PROTOCOLO DE INSTALACION Y MANTENCION DE CATETER VENOSO CENTRAL

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1 PROTOCOLO DE INSTALACION Y MANTENCION DE CATETER VENOSO CENTRAL Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2011

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4 INDICE 1.- INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS 3 4.-ALCANCE 4 5.-RESPONSABILIDAD FUNDAMENTO DEFINICIONES DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD FLUJOGRAMA ANEXOS Indicadores: Pautas de Supervisión: Instalación y manutención del Catéter Epicutaneo Venas a usar 10.4-Características del Catéter Epicutaneo IIH y 11.- REFERENCIAS Pag. Control de Cambios Versión Descripción Fecha 3 Creación SEPT

5 1.-INTRODUCCION La cateterización venosa es una intervención ineludible y rutinariamente empleada en neonatos de cuidado intensivo dada la necesidad de aportar líquidos precozmente, nutrición parenteral o fármacos en general, como antibióticos y fármacos vasoactivos. Métodos comunes de acceso vascular neonatal incluyen dispositivos periféricos, catéteres umbilicales y catéteres centrales insertados periféricamente. En general el acceso venoso central inicial se realiza mediante catéteres insertados en la vena umbilical siendo por lo general exitosamente instalados. Sin embargo, esta modalidad es considerada un fuerte factor de riesgo de infección nosocomial y en menor medida de graves complicaciones como taponamiento cardíaco y derrame pericárdico. La punción percutánea para la inserción periférica de vías centrales es un procedimiento descrito en 1973 por Shaw en neonatos críticamente enfermos. El uso de accesos vasculares periféricos para la colocación de catéteres centrales ha sido descrito como el método de elección en neonatos prematuros. En las últimas dos décadas estos catéteres se han convertido en dispositivos fundamentales dentro de la terapia intravenosa neonatal y son cada vez más empleados por la relativa facilidad en su colocación. 2.-OBJETIVO GENERAL: Estandarizar la instalación y manejo del catéter venoso central (Epicutáneo y cateter umbilical), con la técnica adecuada para minimizar los riesgos inherentes a la colocación del mismo y los que posteriormente puedan surgir como consecuencia de su uso. 3.-OBJETIVOS ESPECIFICOS GENERALES Minimizar los riesgos inherentes a la colocación y mantención del catéter Mantener vía venosa para terapias prolongadas y/o soluciones hiperosmolares. Evitar las punciones múltiples. Determinar el tipo de complicaciones que se presenta con mas frecuencia de acuerdo a la via de abordaje. Pesquisar precozmente las complicaciones 3

6 Objetivos específicos en Catéter venoso central de inserción periférica: Facilitar la movilización del niño Disminuir riesgo de infecciones Disminuir las situaciones de stress para el recién nacido (enfriamiento, dolor y manipulación). Disminuir el stress laboral (ahorro de tiempo) Ofrecer cuidados de excelencia con la máxima Calidad. Objetivos específicos del Catéter Umbilical: Mantener vía venosa en recién nacidos altamente críticos. Acceder a vía venosa en situaciones de emergencia Facilitar la toma de exámenes. Disminuir las situaciones de stress para el recién nacido (enfriamiento, dolor y manipulación). Disminuir el stress laboral (ahorro de tiempo) Ofrecer cuidados de excelencia con la máxima Calidad. 4.- ALCANCE: Dirigido al Equipo de Gestión del Cuidado 5.- RESPONSABILIDAD: Es responsabilidad de la gerencia del Hospital, disponer de personal acreditado y debidamente contratado, equipos y elementos necesarios para la prestación de servicios de enfermería. De Farmacia el suministro de insumos, que sean necesarios para la colocación y mantención del catéter. Es responsabilidad de la Matrona Coordinadora de la UCIN el cumplimiento del protocolo. Es responsabilidad de la Matrona clínica de UCIN la instalación del Catéter Epicutaneo, la que deberá ser realizada por dos Matrona, una de las cuales debe tener vasta experiencia en la técnica. Es responsabilidad del Medico Neonatólogo la instalación del Catéter Umbilical, la que deberá ser realizada por dos Médicos, uno de los cuales debe tener vasta experiencia en la técnica. Es responsabilidad de la Matrona clínica de UCIN la mantención del Catéter Umbilical y del Catéter Epicutaneo 4

7 Es responsabilidad del Técnico Paramédico de UCIN ayudar en la preparación del material a usar durante el procedimiento. Es responsabilidad del Medico Coordinador de UCIN el cumplimiento de la instalación del Catéter Umbilical. Es responsabilidad del Medico Jefe de Servicio, de la Matrona Supervisora del Servicio y de la oficina de Calidad la monitorización del protocolo y del desarrollo de planes de mejora continua de la calidad 6.- FUNDAMENTO: En los últimos años la cifra de recién nacidos gravemente enfermos y prematuros de muy bajo peso con una edad gestacional cada vez menor ha ido en aumento. Su supervivencia depende en muchas ocasiones de conseguir un acceso venosos que permita mantener los tratamientos durante periodos prolongados. Para su uso apropiado, el personal clínico debe estar familiarizado y entrenado en el uso del catéter que debe estar precedido por un protocolo institucional establecido y realizado por personal entrenado en el procedimiento y conocedor de los riesgos inherentes al mismo. 7.-DEFINICIONES: Catéter Epicutáneo: Es un catéter radio opaco de inserción periférica y acceso central, que permite la administración intravenosa de soluciones hiperosmolares por periodos de tiempo prolongados, a una velocidad de infusión que varía según el calibre del catéter. Cateter Umbilical: Es una sonda plástica larga y suave (generalmente hecha de poliuretano o silicona) que se coloca en el cordón umbilical, ya sea a través de la arteria o de la vena umbilical, con el fin de permitir la administración de líquidos y medicamentos por vía intravenosa, durante un período de tiempo prolongado. Instalación de catéter epicutáneo: Procedimiento mediante el cual se introduce un catéter de material biocompatible a través de una vena periférica, para hacerlo avanzar hasta una vena central. Instalación de catéter Umbilical: Procedimiento Medico mediante el cual se introduce un catéter de material biocompatible a través de una vaso umbilical. Cordón umbilical: Conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola vena grande y laxa, localizada en el centro o cefálicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que son de paredes más gruesas. El 5

