S AT A US U S E PI P L I É L PT P IC I O

Transcripción

1 STATUS EPILÉPTICO Protocolo basado en la escasa evidencia

2 La vida está hecha para obrar y es tan corta, que si nos obstinamos en razonar cada uno de nuestros pasos, corremos el peligro de quedar inmóviles A. Palacio Valdés

3 DEFINICIÓN Gastaut (1983): condición epiléptica fija y duradera. Guías del Grupo de Status Epilépitico de la Fundación Americana de Epilepsia (1993): convulsión que se prolonga > 30 minutos o convulsiones recurrentes sin recuperación entre ellas. Lowenstein (1999): convulsión > 5 minutos. * Refractario: > 60 minutos (no responde a 2ª-3ª línea de tratamiento). Lowenstein DH et al. It s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40: De Lorenzo RJ et al. Comparision of status epilepticus with prolonged seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes. Epilepsia 1999;40:164-9.

4 EPIDEMIOLOGÍA Emergencia neurológica más común en la infancia. Incidencia: niños/año en EEUU. 21% en primer año. 64% en primeros 5 años. * 10-25% de los niños con epilepsia. Pronóstico: 30% evolucionan a refractario. 17% epilepsia posterior. Secuelas neurológicas: 6% (>3a) 29% (<1a). Mortalidad 4%. Raspall-Chaure M et al. The epidemiology of convulsive status epilepticus in children: a critical review. Epilepsia 2007;48:

5 ETIOLOGÍA De novo: Idiopático/critogénico. Sintomático: fiebre, infección SNC, alteraciones metabólicas (déficit piridoxina, déficit biotinidasa), ECV, TCE, tóxicos, patología estructural del SNC. En epiléptico conocido: Modificación del tratamiento con FAEs. Infección intercurrente. Deprivación de sueño. Tejeiro J et al. Status epilepticus. Rev Neurol 2003;36:

6 CLASIFICACIÓN (I) Clasificación etiológica. Febril (22%). Agudo sintomático (26%). Remoto sintomático (33%). Remoto sintomático + desencadenante agudo (1%). Encefalopatía progresiva (3%). Critogénico (15%).

7 CLASIFICACIÓN (II) Clasificación clínica. Convulsivo. Generalizado (tónico, clónico, tónico-clónico, mioclónico). Parcial (simple o complejo). No convulsivo (20%). Generalizado (ausencias). Parcial complejo o simple (autonómico, sensorial, disfásico, desde bradipsiquia hasta profundo estupor).

8 FISIOPATOLOGÍA (I) Cerebro normal: mecanismos excitatorios ~ inhibitorios. Distribución diferente de neurotransmisores y receptores (lóbulo temporal y frontal son más epileptogénicas que parietal y occipital). GLUTAMATO: principal neurotransmisor excitatorio. GLUT NMDA-R Ca 2+ Excitotoxicidad

9 FISIOPATOLOGÍA (II) GABA: principal neurotransmisor inhibitorio.

10 COMPLICACIONES Otras. Neurológicas. Autonómicas. Hidroelectrolíticas. Cardiovasculares y respiratorias. IRA. Encefalopatía Acidosis Fiebre. Hiper/hipotensión. metabólica. hipóxica. Fallo Edema Alteraciones Hiperhidrosis. IC, arritmias, hepático. cerebral. de shock glucosa, cardiogénico, K, Na. isquemia miocárdica. Pancreatitis Hipertensión Sialorrea. Insuficiencia aguda. craneal. respiratoria, apnea. Leucocitosis, Vasculares Aumento EAP, HTPulm, de (hemorragias, pleocitosis secreciones TEP. LCR. bronquiales. trombosis). CID, Daño Vómitos. Broncoaspiración. rabdomiolisis, selectivo inducido FMO. pos las crisis. Tejeiro J et al. Status epilepticus. Rev Neurol 2003;36:

11 FISIOPATOLOGÍA (III) Cambios tras 6 semanas de status. Manno EM. New management strategies in the treatment of status epilepticus. Mayo Clin Proc 2003;78:

12 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Cese rápido de la convulsión. 2. Identificación de causa subyacente. 3. Tratamiento de complicaciones secundarias. 4. Prevención de recurrencias.

