para piezas dentarias permanentes. Corresponde a el espacio dental en el que hay ausencia de el diente primario y el diente permanente no ha erupcionado. Esta categoría es excluida de todo cálculo relativos a caries dental. No incluye dientes perdidos congénitamente, por Pérdida de parte de la superficie de la corona como resultado de un traumatismo. No se observa evidencia de caries. Caries mesial o distal estricta a la que no se puede acceder por dichas caras (es decir no se puede tocar el fondo reblandecido de la cavidad), en tanto que el esmalte se trasluce oscuro y debilitado desde oclusal. 7. Concordancia de los registros en ficha clínica entre diagnóstico clínico inicial con tratamiento recibido Definido como porcentaje de pacientes que presentan inconsistencias entre el registro de piezas sanas, cariadas, obturadas, perdidas, y con indicación de extracción (según lo estipulado en el odontograma presente en la ficha clínica del niño), con el registro en ficha clínica del tratamiento recibido en su atención en GES. Fue considerado como inconsistencia a aquella situación en la cual se observó el registro de un tratamiento no indicado en relación al estado de salud de la pieza dental evaluada. Nº de pacientes con inconsistencias en registro de caries *100 Nº total de pacientes con odontograma en su ficha clínica 34

35 8. Errores en el método de registro en índice de higiene Porcentaje de pacientes con errores en el método de registro del índice de higiene oral simplificado. Fue considerado error, aquellos casos en que en al menos una de las celdas dedicadas al registro de índice de higiene no hubiese un número entre el 0 y el 3. Nº de pacientes con errores en registro IHOS en ficha clínica *100 Nº total de pacientes con registro de IHOS en ficha clínica Tanto el cálculo de la concordancia entre diagnóstico y tratamiento registrado como los errores en el método de registro de IHOS se realizó creando dos nuevas variables en el software SPSS v17.0, a partir de los datos registrados. Estas variables son: Inconsistencia en el registro de diagnóstico de caries versus tratamiento realizado. Errores en el registro del índice de higiene. A partir de estas variables se identificaron aquellos pacientes que presentaron al menos una inconsistencia o un error en el registro. b) Variables explicativas De los registros del GES público: Sexo del paciente: femenino, masculino. Servicio de Salud: Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN), Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMOr), Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOcc), Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), y Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO). Nivel Socioeconómico: para medir este aspecto fueron utilizados los distintos grupos FONASA (A, B, C y D) y aquellos Sin Previsión como proxy, debido a su asociación con los ingresos monetarios de los beneficiarios. 35

36 FONASA grupo A, personas carentes de recursos o indigentes, que reciben pensiones asistenciales (PASIS), con subsidio único familiar, niños de hasta 6 años de edad, mujeres embarazadas hasta el sexto mes y aquellos menores internos en establecimientos del Servicio Nacional de Menores. FONASA grupo B, personas con ingreso imponible mensual igual o menor a $ FONASA grupo C, personas con ingreso imponible mensual mayor a $ , pero menor o igual a $ Con más de tres cargas familiares pasa a ser parte del grupo FONASA B. FONASA grupo D, personas con ingreso imponible mensual mayor a $ Con más de tres cargas familiares pasa a ser parte del grupo FONASA C. Condición de ruralidad del paciente, derivado de la comuna de residencia del niño y corroborado con datos descritos en los registros del centro de salud. Se definen dos grupos: rural, y urbano. Recolección de información La información necesaria fue recolectada mediante un análisis de registros clínicos y exámenes clínicos a niños atendidos bajo de garantía AUGE Oral 2006, en concordancia con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Con el objetivo de facilitar la recolección de datos tanto clínicos como de registros, se crearon pautas de revisión en Microsoft Office Access, limitando la posibilidad de registro de datos errados. A este programa se le indexó una base de datos, de manera que los datos se fueran ingresando instantáneamente. a) Revisión de fichas clínicas Profesionales odontólogos capacitados revisaron las fichas clínicas, guiados con una pauta de revisión diseñada para la recolección fiable de datos. 36

37 De la ficha clínica, se analizaron: Índice COPD y ceod, desagregado al ingreso al tratamiento. Registro de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillion. Cantidad de sesiones de enseñanza y refuerzo de técnica de cepillado. Cantidad promedio de sesiones en que fueron atendidos los pacientes. Cantidad promedio de controles posteriores, a los que acudieron los pacientes beneficiados. Porcentaje de errores en el registro en fichas clínicas de indicadores de higiene oral e historia de caries. b) Examen clínico Los odontólogos participantes fueron entrenados y calibrados en los criterios diagnósticos de estado de la dentición recomendados por la Organización Mundial de la Salud. El examen clínico fue realizado uniformemente en dependencias de los centros de salud. Se utilizaron sillones odontológicos portátiles, luz de lámparas frontales, espejo plano número 5, sonda periodontal CPTIN, fuxina básica, computador, mesa o plataforma para los instrumentos dentales, asiento para el examinador y asistente, guantes, mascarillas, recipientes claramente identificados para material sucio y material estéril. En el examen de salud bucal, fue analizado: Porcentaje de primeros molares definitivos, sellados u obturados. Calibración de examinadores El proceso de calibración permitió asegurar consistencia, certeza y confiabilidad de las mediciones realizadas, y constó de dos etapas: la primera etapa consistió en la calibración intraexaminador y la segunda en la calibración interexaminador, ambas verificadas por el Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud. 37

38 Cada equipo de examinadores estaba compuesto por un odontólogo y una persona capacitada en el ingreso de datos a la ficha computarizada Access. Se realizaron tres sesiones de entrenamiento y calibración las cuales contaron con la certificación del Departamento de Salud Bucal, MINSAL. La sesión de calibración se realizó siguiendo los mismos procedimientos que serían usados más tarde en la recolección de información. Para la evaluación de la calibración inter examinador, se calculó el índice de concordancia Kappa para cada dimensión considerada en el examen clínico. En relación al examen del estado de la dentición los coeficientes Kappas individuales varían de 0,72 a 1,0 con un Kappa global de 0,91. La calibración intra examinador se realizó en un grupo de 10 individuos pertenecientes a la muestra previamente seleccionada. El examen clínico se realizó dos veces a cada paciente, con una ventana de tiempo menor a 24 horas entre cada examen. En el estado de dentición se obtuvo un Kappa de 0,87. 38

