LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE VIH

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1 LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE VIH InDRE RNLSP 2012

2 SECRETARIA DE SALUD SALOMÓN CHERTORIVSKI WOLDENBERG SECRETARIO DE SALUD DR. PABLO KURI MORALES SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DR. JESÚS FELIPE GONZÁLEZ ROLDÁN DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS DR. JOSÉ ALBERTO DÍAZ QUIÑONEZ DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DRA. MA. DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO DIRECTORA DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA QFB. LUCÍA HERNÁNDEZ RIVAS DIRECTORA DE SERVICIOS Y APOYO TÉCNICO LIC. JESÚS OMAR CASTILLO HERNÁNDEZ SUBDIRECTOR DE OPERACIÓN QBP. IRMA HERNÁNDEZ MONROY JEFA DEL DEPARTAMENTO DE BACTERIOLOGÍA M EN C IRMA LÓPEZ MARTÍNEZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE VIROLOGÍA QFB. ROBERTO VÁZQUEZ CAMPUZANO JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES EMERGENTES Y URGENCIA QC. ISRAEL PARRA ORTEGA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA DRA. CLARA GORODEZKY LAUFERMAN JEFA DEL DEPARTAMENTO DE INMUNOLOGÍA M EN C JUDITH ESTÉVEZ RAMÍREZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE CONTROL DE MUESTRAS Y SERVICIOS DR. ERNESTO RAMÍREZ GONZÁLEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE BIOLOGÍA MOLECULAR Y VALIDACIÓN DE PRUEBAS BIOL. ELVIRA MAYEN PIMENTEL QFB. MARICELA GORDILLO MARÍN JEFES DE LABORATORIO DE VIH Y UIFL

3 INDICE ANTECEDENTES DEL LABORATORIO DE VIH/ETS.. MARCO LEGAL DE OPERACIÓN DEL LABORATORIO ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE VIH FUNCIONES DEL LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL (INDRE). FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS A NIVEL LOCAL.. ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO DE VIH. INMUNODIAGNOSTICO. DIAGNOSTICO PARA VIH INFECCION CONGENITA O TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH. ESTÁNDARES DE CALIDAD CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS CLINICAS. ENVIO Y RECEPCION DE MUESTRAS. PANELES DE EFICIENCIA PARA VIH ENVÍO DE PANELES DE EFICIENCIA ENVÍO DE RESULTADOS PEED DE VIHA INDRE.. INFORME DE RESULTDOS PEED DE VIH A RNLSP CARACTERISTICAS EQUIPOS COMERCIALES.. EQUIPOS COMERCIALES EN MEXICO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.. BIBLIOGRAFIA..

4 ANTECEDENTES DEL LABORATORIO DE VIH/ETS El laboratorio de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) se crea en 1985 dentro del entonces Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales (ISET) como respuesta del Instituto y la Secretaría de Salud, a la necesidad de crear un laboratorio dedicado al diagnóstico y control de las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS). Inicialmente el laboratorio solo realizaba el diagnóstico para algunas de las llamadas ETS clásicas como son sífilis y gonorrea. En 1987 debido a la epidemia cada vez más importante causada por la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se incluyen los métodos de diagnóstico presuntivos y confirmatorio par este virus. Para el año de 1997 el Laboratorio de ETS del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos se convierte en Departamento de VIH y Otras ETS, El Laboratorio de VIH del InDRE se estableció como Laboratorio Nacional de Referencia que realiza la confirmación de los diagnósticos realizados por los Laboratorios Estatales de Salud Pública (LESP),laboratorios pertenecientes a hospitales o clínicas,servicios Coordinados de Salud, Centros Estatales de la Transfusión Sanguínea, Centros de Salud en el D.F. y otras dependencias (IMSS, ISSSTE, Ejército, Marina, Pemex, etc.). Por otro lado ha ofrecido a la LESP cursos de capacitación, capacitaciones en servicio, supervisiones y asesorías, incluyendo el apoyo con estuches de diagnostico para la determinación de anticuerpos tipo IgG, para VIH1 en caso de desabasto en algún LESP.