13 MANEJO DE SOPORTE PRIORIDAD: vía aérea. Aspiración de secreciones. Oxigenación adecuada. Intubación, si depresión respiratoria mantenida. Si se necesita relajación, NO utilizar succinilcolina. Protección física del paciente: decúbito lateral. Monitorización: SatO2, ECG, TA, temperatura y diuresis. Vía venosa (2 periféricas). Evitar hipertermia e hipoglucemia. Mantenimiento hemodinámico. Hidratación para evitar fallo renal (mioglobinuria). Dieta cetogénica.

14 ESTUDIO ETIOLÓGICO (I) Analítica básica: hemograma, bioquímica (PFH, Ca, Mg, CK), gasometría, coagulación, PCR. DXT. Toxicología en orina. Niveles de FAEs. Punción lumbar y hemocultivo. Estudio de enfermedad metabólica. EEG (lo antes posible). Neuroimagen. Riviello JJ et al. Practice Parameter: diagnostic assessment of the child with status epilepticus (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2006;67:

15 Hacer todo lo que se pueda es humano. Hacer todo lo que se quiera, sería divino Napoleón

16 ESTUDIO ETIOLÓGICO (II) No determinación de glucosa (16%), calcio (22%) y sodio (9%). Determinación de glucosa a los 20 minutos (37%). No se utilizó ninguna BZD (11%). Dosis de BZD incorrecta (22.5%). Tobias JD et al. Management of status epilepticus in infants and children prior to pediatric ICU admission: deviations from the current guidelines. South Med J 2008;101:

17 FÁRMACO IDEAL 1. Disponible IV. 2. Eficaz en cualquier etiología. 3. Potente con dosis administradas en tiempo breve. 4. Penetración rápida en SNC. 5. Permanencia en el SNC. 6. Ausencia de efectos secundarios. 7. Posible utilización posterior VO.

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20 FÁRMACO IDEAL El 55% de los pacientes, no responden a la 1ª línea. La tasa de respuesta a la 2ª línea es del 7% y del 2.3% a las 3ª línea. Chin RF et al. Inappropriate emergency management of status epilepticus in children contributes to need for intensive care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:

21 Haced algo y si no resulta, haced otra cosa FD Roosevelt

22 FÁRMACOS DE 1ª LÍNEA BENZODIACEPINAS. Receptor GABA. Apertura de canales Cl - e hiperpolarización de la membrana. LORAZEPAM: De elección. Efecto prolongado, menos recurrencias, menos efectos secundarios. No comercializado en España. DIAZEPAM: Efectividad demostrada. Vía rectal, apenas descrita depresión respiratoria. Dura minutos. MIDAZOLAM: Acción precoz, duración breve, muchas recurrencias. Vía nasal, no estudios aleatorizados. CLONAZEPAM: No hay estudios. Ruiz A et al. Estado convulsivo. An Pediatr Contin 2005;3:

23 FÁRMACOS DE 2ª LÍNEA (I) FENITOÍNA: Liposoluble. Bloquea canales de Na + activados por voltaje. Causa hipotensión, alargamiento QT, arritmias. Sd del guante púrpua (propilenglicol, infusión lenta). Puede ser necesaria una segunda dosis para alcanzar niveles. FOSFENITOÍNA: No reacciones locales, menos hipotensión y menos arritmias. No estudios en niños. Muy cara. FENOBARBITAL: Muchos efectos secundarios (hipotensión, potenciación de depresión respiratoria por BZD). Eficacia similar a otros tratamientos. Sólo el 5% de los que no responden a fenitoína, responden a fenobarbital.