39 Análisis de datos El diseño muestral del sector público determinó que se utilizaran diferentes fracciones de muestreo en los estratos conformados, por lo que debieron ser usados estimadores de expansión para ajustar las distribuciones obtenidas mediante la muestra a las distribuciones poblacionales. El factor de expansión calculado otorga a cada niño(a) de la muestra un peso o ponderación, que refleja el aporte individual de cada uno de ellos en el resultado final. Para iniciar el análisis estadístico se comenzó con un análisis descriptivo, exploratorio de las variables estudiadas, con la finalidad estudiar su distribución, detectar anomalías y/o errores en los datos ingresados. Luego se determinó la metodología estadística a utilizar comprobando la normalidad de la distribución de los datos, mediante gráficos (histogramas), y la homogeneidad de varianza, mediante el test de Levene. Para comprobar la existencia de variaciones en la práctica dental se realizó un análisis de inferencia estadística. En la figura N 2 se muestran las variables explicativas y variables dependientes consideradas para el análisis. Este análisis fue realizado en una serie de etapas. Para comenzar se utilizó el test de ANOVA o el test de Kruskal-Wallis, dependiendo de la presencia o ausencia, respectivamente, de normalidad de la variable estudiada, para identificar variables dependientes que presentasen diferencias significativas en sus medias en relación a las variables de Servicio de Salud y Nivel Socioeconómico (determinado por el grupo FONASA). En caso de presentar una distribución normal, se realizaba el test de Levene para evaluar la homogeneidad de varianza. En caso de no tener una distribución homogénea se realizaba el test de Welch. En aquellas variables explicativas de solamente dos grupos, como sexo del niño(a), y zona de residencia, se utilizó test t de student o test de Mann Whitney, para la comparación de medias y medianas respectivamente. 39

40 La presencia de variabilidad en la práctica odontológica puede deberse a un artefacto de información. Por lo que es de gran relevancia, junto con analizar la definición de las variables consideradas en la base de datos, el establecer la consistencia de los registros. De la misma forma la situación de salud oral inicial también puede influir en la variabilidad de los tratamientos identificada por lo que se analizaron las variables dependientes creadas para estas dos categorías utilizando ANOVA o Kruskal-Wallis, test t student o Mann Whitney, para buscar diferencias significativas en su distribución en los distintos niveles explicativos propuestos. En una segunda etapa se utilizó el test r de Pearson el cual describe en términos cuantitativos la relación entre las variables dependientes. Se evaluó esta relación a nivel de los factores explicativos determinados previamente. Para aquellas variables de carácter categórico, tales como la de inconcordancias en el registro de ficha clínica y errores en el método de registro, se utilizó el test de Chi cuadrado para evaluar asociaciones con las distintas variables explicativas propuestas. Finalmente se utilizaron modelos de regresiones lineales múltiples los que permiten saber si dos o más variables están relacionadas y conocer la forma de la relación, lo que nos permite entender una variable en función de la otra u otras. Los análisis estadísticos, fueron realizados con el software estadístico SPSS

41 Figura N 2. Identificación de variables explicativas y dependientes. Variables Explicativas Variables Dependientes Oferta Servicio de Salud Demanda Sexo Condición de ruralidad Grupo FONASA En examen bucal: Promedio de primeros molares permanentes sellados y/u obturados Enficha clínica: Índice COPD, ceod Índice de higiene oral simplificado Número de sesiones de refuerzo del cepillado Número de sesiones de tratamiento odontológico Número de controles posteriores al alta odontológica Concordancia entre el diagnóstico inicial y el tratamiento registrado para cada pieza dentaria Error en el registro del índice de higiene oral simplificado 41

42 RESULTADOS Análisis descriptivo La muestra final fue conformada por 658 niños(as). La distribución ponderada según comunas de la Región Metropolitana, para el sector público se describe en la tabla N 8. De la muestra del sector púbico un 90,8% correspondía a la zona urbana y un 9,2% a la zona rural; un 47,4% eran niñas y un 52,6% niños; en relación al Servicio de Salud, un 24,7% de los niños(as) examinados estaba inscrito en el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), un 46,3% en el Servicio Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), 12,0% en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOcc), 2,6% en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMOr), y 14,4% en el Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN). Tabla N 8. Distribución por Servicio de Salud y Comunas de residencia la muestra del sector público. Servicio de Salud Metropolitano Sur Metropolitano Sur Oriente Comuna Número Porcentaje sobre la muestra Porcentaje ponderado Alhué 3 1.6% 1.5% Buin % 3.6% Huara 1 0.5% 0.9% La Florida 2 1.0% 1.2% La Granja % 10.3% Lo Espejo % 17.0% Lo Prado 1 0.5% 0.9% Maipú 1 0.5% 0.6% Paine % 8.1% Pedro Aguirre Cerda 4 2.1% 1.9% Pudahuel 2 1.0% 0.7% Puente Alto 1 0.5% 0.4% Quilicura 1 0.5% 0.3% Recoleta 2 1.0% 1.9% Renca 1 0.5% 0.9% San Bernardo % 31.4% San Javier 1 0.5% 0.6% San Joaquín % 12.0% San Miguel % 3.9% Santiago 3 1.6% 1.3% Talca 1 0.5% 0.3% Total % 100.0% Alhué 1 0.5% 0.8% Arica 2 1.0% 0.6% Conchalí 1 0.5% 0.5% Desconocida 3 1.5% 0.8% El Bosque 1 0.5% 0.3% La Cisterna 1 0.5% 0.8% La Florida % 36.4% La Granja 8 3.9% 4.4% La Pintana % 12.4% Macul 3 1.5% 0.8% Peñalolén 1 0.5% 0.8% Porcentaje sobre el total de la muestra 29.30% 30.90% 42

43 Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Norte Puente Alto % 33.7% Quilicura 1 0.5% 0.3% Quinta Normal 1 0.5% 0.3% Recoleta 1 0.5% 0.3% San Joaquín 3 1.5% 2.0% San Ramón 5 2.5% 2.4% Santiago 4 2.0% 2.4% Total % 100.0% Casablanca 1 0.7% 0.7% Cerro Navia % 25.3% Conchalí 1 0.7% 0.5% Curacaví % 18.2% El Quisco 1 0.7% 0.5% Estación Central 1 0.7% 1.4% Huara 2 1.3% 1.0% Las Condes 1 0.7% 0.4% Lo Espejo 1 0.7% 0.5% Lo Prado % 29.5% Maipú 3 2.0% 2.2% Padre Hurtado 1 0.7% 0.5% 23.10% Pedro Aguirre Cerda 1 0.7% 0.5% Peñaflor % 10.4% Peñalolén 1 0.7% 0.6% Providencia 1 0.7% 1.4% Pudahuel 4 2.6% 3.0% Quinta Normal 2 1.3% 0.8% San José de Maipo 1 0.7% 0.5% Santiago 2 1.3% 1.9% Talagante 1 0.7% 0.5% Total % 100.0% Arica 2 7.4% 7.4% La Reina % 81.5% Macul 1 3.7% 3.7% Puente Alto 1 3.7% 3.7% 4.10% Vichuquén 1 3.7% 3.7% Total % 100.0% Colina % 12.2% Conchalí % 39.9% Chillán 1 1.2% 0.7% Huara 2 2.4% 2.2% Huechuraba 5 6.0% 18.3% Independencia 3 3.6% 4.3% Lampa 1 1.2% 0.5% 12.60% Melipilla 1 1.2% 4.4% Paine 1 1.2% 1.8% Quilicura 2 2.4% 3.6% Recoleta 5 6.0% 11.6% Santiago 1 1.2% 0.7% Total % 100.0% TOTAL % La distribución ponderada, según grupo de ingreso económico, fue evaluada utilizando como proxy la variable grupo FONASA para el sector público. Un 29,2% de los pacientes examinados pertenecían a FONASA A, 24,1% a FONASA B, 24,8% FONASA C, 12,8% FONASA D y 8,4% estaban en estado Sin Previsión. La distribución porcentual de la muestra del sector público disgregada según zona rural o urbana, sexo, grupo FONASA y Servicio de Salud se presenta en la anexo N 2, tabla A. 43

