UNIDAD 13: ANALISIS DE DECISIONES Y EVALUACIÓN ECONÓMICA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

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1 UNIDAD 13: ANALISIS DE DECISIONES Y EVALUACIÓN ECONÓMICA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Caso clínico y ejercicio adaptado por: Dra. Laura Moreno Altamirano y Dra. Rosario Velasco Lavín. Modificado de: Greenberg R y col. Toma de decisiones clínicas. En: Greenberg R. Epidemiología Médica. 3ª. ed. en español. El Manual Moderno. México D.F.2002: Lee el siguiente caso clínico y las consideraciones que se realizan sobre las opciones a seguir, construyen un árbol de decisiones y menciona la mejor alternativa a seguir PERFIL DEL PACIENTE Se presentó en la consulta médica un hombre de 56 años con fiebre alta y un fuerte dolor en el área abdominal. Mencionó que antes de eso había gozado de un buen estado de salud general. El paciente trabaja ocasionalmente como albañil. Refiere ingerir alcohol en grandes cantidades. Niega el consumo de sustancias tóxicas o haber usado drogas intravenosas. A la exploración física se encontró, paciente ictérico y con dolor severo a la palpación en el cuadrante superior derecho de abdomen. Los exámenes de laboratorio revelaron leucocitosis acompañada de aumentos en los valores séricos de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aspartato aminotransferasa (SGOT). Se consideró que el paciente padecía ya sea hepatitis alcohólica o colangitis (inflamación de un conducto biliar). Diagnósticos que es necesario diferenciar, ya que la colangitis requiere cirugía, y en la hepatitis alcohólica ésta se contraindica. De hecho, la mortalidad posoperatoria para la hepatitis alcohólica es muy alta. El asunto para el médico que toma la decisión médica es escoger la alternativa que aporte los mejores beneficios para el paciente con el mínimo riesgo posible.

2 ANTECEDENTES CLINICOS La colangitis, una infección del sistema de conductos biliares, se presenta típicamente acompañada de fiebre, ictericia, y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. La enfermedad clínica aparece en presencia de la colonización bacteriana de la bilis y con obstrucción biliar. La causa subyacente más común de la obstrucción es el bloqueo de las vías biliares con cálculos, aunque en los últimos años las estructuras malignas se han ido convirtiendo en contribuyentes cada vez más importantes. La elevada presión intraductal que resulta de la obstrucción produce un reflujo bacteriano hacia las venas hepáticas y vasos linfáticos perihepáticos. Con la subsecuente propagación bacteriana al torrente sanguíneo. Las bacterias relacionadas con colangitis incluyen a Escherichia coli, especies de Klebsiella, y enterococos, y recientemente se ha visto también Enterobacter y algunas especies de Pseudomonas. Las manifestaciones clínicas de colangitis van desde la enfermedad asintomática hasta los síntomas tóxicos graves, incluyendo el choque séptico. Por lo general hay fiebre, típicamente acompañada de escalofríos e ictericia, y a menudo asociada también con dolor abdominal Las pruebas de laboratorio usualmente revelan leucocitos, con elevación moderada de bilirrubina y enzimas hepáticas, incluyendo la fosfatasa alcalina y las transaminasas. El manejo clínico de los pacientes con colangitis depende de a la severidad de la enfermedad, el enfermo grave requieren de cuidado intensivo y de vigilancia estrecha. Los cuidados generales normalmente incluyen: suspender la ingestión oral, iniciar con líquidos intravenosos y antibióticos. Una pequeña proporción de pacientes con síntomas más graves, aquellos que no responden a tratamiento inicial, pueden requerir descompresión biliar de urgencia. Para la mayoría de los pacientes con colangitis se requiere la intervención quirúrgica definitiva para tratar la obstrucción subyacente de vías biliares.