8 diámetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que continúa sangrando al seccionar el cordón. Las arterias tienden a colapsarse. French: corresponde a una medida que se utiliza internacionalmente para expresar el diámetro o calibre de diferentes instrumentos médicos tubulares incluyendo sondas o catéteres PUR: Poliuretano VCS: Vena cava superior VCI: vena cava inferior CU: Catéter Umbilical 8.- DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD: CLASIFICACIÓN DE LOS : Clasificación de los catéteres vasculares centrales Transitorios o de corta duración Permanentes o de larga duración Venosos Centrales Tunelizados Periferico/Central (epicutaneo y CU) Con bolsillo Arteria Pulmonar Hemodialisis 6

9 8.2.-CATETER EPICUTANEO Criterios de inclusión Recién nacido menor de 1500 grs. Recién nacido con NPT Recién nacido con infección grave Recién nacido con cardiopatía compleja Recién nacido con patologías digestivas, hipoglicemias severas Indicaciones Administración prolongada de fluidos intravenosos Nutrición parenteral total Administración de fármacos Contraindicaciones: Transfusión de sangre total Concentrados hemáticos Extracción de sangre Medición de presión venosa central Administración de macromoléculas. Celulitis o quemaduras Lesiones cutáneas próximas o en el sitio de punción. Flebitis y trombosis en el trayecto de la vena elegida. En presencia de contracturas articulares, valorar la situación por la difícil progresión del catéter hasta el territorio central Venas a usar: Venas de la Fosa ante-cubital: cefálica, basílica, medianas Vena yugular externa Vena temporal o vena auricular posterior en el cuero cabelludo Vena axilar Vena safena interna y externa La mano, la región de la muñeca y el antebrazo son otros puntos apropiados para acceso de estos catéteres en recién nacidos. 7

10 Trayecto del catéter a vana cava superior (VCS) El catéter sube por el brazo hasta la vena axilar, luego pasa por la vena subclavia, hasta que llega a la vena innominada. Las venas innominadas o braquiocefalicas forman una V en el centro del pecho, debajo del esternón. Cuando las dos venas se unen para formar la VCS, la vena innominada izquierda se extiende hacia el lado derecho del esternón y llega a la VCS. Por lo tanto, la vena innominada izquierda es más larga que la derecha. Por este motivo, la medida de un catéter que se coloca por el lado izquierdo es siempre más larga. La vena cava superior se encuentra justo a la derecha del esternón. Para los recién nacidos, este punto está aproximadamente a la altura del pezón. Un catéter que no llega a la vena cava superior se considera ubicado en la línea clavicular media, en posición subóptima. Esta posición es inadecuada para la mayoría de las infusiones. No deje un catéter posicionado en la línea clavicular media; si no hay posibilidad de otra vía, llévelo hacia afuera, hasta que quede en la línea media y considérelo periférico Precauciones Nunca retirar el catéter a través del introductor por el riesgo de romper el catéter y liberarlo a la circulación venosa. Cada introducción del catéter se debe hacer por solo una venopunción. Las jeringas menores de 5 c.c. pueden generar altas presiones capaces de rasgar el catéter. El catéter solo puede introducirse a través del introductor. Nunca usar clamp o cerrar la vía directamente sobre el catéter. No aplicar presión excesiva cuando se flashea el catéter ya que puede causar una rotura del catéter por la presión generada. La limpieza del catéter con alcohol, povidona o solventes orgánicos puede dañar el catéter. 8

11 Fijar con steri-strip y Tegaderm, el cual que cubrirá el sitio de punción y previniendo el desplazamiento Cuidados de enfermería Control permanente del catéter Manipulación mínima y bajo rigurosa asepsia. Mantener circuito cerrado Debe estar cubierto con aposito transparente que permita la evaluación visual de sitio de inserción. Cambiar aposito si este se encuentra húmedo, manchado o despegado Cambiar perfus cada 24 hrs. cuando se este administrando nutrición parenteral. Los perfus, alargadores y llaves de tres pasos deben cambiarse cada 72 hrs. si no se esta administrando Nutrición Parenteral. Los circuitos y llaves de tres pasos deben mantenerse sin restos de sangre y visiblemente limpios. En caso de restos de sangre se debe cambiar por otro estéril las veces que sea necesario. Mantener las conexiones al catéter cubiertas con aposito estéril y cambiarlas cada vez que se ensucien. Vigilar aparición de reacciones locales Enrojecimiento Edema Calor Dolor Supuración Usar bomba de infusión continua Evitar traccionar el catéter. La verificación de permeabilidad de vía del catéter debe efectuarse con jeringa de 5 a 10 ml, SiEMPRE aspirando paral lograr reflujo de sangre. Nunca forzar Indicación de retiro del catéter Al término del tratamiento Signos de flebitis Obstrucción del catéter Mala implantación. 30 días de uso. 9

12 Retiro del catéter El retiro del catéter debe hacerse con técnica estéril Cerrar sistema de perfusión. Retirar fijación del catéter. Retirar catéter con técnica aséptica (guantes y pinza). Retirar el catéter con movimiento rotatorio y lentamente. Comprobar integridad del catéter. Pincelar zona con alcohol. Cubrir con aposito estéril Recursos: Material y Equipos: Bandeja de catéter epicutaneo, que incluye una pinza iris, una tijera, una ligadura y dos compresas Catéter Epicutaneo (1 Fr, 1.9 Fr o 2.9 Fr) Introductor de presiciòn Paquete de procedimiento estéril (delantal y campo) Gorro y mascarilla Guantes quirúrgicos de primer uso Gasa estéril Jeringas de 5-10 ml Sutura cutánea (steri strip) Tela adhesiva Tegaderm Solución heparinizada ( en revisión ) Tórulas de algodón estériles 10