44 Frecuencia El primer paso para decidir que análisis estadístico sería utilizado consistió en observar la distribución gráfica de las variables dependientes, la cual permitió analizar la normalidad de éstas. Como resultado, la distribución de las variables dependientes estudiadas presentó características de normalidad sólo para la variable índice de higiene oral en ficha clínica (ver figura N 3). Figura N 3. Histograma de índice de higiene oral simplificado, según registro en fichas clínicas. Media=1,29 DE=0,738 N=4.690,65 Casos ponderados Debido a sus características de normalidad, en la variable de índice de higiene oral simplificado del registro de ficha clínica fue utilizado el test de ANOVA para aquellos análisis de comparación de medias entre más de dos grupos (servicios de salud y nivel socioeconómico), y el test de t student para la comparación de dos grupos (zona de vivienda y sexo). Para analizar el comportamiento del resto de las variables dependientes en relación a su distribución por Servicios de Salud y nivel socioeconómico, se aplicó el test de Kruskal Wallis, el cual corresponde a un método no paramétrico que compara las medianas entre los diferentes grupos. Para el análisis en relación a zona de vivienda y sexo del niño(a), fue utilizado el test de Mann-Whitney el cual es un método no paramétrico para muestras independientes, mediante la comparación de medianas en dos grupos. 44

45 Resultados examen bucal Primeros Molares Permanentes Dada la importancia de los primeros molares definitivos en la dentición mixta presente a los 6 años y los altos factores de riesgo cariogénicos a los que están sometidos, es de alta importancia mantenerlos sanos y prevenir caries en ellos. Por esta razón en la Guía Clínica Practica se recomienda sellar, o si en su defecto existe caries, tratar los 4 molares definitivos previo al alta odontológica del niño AUGE. Durante el examen bucal realizado se pudo pesquisar en el sector público un promedio de 2,05 (DE=1,659) de los primeros molares definitivos presentes en boca sellados u obturados. El nivel de Servicios de Salud fue el que mostró mayores diferencias entre los promedios de primeros molares permanentes tratados (p 0,05) (Ver tabla N 9). Entre las zonas urbanas y rurales los promedios variaron entre 2,07 (DE=1,670) y 1,86 (DE=1,531) respectivamente (p 0,05). Por otro lado las mujeres presentaron un promedio de 2,10 (DE=1,609) el cual fue levemente superior al de los hombres (2,02 DE=1,703) (p 0,05). En el nivel de FONASA los promedios variaron entre 1,8 (FONASA A) y 2,35 (FONASA C) (p 0,05). Tabla N 9. Promedio ponderado de primeros molares definitivos sellados y/o obturados. Distribución según Servicio de Salud. Servicio de Salud Metropolitano Sur Condición Clínica Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar Primeros Molares sellados y/o obturados 0 4 1,71 1,619 Metropolitano Sur Oriente Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Norte Primeros Molares sellados y/o obturados Primeros Molares sellados y/o obturados Primeros Molares sellados y/o obturados Primeros Molares sellados y/o obturados 0 4 2,17 1, ,86 1, ,00 1, ,24 1,613 En la Figura N 4, se pueden observar los porcentajes de las diferentes situaciones clínicas de los primeros molares permanentes en la población examinada. Al 45

46 relacionar los primeros molares definitivos en condición de satisfactorio (41,33%) con sus registros de tratamiento respectivos en ficha clínica un 5,8% de ellos tenía registrado el tratamiento de sellantes, lo que puede inferirse como el porcentaje de fallos en la técnica de aplicación del sellante. Figura N 4. Distribución porcentual de situación clínica de los primeros molares permanentes. Primeros molares permanentes Fisura obturada Satisfactorio Obturado sin caries Cariado Diente sin brotar Obturado con caries Perdido por caries 5.34% 1.31% 0.34% 0.06% 0,06% 9.65% 41.96% 41.33% En términos porcentuales la cantidad de primeros molares definitivos sellados, obturados, cariados, sanos sin tratamiento, perdidos a causa de caries o sin brotar presentaronn variaciones de entre un 31,46% en el caso de sanos sin tratamiento hasta de un 0,91% en perdidos por causa de caries, para cada Servicio de Salud en la zona urbana (Ver Figura N 5). 46

47 Porcentaje de Primeros Molares Porcentaje de Primeros Molares Figura N 5. Distribución porcentual, según Servicio de Salud en la zona urbana, de situación clínica de los primeros molares permanentes. 60% Situacion Clínica de Primeros Molares Permanentes en Población Urbana 50% 40% 30% 20% 10% Sellados Obturados Cariados Sanos sin tratamiento Perdidos por caries Sin brotar 0% Metropolitano Sur Metropolitano Sur Oriente Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Norte Servicio de Salud En la zona rural, los Servicios de Salud presentaron diferencias porcentuales que variaron entre un 49,41% en el caso de primeros molares sellados y un 0,00% en primeros molares perdidos a causa de caries (Ver Figura N 6). Figura N 6. Distribución porcentual, según Servicio de Salud en la zona rural, de situación clínica de los 70% primeros molares permanentes. Situacion Clínica de Primeros Molares Permanentes en Población Rural 60% 50% 40% 30% 20% 10% Sellados Obturados Cariados Sanos sin tratamiento Perdidos por caries Sin brotar 0% Metropolitano Sur Metropolitano Occidente Metropolitano Norte Servicio de Salud 47

