Patologías más prevalentes en Reumatología

Transcripción

1 2010 Reumatología y Metabolismo Óseo Dr. Javier Calvo Catalá Dra. Cristina Campos Fernández Patologías más prevalentes en Reumatología Dr. Javier Calvo Catalá Dra. Cristina Campos Fernández Patologías más prevalentes en Reumatología

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3 Patologías más prevalentes en Reumatología Javier Calvo Catalá Cristina Campos Fernández HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA REUMATOLOGÍA Y METABOLISMO ÓSEO

4 Diseño portada: MENTA ( I.S.B.N.: XXXXXXXXXXXXX Depósito legal: XXXXXXXXXX Diseño, maquetación e impresión: Artes Gráficas J. Aguilar, S.L. Benicadell, Valencia Tel Fax comercial@graficas-aguilar.com

5 PRÓLOGO DIRECTOR MÉDICO CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALENCIA Siempre hay una primera vez en la vida y en esta ocasión he tenido la satisfacción de ser invitado para realizar el prólogo del libro titulado Patologías más prevalentes en Reumatología que se expondrá para su debate y discusión en nuestro XXI Simposium de Reumatología que se celebrará, como ya viene siendo costumbre, en el mes de noviembre en nuestro hospital y digo nuestro dos veces porque el Simposium/Curso de Reumatología nació en el año 1989, prácticamente en las mismas fechas en las que comencé a prestar mis servicios en el Hospital General Universitario, por lo que hemos llevado vidas paralelas, observando cómo, año tras año, el poder de convocatoria de los organizadores del Simposium ha ido creciendo, con un elevado número de asistentes, aún limitado por el aforo del centro. Todo ello reflejo de la capacidad docente de los directores y ponentes, hasta el punto de que actualmente este Simposium es referente para el personal sanitario de nuestra Comunidad. El presente libro nos aproxima a la realidad cotidiana de esta especialidad y nos refiere patologías tan prevalentes como la artrosis, abordándola desde los diversos aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se realiza una puesta al día de la osteoporosis, así como de la patología axial en su doble vertiente, el síndrome cervical y la lumbalgia, como procesos con gran repercusión laboral por el elevado índice de absentismo. Dentro de la patología de partes blandas, existe un interesante capítulo dedicado al complejo proceso de la Fibromialgia, con sus diversas posibilidades terapéuticas y una novedosa referencia al trabajo rehabilitador de ondas de choque en reumatología. Sin duda alguna, especial mención a los capítulos dedicados a la Artritis Reumatoide, en donde se realiza una pormenorizada exposición de sus manifestaciones clínicas, analíticas y radiológicas, haciendo hincapié en la exploración ecográfica y sus interesantes posibilidades terapéuticas.

6 Para finalizar esta obra, se hace una revisión de las Vasculitis, concretamente de la Polimialgia Reumática, la Arteritis del Temporal para concluir con el Lupus Eritematoso Sistémico, tanto en lo referente a sus manifestaciones cutáneas como al diagnóstico y tratamiento actual. Convencido del interés que va a suscitar en el lector este libro, solamente me queda felicitar al Dr. Javier Calvo Catalá y a su equipo de colaboradores y autores por su trabajo y su dedicación durante las últimas décadas, siempre en beneficio de los pacientes afectados por procesos reumáticos, animándoles a continuar con esta obra que prestigia tanto a la Reumatología como a nuestra Institución. Dr. Juan José Soler Ros Director Médico Consorcio Hospital General Universitario Valencia

7 índice DE AUTORES Dr. Juan José Alegre Sancho Unidad de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Dr. Miguel Angel Belmonte Serrano Hospital General Universitario. Castellón. Dra. Emma Beltrán Catalán Unidad de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Dr. Javier Calvo Catalá Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Dra. Cristina Campos Fernández Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. D. Juan Antonio Castellano Cuesta Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Valencia. Dr. Juan Ramón Corts Giner Hospital Clínico Universitario. Valencia. Dr. Ximo Esteve Vives Hospital General Universitario. Alicante. Dr. Juan José García-Borrás Hospital Universitario La Fe. Valencia. Dr. Ramón Gómez-Ferrer Sapiña Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Dra. Rosa Hortal Alonso Reumatología. Hospital San Francisco de Borja. Gandía. Valencia Dr. José Ivorra Cortés Unidad de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Dra. Vega Jovaní Casano Reumatología. Hospital General de Elda. Alicante.