13 Procedimiento 1. Medir correctamente la longitud del catéter a introducir para evitar manipulaciones. Se debe medir la longitud del catéter que quedará insertado en VCS o VCI, utilizando una cinta métrica: 2. Para introducciones en brazo derecho: Elija el punto para la introducción, luego extienda el brazo en un angulo de 90 del cuerpo. Localice la zona clavicular, cerca de la hendidura del músculo esternocleidomastoideo. A la altura del primer espacio intercostal, baje hacia el esternón (1 dedo a lo ancho),acercándose a la línea del pezón. Por la izquierda, ir del lugar de inserción del brazo con un ángulo de 90 hacia la zona clavicular media y llegar hasta la cabeza de la clavícula derecha. Mida el ancho de un dedo hacia abajo (hasta el primer espacio intercostal, aproximadamente),apenas por encima de la línea del pezón. 11

14 Los niños suelen mantener cierto grado de aducción del brazo y flexión del codo, como la medida se suele realizar con el antebrazo extendido y el brazo en 90º de abducción, puede constituir una sobrevaloración en el caso de catéteres a insertar en la vena basílica MOVIMIENTO VENA DE INSERCIÓN DEL CATÉTER DEL HOMBRO Y DELCODO Basílica Cefálica Axilar Aducción del brazo Se acerca al corazón Se aleja del corazón Se acerca al corazón Se aleja del corazón Se acerca al corazón Se aleja del corazón Abducción del brazo Flexión del codo Se acerca al corazón Se acerca al corazón Sin efecto Extensión del codo Se aleja del corazón Se aleja del corazón Sin efecto Para introducciones en la vena epicraneal siga la línea de la vena. Para introducciones en la vena safena mida desde el punto de introducción, a lo largo de la pierna hasta la entrepierna y luego, por arriba del nivel del diafragma / xifoide, aproximadamente tres dedos por encima del ombligo, cerca de la línea de la tetilla. Se debe evitar la colocación de la punta del catéter en aurícula derecha y porción intrapericárdica de la vena cava inferior o superior, para prevenir el derrame pericárdico y el taponamiento letal secundario a la perforación miocárdica. 12

15 Cuando se realiza el acceso a través de la vena subclavia el riesgo aumenta dada la posición horizontal de la vena que hace que el catéter entre en contacto con la pared del vaso. En estos casos, es muy posible que se produzca irritación. En el caso de los niños, el calibre de las venas es más pequeño y por lo tanto el flujo sanguíneo es inferior y los riesgos de oclusión, trombosis o flebitis aumentan. Las medidas externas que se toman son estimadas, pero hay ciertas prácticas que ayudan a tener más precisión en las medidas y en la colocación de la punta del catéter. Para mejorar la precisión, no extienda la cinta métrica por el brazo. SOSTENGA la cinta métrica en el punto de inserción y estírela hacia la zona clavicular media, aplastada contra el brazo. Mantenga el brazo estirado a 90 del cuerpo. Recuerde: la vena cava superior siempre se encuentra a la derecha del esternón. Recuerde que la medición externa es una aproximación, que nunca es exacta. Procure hacerlo con la mayor precisión posible 3. Colocar al paciente en posición confortable. La preparación requiere inmovilizar al recién nacido, debe estar monitorizado con control de signos vitales y mantener la temperatura corporal estable. 4. Seleccionar la vena adecuada. 5. Preparación del operador y el ayudante: 13

16 Lavado de manos Uso de ropa estéril Gorro y mascarilla Guantes estériles de primer uso Lavado de guantes para evitar que el polvo de los guantes se adhiera al catéter con riesgo de tromboflebitis. Secar guantes con una compresa. 6. Preparación del material 7. Preparar sitio de inserción, aplicando solución antiséptica (clorhexidina) en la zona de punción, previo lavado con agua y jabón. Esperar 3 minutos para que la clorhexidina actué. 8. Preparar el catéter, llenando el espacio muerto del catéter con solución salina heparinizada.( En revisión) 9. Preparar campo estéril: Abra el equipo y establezca un campo estéril. Abra los paquetes de materiales conservando su esterilidad, no toque los ángulos del lado estéril. Establezca un campo amplio con espacio adecuado para la organización, y organice sus materiales de modo que usted pueda verlo todo. 14

17 10. Puncionar con el introductor la vena seleccionada, usando un ángulo de 15-30, inserte el introductor a través de la piel, debajo del punto de entrada previsto (1 cm. mas abajo) hasta que éste se introduzca en la vena. Espere que la sangre refluya, sostenga y estabilice el introductor, si utiliza un catéter corto pelable, introduzca la cánula un poco más y luego quite la aguja interna. 11. Quitar la ligadura si se colocó. 15

18 12. Introducir el catéter con ayuda de la pinza iris mediante pequeños avances de 3 a 4 mm. revisando la señal donde debe finalizar la inserción. El ayudante inyecta solución salina para ir dilatando la vena, y verificar que no haya extravasación ni oclusión del catéter. Si se encuentra tope por adherirse el catéter a la pared de la vena o tropezar con alguna flexura, se ayuda moviendo el brazo o inyectando un poco de suero fisiológico. En accesos vasculares de miembros superiores, mantener la cabeza del niño girada hacia el mismo lado de la extremidad donde se vaya a realizar la punción con el fin de evitar una colocación yugular involuntaria. 13. Una vez que se ha introducido el catéter, retire con cuidado el dispositivo de introducción del sitio de punción, presionando con los dedos arriba del punto de introducción, haciendo compresión en la zona de inserción con una gasa estéril, con ello se evitará que al retirar la aguja se traccione el catéter. Si utiliza un introductor de cánula pelable, junte las aletas, muévalas hacia arriba y abajo y luego despréndalas. 14. Hacer hemostasia en sitio de punción previo a la fijación. 15. Limpiar la zona de y fijar temporalmente el catéter, mantenga el catéter permeable, irrigándolo intermitentemente con una jeringa de 5-10 cc que contenga solución salina heparinizada. Irrigue mediante una técnica pulsátil que empuje, se detenga, empuje y se detenga. 16