48 En términos porcentuales, al examen oral sólo un 32,7% de la población tenía todos los primeros molares definitivos presentes en boca sellados y/o obturados, y un 30,7% no tenía ningún tipo de tratamiento en éstos. Resultados Ficha Clínica Historia de caries El índice de caries COPD promedió 0,42 (DE=1,893). De sus componentes, el promedio de piezas dentarias permanentes cariadas fue de 0,42 (DE=1,257), el de obturadas 0,21 (DE=0,977) y el de perdidas a causa de caries 0,05 (DE=1,893). Se registraron un máximo de 9 piezas dentarias definitivas cariadas, 8 obturadas y 4 perdidas por causas cariogénicas. Con respecto al índice de historia de caries en piezas dentarias temporales, el componente de caries promedió 2,45 (DE=3,017), el de obturaciones 0,60 (DE=1,401) y el de piezas dentarias extraídas o con indicación de extracción 0,20 (DE=0,822), sumando un índice final ceod de 3,25 (DE=3,577). Al analizar los índices COPD de los Servicios de Salud, los promedios fueron de 0,91 (DE=2,537) para el SSMS, 0,76 (DE=1,879) para SSMSO, 0,32 (DE=0,700) para el SSMOcc, 0,16 (DE=0,613) para el SSMOr y 0,23 (DE=0,606) para el SSMN (p 0,05). Los índices coed fueron los siguientes: SSMS 2,90 (DE=3,118), SSMOr 3,27 (DE=3,757), SSMOcc 3,79 (DE=3,870), SSMOr 3,96 (DE=3,576) y SSMN 3,34 (DE=3,456) (p 0,05). El desglose de cada componente puede ser observado en la Tabla N

49 Tabla N 10. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según servicios de salud. Servicio de Salud Metropolitano Sur (n=159) Metropolitano Sur Oriente (n=162) Metropolitano Occidente (n=111) Metropolitano Oriente (n=25) Metropolitano Norte (n=60) Situación Clínica Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar C 0 8 0,40 1,17 O 0 8 0,43 1,47 P 0 2 0,09 0,35 c ,06 2,42 o 0 7 0,51 1,18 e 0 9 0,33 1,29 C 0 9 0,55 1,52 O 0 8 0,17 0,85 P 0 4 0,04 0,37 c ,63 3,33 o 0 8 0,51 1,25 e 0 3 0,13 0,47 C 0 2 0,16 0,46 O 0 3 0,09 0,39 P 0 2 0,07 0,31 c ,73 2,99 o ,89 1,97 e 0 3 0,18 0,64 C 0 3 0,16 0,61 O 0 0 0,00 0,00 P 0 0 0,00 0,00 c ,76 3,11 o 0 8 2,12 2,62 e 0 2 0,08 0,39 C 0 3 0,20 0,58 O 0 1 0,03 0,18 P 0 0 0,00 0,00 c ,55 2,74 o 0 7 0,56 1,17 e 0 4 0,23 0,80 En la distribución según zona de vivienda, la zona urbana aporta con un índice COPD de 0,71 (DE=1,987), y la zona rural con 0,36 (DE=0,750) (p 0,05); mientras que el índice ceod para la zona urbana promedió 3,14 (DE=3,556), y para la zona rural 4,12 (DE=3,629) (p 0,05). Los valores promedios para las componentes de caries, obturaciones y piezas dentales perdidas, extraídas, o con indicación de extracción por caries se encuentra detallado en la tabla N

50 Tabla N 11. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según zona de vivienda. Zona rural o urbana del centro Urbano (n=391) Rural (n=126) Situación Clínica Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar C 0 9 0,43 1,31 O 0 8 0,23 1,03 P 0 4 0,06 0,35 c ,38 3,02 o ,56 1,34 e 0 9 0,20 0,85 C 0 3 0,35 0,74 O 0 1 0,02 0,13 P 0 0 0,00 0,00 c ,04 2,94 o 0 7 0,92 1,76 e 0 3 0,16 0,50 La media del COPD para el sexo femenino fue de 0,66 (DE=1,737) y para los del sexo masculino de 0,69 (DE=2,023) (p 0,05). Por otro lado, las mujeres promediaron un índice ceod de 3,23 (DE=3,672), el valor promedio de los varones fue de 3,28 (DE=3,489) (p 0,05). (Ver Tabla N 12). Tabla N 12. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según sexo del niño(a). Sexo del niño Mujer (n=259) Hombre (n=258) Situación Clínica Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar C 0 9 0,47 1,27 O 0 8 0,16 0,83 P 0 2 0,03 0,23 c ,49 3,17 o ,61 1,50 e 0 3 0,12 0,47 C 0 9 0,37 1,24 O 0 8 0,25 1,09 P 0 4 0,06 0,39 c ,41 2,87 o 0 8 0,60 1,30 e 0 9 0,27 1,04 En los distintos grupos FONASA los promedios de COPD variaron entre 0,56 (DE=1,513) en FONASA C, y 0,75 (DE=2,225) en FONASA D (p 0,05). Así mismo, la distribución de los índices ceod en la categoría de FONASA fue la siguiente: FONASA A 3,80 (DE=3,794), FONASA B 2,55 (DE=3,078), FONASA C 2,70 (DE=2,968), FONASA D 4,34 (DE= 4,434), y Sin Previsión 3,10 (DE=3,401) 50

51 (p 0,05). Los valores promedio de los distintos componentes del índice de historia de caries se pueden ver en detalle en la Tabla N 13. Tabla N 13. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según grupo FONASA. Grupo de FONASA (SIGGES) A (n=151) B (n=137) C (n=116) D (n=67) SP (n=46) Situación Clínica Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar C 0 9 0,54 1,52 O 0 6 0,12 0,62 P 0 4 0,06 0,40 c ,84 3,27 o ,74 1,52 e 0 7 0,22 0,86 C 0 4 0,25 0,71 O 0 8 0,40 1,47 P 0 2 0,04 0,25 c ,84 2,42 o 0 8 0,61 1,43 e 0 2 0,10 0,41 C 0 7 0,38 1,14 O 0 6 0,13 0,72 P 0 3 0,05 0,35 c 0 9 1,93 2,33 o 0 8 0,61 1,47 e 0 9 0,16 1,07 C 0 7 0,50 1,36 O 0 7 0,21 0,97 P 0 2 0,04 0,26 c ,49 3,78 o 0 6 0,45 1,15 e 0 4 0,41 0,95 C 0 9 0,45 1,53 O 0 5 0,14 0,75 P 0 1 0,06 0,25 c ,59 3,23 o 0 6 0,35 0,92 e 0 2 0,16 0,48 El registro en las fichas clínicas de historia de caries de los pacientes del sector público, demostró que un 16,9% de ellos presentaba caries en las piezas dentarias permanentes, 7% piezas dentarias definitivas obturadas y 2,8% piezas dentales perdidas a causa de caries. En tanto, un 57,9% de los pacientes presentaba caries en las piezas dentarias temporales, 23,9% obturaciones y 9,0% extraídas o con indicación de extracción a causa de caries. 51

