TORSIÓN OVÁRICA: Qué hay debajo?

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1 TORSIÓN OVÁRICA: Qué hay debajo? Poster no.: S-1309 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Palma Baro, E. Garcés Íñigo, N. Garrido Mollá, E. Lozano Setién, M. R. Pastor Juan; Albacete/ES Palabras clave: Abdomen, Genital / Aparato reproductor femenino, Ultrasonidos, TC, RM DOI: /seram2012/S-1309 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente 1.- Repasar la anatomía radiológica normal (Ecografía, TC y RM) de los ovarios. 2.- Explicar la fisiopatología de la torsión ovárica, la clínica más frecuente con la que se presenta y sus características en las distintas técnicas de imagen. 3.- Establecer un diagnóstico diferencial por imagen de las causas más frecuentes de torsión ovárica para poder llegar al diagnóstico correcto. Revisión del tema 1. ANATOMÍA RADIOLÓGICA: Las características radiológicas normales de los ovarios varían en las distintas técnicas de imagen en función de la edad de la paciente (pre o postmenopausia) así como de la fase del ciclo menstrual en que se encuentre la paciente en el momento de la exploración. OVARIO PREMENOPAUSICO: - FASE FOLICULAR (días 14 a 28): ecográficamente los ovarios son estructuras elipsoides hipoecoicas de aproximadamente 2 cm de diámetro con pequeñas formaciones quísticas (anecoicas) en su interior, bien definidas, que corresponden con los folículos en desarrollo ( Fig. 1 on page 6 y Fig. 2 on page 7 ). Uno de ellos se hará dominante ( Fig. 3 on page 8 ), creciendo más que los demás y será el que producirá el óvulo. En el TC los ovarios son estructuras ovaladas parauterinas, de densidad partes blandas, con cierta captación de contraste, visualizando los folículos como pequeños nódulos hipodensos generalmente periféricos ( Fig. 4 on page 9). En la RM los ovarios son fácilmente identificables en secuencias T2 como estructuras elipsoides con pequeños nódulos hiperintensos en su interior correlacionables con los foliculos ( Fig. 5 on page 10 y Fig. 6 on page 11 ). - OVULACIÓN: ruptura del folículo dominante que disminuirá de tamaño. Pequeña cantidad de líquido libre en Douglas. Página 2 de 23

3 - FASE LÚTEA (días 1 a 14): el folículo involucionado se convertirá en cuerpo lúteo hemorrágico # quiste irregular de paredes gruesas y a veces con contenido ecogénico en su interior. El ovario postmenopaúsico es de menor tamaño que durante la edad fértil y no presenta los cambios previamente descritos al haber cesado la influencia hormonal de los ciclos menstruales. La irrigación ovárica es doble, por un lado por la arteria ovárica y por otro por ramas anexiales de la arteria uterina. 2.- TORSIÓN OVÁRCA: FISIOPATOLOGÍA: La torsión ovárica se produce como consecuencia de la rotación del pedículo vascular del ovario que arrastra al ovario, la trompa o a ambos. Es una patología que puede darse en pacientes de cualquier edad si bien es más frecuente durante la edad fértil e incluso en pacientes gestantes. El dolor abdominal en fosa ilíaca e hipogastrio es el síntoma más habitual de presentación pero en ocasiones la clínica es confusa (asocia náuseas, vómitos, masa palpable y signos de irritación peritoneal) por lo que se recurre a pruebas de imagen para su confirmación. La más utilizada es la ecografía (vía transvaginal o transabdominal) pero en la actualidad la disponibilidad de equipos de TC e incluso de RM hace necesario conocer sus características radiológicas en todas ellas para poder realizar el diagnóstico. En la torsión de ovario la clínica y los hallazgos radiológicos varían en función del tiempo de evolución del cuadro lo que se explica conociendo bien la fisiopatología de esta entidad. En un primer momento, la torsión del pedículo vascular condiciona una disminución del drenaje venoso y linfático del ovario. En una segunda parte y cuando ya está comprometido el aporte arterial se produce un estado de hipoperfusión que si no se trata conduce a isquemia e infarto anexial que puede complicarse aún más con aparición de infecciones y sepsis. 3.- HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN LA TORSIÓN DE OVARIO: La torsión de ovario puede producirse en un ovario sano pero es más frecuente que exista una causa subyacente (quistes y neoplasias fundamentalmente). Página 3 de 23