19 16. Controlar radiológicamente la posición del catéter. En la orden de Rx debe quedar especificado Para verificación posición de catéter epicutáneo. La posición correcta del catéter cuando es insertado en los miembros superiores es la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha afuera del pericardio y arriba de T2; en miembros inferiores es un nivel arriba de L4/L5 o la cresta iliaca. Si el catéter quedó intracardiaco, se reubica de acuerdo con la indicación médica luego de la evaluación radiológica. Si el catéter queda periférico se retira en su totalidad y se procede al paso de un nuevo catéter. Se puede controlar con Ecografía. Dependiendo de cual haya sido la vena elegida, debemos tener la Precaución de colocar la extremidad en la posición más adecuada para efectuar la radiografía de tórax: VENA BASÍLICA: aducción del brazo y flexión del codo. VENA CEFÁLICA: abducción del brazo y flexión del codo. VENA AXILAR: aducción del brazo, indiferente la posición del codo. 17. Fije el catéter con steri- strip y tegaderm 18. Conectar catéter a la fleboclisis correspondiente. 19. Registrar procedimiento realizado, dejar consignado el sitio de punción, la vena y los centímetros que se introdujeron Complicaciones: 17

20 Complicaciones Signos Prevención Tratamiento INFECCIÓN Locales: Inserción y Informar de los signos Rubor en el punto de manipulación con tempranos. entrada. asepsia. Induración de la Cultivo, si exudado en vena. Exudado. el punto de inserción. Sistémicas: empeoramiento del estado general; decaimiento, intolerancia a la alimentación, pausas de apnea, hipertermia, taquicardia, bradicardia. Agrupar las manipulaciones sobre el catéter. Valoración y cuidados locales del punto de inserción según protocolo hospitalario. Si hay signos sistémicos, valorar retirada del catéter y hemocultivo e instauración de antibióticos. Complicaciones Signos Prevención Tratamiento FLEBITIS Enrojecimiento, Realizar técnica de Si aparece cordón calor, supuración, inserción de forma ponerlo en endurecimiento. estéril. Cambios de fijación también con la máxima asepsia. conocimiento del médico y preparar para su retirada y envío de punta a microbiología. ROTURA CATÉTER DEL Aparición de humedad en las telas de fijación. Revisión de la fijación frecuentemente. En caso de apreciar rotura proceder a la retirada del catéter. OBSTRUCCIÓN Aumento de los límites de presión de la bomba. Alarma de obstrucción de la misma. Perfusión con bombas de presión. Heparinización de las soluciones a infundir. Valorar iniciación de tratamiento trombolítico, o retirada del catéter. Levantar la fijación 18

21 para comprobar que no esté acodado. No utilizar para extracciones ni trasfusiones de sangre. Complicaciones Signos Prevención Tratamiento EMBOLISMOS Empeoramiento Cuidar la entrada Colocar al paciente en general, inestabilidad del catéter, trendelenburg. hemodinámica ( taquicardia e hipotensión) integridad de las llaves de tres pasos. ARRITMIAS Aparición de alteraciones en el ritmo: extrasístoles por irritabilidad local del catéter. Purgado meticuloso de las perfusiones. Medición cuidadosa de la longitud del catéter. Fijación segura del catéter a la piel para evitar su desplazamiento Monitorizar constantes vitales. Medidas de soporte, oxigenoterapia. Comprobar localización mediante control radiográfico CATETER UMBILICAL criterio de inclusión Recién nacido 1500 grs. con SDR severo Recién nacido gravemente enfermo Recién nacido con indicación de exanguineotrasnfusión Recién nacido con cardiopatía compleja ( previa consulta a cardiólogo HLCM) 19

22 Indicaciones Indicación cateterismo de la vena umbilical: Acceso inmediato para la infusión de líquidos intravenosos y medicación en la reanimación del RN. Monitorización de la presión venosa central (PVC). Acceso venoso en recién nacidos de peso extremadamente bajo y hasta la instauración de un catéter epicutáneo. Exanguinotransfusión. Indicación cateterismo de la arteria umbilical: Extracciones frecuentes de gasometría arterial, evitando así el dolor y estrés que suponen las punciones arteriales repetidas. Monitorización de la presión arterial invasiva Contraindicaciones: Alteraciones umbilicales (onfalocele, onfalitis) Cuadros hemorrágicos Evidencia de compromiso vascular en extremidades inferiores Indicación de retiro del catéter Al término del tratamiento Obstrucción del catéter Mala implantación. El catéter arterial umbilical se retirará cuando haya estabilidad hemodinámica y la Matrona valorará cuando instalar un catéter epicutáneo y retirar el catéter venoso umbilical, lo que será habitualmente después de las primeras horas. Se intentará retirar los catéteres lo antes posible y la permanencia media suele ser de 5-6 días Retiro del catéter El retiro del catéter debe hacerse con técnica estéril Cerrar sistema de perfusión. 20

23 Retirar fijación del catéter. Retirar catéter con técnica aséptica (guantes y pinza). Retirar el catéter con movimiento rotatorio y lentamente. Comprobar integridad del catéter. Pincelar zona con alcohol. Cubrir con aposito estéril Vasos a usar: Arterias umbilicales (2) Vena umbilical (1) Recursos Material y equipo Gorro, mascarilla Ropa y guantes estériles Gasas estériles. Antiséptico: clorhexidina tópica. Caja de cateterizacion: ( todo el instrumental de acero inoxidable) 1 Bandeja de 23 cm. 1 Copela de 18 cm. 1 Copela de 6 cm 1 Pinza kocher de14 cm. 1 Tijera Mayo de 14 cm. 2 Pinzas Kelly de 14 cm. 21

24 1 Pinza Quirurgica de 14 cm 1 Pinza Anatomica de 14 cm 1 Tijera iris de 10 cm 1 Pinza iris de 10 cm 1 Estilete de 13 cm 1 porta aguja de 15 cm Bisturí N 11 Seda 3/0 Catéter arterial y venoso: 2,5 F para neonatos que pesan menos de 1200grs y 3,5 para neonatos que pesan más de 1200grs. y 5 F para neonatos con peso superior a 3000 grs. Tela. Jeringas de 5-10 y 20 ml Suero fisiológico y heparina (100cc de suero fisiológico más 0,1cc de heparina 1%, quedando 1 U/ ml ) Procedimiento: 1. Se mide la distancia hombro-ombligo dicha distancia nos va llevar a una tabla que nos va a determinar la longitud del catéter a introducir. 22