52 Cabe destacar que no se observaron piezas dentarias definitivas obturadas en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, y también no se identificaron piezas dentarias definitivas perdidas a causa de caries tanto en el SSMOr como en el SSMN (Ver anexo 2, tabla B). En la zona rural tampoco se observaron piezas dentarias perdidas a causa de caries, a diferencia de la zona urbana en la cual un 3,2% de los pacientes sí había perdido piezas dentales a causa de caries. Se observaron diferencias significativas (p 0,05) en el porcentaje de pacientes con caries en piezas dentarias definitivas y en el porcentaje de pacientes con piezas dentales permanentes obturadas entre los distintos grupos FONASA, Servicios de salud, zona de vivienda y sexo del niño atendido. Las tablas a continuación (Tabla N 14 a N 17) describen los porcentajes de pacientes con piezas dentarias definitivas cariadas, obturadas y perdidas entre cada grupo de los niveles recién nombrados. Tabla N 14. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre Servicios de Salud. Servicio de Salud caries obturación perdidas Metropolitano Sur 26,60% 39,50% 58,30% Metropolitano Sur Oriente Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Norte Total 56,10% 46,60% 24,30% 6,60% 7,80% 17,40% 1,50% 0,00% 0,00% 9,10% 6,10% 0,00% (n=517) (n=517) (n=517) 52

53 Tabla N 15. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre zonas de vivienda. Zona caries obturación perdidas Urbana 85,90% 97,10% 100,00% Rural 14,10% 2,90% 0,00% Total (n=517) (n=517) (n=517) Tabla N 16. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre mujeres y varones. Sexo caries obturación perdidas Mujer 57,40% 35,20% 36,00% hombre 42,60% 64,80% 64,00% Total (n=517) (n=517) (n=517) Tabla N 17. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre grupos FONASA. FONASA caries obturación perdidas A 37,20% 28,70% 21,60% B 20,80% 31,10% 28,80% C 21,10% 18,20% 18,50% D 13,70% 15,40% 11,20% SP 7,20% 6,60% 19,90% Total (n=517) (n=517) (n=517) Los promedios de los porcentajes de pacientes con piezas dentarias temporales cariadas sobrepasaron el 50% en cada uno de los Servicios de Salud, siendo el SSMOcc el que presentó el porcentaje de caries más elevado (Ver anexo 2, tabla C). Todos los niveles (Servicios de Salud, zona, sexo, grupo FONASA) presentaron diferencias significativas (p 0,05) al comparar los porcentajes de pacientes con piezas dentales temporales con caries, obturaciones, y extraídas o con indicación de extracción, entre cada uno de los componentes de cada nivel (ver tablas N 18 a N 21). 53

54 Tabla N 18. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre Servicios de Salud. Servicio de Salud Metropolitano Sur Metropolitano Sur Oriente Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Norte Total caries obturación perdidas 26,40% 24,50% 35,90% 48,40% 42,80% 42,50% 9,50% 9.9% 7,80% 2,20% 7,10% 1,40% 13,50% 15,90% 12,40% (n=517) (n=517) (n=517) Tabla N 19. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre zona rural y urbana. Zona caries obturación perdidas Urbana 86,90% 85,30% 86,40% Rural 13,10% 14,70% 13,60% Total (n=517) (n=517) (n=517) Tabla N 20. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre mujeres y varones. Sexo caries obturación perdidas Mujer 45,30% 43,80% 39,20% hombre 54,70% 56,20% 60,80% Total (n=517) (n=517) (n=517) Tabla N 21. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre grupos FONASA. FONASA caries obturación perdidas A 33,10% 37,90% 35,50% B 22,50% 23,00% 15,90% C 21,10% 21,30% 10,00% D 14,70% 10,30% 28,00% SP 8,60% 7,50% 10,60% Total (n=517) (n=517) (n=517) Al realizar un análisis más integrado a nivel de Servicio de Salud y zona de vivienda, notables diferencias en los porcentajes de pacientes con las condiciones clínicas de 54

55 Porcentaje caries, obturación, perdidas o extraídas, en las piezas dentarias pueden ser observadas (Ver Figura N 7). Figura N 7. Situación clínica de las piezas dentarias según el registro de fichas clínicas. 90% Situación Clínica de Piezas dentarias, según ficha clínica. Distribución por centro de Salud y zona 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% caries PD temporales obturación PD temporales Caries PD definitivas Obturación PD definitvas Perdidas PD definitivas extraidas PD temporales 0% Urbano Rural Urbano Urbano Rural Urbano Urbano Rural Metropolitano Sur Metropolitano Sur Oriente Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Norte Servicio de salud Índice de Higiene Oral El índice de higiene oral simplificado promedió 1,29 (DE=0,738) en los registros clínicos obtenidos. Solo se incluyeron en este análisis aquellas fichas clínicas que tenían un registro adecuado, sin errores, del IHOS. A nivel de Servicios de Salud el promedio del IHOS fue de 0,95 (DE=0,592) en el SSMN, 1,23 (DE=0,733) en el SSMS, 1,46 (DE=0,758) y de 1,60 (DE=0,660) para el SSMOcc (p 0,05). El Servicio de Salud Metropolitano Oriente no presentó ningún registro de IHOS libre de errores, por lo que fue excluido de este análisis. En las zona de vivienda urbana el promedio del índice de higiene fue de 1,23 (DE=0,748), mientras que en la zona rural fue de 1,67 (DE=0,528) (p 0,05). 55

56 El promedio de IHOS para las mujeres fue de 1,26 (DE=0,700), y para los varones de 1,31 (DE=0,773) (p 0,05). Finalmente en los distintos grupos FONASA los promedios del índice de higiene se presentaron de la siguiente manera: FONASA A 1,44(DE=0,722), FONASA B 0,96 (DE=0,580), FONASA C 1,21 (DE=0,713), FONASA D 1,39 (DE=0,762) y aquellos sin previsión 1,37(DE=0,866) (p 0,05). El detalle de los valores promedio, desviación estándar, mínimos y máximos se puede observar en las tablas a continuación. Tabla N 22. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral simplificados, según grupo Servicio de Salud. Servicio de Salud N Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar Metropolitano Sur 985 0,00 2,33 1,23 0,733 Metropolitano Sur Oriente ,00 3,00 1,45 0,758 Metropolitano Occidente 526 0,17 3,00 1,60 0,660 Metropolitano Norte ,17 2,67 0,94 0,592 Tabla N 23. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral simplificados, según zona de vivienda. Zona N Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar Urbano ,00 3,00 1,23 0,748 Rural 595 0,50 2,83 1,67 0,528 Tabla N 24. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral simplificados, según sexo del niño. Sexo del niño N Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar Mujer ,00 3,00 1,26 0,700 Hombre ,00 3,00 1,31 0,773 56