24 FÁRMACOS DE 2ª LÍNEA (II) VALPROICO: - Opción reciente de experiencia limitada. - Alcanza SNC tan rápido como BZD y más rápido que PHT. - Muy pocos efectos secundarios. Útil en pacientes inestables. - Eficaz en muchos tipos de crisis (80-83%). - Se puede administrar más rápido que fenitoína : VPA eficaz 66% y fenitoína 42%. Como 2ª línea, VPA eficaz 79% y fenitoína 25%. Efectos II en proporción similar. Misra UK et al. Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: a pilot study. Neurology 2006;67: Sinha S et al. Intravenous valprote is well tolerated in unstable patients with status epilepticus. Neurology 2000;55: Agarwal P et al. Randomized study of intravenous valproate and phenytoin in status epilepticus. Seizure 2007;16:

25 FÁRMACOS DE 3ª LÍNEA No estudios sistemáticos. Las guías dan un espectro de opciones. Monitorización EEG. Mantener brote-supresión horas. TIOPENTAL: acción prolongada. Inmunosupresores. PENTOBARBITAL: metabolito del tiopental (eficaz 82%). MIDAZOLAM: eficaz 80% pero muchas recurrencias. PROPOFOL: rápida inducción y eliminación. Probable efecto proconvulsivante. Sd de infusión de propofol. ISOFLURANO. OTROS: Ketamina (neuroprotector, aumenta PIC, desconocida su seguridad), Topiramato (no hay vía IV), Lamotrigina (se necesita estudios y nuevas formulaciones), Levetiracetam (forma IV no disponible para niños, acción lenta). Claassen J et al. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:

26 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Ninguna de las guías publicadas utiliza los 3 fármacos iniciales en el mismo orden. La elección de un fármaco sobre otro es de menos importancia que el diseño de un protocolo que garantice la rápida administración de cantidades suficientes y eficaces. Nunca debe emplearse un fármaco cuyo manejo no sea bien conocido por el médico. Martland T et al. Is there an agreed treatment for children in status epilepticus? Dev Med Child Neurol 1998;40: Appleton R et al. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party, Members of the Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83:415-9.

27 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Claassen J et al. Treatment of status epilepticus: a survey of neurologists. Journal of the Neurological Sciences 2003;211:37-41.

28 PROPUESTA DE PROTOCOLO

29 Crisis convulsiva Estabilización, ABC O2, DXT, TA 1 Historia clínica Exploración física 2 1 Estabilización: 4 Canalizar vía /Extraer analítica Protección física del paciente: decúbito lateral, evitar traumatismos. Via aérea: aspiración 5 de secreciones, Guedel, lateralización de la cabeza, intubación si depresión respiratoria mantenida. Menor de Epiléptico VALPROATO IV 7 Oxigenación adecuada: mascarilla Características 2 meses o ventilación mecánica. Pulsioximetría y gasometría. conocido Valorar: en tto color, movimientos mg/kg torácicos, (lento) del paciente? frecuencia respiratoria, ACP. con valproico Monitorización: lo más completa posible. Tratamiento enérgico de las arrimias (pueden ser manifestación de sufrimiento hipotalámico). 6 PIRIDOXINA Tratamiento de la hipertermia: medidas físicas, DIAZEPAM antipiréticos IV o miorrelajantes. 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) Evitar la hipoglucemia. FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 10 minutos DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) minutos Historia clínica y exploración física: Para detectar posibles causas tratables: epilepsia, Cuando infección, e. metabólica, Prevenir crisis intoxicación, futuras TCE, hemorragia SNC, crisis febril, anoxia, pocos niveles de FAEs. Examen neurológico completo. ceda la Descartar FAE hipertensión de mantenimiento craneal. Diagnóstico: etiológico, EEG, TAC/RMNc, SOLO PUNCIÓN LUMBAR SI DESCARTAMOS convulsión HTIC. VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos) Completar anamnesis 7 y exploración física Valorar pruebas 10 minutos complementarias AVISAR UCIP STATUS CONVULSIVO FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos) 9 AVISAR A NEURÓLOGO Valorar otros antiepiléticos 10 Intubación endotraqueal TIOPENTAL 5 mg/kg, IV EEG 11 12