5 EL MARCO LEGAL DEL LABORATORIO La Ley General de Salud. La Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA para la vigilancia epidemiológica. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la Prevención y Control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la Disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapeúticos. Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos. Norma Oficial Mexicana NOM-087- ECOL-SSA1-2002, protección Ambiental-Salud Ambiental-Residuos Biológico Infeccioso- clasificación y especificaciones de manejo. ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE VIH Está constituida por tres niveles: nacional, estatal y local: El nivel nacional está representado por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE). El nivel estatal está constituido por los Laboratorios Estatales o Regionales de Salud Pública (LESP), los cuales debe ser uno por cada entidad federativa. El nivel local está integrado por los laboratorios ubicados en centros de salud, en hospitales y en cabeceras jurisdiccionales. En cada estado puede haber tantos laboratorios locales como sean necesarios para resolver las necesidades de diagnóstico en apoyo a la vigilancia epidemiológica y a las actividades de salud pública. Los laboratorios de nivel local apoyan el diagnóstico de enfermedades de importancia epidemiológica y se integran en redes específicas de diagnóstico. La coordinación de la RNLSP debe ser, InDRE que interacciona con los LESP, éstos a su vez, son los enlaces funcionales entre los laboratorios del nivel local y los de nivel nacional. Los laboratorios de apoyo al SINAVE se

6 deben coordinar con los de la RNLSP en el nivel correspondiente. En la figura 1 se muestra el marco analítico de la red de VIH de los laboratorios participantes. La figura 1. Presenta el marco analítico de la RNLSP para el inmunodiagnóstico por laboratorio de VIH, actualizado a Pruebas realizadas en la RNLSP para VIH, en negro se señalan los estados que no participan en la red, en rojo los que realizan una prueba, En amarillo dos pruebas y en verde los que realizan tres.

7 FUNCIONES DEL LABORATORIO CENTRAL DE REFERENCIA (InDRE), es órgano normativo. Efectuar diagnóstico serológico para el virus de la inmunodeficiencia humana VIH Consolidar algoritmos de referencia y criterios de interpretación de resultados Realizar control de calidad en el diagnóstico serológico, apoyado a nivel estatal por los LESP. El control de calidad se realizará con el total del 100% de las muestras biológicas positivas y el 10% de las negativas. Transmitir la tecnología estandarizada a los laboratorios integrantes de la Red, Verificar características operativas de estuches comerciales como apoyo en la selección de reactivos a la RNLSP Preparar y enviar paneles de eficiencia (PEED VIH/ ETS) a los LESP participantes.. Capacitar en servicio, supervisiones y asesorías. Implementar y adecuar nuevas técnicas de diagnóstico en apoyo al algoritmo de referencia (Estuches comerciales). Desarrollar investigación aplicada en apoyo a la vigilancia epidemiológica Generar información de orden nacional, integrando y siendo el rector de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, en materia de diagnóstico, investigación y desarrollo tecnológico para la vigilancia epidemiológica para la toma de decisiones en el control de la enfermedad que incidan en la formulación y orientación del programa nacional de salud.

8 FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS ESTATALES (LESP) Participar en las actividades de vigilancia epidemiológica mediante la realización de las pruebas de diagnóstico con estuches comerciales verificados o metodología estandarizada en el InDRE de la cual han recibido capacitación. Proporcionar a otras Instituciones de salud los formatos y lineamientos establecidos en el InDRE para la toma y envío de muestras al LESP, para garantizar la calidad y cantidad de muestra que ingresa a la RNLSP. Referir muestras al InDRE para la realización de pruebas generales, especializadas y de referencia, así como para control de calidad. Referir al InDRE en cantidad suficiente el 100% de muestras positivas, el 10% de muestras negativas para control de calidad y conformación del Banco de Sueros Proporcionar supervisión y asesoría a los niveles locales. Promover la utilización adecuada de las pruebas de diagnóstico y la interpretación de los resultados mediante la capacitación realizada en el curso InDRE con el compromiso de que la capacitación sea dinámica de acuerdo a las tendencias y necesidades de la RNLSP. Asegurar la estabilidad y la confiabilidad del diagnóstico de VIH mediante la implementación de un programa de Control de Calidad, así como la participación en el PEED a través de los Paneles de Eficiencias para evaluación de desempeño, dos veces por año. Actividad a cargo de la Unidad Flora. Capacitar a los integrantes de la Red estatal de laboratorios para el diagnóstico del VIH. Elaborar y llevar a cabo los programas operativos y de control de calidad en los laboratorios locales para el diagnóstico del VIH. Participar en la elaboración y actualización de los manuales técnicos referentes a diagnóstico y temas especializados (bioseguridad, manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos, etc.) para uso en el ámbito estatal y local.