57 Tabla N 25. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral simplificados, según grupo FONASA. Grupo de FONASA N Mínimo Máximo Promedio Desviación Estandar A ,00 3,00 1,44 0,722 B 855 0,00 2,33 0,96 0,580 C ,00 3,00 1,21 0,716 D 871 0,00 3,00 1,39 0,762 SP 372 0,00 3,00 1,37 0,866 Técnica de Higiene En el sector público se promedió un número de 1,31 (DE=1,117) sesiones de instrucción de técnica de cepillado. En los distintos Servicios de Salud el número promedio de sesiones de instrucción de técnica de cepillado fueron los siguientes: SSMS 0,86 (DE=0,4000), SSMSO 1,15 (DE=0,896), SSMOcc 1,28 (DE=1,332), SSMOr 1,00 (DE=0,000), SSMN 2,55 (DE=1,412) (p 0,05). Aquellos pacientes de la zona urbana promediaron un número de 1,25 (DE=0,972) sesiones de cepillado y los de la zona rural 1,82 (DE=1,860) (p 0,05). Las mujeres promediaron 1,26 (DE=1,113), y los hombres 1,36 (DE=1,118) (p 0,05). Así mismo la categoría de FONASA A promedio un número de 1,50 (DE=1,251) sesiones de higiene, FONASA B 1,01 (DE=0,909), FONASA C 1,27 (DE=0,971), FONASA D 1,39 (DE=1,201), y Sin Previsión 1,38 (DE=1,124) (p 0,05). 57

58 Figura N 8. Registro clínico de número de sesiones de técnica de cepillado. Número de sesiones de técnica de cepillado 30.83% 11.08% % 1.73% 1.98% 5.75% 6.92% 41.45% No registrado Tratamiento Odontológico El promedio de sesiones de tratamiento dental recibido en el SSMS fue de 2,32 (DE=1,362), SSMSO 3,04 (DE=2,165), SSMOcc 3,31 (DE=1,961), SSMOr 2,84 (DE=2,277), y SSMN 2,62 (DE=1,429) (p 0,05). En cuanto a las zonas de vivienda, la zona urbana promedió 2,75 (DE=1,908) sesiones de tratamiento mientras que la zona rural 3,33 (DE=1,881) (p 0,05). Por otro lado, las mujeres promediaron 2,80 (DE=1,893) y los hombres 2,83 (DE=1,931) (p 0,05). El nivel de categorización de FONASA A promedio 3,06 (DE=2,130), FONASA B 2,51 (DE=1,496), FONASA C 2,62 (DE=1,736), FONASA D 3,11 (DE=2,042), y SP 2,86 (DE=2,223) (p 0,05). 58

59 Figura N 9. Registro clínico de número de sesiones odontológica. Número de sesiones odontológicas % 11.35% 4.98% 2.33% 4.03% 1.22% 28.26% 15.12% 26.55% Control Odontológico Los promedios de controles posteriores al alta odontológica en los Servicios de Salud fueron los siguientes: SSMS 0,60 (DE=0,954), SSMSO 0,91 (DE=1,304), SSMOcc 0,56 (DE=1,009), SSMOr 0,36 (DE=0,687), y SSMN 1,68 (DE=1,123) (p 0,05). Aquellos pacientes que vivían en la zona urbana promediaron un número de 0,90 (DE=1,212) sesiones y los de la zona rural 0,67 (DE=1,139) (p 0,05). Las pacientes de sexo femenino promediaron 0,83 (DE=1,188), y los del sexo masculino 0,92 (DE=1,221) (p 0,05). Los registros de controles posteriores al alta dental para los pacientes del grupo FONASA A fueron de 0,90 (DE= 1,095), FONASA B 0,71 (DE=1,212), FONASA C 0,95 (DE= 1,277), FONASA D 0,95 (DE=1,196), y los Sin Previsión 1,01 (DE=1,329) (p 0,05). 59

60 Figura N 10. Registro clínico de número de controles posteriores al alta odontológica. Número de controles odontológicos Ningún control 1 control 2 controles 3 controles 4 a 8 controles 5.52% 6.28% 13.23% 19.75% 55.23% Registros Clínicos La calidad de los registros clínicos puede influir sobre la determinación del nivel de variabilidad en la práctica odontológica del presente estudio. Por lo que se midió la consistencia de estos a través de dos índices, los cuales fueron denominados como índice de concordancia, e índice de errores en método de registro. Se utilizaron los valores ponderados para su cálculo. Como resultado, del total de la muestra, un 11,5% de los pacientes registrados presentaron inconsistencias en el registro de los datos de COPD/ceod con su tratamiento respectivo, y un 47,7% errores en el registro del índice de higiene en las fichas clínicas. Se observaron diferencias significativas (p 0,05) tanto en el índice de concordancia como en el índice de errores en el método de registro, entre todos los componentes de cada nivel estudiado (Servicio de Salud, zona de vivienda, sexo del niño(a), grupo FONASA). 60

61 Análisis de Asociación Para medir y describir cuantitativamente la relación entre las distintas variables se aplicaron correlaciones r de Pearson. Se realizaron correlaciones entre los siguientes pares de variables pesquisadas en las fichas clínicas de los niños participantes, con la finalidad de determinar asociaciones entre la situación oral inicial del niño y el tratamiento realizado en los usuarios. Índice de higiene oral (ficha clínica) y Número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado. Índice de higiene oral (ficha clínica) y Número de sesiones de tratamiento dental. Índice de caries COPD y Número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado. Índice de caries coed y Número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado. Índice de caries COPD y Número de sesiones de tratamiento dental. Índice de caries coed y Número de sesiones de tratamiento dental. Las características de fuerza de la correlación evaluada, según el valor del coeficiente de correlación, fueron clasificadas en cuatro niveles: 0 x 0,3 correlación mínima o no existente 0,3 x 0,5 correlación leve 0,5 x 0,8 correlación moderada 0,8 x 1 correlación fuerte (64) La correlación, demostró una relación significativa (p 0,05), positiva y de carácter leve, entre las variables de índice de higiene registrado en ficha clínica y número de sesiones de tratamiento odontológico (r=0.306). El presentar una relación positiva se refiere a que a medida que el índice de higiene registrado al inicio del tratamiento aumenta el número de sesiones de técnica de cepillado también aumenta. 61