30 Crisis convulsiva Estabilización, ABC O2, DXT, TA 1 Historia clínica Exploración física 2 DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) 3 10 minutos Canalizar vía /Extraer analítica 4 FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 5 Menor de 2 meses Características del paciente? Epiléptico conocido en tto con valproico VALPROATO IV mg/kg (lento) PIRIDOXINA DIAZEPAM IV Diazepam: (nivel I). 0,7 mg/kg, por vía rectal 0,2 (máximo: mg/kg (máx 105 mg/dosis). Efecto máximo a los 5-10 minutos y duración de 20 minutos. Esperar 10 minutos tras su administración, antes de considerarlo ineficaz. 10 minutos Canalizar vía y extracción de analítica: Vía venosa permeable (si tras 30 minutos de Cuando crisis, no se consigue Prevenir acceso crisis futuras venoso, valorar la intraósea). Analítica básica: ph, DXT, hemograma y coagulación, bioquímica, amonio, ceda la calcio, magnesio, FAE de transaminasas, mantenimiento convulsión niveles de FAEs, toxicología, cultivos y PCR. VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos) Completar anamnesis 7 y exploración física Valorar pruebas 10 minutos complementarias AVISAR UCIP STATUS CONVULSIVO FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos) 9 AVISAR A NEURÓLOGO Valorar otros antiepiléticos 10 Intubación endotraqueal TIOPENTAL 5 mg/kg, IV EEG 11 12

31 Crisis convulsiva Estabilización, ABC O2, DXT, TA 1 Historia clínica Exploración física 2 DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) 3 10 minutos Canalizar vía /Extraer analítica 4 FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 5 Menor de 2 meses Características del paciente? Epiléptico conocido en tto con valproico VALPROATO IV mg/kg (lento) 7 PIRIDOXINA 6 DIAZEPAM IV 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) 5 m 6 7 AVISAR UCIP 10 minutos 10 minutos VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos) STATUS CONVULSIVO Cuando ceda la convulsión Prevenir crisis futuras FAE de mantenimiento Fenobarbital: (nivel III). 20 mg/kg IV, en 15 minutos. De elección en crisis neonatales. Si RN: 1º Fenobarbital 20 mg/kg IV o Valium (Si no hay vía. Máx 0,5 mg/kg porque son hipersensibles). No dar Fenitoina porque tiene polietilenglicol (bradicardia y arritmias). Se puede repetir el choque de 20 mg/kg (máximo acumulado FENITOINA 40 IV mg/kg). Efecto 9 máximo a los 10 minutos y duración de horas. Si 20 mg/kg (en 20 minutos) se controla la crisis, se administrará a las 12 horas de la dosis de choque, a 5 mg/kg/día cada 8-12 horas iv/vo. Sospecha de déficit de piridoxina. En crisis neonatales idiopáticas. Administrar Piridoxina (Benadon viales 2ml: 300 mg IV). En neonatos: 50 mg y en menores de 18 meses: 100mg. (asociado a Glucosado porque baja la glucemia). (nivel III). AVISAR A Valorar otros antiepiléticos 10 NEURÓLOGO Valproato. 20 mg/kg IV, en 5 minutos. Usarlo en epilépticos que lo estaban recibiendo y en los que los niveles son bajos. Si paciente epiléptico conocido: VPA mg/kg, lento. Si se controla la crisis, se administrará a los 30 minutos de la dosis de choque, una perfusión IV a 1 mg/kg/h (máximo Intubación 5 endotraqueal mg/kg/h), las siguientes 24 horas. Posteriormente, se pasa a dosis de mantenimiento (30 mg/kg/día cada 8 horas iv/vo). NO en hepatopatía, metabolopatía, niños pequeños. Puede ser rectal. 7 8 Completar anamnesis y exploración física Valorar pruebas complementarias 13 2 TIOPENTAL 5 mg/kg, IV EEG 11 12