8 Dr. Juan José Lerma Garrido Reumatología. Hospital General. Castellón. Dr. Mauricio Mínguez Vega Reumatología. Hospital San juan. Alicante. Dra. Marisa Muñoz Guillém Hospital Universitario La Fe. Valencia. Dr. Francisco Pérez Torres Reumatología. Hospital de Requena. Valencia. Dr. José Román Ivorra Hospital Universitario La Fé. Valencia Dr. José Rosas Gómez de Salazar Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante Dra. Amalia Rueda Cid Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Dr. Ricardo Ruiz de la Torre Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante Dr. José Sánchez Carazo Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Dr. Pilar Trenor Larraz Hospital La Ribera. Alzira. Valencia. Dra. Paloma Vela Casasempere Hospital General Universitario. Alicante.

9 índice DE CAPíTULOS Capítulo 1 Artrosis. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Dr. Ignacio A. Pedro Salazar, Dra. Pilar Trénor Larraz Capítulo 2 Artrosis. Tratamiento. Dr. Francisco Pérez Torres, Dra. Paula Pérez Caballero, Dr. Antonio Pérez Torres, Dra. Amparo Ybáñez García Capítulo 3 Fibromialgia. Concepto y tratamiento. Dr. Joaquim J. Esteve i Vives, Dra. Cintia Romera López Capítulo 4 Ondas de choque en Reumatología. Dr. Ramón Gómez-Ferrer Sapiña, Dr. Jorge Juste Díaz, Dr. Francesco Romano Capítulo 5 Artritis Reumatoide. Concepto y manifestaciones clínicas. Dr. Miguel Angel Belmonte Serrano, Dr. Juan José Lerma Garrido, Dr. Juan Beltrán Fabregat Capítulo 6 Artritis Reumatoide. Analítica y Técnicas Radiológicas. Dra. Vega Jovaní, Dra. Cristina Fernández-Carballido, Dra. Raquel Martín, Dra. Isabel Ibero Capítulo 7 Artritis Reumatoide. Ecografía, una técnica indispensable. Dr. Juan José Alegre Sancho, Dra. Emma Beltrán Catalán, Dr. José Ivorra Cortés, Dra. Concepción Chalmeta Verdejo, Dra. Nagore Fernández-Llanio Comella, Dra. Elia Valls Pascual, Dra. Meritxell Fernández Matilla, Dra. Isabel Martínez Cordellat, Dr. José A. Román Ivorra Capítulo 8 Artritis reumatoide. Tratamiento clásico. Dra. I. Martínez Cordellat, J. Ivorra, Dr. J.J. Román, Dr. J.J. Alegre, Dra. E. Beltrán, Dra. I. Chalmeta, Dra. N. Fernández-Llanio, Dra. M. Martínez, Dra. E. Valls

10 Capítulo 9 Artritis reumatoide. Tratamiento biológico. Dr. Paloma Vela Casasempere Capítulo 10 Osteoporosis. Concepto y factores de riesgo. Dra. R. Hortal Alonso, Dr. R. Martín Domenech, Dra. N. Fernández-Llanio Capítulo 11 Osteoporosis. Cómo se diagnostica y cómo se trata? Dr. Juan José Lerma Garrido, Dr. Miguel Ángel Belmonte Serrano, Dr. Juan Beltrán Fabregat Capítulo 12 Osteoporosis. Efectos adversos de los bifosfonatos y de los osteodormadores. Dra. Amalia Rueda Cid, Dra. Cristina Campos Fernández, Dr. Javier Calvo Catalá, Dra. M.ª Dolores Pastor Cubillo, Dra. M.ª Isabel González-Cruz Cervellera, Dr. Carlos Fenollosa Costa Capítulo 13 Síndrome Cervical. Dr. Mauricio Mínguez Vega, Dra. Pilar Bernabeu Gonzálvez Capítulo 14 Lumbalgia. Dr. R. Ruiz de la Torre, Dra. M.ªJ. Ibáñez Juliá Capítulo 15 Polimialgia Reumática y arteritis de la temporal. Dra. Cristina Campos Fernández, Dra. Amalia Rueda Cid, Dr. Javier Calvo Catalá, Dra. M.ª Dolores Pastor Cubillo, Dra. M.ª Isabel González-Cruz Cervellera, Dr. A. Baixauli Rubio, Dr. Carlos Fenollosa Costa Capítulo 16 Lupus Eritematoso Sistémico. Diagnóstico y tratamiento. Dra. Emma Beltrán Catalán, Dr. Juan José Alegre Sancho, Dr. José Ivorra Cortés, Dra. Inmaculada Chalmeta Verdejo, Dra. Nagore Fernández-Llanio Comella, Dra. Elia Valls Pascual, Dra. Isabel Martínez Cordellat, Dra. Meritxell Fernández Matilla, Dr. José A. Román Ivorra Capítulo 17 Lupus Eritematoso Sistémico. Manifestaciones cutáneas. Dr. Jose L. Sánchez Carazo, Dra. Ana Agustí Mejías, Dr. Álvaro Sánchez Vicens