62 La relación entre las variables de índice de caries ceod y número de sesiones de tratamiento odontológico, fue estadísticamente significativa (p 0,05), positiva y de carácter moderado (r=0,556). Las correlaciones realizadas para las variables de número de sesiones de tratamiento dental, con índice de caries COPD, y con el índice de higiene fue significativa de pero con poca o ninguna asociación. Tabla N 26.Correlación entre el número de sesiones de tratamiento y COPD y ceod, por servicio de salud COPD coed Servicio de Salud r de Pearson p valor r de Pearson p valor Metropolitano Sur 0,134 0,000 0,441 0,000 Metropolitano Sur Oriente -0,027 0,033 0,577 0,000 Metropolitano Occidente 0,240 0,000 0,498 0,000 Metropolitano Oriente 0,478 0,000 0,556 0,000 Metropolitano Norte 0,479 0,000 0,744 0,000 Al realizar las correlaciones en los distintos Servicios de Salud, de los índices de caries y el número de sesiones de tratamiento se obtuvieron sólo relaciones significativas (p 0,05). Los valores del coeficiente r son mayores en el índice ceod reflejando asociaciones más fuertes, especialmente el alto valor del coeficiente de relación del Servicio de Salud Metropolitano Norte (ver tabla N 26). Con respecto a la correlación entre la variable IHOS y número de sesiones de cepillado, la relación más fuerte la presentó el SSMN (r=0,513), el resto de los Servicios de Salud presentaron en su mayoría asociaciones mínimas o muy leves. Para las variables de IHOS y número de sesiones de tratamiento dental las correlaciones fueron significativas (p 0,05) con asociaciones de carácter mínimas o leves para todos los Servicios de Salud con la excepción del Servicio de Salud Occidente el cual no presentó una correlación significativa. Las zonas de vivienda rurales presentaron relaciones significativas (p 0,05) leves para las variables de índice COPD y número de sesiones de tratamiento odontológico, COPD y 62

63 número de sesiones de control dental, y coed y número de sesiones de control dental. En la zona urbana la única relación significativa (p 0,05) y de carácter moderada fue la de ceod y número de sesiones de tratamiento odontológico (r=0,552), todo el resto de las relaciones en este nivel fueron asociaciones mínimas o no existentes (r 0,3). Tabla N 27. Resultados de test de correlación, para la zona rural. Variables r COPD ficha/ N sesiones de tratamiento dental 0,378** coed ficha/n sesiones de tratamiento dental 0,557** COPD ficha/ N controles posteriores al alta dental 0,237** coed ficha/n controles posteriores al alta dental 0,371** IHOS ficha/n controles posteriores al alta dental -0,207** IHOS ficha/ N sesiones de técnica de cepillado -0,228** IHOS ficha/ N sesiones de tratamiento dental 0,019** **p 0,001 En cuanto a las correlaciones entre las variables a nivel del sexo del niño(a), las variables de IHOS y número de sesiones de tratamiento dental presentaron una relación significativa (p 0,05) positiva leve, en los varones examinados (r=0,314). Entre las variables de índice de caries ceod y número de sesiones de tratamiento dental se registró una relación significativa (p 0,05) positiva y de carácter moderado tanto en las mujeres (r=0,585) como en los varones (r=0,530). En los distintos grupos FONASA las correlaciones realizadas arrojaron los siguientes resultados: para las variables de IHOS y número de sesiones de tratamiento las asociaciones encontradas fueron significativas (p 0,05), leve y de carácter positivo para FONASA A (r=0,367), y positivo y moderado para FONASA B (r=0,526). Entre las variables ceod y número de sesiones de tratamiento odontológico se observaron relaciones significativas (p 0,05), positivas, leves en el grupo FONASA A (r=0,416) y FONASA B (r=0,467). En el grupo de FONASA C la asociación entre estas variables fue significativa (p 0,05), positiva y de carácter moderado (r=0,510). En aquellas variables dependientes categóricas, se aplicó Chi 2 de independencia con el propósito de evidenciar su asociación con las variables explicativas propuestas. Como resultado las variables definidas para la calidad del registro (concordancia entre el diagnóstico y tratamiento registrado, y errores en el método de registro del IHOS) se 63

64 encontraban todas asociadas a las variables de Servicio de Salud, zona de vivienda, sexo del paciente y nivel socioeconómico (ver tabla N 28 y 29). Tabla N 28. Porcentaje de pacientes con inconcordancias entre el diagnostico y el tratamiento registrado y porcentaje de pacientes con errores de registro del IHOS, por Servicios de Salud, zona, sexo y grupo FONASA. % de pacientes con inconcordancia % de pacientes con errores Servicio de Salud Sur 10,9% 69,7% Servicio de Salud Sur Oriente 11,4% 68,2% Servicio de Salud Occidente 19,3% 53,0% Servicio de Salud Oriente 12,0% 100,0% Servicio de Salud Norte 7,3% 21,7% Sexo Femenino 12,5% 60,7% Sexo Masculino 10,6% 63,8% Zona urbana 11,0% 62,9% Zona rural 15,3% 58,1% FONASA A 12,8% 59,5% FONASA B 15,4% 72,7% FONASA C 6,7% 63,4% FONASA D 6,4% 49,7% SP 16,5% 60,0% Tabla N 29. Resultados de test de Chi 2 de independencia. Variable explicativa Servicio de Salud Zona Sexo FONASA Variable dependiente Concordancia entre el registro del diagnóstico y tratamiento registrado en ficha clínica Chicuadrado grados de libertad 97, ,000 Error en método de registro de IHOS en ficha clínica 1614, ,000 Concordancia entre el registro del diagnóstico y tratamiento registrado en ficha clínica 22, ,000 Error en método de registro de IHOS en ficha clínica 12, ,000 Concordancia entre el registro del diagnóstico y tratamiento registrado en ficha clínica 10, ,001 Error en método de registro de IHOS en ficha clínica 13, ,000 Concordancia entre el registro del diagnóstico y tratamiento registrado en ficha clínica 191, ,000 Error en método de registro de IHOS en ficha clínica 280, ,000 p Modelo de regresión lineal para el número de sesiones de cepillados, considerando el IHOS al inicio de tratamiento y el servicio de salud. La última etapa de análisis consistió en aplicar una regresión lineal múltiple, entre el índice de higiene bucal y el número de sesiones de técnica de cepillado. Esta última variable fue considerada como dependiente por su relación en la mantención y recuperación de las 64

