Depresión y menopausia. Pedro Alvarado Inés Andreu Valentina Bruno Clara Lloret

Transcripción

1 Depresión y menopausia Pedro Alvarado Inés Andreu Valentina Bruno Clara Lloret

2 INDEX Caso Clínico Epidemiología Fisiopatología Clínica y diagnóstico Tratamiento

3 Caso Clínico Mujer de 49 años ingresada en Hospital de día por presentar sintomatología ansiosodepresiva.

4 Antecedentes Ca s o c linic o Somáticos: HTA en tratamiento médico con enalapril 5mg. Alergias: Intolerancia al naproxeno. Toxicológicos: -OH ocasional de forma lúdica (fines de semana). No abuso/dependencia. criterios de -THC inicio de consumo a los 33 años como ansiolítico, sin patrón de abuso. Al momento abstinente.

5 Socio biográficos Ca s o c linic o Natural de la provincia de Soria. Estudios EGB. Cuarta de una fratria de cinco hermanos. 14 años emigra a Barcelona Trabaja en limpieza (16 años). Actualmente en el paro. Separada desde hace 14 años. Tiene dos hijos (hija 26 años e hijo de 19 años). Vive sola.

6 Psiquiátricos Ca s o c línic o 1992 (23 años): Sobreingesta medicamentosa. Ingreso en hospitalización agudos (un mes). Fluoxetina 20mg. Diagnóstico de trastorno de la personalidad no especificado (301.9). Fluoxetina durante 1 año. Realiza seguimiento en CSMA durante dos años realiza diversas visitas a Urgencias por ansiedad sobreingesta medicamentosa (separación de pareja). Sertralina 100 mg. Seguimiento en CSMA, se añade lyrica hasta 75 mg (se retira debido a intolerancia). Seguimiento un año. Alta voluntaria Reingreso en unidad de agudos (dos meses). Intento autolítico por defenestración. Venlafaxina 75 mg. Diagnóstico al alta Trastorno depresivo no especificado (301). Rasgos de personalidad cluster B. Seguimiento en CSMA

7 Enfermedad actual Ca s o c línic o Paciente de 49 años, ingresa en unidad de Hospitalización parcial (Enero 2014). Presenta sintomatología depresiva, con aumento progresivo en intensidad desde hace aprox. 6-7 meses (Mayo 2013), de difícil manejo ambulatorio. Aislamiento social en domicilio (desde hace 15 días reclusión total).

8 Enfermedad actual Ca s o c línic o Tras 2 años de estabilidad presenta: Ánimo triste Nerviosismo interno Falta de concentración. Abandono de actividades habituales. Abandono del cuidado personal Sensación de falta de energía y debilidad física. Insomnio Cuadro ansioso: Crisis de llanto con palpitaciones y temblor distal.

9 Enfermedad actual Ca s o c linic o Desde CSMA: Venlafaxina a 150 mg (Octubre 2013) Mirtazapina 30 mg Rivotril 6mg Lormetazepam 1 mg (mejoría de insomnio)

10 Exploración psicopatologica Ca s o c linic o Vigil, orientada auto y alopsíquicamente. Se muestra lábil, llorosa. Irritable Aspecto descuidado. Moderada ansiedad psicofísica, leve inquietud psicomotora. Lenguaje espontáneo, fluido coherente. No se evidencian alteraciones en la forma del pensamiento. No alteraciones sensoperceptivas. Hipotimia sin ritmo circadiano, humor reactivo Ansiedad flotante constante, sensación de ahogo y falta de aire. Ideas de desesperanza, inutilidad y baja autoestima. Quejas somáticas debilidad muscular. Anhedonia, tendencia a la clinofilia Sueño regulado con hipnótico. Hiporexia sin pérdida de peso. Ideación tanática no estructurada

11 Evolución Ca s o c línic o Se aumenta venlafaxina a 300mg con mejoría parcial de sintomatología ansiosa, persistiendo hipotimia, anhedonia, aislamiento social. A las cuatro semanas de ingreso se decide sustitución de venlafaxina por Anafranil, a dosis iniciales de 25mg hasta 75 mg pero es retirado debido a excesiva sudoración y mala tolerancia.