25 2. Colocar al neonato en la cuna de procedimientos o en la incubadora evitando la hipotermia. 3. Posición en decúbito supino y monitorización continua de signos vitales en especial la frecuencia cardiaca para observar arritmias y la saturación de O2 para mantener una correcta oxigenación. 4. Uso de Técnica Aséptica. 5. El Medico se colocará gorro y mascarilla, realizará un lavado de manos y se colocará ropa y guantes estériles. 6. Se dispondrá en una mesa auxiliar el material necesario. 7. Se preparara la solución de suero fisiológico con heparina ( 1 U heparina/ m.l SF). 8. El medico prepara campo estéril quirúrgico alrededor del ombligo, dejando expuesto los pies y cabeza, se pincela cordón con solución antiséptica (Clorhexidina tópica), se pone una seda gruesa (Pitilla estéril) sobre la base del cordón umbilical lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. 23

26 9. Se levanta el cordón umbilical verticalmente, y apretando un poco la ligadura de la base y con la hoja del bisturí, se secciona transversalmente el cordón umbilical. 10. Se identifican los vasos, generalmente debe de haber dos arterias y una vena, se distingue por el tamaño, las arterias son más pequeñas y con las paredes ligeramente más gruesas 11. Se expone bien el muñón umbilical para identificar los vasos y canalizarlos, esta exposición se suele hacer con un par de pinzas kelly manteniendo un poco a tensión la zona. 12. Una vez identificados, se pasa a dilatar el vaso elegido para la canalización, Emplear la pinza Iris para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y después se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. 24

27 13. Se toma el catéter y se introduce por el vaso, los centímetros adecuados en ocasiones puede hacer un poco de resistencia, se mantiene una ligera presión hasta vencerla, sirve aflojar un poco la seda de la base. 14. Se introduce a la distancia adecuada y se comprueba la permeabilidad del vaso extrayendo un poco de sangre 15. Una vez introducido se fija provisionalmente, y se procede a su localización por medio de Radiografía. 25

28 Catéter Venoso Catéter arterial 16. En caso de colocación de urgencia se debe avanzar el catéter solo 3cm (simplemente hasta que se observe retorno de sangre) para evitar la infusión hepática Rol de enfermería: Una vez que se ha confirmado la posición del catéter la Matrona previo a un lavado de manos, fijara el catéter, lo conectará al equipo de perfusión y regulará el flujo (cc/h). Para la fijación se usara Tela en forma de puente, el los recién nacidos de muy bajo peso se colocara un aposito protector de piel. 26

29 Con esta fijación podemos observar el cordón umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. La Matrona anotara en hoja de enfermería, calibre del catéter, centímetros introducidos y fecha Complicaciones Si bien la cateterización de los vasos umbilicales es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10% de los casos. Cateterismo arterial Hemorragia. Mantener fijación del catéter. Controlar las conexiones. Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando una técnica estéril estricta y no hacer avanzar nunca un catéter que ya ha sido colocado. Embolia / Trombosis renal. Puede haber trombosis o infarto. Vasoespasmo que puede provocar la pérdida de una extremidad. La hipertensión es una complicación de largo plazo causada por estenosis de la arteria renal como consecuencia de la colocación incorrecta del catéter cerca de las arterias renales. Isquemia: mesentérica, medular espinal o de extremidades. Cateterismo venoso. Hemorragia. Mantener fijación del catéter y el equipo de infusión conectado con el catéter. Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando estrictamente una técnica estéril en la inserción y en los cuidados. 27

30 Embolia / Trombosis. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el catéter cuando el lactante genera suficiente presión intratorácica negativa (ej: durante el llanto). Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del catéter. Necrosis hepática. El enclavamiento del catéter en el hígado se debe sospechar si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el catéter la distancia deseada. Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un catéter que es introducido demasiado lejos y está irritando el corazón. Hipertensión portal. La hipertensión portal es causada por un catéter ubicado en el sistema porta. Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis necrotizante es una complicación de los catéteres de la vena umbilical, sobre todo si se dejan colocados por más de 24 horas Cuidados de enfermería en la mantención del catéter Lavado de manos antes y después de manipulación del catéter Mantener el catéter en condiciones óptimas de asepsia. No tapar inserción del catéter con telas, en el caso de epicutaneo usar aposito transparente y en el caso de catéter umbilical dejar la zona del muñon libre. Utilizar siempre guantes estériles en la manipulación de las conexiones (administración de medicamentos, extracciones de sangre u otras). Observar cualquier anomalía. Comprobar el correcto funcionamiento del catéter y equipo de infusión. Realizar curaciones solo cuando sea necesario ( Telas de fijación húmedas o manchadas) para Realizar curaciones del cordón con clorhexidina topica cada 6 horas en RN mayores de 1000 gr., en menores de 1000 gr. usar clorhexidina al 1 o 0.5% o alcohol al 70% Valorar el estado de la piel alrededor del muñón umbilical. Si se instala un CUMB, examinar periódicamente extremidades inferiores, vigilando la coloración. Mientras el neonato este con un catéter umbilical no se colocará en decúbito prono. Para evitar complicaciones retiraremos los catéteres umbilicales lo antes posible. Retirar el catéter con las máximas condiciones de asepsia. 28

31 Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia. Un catéter que no funciona debe ser retirado. No se debe intentar arrastrar por lavado coágulos del extremo del catéter. 29

32 9.FLUJOGRAMA Algoritmo Nº 1: Decisión tipo catéter Ingreso RN requiere terapia EV CVP Que tipo de catéter CU Epicutaneo Elección de la vena Elección del catéter Colocación del catéter Precauciones de seguridad Fijación del catéter Eliminación material Catéter Funcionante 30

33 Algoritmo Nº 2 Instalación Catéter Venoso Central Instalación de Catéter Elección de la vena Elección del catéter Instalación del catéter Fijación del catéter Fin Proceso Eliminación material Registro de Enfermería NO Funcionante SI Radiografía 31

34 Algoritmo Nº 3: Cuidado y mantención Fijación Segura? Si Catéter Permeable? Si Alteración Local? no no Valoración de la causa Causa: conexiones y/o Sistema infusión? no La causa esta en el catéter? Si Eritema no Aposito erroneo Humedad o filtracion Si Si Si no Retiro del aposito Cambiar sistemas y/o conexiones Retiro del aposito Edema Limpieza y desinfección Si Restablecer permeabilidad no Retiro del Si Sensibilidad no Elección aposito y fijación Eliminación material Eliminación material Fin procedimiento no Nececita? Si Reinstalar 32