9 FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS A NIVEL LOCAL Realizar las pruebas mínimas para diagnóstico de la enfermedad de VIH que requieren únicamente equipo básico de laboratorio.(pruebas rápidas) Referir muestras al LESP de su entidad para control de calidad y para la realización de las pruebas generales y especializadas o de referencia que no realicen. Notificar al órgano normativo jurisdiccional correspondiente los casos de VIH confirmados y/o indeterminados para su seguimiento. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA VIH-1 Desde el momento en que el VIH penetra en el organismo empieza a proliferar en forma continua, se pueden distinguir tres fases evolutivas de la infección: Fase inicial que se conoce como precoz o aguda, fase intermedia crónica y fase final, de crisis o de SIDA. La destrucción de los linfocitos CD4 producirá una inmunosupresión severa que favorece la aparición de la mayoría de las infecciones oportunistas. La fase inicial, independientemente de su mecanismo de transmisión, puede guardar relación con la dosis infectante, la virulencia de la cepa del VIH y la capacidad de respuesta del sujeto. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y los ganglios linfáticos. El paciente puede o no tener sintomatología; por lo general existe un cuadro de síndrome mononucleósico al que no se le presta demasiada atención. A las 2-6 semanas del contagio se detecta el antígeno del VIH (antígeno p24), el cultivo viral se positiviza y existen muchos linfocitos CD4 infectados; progresivamente van

10 apareciendo los anticuerpos circulantes (4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antígeno p24 desaparecen. Fase crónica, tiene una duración variable estimada en años y en ella persiste la proliferación viral, aunque a bajo nivel. Se estima que 1 de cada linfocitos CD4 circulantes estaría infectado pero solo en el 10% de ellos existirá replicación y los pacientes suelen ser asintomáticos. Aunque existen variaciones individuales, se estima que en 10 años el 50% de los adultos y el 80% de los niños habrán evolucionado a estadios más avanzados, aunque la evolución de la enfermedad puede verse afectado por otros factores. Fase final, se caracteriza por un incremento en la replicación del VIH (que podría producirse en 1 de cada 10 linfocitos CD4) que asocia clínicamente con profundas alteraciones del estado general del paciente (síndrome de desgaste) aparición de infecciones oportunistas letales, de modo que se dice que el infectado por el VIH tiene SIDA y el pronóstico en cuanto a la sobrevivencia es variable.. INMUNODIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza en suero o plasma del paciente (aditivos no interferentes EDTA, heparina, citratos), el cual se obtiene una muestra de sangre periférica por venopunción (aprox. 5 mililitros). La muestra, suero o plasma, debe mantenerse siempre en refrigeración (2-8 C) desde su obtención hasta la llegada al Laboratorio. La muestra deberá venir acompañada con el Formato Único de Envío de Muestras (F-REM-01) debidamente llenado, sin datos alterados o sobre escritos y indique la gravedad del paciente si es necesario. Las muestras que no cumplan con los requisitos establecidos en el Manual para la Toma, Envío y Recepción de Muestras (REM-MA-03), serán rechazadas. (Se debe señalar que las muestra para el diagnóstico de VIH, deben etiquetarse con CLAVE no con nombre, por normatividad). De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA-1993, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control del VIH/SIDA las pruebas para descartar o confirmar un caso probable en los primeros días de haber iniciado el contacto con el virus de la