4 Son factores predisponentes: - Adolescencia: mayor movilidad de trompas de Falopio, ligamentos pélvicos elongados, ejercicio intenso, cambios bruscos de la presión intraabdominal. - Presencia de quistes y neoplasias quísticas: quistes hemorrágicos, cistoadenomas, teratomas. - Sindrome de hiperestimulación ovárica (FIV) # desarrollo de quistes de gran tamaño. TORSIÓN OVÁRICA PRIMARIA O ESPONTÁNEA: sin masa subyacente. ECOGRAFÍA: Fig. 7 on page 12 - Aumento de tamaño del ovario. - Signos de edema y líquido libre. - Pedículo ovárico torsionado. - Disminución- ausencia de vascularización arterial y venosa (más frecuente afectación venosa) en estudio con doppler color. TC: hallazgos inespecíficos: Fig. 8 on page 13 - Aumento del tamaño ovárico con sensación de masa. - Desplazamiento uterino ipsilateral a la torsión. - Trompa de Falopio aumentada de calibre. - Ausencia de realce al contraste yodado. - Trabeculación de grasa mesentérica adyacente. - Ascitis- hemoperitoneo. RESONANCIA MAGNÉTICA: hallazgos inespecíficos: - Aumento de tamaño del ovario con ausencia de realce al contraste. - Desplazamiento uterino ipsilateral. Página 4 de 23

5 - Estructuras vasculares varicosas en el lado de la torsión. - Líquido libre en pelvis- hemoperitoneo. TORSIÓN OVÁRICA SECUNDARIA: Existe una causa subyacente, generalmente una masa anexial quística, a la que se añaden los hallazgos descritos anteriormente. Las más frecuentes son: LESIONES QUÍSTICAS NO TUMORALES: 1. QUISTES FOLICULARES FUNCIONALES: - Ecografía: lesiones aneocoicas bien definidas de hasta 3 cm con refuerzo acústico posterior, sin tabiques ni polos sólidos. - TC: lesiones hipodensas de pared fina, sin captación de contraste. - RM: iso- hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, de paredes finas que realzan tras administración de gadolinio. 2. QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO: ( Fig. 9 on page 14 y Fig. 10 on page 15 ) múltiples apariencias. - Ecografía: lesión anecóica y con refuerzo posterior, con material ecogénico en su interior o niveles líquido- líquido o debris. - TC : lesión hipodensa, de paredes gruesas e irregulares, de contenido heterogéneo ( puede simular lesión sólida). - RM: lesiones hiperintensas en T1 y T2. NEOPLASIAS QUÍSTICAS: 1. CISTOADENOMA SEROSO: - Ecografía: lesiones quísticas generalmente uniloculares, bien definidas y de paredes finas, que pueden presentan pequeños tabiques en su interior. - TC: lesiones hipodensas bien definidas, con realce mural y tabiques finos. - RM: lesiones quísticas uniloculares de pared fina, hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en T2. Página 5 de 23