35 10.- ANEXOS 10.1 INDICADORES Definición indicador Nº 1 Porcentaje de cumplimiento de protocolo de Instalación de Catéter Epicutaneo y catéter umbilical Tipo de Indicador Proceso Dimensión Seguridad Fórmula Nº de pautas de instalación de correctas HSO X 100 Nº total de pautas de instalación de aplicadas en igual periodo Umbral de cumplimiento 85 % Definición Términos Epicutaneo: Catéter venoso central de inserción periférico Catéter umbilical: Catéter venoso central de inserción a través de ombligo Criterios Establecidos en Protocolo Justificación El manejo adecuado del incide en la seguridad del usuario Fuente de Información Protocolo de manejo, Hoja de enfermería, pauta de cotejo Periodicidad Semestral Responsable Matrona Supervisora Definición indicador Porcentaje de cumplimiento de protocolo de mantención Nº 3 Tipo de Indicador Proceso Dimensión Seguridad Fórmula Nº de pautas de mantención de correctas X 100 Nº total de pautas de mantención de aplicadas en igual periodo Umbral de cumplimiento 85 % Definición Términos Epicutaneo: Catéter venoso central de inserción periférica Catéter umbilical: Catéter venoso central de inserción a través de ombligo Criterios Establecidos en Protocolo Justificación El manejo adecuado del incide en la seguridad del usuario Fuente de Información Protocolo de manejo, Hoja de enfermería, pauta de cotejo Periodicidad Semestral Responsable Matrona Supervisora 33

36 10.2.-PAUTAS DE COTEJO: Instalación catéter Epicutáneo (P) Servicio: Neonatología Estamento: Fecha: PROCEDIMIENTO SI NO 1.-La Matrona que realizan la instalación esta capacitada en el procedimiento 2.- Previo al procedimiento se realiza lavado clínico de manos. 3.- Se coloca mascarilla, gorro, delantal estéril y guantes estériles. 4.- Prepara sitio de inserción, lavando la zona con agua y jabon 5.-Aplica clorhexidina tópica en sitio de inserción catéter y espera 3 min. 6.- Mantiene técnica aséptica durante todo el procedimiento. 7.- Si se realiza un segundo intento, se ha asegurado la esterilidad del catéter 8.- Se deja circuito cerrado hasta controlar con Rx la posición del catéter. 9.- Una vez asegurada la posición se fija según protocolo 10.-Se registra en ficha y hoja de enfermería, fecha, sitio de punción y Nº fijación 34

37 Pauta de Observación: Instalación Catéter Umbilical Servicio: Neonatología Estamento: Fecha: PROCEDIMIENTO SI NO 1.- Previo al procedimiento se realiza lavado clínico de manos. 2.- Utilizan ropa y guantes estériles, mascarilla y gorro 3.- Pincela piel y muñón umbilical con clorhexidina tópica y espera el tiempo de acción del antiséptico ( 3 min). 4.- Prepara material y campo estéril. 5.-El procedimiento lo realiza en 20 minutos o menos 6.-Si el procedimiento dura mas de 20 minutos se suspende 7.- Si se realiza un segundo intento, se ha asegurado la esterilidad del catéter 8.-Se mantiene la técnica aséptica durante todo el procedimiento 9.-El catéter se conecta inmediatamente a circuito cerrado 10.-Registra procedimiento en ficha clínica (Nº catéter, Nº fijación, posición) 35

38 Pauta de Observación: Manteción Servicio: Neonatología Estamento: Fecha: PROCEDIMIENTO SI NO 1.- Previo al procedimiento se realiza lavado clínico de manos. 2.- Mantiene circuito cerrado. 3.- La zona de inserción se encuentra limpio y seco 4.- Se desinfecta con alcohol al 70% las puertas de entrada del catéter antes de acceder a ellas (conectores, llaves de tres pasos). 5.-Usa guantes estériles para la desconexión momentánea del catéter 6- La zona de conexión al catéter esta cubierta con aposito estéril. 7.-Tiene tarjeta de cambio de sistemas de infusión (cada 72 horas para viaflex o cada 24 horas pasa matraz rígido) VENAS A USAR EN CATETER EPICUTANEO: Si bien hay varias venas que pueden utilizarse en los bebés, la fosa antecubital es el primer sitio que se evalúa para la introducción de un catéter venoso central de inserción periférica. Otras venas como la safena, las del cuero cabelludo y la yugular externa también suelen usarse. Venas de fosa antecubital: cefálica, basílica y mediana La vena basílica es la de mayor diámetro y más recta del brazo y proporciona la ruta más directa para introducir el catéter, pero en los recién nacidos, esta vena puede presentar una curva en la fosa antecubital y el acceso puede resultar más difícil. Esta vena nace en la zona de la muñeca y continúa por la parte inferior delantebrazo, luego por la cara interna del brazo en la zona del codo, y se ensancha a medida que sube hacia el hombro. 36

39 La vena basílica es la primera que se considera para introducir un catéter ya que tiene una baja incidencia de flebitis. Las venas medianas se conocen como la vena mediana basílica o mediana cubital y la vena mediana cefálica. Están ubicadas en el centro de la fosa antecubital y forman una V. Una vena se extiende hacia la basílica y la cara interna del brazo, y la otra va hacia afuera, más lateralmente, hacia la vena cefálica. Las venas medianas se usan frecuentemente en bebés y niños. Las venas cefálicas están ubicadas en la cara exterior del brazo. Hay diferencias anatómicas entre las venas basílica y cefálica. La vena cefálica es pequeña ysuperficial; comienza próxima al pulgar y sube por el antebrazo a lo largo de la cara lateral de la fosa antecubital. Es una vena muy visible, desde donde comúnmente se realizan las extracciones de sangre de laboratorio. La vena cefálica mantiene un tamaño pequeño en todo su recorrido por el brazo.cuando está por llegar a la vena axilar, gira y se une a esta vena. En esta unión, aproximadamente 10-15% de todos los catéteres giran y van hacia abajo en lugar de seguir subiendo hacia la vena subclavia. Por este motivo, la vena cefálica es la última opción para insertar un catéter. 37