11 inmunodeficiencia humana VIH-1 son el uso de pruebas presuntivas con capacidades diferentes y una confirmatoria. Los laboratorios de la RNLSP utilizan formato de ELISA: fácil, rápido, susceptible de automatización, volumen de ensayos por corrida y oportuna. Esta técnica se basa en la identificación de los anticuerpos de la clase IgG, que se encuentran en el suero y plasma de individuos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana. Las pruebas presuntivas tiene reportadas sensibilidades del 100% y especificidades del 99,90% o mayores, sin embargo es necesario confirmar el resultado positivo con una técnica altamente específica. La prueba confirmatoria Inmunoelectrotrasferencia (Wester-Blot), tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 87% (utilizando criterio de lectura de OMS). Las pruebas consideradas en un Algoritmo de diagnostico son realizadas en n diseño en serie que permite incrementar la sensibilidad, con este diseño los resultados falsos negativos son poco probables, el resultado positivo se debe confirmar por técnicas especificas como la inmunoelectrotranferencia. El algoritmo de referencia del Laboratorio de VIH utiliza como pruebas tamiz las siguientes: Estuche de reactivo VITROS Anti-HIV 1+2 Reagent Pack, inmunodiagnóstico de tercera generación, se basa en el principio de puenteo inmunométrico, los pocillos recubiertos con 4 antígenos recombinantes derivados del VIH-1 core, HIV-1 de envoltura y VIH-2 envoltura, implica una reacción en dos fase. En la primera fase, los anticuerpo presente en la muestra, anti HIV-1, se fija al antígeno recombinante en los pocillos. En la segunda fase, se añaden antígenos recombinantes marcados con peroxidasa de rábano picante (HRP) como conjugado,. El conjugado HRP fijado se identifica mediante una reacción quimioluminicente. La HRP fijada en el conjugado cataliza la oxidación del derivado luminol produciendo luz. El agente de transferencia de electrones (una acetanilida sustituida) aumenta el nivel de luz producida y prolonga su emisión. Las señales de luz son leídas por el SISTEMA VITROS. La cantidad de conjugado HRP fijado es directamente proporcional a la concentración de anti-hiv1+2 presente. El uso de estos

12 antígenos recombinantes mejora la especificidad de la prueba evitando reacciones cruzada con las proteínas de células humanas. El estuche VIRONOSTIKA HIV Uni-Form II Ag/Ab, inmunodiagnóstico de cuarta generación, se basa en el principio de sandwich de un solo paso, los pocillos están recubiertos con VIH-1 gp160, péptido VIH-1 ANT70, péptido VIH-2 env (aminoácidos ) y anti VIH-1 p24 y cada pocillo contiene una esfera que es una mezcla Ag-VIH y de anticuerpos VIH unida a peroxidasa de rábano (HRP) que actúa como conjugado, mientras que la tetrametilbencidina (TMB) y el peróxido de hidrogeno actúan como sustrato. Si se detectan anticuerpos VIH-1 y/o VIH-2 en la muestra, se forma un complejo antígeno de fase solida/anti-vih/antígeno enzimáticamente marcado. Si se detecta antígeno VIH-1 en la muestra, se forma un complejo anticuerpo de fase sólida/antígeno VIH/anticuerpo enzimáticamente marcado. Una vez terminada la prueba, la coloración indica la presencia de anticuerpos frente al VIH o de antígenos VIH, mientras que una coloración débil o ausencia indica que no se han detectado anticuerpos o antígenos de VIH. Como prueba confirmatoria se utiliza el estuche NEW LAV-BLOT I que está diseñada para la detección de anticuerpos humanos anti HIV-1 en suero o plasma mediante inmunoelectrotransferencia para confirmar una respuesta positiva anti-vih-1. Los métodos en formato de ELISA, requieren: Incubador para temperatura de 37 C, lavador para microplacas de ELISA, lector para placas ELISA con filtros de 450 nm y entre nm, micropipetas multicanales y uni canal de volúmen variable, además de todo el material requerido no incluido en los estuches de diagnóstico. Para la inmunoelectrotransferencia (Wester-Blot), se utiliza un agitador basculante, bomba de vacío y micropipetas de un solo canal, o bien equipo automatizado (Auto-Blot). Los procedimientos se deben realizar como lo indican los insertos correspondientes para poder cumplir con la validación de cada corrida (también como lo indica cada inserto).