12 Evolución Ca s o c línic o Se Introduce: Desvenlafaxina 50mg Se mantiene Mirtazapina 30mg, Rivotril 6 mg y lormetazepam 1mg

13 Evolución ABS---Diagnóstico hipotiroidismo subclínico: Levotiroxina 50ugr. Analítica hormonal: Ca s o c línic o

14 Evolución Ca s o c línic o Derivada a consultas de ginecología. Diagnóstico de síndrome premenopaúsico con sintomatología que interfiere significativamente en la vida diaria (sudores nocturnos, bochornos, sofocos, decaimiento y debilidad muscular). Tibolona 2.5mg.

15 Evolución Ca s o c línic o Sucesivas visitas: Menos irritable, Más participativa en actividades y mejor relación con compañeros. Mejoría en anhedonia, realizando diferentes actividades fuera del domicilio (club social). Persiste hipotimia, Mejoría en sintomatología ansiosa------retirada rivotril. Diagnóstico al alta Trastorno depresivo no especificado (311) Tratamiento: Desvenlafaxina 50mg/d, Mirtazapina 30mg/d, Levotiroxina 75ugr/d, Tibolona 2.5mg.

16 Introducción

17 Epidemiología Algunos autores señalan que durante la menopausia la disminución de Hs sexuales, sobre todo los Estrógenos, afecta la función cognitiva, el estado de ánimo y predispone a los trastornos depresivos. J a d re s ic E. De p re s ión y c ic lo re p rod uc tivo d e la m uje r. En: Re ta m a l C. De p re s ión. Clínic a y Te ra p é utic a. 1ª e d. Sa ntia g o: Mediterráneo; 2003, pp Otros autores afirman que la menopausia natural (a diferencia de la quirúrgica), no aumenta el número ni la intensidad de los episodios depresivos mayores. La mayoría acepta que sí parecen estar aumentados los síntomas depresivos menores (ansiedad, irritabilidad, insomnio). Cohen LS, Soares CN, Joffe H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med 2005; 118(12 Suppl 2):93-7

18 Periodos de vulnerabilidad durante el ciclo reproductivo de la m uje r

19 Climaterio: Definición clínica y endocrinológica

20 Climaterio: Cambios hormonales - Hipotalámico:síntomas vasomotores, desórdenes en las conductas alimentarias y alteración de la presión arterial. - Sistema límbico:trastornos psicológicos, depresión, ansiedad o irritabilidad.

21 Relación hormonas gonadales y depresión en perimenopausia

22 Hipótesis etiológicas de la relación entre depresión y climaterio 1.Acción directa de las fluctuaciones de niveles hormonas sexuales sobre el cerebro: a.acción genómica o lenta:r intranucleares que hacen modificaciones genéticas y modulan el sistema Serotonina, Dopamina, Noradrenalina. b.acción rápida:activación R de membrana que influyen en la actividad eléctrica y sináptica. Ej: GABA 2.Acción indirecta o teoría del dominó : a.terashima K: Fenómenos vasomotores (sudores nocturnos, obesidad, HTA, insomnio) afectan el sueño, fatiga, disminución del rendimiento diurno e irritabilidad. 3.Hipótesis psicosociales: estrés psicosocial puede afectar los valores de los esteroides gonadales e influir sobre el estado de ánimo

23 Terapia no hormonal

24 Terapia no hormonal ISRS e ISRN Farmacológica Evidencia científica de eficacia en manejo de depresión y síntomas vasomotores. Mejoría de los síntomas en monoterapia con citalopram (86,6%) y escitalopram (75%) Mejoría de los síntomas también sofocos y pesadillas. En terapia combinada con estrógenos la mirtazapina mejora la sintomatología depresiva en el 87,5% de pacientes mientras el citalopram en el 91,6%. C.Soares et al,challenges and opportunities to manage depression during the menopausal transition and beyond, psychiatr Clini N am, 33 (2010)

25 Terapia no hormonal Fa rmac olog ic a

26 Terapia no hormonal ISRS e ISRN Farmacologica Mayor remisión de síntomas con venlafaxina que ISRSs con una diferencia entre 48% y 28% en pacientes mayores de 50 años SIN estrógenos. En grupo con terapia combinada mejoría más significativa.