6 2. TERATOMA QUÍSTICO MADURO: lesión que con mayor frecuencia produce torsión de ovario. Deriva de las células germinales conteniendo tejido de las tres líneas germinales, con predominio de los componentes ectodérmicos. - Ecografía: masa quística compleja con polo sólido (nódulo de Rokitansky: pelos, dientes, grasa) y bandas ecogénicas (pelos). Fig. 11 on page 16 y Fig. 12 on page TC: masa compleja con mezcla de densidades (grasa, líquido), nódulo de Rokitansky y calcificaciones groseras. Fig. 13 on page 18 - RM: hipointensas en T1 y de intensidad variable en T2. Las secuencias con supresión grasa ayudan a distinguir de quistes hemorrágicos o lesiones con alto contenido proteico. OTRAS LESIONES: Aunque las masas quísticas son las que más frecuentemente se asocian con la torsión de ovario, en raras ocasiones también se pueden producir como consecuencia de masas sólidas como por ejemplo fibromas. Fig. 14 on page 19, Fig. 15 on page 20 y Fig. 16 on page 21. BIBLIOGRAFIA: - CT and MR Imaging Features of Adnexal Torsion1. Sung E. Rha, MD, Jae Y. Byun, MD, Seung E. Jung, MD, Jung I. Jung, MD, Byung G. Choi, MD, Bum S. Kim, MD, Hyun Kim, MD, Jae M. Lee, MD. RadioGraphics 2002; 22: Ovarian Masses revisited: Radiologic and Pathologic Correlation. Curtis L. Sutton, Christopher D. McKinney, Jeffrey E. Jones, Spencer B. Gay. RadioGraphics 1992; 12: Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion1. Hannah C. Chang, MD, Shweta Bhatt, MBBS, Vikram S. Dogra, MD. RadioGraphics 2008; 28: Images for this section: Página 6 de 23

7 Fig. 1: Ecografía pélvica (plano coronal): ovarios normales (flechas rojas) en fase folicular. Página 7 de 23

8 Fig. 2: Ecografía pélvica (plano sagital): ovario normal con pequeño folículo en su interior (flecha roja) Página 8 de 23

9 Fig. 3: Ecografía pélvica:folículo dominante (flecha roja). Página 9 de 23

10 Fig. 4: TC pélvico (plano axial): Ovario derecho normal (flecha roja) con pequeños folículos en su interior. Página 10 de 23

11 Fig. 5: RM secuencia potenciada en T2 (plano axial) Página 11 de 23

12 Fig. 6: RM secuencia T2 (plano axial) Página 12 de 23

13 Fig. 7: Torsión ovárica: signos ecográficos. Página 13 de 23

14 Fig. 8: Torsión de ovario: hallazgos por TC. Página 14 de 23

15 Fig. 9: TORSIÓN OVÁRICA POR QUISTE NECROHEMORRÁGICO: Ovario derecho conservado (fecha roja).en ovario izquierdo se visualiza una masa de aprox. 10cm (fechas blancas) con imágenes hiperintensas periféricas y zonas de sufusión hemorrágica, sin captación de contraste. Página 15 de 23

16 Fig. 10: TORSIÓN OVÁRICA POR QUISTE NECROHEMORRÁGICO: En ovario izquierdo se visualiza una masa de aprox. 10cm con imágenes hiperintensas periféricas y zonas de sufusión hemorrágica. No captación de contraste. Página 16 de 23

17 Fig. 11: TERATOMA MADURO: ECOGRAFÍA: masa quística compleja con polos sólidos (nódulo de Rokitansky: pelos, dientes, grasa) y bandas ecogénicas intralesionales (pelos). Página 17 de 23

18 Fig. 12: TERATOMA MADURO: ECOGRAFÍA: masa quística compleja con polos sólidos (nódulo de Rokitansky: pelos, dientes, grasa. Página 18 de 23

19 Fig. 13: TERATOMA MADURO: CARACTERÍSTICAS EN TC: masa compleja con mezcla de densidades (grasa, líquido), componente sólido y calcificaciones groseras (dientes). Página 19 de 23

20 Fig. 14: FIBROMA OVÁRICO: ECOGRAFÍA: masa sólida en ovario izquierdo. Página 20 de 23

21 Fig. 15: FIBROMA OVÁRICO: RM: gran masa sólida (flechas blancas)en pelvis, heterogénea y con focos hiperintensos en T2 con torsión de ovario izquierdo secundaria (flecha roja). Página 21 de 23

22 Fig. 16: FIBROMA OVÁRICO: RM: gran masa sólida en pelvis, heterogénea y con focos hiperintensos en T2 con torsión de ovario izquierdo secundaria. Útero miomatoso. Página 22 de 23

23 Conclusiones El papel de la Radiología es fundamental para el diagnóstico de la torsión ovárica así como para establecer si existe una causa subyacente que pueda modificar la conducta terapéutica. Página 23 de 23

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