13 Es importante mencionar que las muestras a procesar por cualquiera de éstas técnicas, deberán estar a temperatura ambiente ( 30 C ). Se sugiere sacar las muestras del refrigerador hasta el momento de realizar cada procedimiento y una vez terminado el uso de las mismas se deben mantener almacenadas a 4 C.Cuando las muestras son frescas, se pueden conservar hasta una semana entres 2 Y 8 C, Si no hay contaminación microbiana. En caso de requerir una conservación prolongada, las muestras se deberán conservarse a -20 C. La calidad de la muestra, se puede ver seriamente afectada por contaminación microbiana y se reflejarse en la producción de resultados erróneos. Así mismo las muestras no se deben someter a más de un ciclo de congelación/descongelación, por que se pueden producir resultados erróneos. se recomienda que cuando se terminen de rotular, sean colocadas en la gradilla en donde se pondrán en el refrigerador. Positivo: Confirma caso. El laboratorio reportará este resultado. En este momento se da por terminado el algoritmo. NO se realizará ninguna otra prueba. Negativo: El laboratorio reportará el resultado En este momento se da por terminado el algoritmo. NO se realizará ninguna otra prueba. Indeterminado:. El laboratorio reportará este resultado. En este momento se da La indicación de que se continúa el seguimiento y que cada tres meses se toma nueva muestra. Nota: Las pruebas que se realicen en muestras de personal con riesgo laboral y que resulten negativas, este resultado se tomará como basal, y se les dará seguimiento por un año seis meses.. Terminado el algoritmo. Para ésta prueba se usa equipo automatizado Vitros ECi, El resultado de la 1ª ELISA se calculan como una señal normalizada sobre el valor de corte. Resultado= Señal de la muestra del test/ Valor de corte Un resultado 1.0 Indica una muestra reactiva y la posible presencia de anti- HIV 1+2

14 Un resultado < 0.9 Indica una muestra no reactiva Un resultado 0.9 Indica una muestra dudosa o en zona gris Resultado por programa de la 2º ELISA. La placa se coloca al lector, se le pone el programa para realizar la lectura a 450nm y nm como referencia ( longitud de onda doble),se toma en cuenta el valor de corte, obtenido de la lectura por programa (DO/ VC ). RESULTADOS. Calculo manual Los cálculos deben efectuarse por separado para cada portatiras. CN= Absorbancia del control negativo CP1= Absorbancia del control positivo anti-vih-1 CP2= Absorbancia del control positivo anti-vih-2 CP3= Absorbancia del control positivo antígeno VIH-1 Criterios para los valores CN debe ser < Eliminar cualquier valor CN>0.250 Determinar el promedio del valor (CNx) de los controles restantes. CN debe ser <= 1.4 CNx. Eliminar cualquier CN > 1.4 CNx y calcular de nuevo el CNx CN debe ser >= 0.6 CNx. Eliminar cualquier CN<0.6 CNx y calcular de nuevo el CNx Repetir los pasos 3 y 4 hasta que no se hallen los valores aberrantes. Validez del análisis Un análisis es válido si Quedan más de la mitad de los controles negativos; CP1 CNx >= 0.600; CP2 CNx >=0.600 (si se utiliza) CP3 CNx >=0.400 (si se utiliza)