40 Vena temporal o vena auricular posterior en el cuero cabelludo: ambas venas son apropiadas para introducir del catéter en la vena cava. La vena que pasa por delante de la oreja es la vena temporal. Asegúrese de que esta vena no tenga pulso antes de acceder a ella. Muchas veces la arteria temporal se encuentra muy próxima, especialmente en el caso de la vena temporal izquierda La vena temporal es menos tortuosa y más visible que la auricular posterior. Esta última es la que pasa por detrás de la oreja. En general se considera el catéter en la zona epicraneal como última instancia. Vena safena interna y externa: La vena safena es una buena opción para los bebés. Es la vena más larga ubicada a ambos lados del tobillo. La colocación óptima es en la vena cava inferior (VCI). 38

41 Vena poplítea: es más fácil detectar esta vena en niños prematuros que en bebés nacido a término. Hay pruebas que indican que el uso de esta vena implica un mayor riesgo de trombosis venosa profunda en la pierna en etapas posteriores de la vida. Venas yugulares externas: Estas venas se visualizan y palpan fácilmente. Para colocar el cateter en la vena yugular es importante colocar al bebe en posición de trendelenburg inversa con un almohadoncito debajo de los hombros. La inserción en la vena yugular puede provocar embolismo gaseoso. En este punto puede ser difícil mantener un vendaje oclusivo si el niño se mueve mucho. 39

42 Vena axilar: Esta vena se considera profunda. La vena axilar se extiende desde la axila hasta el borde lateral de la primera costilla. Es una vena muy visible en los bebés prematuros. Puede ser difícil asegurar el catéter dada la ubicación de la vena y el movimiento del hombro. La mano, la región de la muñeca y el antebrazo son otros puntos apropiados para acceso de estos catéteres en recién nacidos. 40

43 10.4.-CARACTERISTICAS DEL CATETER EPICURANEO: El catéter es de material biocompatible pudiendo ser de poliuretano o silicona, cada uno de estos materiales con sus ventajas y desventajas. Dentro de las ventajas de la silicona se encuentran mayor biocompatibilidad, suavidad, flexibilidad y resistencia a trombos y químicos; sin embargo, tiene como desventajas la pobre tolerancia a la presión, la excesiva flexibilidad que permite el acodamiento y que en general hace necesaria la utilización de una guía metálica para su inserción percutánea. El poliuretano se caracteriza por su alto grado de biocompatibilidad, la resistencia a trombos, químicos y al acodamiento, el acoplamiento a la estructura interna de los vasos debido al ablandamiento producido por la temperatura corporal y los componentes sanguíneos. El poliuretano es 2-10 veces más fuerte que la silicona, y permite utilizar catéteres de paredes más delgadas y mayor flujo. El poliuretano es duradero, fuerte y bien visible a través de rayos X. El tamaño más pequeño es de 1,1 Fr. Como las paredes son más delgadas, el diámetro interno de la vía puede ser mayor que el diámetro interno de la vía de un catéter de silicona que tenga el mismo diámetro exterior. Es importante tener esto en cuenta para los catéteres pequeños. Los catéteres de línea clavicular media son aquellos catéteres periféricos cuyo extremo se aloja en la vena axilar proximal o vena subclavia. El único uso aprobado para introducción de catéteres por la línea clavicular media es en situaciones clínicas donde el catéter no puede llegar hasta la vena cava debido a alguna obstrucción, los catéteres de línea clavicular media (de ser necesarios en caso de extrema urgencia) deberán solamente utilizarse para infusiones periféricas con una osmolaridad de 500 miliosmoles o inferior, y con soluciones infundidas no irritantes que tengan un ph de entre 5 y 9. 41

44 IIH Y CATETER VENOSO CENTRAL () Indicación Infusión prolongada de soluciones hipotónicas, hipertónicas. Administración de drogas vasoactivas. Administración de nutrición parenteral. Monitorización hemodinámica, medición de presión venosa central. Infusión simultánea de medicamentos incompatibles, a través de catéter de lumen múltiple. Imposibilidad de acceso de venas periféricas. Cirugías que implique ayunos prolongados postoperatorios, perdida importante de fluidos y sangre en el intraoperatorio. Grandes quemado. Imposibilidad de acceso de vías periféricas. Indicación médica de retiro: Instalación: Cuando cese la indicación médica para lo cual fue instalado. Evidencia clínica o confirmación bacteriológica de infección del catéter. (frente a sospecha de infección del catéter se debe solicitar diagnostico bacteriológico). Obstrucción del catéter. Evidencia de deslizamiento. Los catéteres centrales deben ser instalado en Pabellón Quirúrgico o Sala de Procedimiento. Los catéteres centrales de inserción periférica se instalaran en la UCIN con restricción de circulación del personal. El será instalado con ayudante. Se deberá mantener técnica aséptica rigurosa por parte del operador y del ayudante que incluya uso de gorro, mascarilla de alta eficiencia, delantal estéril, campo estéril y equipo estéril. El médico o la matrona que instala el catéter deberá elegir el catéter de acuerdo al peso del recién nacido. 42

45 Mantención y cuidados del catéter El sitio de inserción del catéter debe ser observado diariamente para verificar su estado y consignar los cambios en registros de enfermería. Utilice gasa estéril o apósito transparente y semipermeable para cubrir el catéter. Si el paciente presenta sangramiento del sitio de inserción, exudado, prefiera la gasa estéril para cubrir el sitio de inserción. Cure el sitio de inserción y cambio de gasa estéril a las 72 horas de instalado en no periférico y posteriormente según necesidad (humedad de la gasa, perdida de adhesividad de los adhesivos, manchas de sangre). En los epicutaneos curación según necesidad. Los catéteres centrales no se deben utilizar para la extracción de muestras para hemocultivos corrientes, los catéteres se colonizan, pueden dar falsos positivos, no deben utilizarse de rutina para administrar transfusiones de sangre total o glóbulos rojos, salvo medida heroica. Los catéteres epicutaneos no deben utilizarse para transfusión de sangre total ni concentrados hematicos, tampoco para extracción de sangre, ni para medición de presión venosa central y tampoco para administración de macromoleculas. Cambio de catéteres venosos centrales Los catéteres venosos centrales no deben cambiarse en un plazo predeterminado, solo según funcionamiento o signos de infección. Ante sospecha de infección estos catéteres deben ser cambiados por otro catéter en un sitio de punción diferente. Se debe reemplazar todo catéter venoso central si presenta pus en sitio de inserción. MEDIDAS NO RECOMENDADAS EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADA A Cambio rutinario de catéteres venosos centrales. Cultivo rutinario de punta de catéteres. Uso profilaxis antimicrobiana sistémica o tópica en pacientes con catéter venoso central. 43