3 La hepatitis alcohólica es un proceso inflamatorio que se presenta en personas con un consumo elevado de alcohol por largos períodos. Como con la colangitis, la gravedad clínica de la hepatitis alcohólica va desde la enfermedad asintomática, hasta una enfermedad grave e incapacitante. Los pacientes a menudo experimentan pérdida de apetito, náusea y vómito, pérdida de peso y malestar. La fiebre se presenta en casi la mitad de los pacientes. El examen físico normalmente revela ictericia, y un sensible agrandamiento del hígado. Cuando la enfermedad está avanzada, los pacientes pueden presentar almacenamiento anormal de líquidos en los tejidos blandos (edema) o la cavidad abdominal (ascitis), hemorragia, o daño en el funcionamiento del sistema nervioso central. Las pruebas de laboratorio de los pacientes con hepatitis alcohólica a menudo revelan leucocitosis. Los valores de bilirrubina pueden ser elevados en grado variable y se acompaña generalmente de concentraciones anormales de enzimas hepáticas. También puede observarse, de acuerdo al grado que se altere la función hepática, tiempo prolongado de protrombina, concentraciones séricas bajas de albúmina, o elevación de amoniaco en la sangre. El examen microscópico del hígado revela infiltración leucocitaria acompañada de degeneración y necrosis de hepatocitos. Las células hepáticas dañadas se tiñen con eosina y se constituyen en cuerpos de Mallory. El manejo clínico de los pacientes con hepatitis alcohólica supone tratamiento inicial de apoyo. El régimen recomendado generalmente incluye abstinencia de consumo de alcohol, descanso y tratamiento nutricional. Además, los pacientes que presentan complicaciones graves, como hemorragia, ascitis o disfunción del sistema nervioso central, pueden requerir un tratamiento específico para atacar estos trastornos. Otros enfoques terapéuticos tienen un beneficio incierto, incluyendo el uso de corticoesteroides. TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

4 El médico es un solucionador de problemas cuya tarea clínica es elevar al máximo el beneficio para el paciente al diagnosticar correctamente la enfermedad y establecer el tratamiento apropiado. El proceso de solución de problemas en medicina conlleva: 1) Recopilación y evaluación de la información diagnóstica. 2) Formulación de hipótesis diagnóstica. 3) Consideración de hipótesis alternativas. 4) Uso apropiado de un tratamiento o procedimiento eficaz. Este proceso se vuelve difícil, en parte, por la incertidumbre inherente en la información tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Por ejemplo, la información obtenida de los pacientes puede ser falsa, inconclusa y de validez incierta; los signos y síntomas a menudo no son indicadores perfectos de la presencia de enfermedades específicas; e incluso las pruebas de laboratorio y otras de diagnóstico pueden generar información engañosa, ya sea resultados falsos negativos o falsos positivos. Además las modalidades del tratamiento están lejos de ser perfectas, y siempre existe incertidumbre sobre cuán eficaz puede ser un tratamiento en un paciente individual. Esta gama de incertidumbres que agobia a la práctica de la medicina puede aminorarse, en parte, mediante el uso y medición efectivos de las probabilidades para evaluar la validez de los datos de diagnóstico y la eficacia de los tratamientos, así es posible señalar que la práctica de la medicina es de naturaleza probabilística y no determinista. En este contexto es necesario entonces, comprender el cálculo y uso de probabilidades en la toma de decisiones clínicas y, por tanto, es un aspecto importante en la educación clínica. Aunque muchos estudios son desarrollados en poblaciones, los conceptos y mediciones de la frecuencia de enfermedad (incidencia, prevalencia, riesgo y probabilidad) tienen aplicabilidad directa en la probabilidad de enfermedad en pacientes individuales. La sensibilidad y especificidad de la información recopilada de la historia clínica del paciente, el examen físico y las pruebas de laboratorio, son medidas de probabilidad que desempeñan una función significativa en la determinación de la utilidad diagnóstica de la evolución de la