65 condiciones de higiene oral, detectadas en el diagnóstico clínico inicial registrado en la ficha clínica en el IHOS, a través de hábitos alimenticios y técnicas de cepillado apropiadas(47). Debido a que un menor valor en el IHOS indica un mejor estado de higiene oral del niño, se esperaría encontrar una relación positiva entre el índice de higiene y el número de sesiones de cepillado, es decir a medida que aumenta el IHOS aumenta el número de sesiones de cepillado. Este resultado se espera a pesar de controlar por el Servicio de Salud, sin embargo, el nivel de asociación se espera que sea distinto para cada nivel del Servicio de Salud en particular. En este modelo el Servicio de Salud Metropolitano Oriente no fue considerado debido a que todos sus registros de ficha clínica presentaban errores en el IHOS. El objetivo es identificar y cuantificar las variables que explican la variabilidad en la práctica odontológica cuantificada en el número de sesiones de cepillado, controlando por servicio de salud. El modelo propuesto es multiplicativo (modelo con interacción), es decir supone que cada unidad adicional del índice de higiene oral afecta en una misma cantidad el número de sesiones de técnica de cepillado. En los análisis de regresión las variables categóricas pueden ser predictores útiles. Los valores que toman las variables categóricas no reflejan un orden cuantitativo, solamente sirven para identificar una categoría o clase. Por ejemplo, en este caso la variable Servicio de Salud tiene 4 categorías (se eliminó el SSMOr debido al mal registro de IHOS): Metropolitano Sur Oriente (1), Metropolitano Norte (2), Metropolitano Sur (3), Metropolitano Occidente (4). Para introducir las variables categóricas en el análisis se crearon variables indicadoras o dummy, las cuales son variables numéricas utilizadas para representar subgrupos de la muestra. La correcta especificación del modelo de regresión con variables dummy requiere definir k-1 variables dummy si la variable categórica tiene k categorías. Por ejemplo, en el caso de servicio de salud las 3 variables creadas son: SSMN i = 1, el i-ésimo paciente pertenece al SSMN 65

66 0, el i-ésimo paciente no pertenece al SSMN SSMS i = 1, el i-ésimo paciente pertenece al SSMS 0, el i-ésimo paciente no pertenece al SSMS SSMOcc i = 1, el i-ésimo paciente pertenece al SSMOcc 0, el i-ésimo paciente no pertenece al SSMOr Estas tres variables dummy tomadas en conjunto representan inequívocamente las cinco clases de Servicio de Salud. La categoría no representada por una variable indicadora, en este caso la del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, se considera como el nivel de referencia (o grupo control), porque los coeficientes de regresión de las variables indicadoras se interpretan en relación éste. El modelo propuesto es significativo (F=545,879, p 0,05), con un R 2 de 0,454, lo que significa que un 45,4% de la variabilidad en el número de sesiones de técnica de cepillado puede ser explicado por el servicio de salud y el IHOS en este modelo. En la tabla N 30 se puede observar los resultados del modelo de regresión ajustado. En éste se pueden observar una lista encabezada por una constante y luego una series de variables correspondientes a las variables dummy de los Servicios de Salud y las variables de interacción entre índice de higiene oral y los niveles de Servicios de Salud. La constante es el intercepto de la recta de regresión lineal para el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Esto quiere decir, es el valor promedio de número de sesiones de cepillado en el Servicio de Salud Sur Oriente cuando se tiene una condición de higiene oral óptima (IHOS = 0). El modelo de regresión predice un promedio de 0,639 sesiones de cepillado cuando IHOS del paciente es 0. El valor de la variable dummy de Servicio de Salud en la columna B (Ver Tabla N 30) es la diferencia en el intercepto con respecto al nivel de referencia. Esto quiere decir, que en promedio, el Servicio de Salud Metropolitano Occidente predice 2,151 más sesiones de cepillado que el Metropolitano Sur Oriente cuando el IHOS de un paciente es 0. De ésta forma, se puede decir que cuando el IHOS es 0, el número promedio de sesiones de cepillado predichas por el modelo en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente es de 2,790 (SSMOcc + constante). 66

67 Tabla N 30. Modelo de regresión lineal para el número de sesiones de cepillados, considerando el IHOS al inicio de tratamiento y el servicio de salud. Modelo B Desviación Estandar t p valor Constante 0,639 0,048 13,340 0,000 IHOS ficha 0,356 0,029 12,188 0,000 Servicio de Salud Metropolitano Sur 0,263 0,077 3,424 0,001 Servicio de Salud Metropolitano Occidente 2,151 0,124 17,349 0,000 Servicio de Salud Metropolitano Norte 1,092 0,072 15,264 0,000 IHOS*SSMS -0,447 0,051-8,723 0,000 IHOS*SSMOcc -0,799 0,071-11,183 0,000 IHOS*SSMN 0,749 0,055 13,540 0,000 Variable dependiente: número de sesiones de técnica de cepillado IHOS*SSMS: variable interacción entre IHOS y SSMS IHOS*SSMOcc: variable interacción entre IHOS y SSMOcc IHOS*SSMN: variable interacción entre IHOS y SSMN El valor de la columna B asociado al IHOS ficha es la pendiente de la recta de regresión lineal para el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Este valor cuantifica la asociación entre el número sesiones de cepillado y el índice de higiene para el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. El valor del coeficiente asociado a las variables de interacción cuantifica la diferencia en la asociación entre el número de sesiones de cepillado y el IHOS, con respecto al nivel de referencia. De esta manera, cuando el IHOS aumenta en una unidad en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, el número de sesiones de cepillado aumenta en 0,356 sesiones de cepillado. Las variables de interacción demuestran el efecto que tienen los valores distintos de 0 en el IHOS en un determinado Servicio de Salud, sobre el número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado. Su valor debe ser evaluado en relación al nivel de referencia. De esta manera, cuando el IHOS aumenta en una unidad en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente, el número de sesiones de cepillado disminuye en promedio 0,443 sesiones de cepillado. Todos los predictores propuestos para este modelo presentaron un efecto significativo (p 0,05). Cabe destacar el Servicio de Salud Metropolitano Norte en el cual pudo observarse un gran efecto en el número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado, determinado por su marcada pendiente positiva (ver figura N 11). Así mismo se puede observar en el gráfico de 67

68 la figura N 11 que el Servicio de Salud Metropolitano Occidente y el Metropolitano Sur mostró una tendencia negativa en su asociación entre IHOS y número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado. Figura N 11. Scatter plot de IHOS y número de sesiones de técnica de cepillado, controlando por Servicio de Salud. (n=985) (n= 1917) (n= 526) (n=0) (n=1263) Metropolitano Sur R 2 =0,027 Metropolitano Sur Oriente R 2 =0,083 Metropolitano Occidente R 2 =0,036 Metropolitano NorteR 2 =0,263 La variabilidad encontrada en el número de sesiones de instrucción de técnica de higiene y cepillado fue explicada en menos de un 10% por el IHOS en cada uno de los Servicios de Salud, excepto en el caso del SSMN donde el R 2 fue de 0,263, lo que indica que un 26,3% de la variabilidad observada en el número de sesiones de técnica de cepillado e higiene está siendo explicada por el IHOS en el SSMN, y cerca de un 73,7% puede ser explicado por factores externos no medidos en la regresión. El análisis diagnóstico de los residuos del modelo de regresión realizado demuestra que los supuestos subyacentes de normalidad se verifican. 68

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