15 Valor del punto de corte Si el análisis es válido, calcular el valor del punto de corte CNx Una muestra es reactiva si la absorbancia de la muestra es >= al valor del punto de corte. Una muestra es no reactiva si la absorbancia de la muestra es < al valor del punto de corte. Calcular el valor del punto de corte: Punto de corte = CNx = = Un resultado reactivo indica que la muestra analizada contiene anticuerpos anti-vih-1, anti-vih-2,anti-vih-1 grupo O y/o antígeno VIH-1 o que contiene un factor de reacción inespecífico. Las muestras obtenidas como reactivas deberán ser analizadas por duplicado.solo si las muestras resultan de nuevo reactivas en una o ambas pruebas deberán ser consideradas como reactivas a anti-vih-1 y pasarán a la prueba confirmatoria. Resultado prueba confirmatoria inmunoelectrotransferencia WB. Validación, lectura e Interpretación de los resultados. La banda de control interno anti-igg debe estar presente con un color fuerte. Permite validar la adición de la muestra, los reactivos, así como el progreso correcto del procedimiento de prueba. La ausencia o la intensidad débil de la coloración de la banda de control interno anti-igg indican que la muestra o los reactivos no se dispensaron o que no se siguió el procedimiento de la prueba. Control positivo: están presentes todas las bandas correspondientes a las proteínas virales y la banda control. Control negativo: no debe aparecer ninguna proteína viral y únicamente está presente la banda control. Lectura: La presencia de anticuerpos anti-proteínas constituyentes de HIV-1 en las muestras controladas se demuestra por la aparición de la coloración de las bandas específicas (azul-púrpura). Su posición corresponde a las masas moleculares de las proteínas víricas enumeradas en la tabla siguiente:

16 DENOMINACIÓN GENOMA NATURALEZA ASPECTO EN LA INMUNOTRANSFERENCIA GP 160 ENV Glicoproteína Banda con bordes difusos precursora de GP 110/120 y GP 41 GP 110/120 ENV Glicoproteína Banda con bordes difusos de envoltura P 68/66 POL Transcriptasa Banda clara inversa P 55 GAG Precursor de Doblete las proteínas del núcleo P 52/51 POL Transcriptasa Banda clara inversa GP 41 ENV Glicoproteína Banda difusa transmembrana P 40 GAG Precursor de Banda clara las proteínas del núcleo P 34/31 POL Endonucleasa Banda clara P 24/25 GAG Proteína del Banda clara núcleo P 18/17 GAG Proteína del núcleo A veces, un doblete Interpretación INTERPRETACIÓN CRITERIOS OMS* CRITERIOS CRSS** POSITIVO 2 ENV +/- GAG +/- POL 1 ENV + (1 GAG o POL) INDETERMINADO 1ENV +/- GAG +/- POL GAG +POL GAG POL NEGATIVO Sin bandas Bandas no clasificadas *Criterio Organización Mundial de la Salud **Criterio Consortium for Retrovirus Serology Standarization GAG + POL GAG POL ENV Sin bandas Bandas no clasificadas NOTA: Los resultados indeterminados pueden reflejar una de las siguientes alternativas: seroconversión, infección por HIV-2 o reacción cruzada debida a otros retrovirus. La contaminación con un suero positivo puede dar lugar a un perfil positivo o indeterminado.

17 El criterio de OMS se utiliza para la lectura de las tiras. En la RNLSP se utilizan 15 estuche con diferente formato, para el inmunodiagnóstico de VIH que se encuentran distribuidos como se muestra en la Fig.2 ESTUCHES VIH UTILIZADOS EN RNLSP Vironostika HIV Uni-Form 11 plus O 14.6% Western Blot Accutrack 4.9% Accutrack 2.4% Anti-HIV 1 +2 VITROS ECI Ortho 2.4% AxSym Abbott Ag/Ab Combo 4.9% Beckman Coulter ACCESS 2.4% VIH 1/2 Stat-Pack Chembio 4.9% UNI-GOLD HIV LICON 2.4% BIO RAD Genescreen HIV 1/2 26.8% SFD HIV 1/2 PA. Bio Rad Fujirebio 4.9% New Lav Blot Bio Rad 7.3% ImmunoComb II HIV 2.4% HIV SIEMENS Read Pack 2.4% Genie II Bio Rad 2.4% BIO RAD Genescreen HIV 1/2 Versiуn % Figura 2. Muestra en porcentaje, los equipos diagnósticos utilizados por la RNLSP para el inmunodiagnóstico por laboratorio para el VIH. El algoritmo para diagnóstico de VIH, detecta anticuerpos frente al virus.estos se desarrollan en la mayoría de las personas entre los 3 y 6 meses posteriores al momento de la infección.