32 Crisis convulsiva Estabilización, ABC O2, DXT, TA 1 Historia clínica Exploración física 2 DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) 3 10 minutos Canalizar vía /Extraer analítica 4 FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 5 Menor de 2 meses Características del paciente? Epiléptico conocido en tto con valproico VALPROATO IV mg/kg (lento) 7 PIRIDOXINA 6 DIAZEPAM IV 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) AVISAR UCIP 10 minutos 10 minutos VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos) STATUS CONVULSIVO 7 8 Cuando ceda la convulsión Prevenir crisis futuras FAE de mantenimiento Completar anamnesis y exploración física Valorar pruebas complementarias 13 2 FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos) AVISAR A Valorar otros antiepiléticos 10 Status epiléptico. NEURÓLOGO Crisis convulsiva de más de 30 minutos o varias crisis sin recuperación entre ellas. Status refractario: más de 60 minutos. Intubación endotraqueal Fenitoína. 20 mg/kg IV, en 20 minutos. Diluida en 20 cc SSF. Se pueden repetir una segunda dosis a 10 mg/kg (dosis máxima acumulada: mg/kg. Dosis máxima: 1 gr). Efecto máximo a los 20 minutos, duración de horas. Si es efectiva, se administrará a las 12 horas de la dosis de choque, a 5 mg/kg/día cada 8-12 horas iv/vo. NO USAR FENITOÍNA SI ES SU TIOPENTAL 5 mg/kg, IV TRATAMIENTO DE BASE, en ese caso se puede utilizar fenobarbital. EEG

33 Crisis convulsiva Estabilización, ABC O2, DXT, TA 1 Historia clínica Exploración física 2 DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) 3 10 minutos Canalizar vía /Extraer analítica 4 FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 5 Menor de 2 meses Características del paciente? Epiléptico conocido en tto con valproico VALPROATO IV mg/kg (lento) 7 PIRIDOXINA 6 DIAZEPAM IV 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) AVISAR UCIP 10 minutos 10 minutos VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos) STATUS CONVULSIVO 7 8 Cuando ceda la convulsión Prevenir crisis futuras FAE de mantenimiento Completar anamnesis y exploración física Valorar pruebas complementarias 13 2 FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos) 9 AVISAR A NEURÓLOGO Valorar otros antiepiléticos 10 Intubación endotraqueal TIOPENTAL 5 mg/kg, IV EEG 11 12

34 Otros antiepilépticos alternativos: MIDAZOLAM IV perfusión continua: 0,2-0,4 mg/kg/h. (nivel III). Se recomienda no usar PROPOFOL en niños (nivel III): Bolo 2 mg/kg., iv en 1 minuto. Perfusión iv continua:1-4 mg/kg/h. LEVETIRACETAM IV (ver tabla). CLONAZEPAM IV (Rivotril ): 0,1 mg/kg. Mto: 0,2-0,8 mg/kg/día. Niveles: 0,2-0,8 mcg/ml. LIDOCAÍNA: 3 mg/kg., iv. ISOFLURANO. TOPIRAMATO VO (2-16 años: iniciar con dosis de 1 a 3 mg/kg/día, aumentándose semanalmente mediante incrementos de 1 a 3 mg/kg/día a intervalos de 3 días. Las dosis finales recomendadas son de 5 a 9 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones). Tiopental en el status refractario. Bolo inicial:5mg/kg., iv y luego perfusión iv continua a 1-5 mg/kg/h. Para inducir coma barbitúrico. Antes de su administración se recomienda intubación. Produce hipotensión arterial (asegurar accesos venosos/vía central). Cuando el EEG sea normal durante 12-24h, empezar a disminuir la dosis. Si nueva crisis: volver a asociar fármacos. Mantener tratamiento previo (PHT, VPA). EEG. Conseguir EEG plano o brote-supresión. Si no es posible, comprobar por lo menos la desaparición de crisis clínicas y eléctricas. Si no se dispone de aparato de EEG, monitorizar con BIS. Tratamiento de mantenimiento: Se recomienda mantener tratamiento con el FAE con el que hayan cedido las crisis. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS SEGÚN STATUS ESPECÍFICOS: SE no convulsivo: BZD para ausencias y crisis parciales complejas. Si no cede: PHT o VPA. NUNCA COMA ANESTÉSICO. SE en el coma: tratamiento agresivo, aunque suele ser poco eficaz. (nivel III). SE tónicos: NO USAR BZD, porque agravan (nivel III). SE con crisis parciales: Fenitoína IV, Levetiracetam IV, Topiramato (sonda nasogástrica).