5 enfermedad. Asimismo, el examen clínico evalúa la eficiencia de un tratamiento en término de la proporción de pacientes que se beneficia. Así, esta probabilidad de beneficio derivada de una población de pacientes puede usarse (para predecir el resultado del tratamiento en un paciente aislado. El análisis de decisión formal es un proceso explícito que utiliza la información procedente de estudios epidemiológicos y clínicos para determinar el curso de acción preferido cuando existen dos o más cursos alternativos que pueden seguirse, situación frecuente en la práctica médica. El proceso de análisis de decisión formal es, por consiguiente, una poderosa herramienta para apoyar el proceso de toma de decisiones clínicas (Cuadro 1). EL EJEMPLO DE DECISIÓN El paciente tiene antecedente de consumo elevado de alcohol y presentaba fiebre, ictericia y dolor abdominal. La presentación clínica junto con los datos de laboratorio de leucocitosis y concentraciones altas de bilirrubina y enzimas del hígado sugiere un diagnóstico tanto de colangitis como de hepatitis alcohólica. Más allá de los cuidados generales, la intervención quirúrgica garantiza aliviar la obstrucción biliar que precipita la colangitis, pero la cirugía está contraindicada para la hepatitis alcohólica. Este problema de decisión puede estudiarse usando el proceso de análisis de decisión. Las diferentes probabilidades de incertidumbre y resultado se presentan en el cuadro 2. La estructura del árbol indica los resultados en términos de probabilidades de supervivencia para cada alternativa, así como las probabilidades de cada estado clínico o resultado de prueba (las ramas de los nodos de probabilidad). Si se practica una biopsia, se decide practicar cirugía o no practicarla, se espera que el resultado de esto sea exactamente como ocurriría en el escenario clínico.

6 Cuadro -1. Consideraciones para el enfoque analítico de toma de decisiones I.- II. Identificar y poner límites para el problema de decisiones: a. Identificar acciones alternativas b. Identificar información clínica necesaria c. Determinar estados clínicos del paciente. incluyendo posibles resultados de morbilidad y mortalidad Estructura del problema a través del tiempo: a: Identificar opciones por realizar b. Identificar incertidumbres por encontrar c. Identificar posibles resultados d. Dibujar un árbol de decisión III. Tipificar la información necesaria para el árbol de decisiones: a. Indicar las probabilidades para resultados inciertos, incluyendo riesgos y características de la prueba b. Asignar valores a los resultados IV. Escoger un curso de acción preferido: a. Cuantificar incertidumbres y valores para determinar valores esperados b. Efectuar análisis de sensibilidad La suma de todas las probabilidades en cualquier nodo de probabilidad siempre es igual a 1 (100%). Una vez construido, el árbol "se resuelve" multiplicando los valores del resultado (supervivencias en este caso) por la respectiva probabilidad, al rededor de cada nodo de probabilidad los productos de las ramas se añade para dar el valor en él. Después de que todos los nodos de probabilidad de un solo brazo de decisión se suman, se ha obtenido el valor esperado de esa decisión (utilidad esperada). Éste puede compararse con los "valores" de las otras ramas del nodo elegido; entonces puede seleccionarse la mejor opción numérica como la más favorable. Las otras opciones potenciales se excluyen o se "doblan de nuevo" (con dos líneas diagonales, por convención). Los valores de cada nodo de probabilidad se muestran en él. Los cálculos son directos. Por ejemplo, la utilidad esperada en el nodo de cirugía, Utilidad