18 El algoritmo de referencia (InDRE) para el diagnóstico de la enfermedad de VIH se realiza en serie, la muestra de suero o plasma, se pasa a una primera prueba (1ª ELISA), después de obtener el resultado reactivo, se pasa a una 2ª prueba (2ªELISA) y la tercer prueba es la confirmatoria (Wester-Blot), y solo se realiza a las muestras que tienen las

19 dos pruebas tamiz reactivas. Y el algoritmo para la vigilancia epidemiológica se diferencia con el de diagnóstico en que no se realiza la prueba confirmatoria. Los métodos actualmente validados son: ELISA, Inmunoelectrotransferencia (WB) y Pruebas Rápidas. Los parámetros para determinar la confiabilidad de un método son: Sensibilidad (S), Especificidad (E) y Valor predictivo (VP). Estos últimos dependen de la prevalencia de la infección. Es deseable que en los laboratorios de la RNLSP tengan disponible al menos dos pruebas de formato diferente. Las pruebas son seleccionadas de acuerdo a la complejidad del laboratorio, la infraestructura y la formación profesional de los operativos. La ejecución de dos o más pruebas inmunoserológicas no garantiza un resultado definitivo, se pueden presentarse algunas situaciones que es necesario conocer y resolver, por ejemplo: 1ªELISA ªELISA Wester-Blot + IND IND Interpretacion Positivo Negtivo IND IND Situación caso discordantes: Laboratorio: Repetir la prueba con la misma muestra Referir a referencia, LESP o InDRE. Solicitar nueva muestra, en 3 meses Médico No considerar como infectado Explicar al paciente que las pruebas de laboratorio tienen limitaciones y que se da seguimiento

20 Situación caso no concluyente (indeterminado, zona gris): Los valores de densidad óptica se sitúan muy cerca del punto de corte (±10%), el resultado no debe considerares positivo o negativo, sino indeterminado. Laboratorio: Repetir la prueba con la misma muestra Referir a referencia, LESP o InDRE. Solicitar nueva muestra, en 3 meses. Médico No considerar como positivo o negativo Explicar al paciente que las pruebas de laboratorio tienen limitaciones analíticas. ESTÁNDARES DE CALIDAD El tiempo máximo para el reporte de resultados hasta finalizar con el algoritmo depende del servicio solicitado: para diagnóstico y referencia son 9 días hábiles, para control de calidad 4 días hábiles. CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO 1. La muestra de suero o plasma en volumen apropiado (mínimo de 1 ml.) deberá acompañarse del formato F-REM-01, del resumen de historia clínica y de la solicitud del estudio. 2. La falta de alguno de estos documentos causa rechazo. Se notificará al usuario y contará con un periodo de 7 días para enviar la contestación del documento enviado, de no ocurrir así se rechazará definitivamente. 3. La muestra no deberá estar contaminada o contener alguna sustancia que interfiera con las pruebas y ocasione un resultado erróneo. Si sucede, la muestra será rechazada de manera definitiva y se notificará al usuario

21 4. En casos especiales, si la muestra no cumple con los criterios de calidad biológica pero el usuario considera que la muestra es de alto valor deberá notificarlo al Laboratorio de VIH por escrito en la solicitud o formato y aceptar que el resultado debe ser interpretado con cautela, quedando el laboratorio del InDRE libre de toda responsabilidad legal. TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS CLINICAS Enfermedad de VIH : Fase inicial del la infección asintomática o sintomática Tipo Suero o plasma Nº de muestras y cantidad 1 muestra de 1 ml. de suero Momento de recolección Al momento de la sospecha, en ayuno. Contenedor Tubo de plástico herméticamente cerrado y rotulado Conservación Conservar a 4 C en refrigeración o -24 C en congelación. Transporte Enviar con refrigerante Observación Referir al Laboratorio Estatal PARA SU CORRECTA IDENTIFICACIÓN ES IMPRESCINDIBLE QUE CADA MUESTRA ESTE ROTULADA EN FORMA COMPLETA: a) Clave de muestra b) Fecha de extracción de la muestra c) Demás datos necesarios según caso. ENVÍO Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS Envío de muestras clínicas: el envío de muestras debe realizarse lo más pronto posible, no más de siete días. El tubo con la muestra de suero o plasma se empaqueta bien en un recipiente con doble cubierta y hermético y se envía de inmediato; se debe proteger de la luz solar y del calor excesivo con un refrigerante (4-8 C), que no debe de estar en contacto directo con la muestra. En el caso de la SSA, la muestra se envía al Laboratorio Estatal de Salud Pública correspondiente. Para otras instituciones el envío se realizará de acuerdo con los procedimientos que determine cada una de ellas. InDRE / Instructivo para la Toma y Envío de Muestras Biológicas para Diagnóstico y Control de Calidad