27 Terapia no hormonal No farmacologica Hypericum perforatum: 1 RCT. 301 mujeres con TDM. Mejoría de síntomas somáticos y psicológicos en 12 semanas. M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr

28 Terapia no hormonal No farmacologica Omega 3: evidencia de reducción de síntomas depresivos y vasomotores. M.Freeman et al, Omega 3 fatty acids for major depressive disorder associated with the menopausal transition: a preliminary open trial, Menopause 2001; 18(3):

29 Terapia no hormonal No farmacologica Psicoterapia: No hay estudios específicos por psicoterapia en este tipo de pacientes. Se aconseja como coadyuvante a tratamientos farmacológicos sobretodo en caso de síntomas severos. Terapias cognitivo conductuales, conductuales y mindfullness pueden tener importancia por depresiones mayores de entidad moderada. M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr 2009; 37(4): S.M.Green et al, cognitive-behavioral, behavoria, and mndfulness-based therapies for menopausal depression: a review, Maturitas,

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31 M.Flores et al Terapia de Reemplazo Hormonal - Muchos estudios demuestran disminución de depresión y ansiedad en modelos de ratas experimentales. - Alopregnanolona (ALLO) interactúa con receptores GABA, opioides y glutamatérgicos. (Eje HHAdrenal, heuristic model of permienopausal depression; Gordon et al) - Efecto antidepresivo de diferentes compuestos estrogénicos. - Diferente grado de interacción con los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico. - Tiempo de inicio del tratamiento. Estudio Walf y Frye (2009)

32 Terapia de Reemplazo Hormonal - Ensayo clínico, aleatorizado y doble ciego (parche de Estradiol con placebo). TDM, depresión menor y distimia. Mejoría del 68% vs 20%. Soares et al. - Schmidt et al. resultados similares. - Morgan et al. Ensayo clínico: antidepresivo + 0,625 mg Es / placebo con TDM en remisión parcial (N= 17). Disminución significativa en la escala de Hamilton. M.Flores et al. 2012

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35 Resultados Tratamiento oral con dosis bajas de estrógenos equinos conjugados durante cuatro años, se asoció con una mejoría estadísticamente significativa de los síntomas de ansiedad y depresión, sin embargo, esta mejoría no se detectó con parches de estradiol. Se desconoce el por qué de esto último, pero se cree que está relacionado con las diferencias en la composición química, la afinidad receptorial y la vía de acceso a la circulación sistémica. KEEPS Cognitive and Affective Study

36 Tibolona TIBOLONA (SERM) 19 mujeres con tibolona vs 25 mujeres sin tratamiento (6 m e s e s ). Disminución de la ansiedad. RCT 75 mujeres histerectomizadas tibolona/ estradiol transdérmico/ placebo (6 meses). Mejoría ansiedad y depresión con tibolona y parches. Se necesitan más estudios. Soares & Frey

37 Tibolona Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM)

38 Bibliografía 1. S. Bocchino. Aspectos psiconeuroendocrinos de la perimenopausia, menopausia y climaterio. Revista Psiquiatría Uruguay. 2005; 70: Joyce T. Bromberger, and Howard M. Kravitz Mood and Menopause: Findings from the Study of Women s Health Across the Nation (SWAN) over ten years Jadresic E. Depresión y ciclo reproductivo de la mujer. En: Retamal C. Depresión. Clínica y Terapéutica. 1ª ed. Santiago: Mediterráneo; 2003, pp Montero Piñar I, Ruiz Pérez I. Depresión y Menopausia. En: Leal Cercós C. Trastornos depresivos en la mujer. 1ª. ed. Barcelona: Masson; 1999, pp N. Soares, N. Frey et al. Challenges and opportunities to manage depression during menopausal transition and beyond. Psychiatric Clin N Am L. Gordon, D. Susan et al. Ovarian Hormone Fluctuation, Neurosteroids and HPA Axis Dysregulation in perimenopausal depression: A Novel Heuristic Model. Am J. Psychiatry march 1; 172 (3): E. Gleason et al. Effects of Hormone Therapy on Cognition and Mood in Recently Postmenopausal Women: Findings from the Randomized, Controlled KEEPS - Cognitive and Affective Study. Research Article. PLOS Medicine, june United Kingdom. 8. Asociación Española Para el Estudio de la Menopausia (AEEM)

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