46 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN RELACIONADA CON EL CATÉTER VENOSO CENTRAL Bacteriemia o fungemia en un paciente con un dispositivo vascular con uno o más hemocultivos periféricos positivos, con manifestaciones clínicas de infección ( fiebre, calofríos y/o hipotensión y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo. Al menos una de las siguientes condiciones: 1. Cultivo positivo del extremo del catéter : mayor o igual a 15 UFC en su extremo distal, con identificación del mismo microorganismo que en la sangre. 2. Hemocultivos cuantitativos simultáneos a través del catéter y por venopunción con una razón mayor o igual a 4:1 (sangre por catéter vs sangre periférica ). De acuerdo a lo anterior la confirmación diagnóstica se realiza mediante diagnóstico microbiológico, por medio de procedimientos: 1. No conservadores: cuando esta indicado el retiro del catéter. 2. Conservadores: cuando por condiciones técnicas o clínicas del paciente no se ha indicado el retiro de catéter. Catéteres de nutrición parenteral. Catéter doble lumen. Paciente sin otra posibilidad de acceso vascular. La piel y las conexiones son las principales fuentes de la colonización del catéter. MÉTODO NO CONSERVADOR: Cultivo de punta de catéter técnica Semicuantitativa de Maki. Sigue siendo el método más utilizado. No requiere gran equipamiento y es de bajo costo. Sólo recupera microorganismos desde la superficie externa del catéter, su máxima utilidad es para el diagnóstico de bacteriemia relacionada a catéteres de corta duración. 44

47 Indicaciones: Paciente con catéter venosos central que presente fiebre > de 38ºC, sin foco infeccioso, aparente que lo explique. Signos infección a nivel de la herida cutánea donde se inserta el catéter. Toma de muestra: Lavado clínico de manos. Uso de guantes estériles. Instalar campo estéril. Cerrar conexión del catéter. Con una pinza y tijeras estériles traccionar suavemente hacia el exterior. Cortar con tijeras estériles 3 cm de la punta del catéter. Colocar la punta del catéter en un tubo de boca ancha estéril. Enviar al laboratorio de microbiología antes de 2 horas. Paralelamente se deben tomar 2 hemocultivos vía periférica del paciente. Interpretación de resultados: Si se informa desarrollo menor de 15 colonias (15 UFC), se interpreta como contaminación del catéter al momento de retirarlo. Si se informa desarrollo igual o mayor de 15 colonias (> o = 15 UFC) se interpreta como una infección del catéter, la cual puede ser la causa del cuadro clínico del paciente, si además se han aislado el mismo microorganismo que en los hemocultivos periféricos. MÉTODO CONSERVADOR Hemocultivos Cuantitativos Permiten el diagnóstico microbiológico de sepsis por catéter venoso central y esta indicado para no remover el catéter venoso central. Por este método se deben tomar muestras de sangre desde vía periférica y vía central con el fin de comparar recuento de colonias o desarrollo de microorganismo cuya interpretación definirá si paciente presenta una bacteremia asociada a catéter venoso central. Interpretación de resultados: Se informa recuento de colonias por 1 ml. en hemocultivo periférico y recuento de colonias por hemocultivo central. (UFC/ml = unidades formadoras de colonias por ml). Si el recuento de colonias en hemocultivo central es 4 veces superior a hemocultivos periférico, se interpreta como bacteremia por catéter venoso 45

48 central, si además se ha aislado el mismo microorganismo por ambas vías. Sensibilidad : 94% y Especificidad: 100%. Recuento central mayor de 100ufc/ml, con hemocultivo cuantitativo periférico negativo. Sensibilidad: 82% y Especificidad: 100% CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN: La colonización es fundamentalmente de la superficie externa, por microorganismos de la piel del sitio de inserción y es el mecanismo predominante en los primeros 10 días de instalación. CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN: Predomina la colonización de la superficie interna del C.V.C en catéteres con más de 30 días de instalación. 46

49 11.-REFERENCIAS: 1.-Carrero Caballero, Mª Carmen. Accesos vasculares, Implantación y cuidados enfermeros. DAE S.L.(Difusión avances de Enfermería) CDC. (Centros Nacional de Enfermedades infecciosas). Guía para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. 3.-Nardo MA, et al. Los cambios de posición de la extremidad superior provocan la migración de los catéteres centrales de inserción periférica en los neonatos. Pediatrics/ Ed exp) 2002;54(1): Crespo, C. Cuidados de Enfermería en Neonatología. Editorial Síntesis ISBN Cap 367 vías de perfusión en el Neonato. 5.-A Ibarra, Manual de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales.Sección III: Catéteres Intravasculares, Capitulo 50Canalización de catéteres epicutáneos, 6.-Erika Ortiz Farías Enfermería Neonatal Accesos vasculares agosto 2003 Servicio de Neonatología Hospital Puerto Montt 7.-Protocolo vías centrales de acceso periférico en prematuros y recién Nacidos enfermos, grupo de trabajo de catéteres intravasculares. año 2004, hospital universitario 12 de octubre Madrid. 8.-Patricia García C., Ernesto Payá G., Roberto Olivares C.,Alejandro Cotera F., Jaime Rodríguez T. y Marcela Sanz R.3; Consenso Diagnóstico de las infecciones asociadasa catéteres vasculares centrales, Rev Chil Infect (2003); 20 (1): Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5ª edición. Mc Graw Hill Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a Treatment of Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD, Pediatrics, 1948; 2: B. Fernández Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién nacido. 47