22 Toma y recepción de muestras InDRE PANELES DE EFICIENCIA. PEED VIH El Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) genera información de orden nacional, integrando y siendo rector de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, en materia de diagnóstico, investigación y desarrollo tecnológico para la vigilancia epidemiológica, para la toma de decisiones en el control de enfermedades y la formulación y orientación de los programas nacionales de salud. En este sentido en el Instituto, uno de nuestros compromisos es que el InDRE y la RNLSP generen información confiable y oportuna para la toma de decisiones en apoyo de la vigilancia epidemiológica y los Programas Nacionales de Salud, en apego a la normativa vigente y las buenas prácticas de laboratorio. Desde 1999 el InDRE inició un programa de Control de Calidad en el que la red envía el 100% de las muestras positivas y un 10% de las muestras negativas de VIH. En el 2002 la RNLSP se incorporó al Programa Caminando a la Excelencia para evaluar el desempeño de los estados respecto a los programas prioritarios de la salud y fomentar su desarrollo. En el año 2003 se inicia el programa de evaluación del desempeño a través de paneles de eficiencia. En el 2008 se otorga la liberación Diagnóstica a los laboratorios estatales que cumplieron con el desempeño solicitado. El marco analítico de la Red para el inmuodiagnóstico VIH en 2010 está conformado por 28 laboratorios, de los cuales 23 realizan una prueba, 6 dos pruebas y 5 realizan la prueba confirmatoria. ENVÍO DE PANELES DE EFICIENCIA 1. Unidad Flora InDRE se encarga de: Producir el panel de sueros y embalar el panel en condiciones óptimas para su envío. E panel de sueros se elabora por procedimientos estandarizados. Consiste de 5 muestras reactivas o no para el marcador del virus de la inmunodeficiencia humana VIH-1 y muestras negativas para los marcadores virales analizados en el tamizaje de sangre. Los sueros se caracterizan con las pruebas de algoritmo diagnóstico del InDRE (ELISA,ELISA, WB) y los estuches comerciales disponibles actualmente en el mercado nacional.

23 2. La Coordinación de la RNLSP se encarga de la logística del envío y seguimiento de los paneles a los Laboratorios participantes. El Envío del primer panel será la segunda semana de marzo del año en curso, y el segundo envío será en la segunda semana de septiembre del mismo año. C) El jefe del Departamento Elabora los reportes de resultados y los envía a los participantes. D) Mantener la confidencialidad de los laboratorios participantes mediante una clave única. ENVÍO DE RESULTADOS PEED VIH A InDRE Los resultados deberán ser registrados en el formato especial de reporte, el cual se integra en la papelería propia del panel. Es necesario leer cuidadosamente el instructivo de llenado. Una copia electrónica del formato requisitado deberá ser enviada vía electrónica al jefe del departamento antes de la fecha establecida. El formato impreso y firmado en original, deberá ser enviado por oficio a la Dirección General del InDRE. INFORME DE RESULTADOS PEED VIH A RNLSP Los resultados serán expresados en resultados concordantes y resultados falsos positivos y falsos negativos los cuales se presentarán en cuadros y gráficos, con las cifras globales e individuales. Se realizará un informe preliminar con los resultados de concordancia por participante será enviado a cada participante cuatro semanas después de la entrega de resultados a InDRE. El objetivo de este informe preliminar es recibir comentarios y aclaraciones por parte de la RNLESP El informe final detallado se dará cuatro semanas después el envío del informe preliminar. El listado de reactivos evaluados se enviara de manera anual a los Laboratorios de la Red.

24 CARACTERISTICAS DE EQUIPOS COMERCIALES Pie tabla equipos utilizados en RNLSP, las caracteristicas operativas son información del inserto