35 Crisis convulsiva Estabilización, ABC O2, DXT, TA 1 Historia clínica Exploración física 2 DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) 3 10 minutos Canalizar vía /Extraer analítica 4 FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 5 Menor de 2 meses Características del paciente? Epiléptico conocido en tto con valproico VALPROATO IV mg/kg (lento) 7 PIRIDOXINA 6 DIAZEPAM IV 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) AVISAR UCIP 10 minutos 10 minutos VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos) STATUS CONVULSIVO 7 8 Cuando ceda la convulsión Prevenir crisis futuras FAE de mantenimiento Completar anamnesis y exploración física Valorar pruebas complementarias 13 2 FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos) 9 AVISAR A NEURÓLOGO Valorar otros antiepiléticos 10 Intubación endotraqueal TIOPENTAL 5 mg/kg, IV EEG 11 12

36 DIAZEPAM FENITOINA VALPROATO FENOBARBITAL MIDAZOLAM PROPOFOL LEVETIRACETAM Administración IV/VR IV/VO IV/VR/VO IV/VO IV IV IV Presentación Valium 1amp 2cc=10mg. Fenitoina Rubio 1vial 5cc=250mg. Depakine 1 vial 4cc=400mg. Luminal 1amp 1cc=200mg. Dormicum amp 3cc=15mg. Propofol vial 10 mg/ml. Keppra Stesolid enemas 5 y 10mg. Neosidantoína comp 100mg. Depakine sol 200 mg/ml. Luminal comp 100mg. Diprivan vial 10 mg/ml. Viales de 5 ml (500 mg) 1ml = 100mg Diazepam Prodes supos 5 y 10 mg. Epanutin comp 100mg. Depakine comp 200 y 500mg. Luminaletas comp 15mg. Preparación Directo Diluir la dosis en Para choque: diluir Dilución 1/10 en Directo Directo Diluir la dosis (al SSF para 1/1 con SSF o agua para inyección. 10%) en SSF o concentración final SG5%. Pasar en 3- glucosado 5% y < 6 mg/ml 5 minutos. pasar en 15 min Para perfusión: diluir dosis diaria en, al menos, 150ml de SSF o SG5%. (máximo 95mg/ml) Dosis inicial 0,7 VR Bolo: , (mg/kg) 0,2-0,3 IV Perfusión: 1-5 mg/kg/h Perfusión: 1-4 mg/kg/h Mantenimiento (mg/kg/día) Velocidad infusión del choque (mg/min) - 5 mg/kg/día c 8-12h 30 (15-60) mg/kg/día c 8h 2 30 < 1 mg/kg/min mg/kg/día c 8-12h 1-15 (mg/kg/h) Ir aumentando dosis diaria hasta Lento 15 minutos < 100mg/min Dosis máxima 10 mg (VR) (30 minutos) 1 mg/kg/min 60 mg/kg/día (30 minutos). 30 mg/kg/día 5 mg/dosis mg/kg/día IV: 5mg (<5a) 40 mg/kg/día 800 mg/dosis 300 mg/dosis 10mg (>5a) 1500 mg/día Dosis acumulada: 40 mg/kg Inicio de acción 1-3 minutos minutos 30 minutos minutos 3-5 minutos 2-3 minutos 15 min Duración efecto 6-8 horas horas 2-3 días 1-3 días minutos horas Niveles 0,2-0,8 mcg/ml mcg/ml mcg/ml mcg/ml 0,2-1 mcg/ml - -

37 DIAZEPAM FENITOINA VALPROATO FENOBARBITAL MIDAZOLAM PROPOFOL LEVETIRACETAM Contraindicaciones Fenobarbital cardiopatía Hepatopatía, pancreatopatía, coagulopatía, errores congénitos del Diazepam Uso IV aprobado en pacientes que ya lo tomaban previamente por vía oral metabolismo. Efectos adversos Hipotensión, Hipotensión, Hipotensión, Depresión Hipotensión, No estudios en depresión respiratoria, somnolencia, ataxia, laringoespasmo. arritmias, PCR. bradicardia, trombopenia. respiratoria (sobre todo asociado a BZD), hipotensión. depresión respiratoria, taquifilaxia. niños. Proconvulsivante?. Hipotensión, Reye-like.

38 Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo Pierre Augustin de Beaumarchais