7 Esperada = (Probabilidad de hepatitis alcohólica) (Probabilidad de supervivencia si es hepatitis alcohólica) + (Probabilidad de colangitis) (Probabilidad de supervivencias si es colangitis) = (.9.5) + (.1.9)=.54 Aunque en este modelo existe un pequeño riesgo de mortalidad relacionado con efectuar una biopsia diagnóstica de hígado, la información obtenida con la biopsia ayuda a optimar la decisión de tratamiento subsecuente. Con base a este argumento probabilístico, la preferencia clínica sería efectuar una biopsia de hígado. Sin embargo, usar este enfoque no asegura el mejor resultado para el paciente, dado que existe un pequeño riesgo (0.2%), pero real, de complicación mortal en la biopsia. Con todo, después de sopesar los riesgos relativos y los beneficios de efectuar la biopsia diagnóstica, es posible alcanzar el resultado más favorable si se efectúa una biopsia de hígado primero. Por la utilidad espera para la biopsia de hígado (0.76), la cual excede la de la cirugía (0.54) o la del manejo médico (0.70). Este enfoque probabilístico contrasta con el método tradicional de toma de decisiones, en el cual es frecuentemente que el único criterio para evaluarlo sea el resultado, de manera que los buenos resultados pueden reforzar positivamente sistemas de mala decisión, y los malos resultados pueden reforzar negativamente los métodos de buena decisión. También deberá advertirse que podrían haberse utilizado otros resultados, como la morbilidad quirúrgica, la de la biopsia y otros. Mientras la morbilidad iguale a la mortalidad permanecerá igual el enfoque óptimo. Se pueden visualizar circunstancias en las cuales puede haber discrepancias en las utilidades esperadas, dependiendo, sin embargo, de la opción de resultado. Por esta razón, puede ser útil considerar diferentes opciones de resultado.

8 Cuadro 2. Los elementos que se incluirán en el problema de Análisis decisión clínica I. Un varón de 50 años con una historia de uso frecuente de alcohol, se presenta con fiebre, ictericia, dolor abdominal, leucocitosis y funciones hepáticas anormales. Il. III. IV. Elecciones en el manejo clínico inicial: A. Cirugía B. Tratamiento médico C. Más pruebas diagnósticas con una biopsia de hígado Eventos probabilísticos: A. 90% de los pacientes que se presentan con este cuadro clínico tendrán hepatitis alcohólica y 10% tendrá colangitis ascendente B. 0.2% de los pacientes que se sometan a una biopsia diagnóstica del hígado tendrán una complicación mortal Resultados: A. 75% de los pacientes de hepatitis alcohólica sin cirugía sobreviven B. 50% de los pacientes de hepatitis alcohólica con cirugía sobreviven C. 25% de los pacientes de colangitis sin cirugía sobreviven D. 90% de los pacientes de colangitis con cirugía sobreviven Una crítica al análisis formal de decisión ha sido que los datos de entrada (probabilidades) pueden no ser verificables, y que los valores pueden estar sujetos a duda. Los datos obtenidos por medio de estudios extensos y bien diseñados generalmente son los más confiables, así que, cuando están disponibles, se les prefiere para usarse en el análisis de decisión. Sin embargo, para muchos escenarios clínicos no se han efectuado estudios cuidadosamente diseñados, así que se debe remitir a estudios con datos de menos confiabilidad y cierta validez. Este último tipo de información puede recopilarse mediante la revisión retrospectiva de los resultados para una serie de pacientes tratados en una institución particular, y en ausencia de

9 cualesquier datos de observación, en la impresión clínica basada en experiencia previa con pacientes tratados. El uso de datos que son un poco más que una "buena suposición" está sujeto a cuestionamiento. Un método para manejar este problema en el análisis de decisión es el llamado análisis de sensibilidad. Este término no debe confundirse con la sensibilidad de una prueba diagnóstica. El análisis de sensibilidad implica la sustitución de los valores máximos y mínimos razonables de una probabilidad particular en cuestión, en el árbol de decisión. Luego, se calcula un límite superior e inferior en el resultado en cuestión. Si el escenario clínico preferido permanece sin cambio, entonces pueden considerarse válidos el análisis y los resultados. Al aplicar el análisis de sensibilidad al problema ilustrado antes, por ejemplo, se puede considerar el impacto de permitir que las probabilidades de muerte después de la cirugía entre los pacientes con hepatitis alcohólica varíen entre 50 y 75 por ciento. Cuando estos valores se insertan en el árbol y el problema se resuelve, efectuar una biopsia diagnóstica de hígado sigue siendo el escenario clínico preferido. Por tanto, puede concluirse que las inferencias provenientes del análisis de decisión son invariables en al menos este rango de probabilidades de mortalidad posquirúrgica para pacientes con hepatitis alcohólica. Cualquiera de las variables (probabilidades) puede someterse al análisis de sensibilidad, y si un valor máximo o mínimo razonable cambia la inferencia proveniente del análisis, entonces deberá tornarse en cuenta esta circunstancia al escoger el escenario clínico preferido. El análisis de sensibilidad puede ejecutarse fácilmente con alguna computadora personal y el programa apropiado. El análisis puede hacerse usando ya sea un programa de hojas de cálculo o uno más específico de los cuales hay varios. La computadora permite cálculos rápidos en un amplio rango de probabilidades, de tal manera que las respuestas están disponibles rápidamente, y a menudo con gráficas fáciles de comprender.

10 Se debe considerar también que cualquier prueba es menor de 100% sensible y específica al clasificar la enfermedad. Si la biopsia de hígado falla en 5% de la hepatitis alcohólica y clasifica incorrectamente otras enfermedades como hepatitis alcohólica 2% de las veces. Entonces estas consideraciones deben incluirse en el árbol de decisión. El nuevo árbol será ligeramente más complicado, pero puede disponer fácilmente estas diferencias. Para este problema particular, el análisis de sensibilidad de la posibilidad de hepatitis alcohólica usando un amplio intervalo de valores para la sensibilidad y la especificidad de la biopsia de 50 a 100% no cambia la preferencia para efectuar la prueba diagnóstica. La probabilidad de que la biopsia sea positiva tiene poca influencia la en la decisión para probar en un rango amplio de probabilidades. En contraste, puede mostrarse que el escenario clínico preferido variará un tanto con la probabilidad de hepatitis alcohólica comparada con la de colangitis. Los resultados de un análisis de sensibilidad sobre un rango de probabilidades para la hepatitis alcohólica de 0 a 100% se dan en el cuadro 4. En la mayor parte del rango de valores (10 a 90%), hay un claro beneficio para obtener la biopsia diagnóstica de hígado. Sólo en los extremos de la probabilidad de hepatitis alcohólica hay alguna pregunta acerca del valor de la biopsia diagnóstica. Cuando es casi de hecho cierto que el paciente tiene colangitis, proceder directamente con la cirugía ofrece una utilidad esperada comparable con la de obtener la biopsia diagnóstica de hígado primero. En el otro extremo, cuando es casi cierto que el paciente tiene hepatitis alcohólica, proceder directamente con el manejo médico ofrece una utilidad esperada comparable con la de obtener la biopsia diagnóstica de hígado primero. Como se podría sospechar, la probabilidad calculada de que la biopsia de hígado misma produzca una complicación mortal también influye en la decisión de si o no aplicar pruebas. En el cuadro 5 se muestran los resultados de un análisis de sensibilidad usando probabilidades estimadas de sobrevivir a una biopsia de hígado en un rango de 90 a 94 por ciento. En este problema, el análisis de sensibilidad indica que la alternativa preferida es la biopsia de hígado, a menos que el riesgo de una complicación mortal sea mayor que 8 por ciento.

11 Cuadro 4 Análisis de sensibilidad variado la probabilidad Básica de la hepatitis alcohólica Probabilidad %de hepatitis alcohólica Utilidades esperadas Cirugía Médica Biopsia Decisión preferida Cirugía Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia ! Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Médica Cuadro 5 Análisis de sensibilidad variando la probabilidad sobrevivir a la biopsia de hígado Probabilidad %de de sobrevivir a la biopsia Utilidades esperadas Cirugía Médica Biopsia Decisión preferida Biopsia Biopsia Biopsia Médica Médica