11 Capítulo 1 Artrosis. Manifestaciones clínicas y diagnóstico Ignacio A. Pedro Salazar 1 Pilar Trénor Larraz 2 1 Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria Hospital La Ribera 2 Jefe de Servicio Reumatología Hospital La Ribera (Alzira) Valencia

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13 INTRODUCCIÓN La artrosis (ó enfermedad articular degenerativa), es la segunda causa de incapacidad permanente, después de la enfermedad cardiovascular. Se trata más bien de un síndrome en el que un grupo heterogéneo de procesos con variados mecanismos etiopatogénicos, terminan afectando al cartílago hialino de las articulaciones produciendo su degeneración, y secundariamente al hueso yuxtaarticular y a los tejidos blandos articulares y periarticulares. El diagnóstico se basa en dos pilares fundamentales: la sintomatología y la exploración. Las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen sirven para apoyar el diagnóstico y evaluar la progresión o la gravedad de la artrosis. MANIFESTACIONES CLíNICAS Generalmente, son pacientes de más de 40 años, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones que con más frecuencia se afectan son las rodillas, caderas, columna vertebral, interfalángicas distales de los dedos, trapeciometacarpianas (también conocida como rizartrosis), y la primera metatarsofalángica. En caso de afectación de articulaciones atípicas (codos, muñecas, tobillos) debe iniciarse una búsqueda de antecedente de traumatismo o anomalía congénita y descartar enfermedades sistémicas o cristalinopatías (cómo la pseudogota o artropatía por depósito de cristales de Pirofosfato Cálcico dihidratado) Aunque hay formas poliarticulares, en general es pauciarticular. El comienzo es típicamente insidioso y no hay síntomas ni signos de afección sistémica. Los síntomas locales son: - Dolor: Es el síntoma inicial y la principal manifestación clínica. 13

14 1. ARTROSIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO IA. Pedro Salazar - P. Trénor Larraz Es de tipo mecánico, empeora con la actividad y mejora con el reposo. Inicialmente puede mejorar después de un tiempo de ejercicio (dolor de puesta en marcha) pero más tarde aumenta cuando se utiliza la articulación. En los casos de artrosis avanzada puede ser nocturno y en reposo. El dolor puede ser referido, como por ejemplo en la artrosis de cadera en la que se puede referir a la cara anterior de la rodilla y a la cara posterior o externa del muslo. Debido entre otras causas a la atrofia muscular de cuadriceps que produce la propia alteración de la articulación. Recordad que la patología de cadera clásicamente provoca dolor a nivel interno de la ingle, y no en el glúteo dónde el dolor será debido a otras causas como a la afectación de sacroilicas o a procesos de partes blandas de raquis lumbosacro. Es difuso, es decir, mal localizado, pero siempre relacionado con la interlínea articular, es decir, en las región articular donde el cartílago se ve dañado. Intermitente. La evolución es poco previsible con episodios de dolor y otros asintomáticos. - Rigidez de menos de 30 minutos que aparece tras periodos de inactividad prolongada y que remite con la movilización. Característicamente en procesos inflamatorios articulares como la Artritis Reumatoide esta rigidez suele prolongarse durante varias horas, mientras que en la artrosis suele ser de escasa cuantía (unos 10 minutos). - Limitación de la movilidad y pérdida de función. Con el tiempo se pierden los últimos grados del arco articular y en raras ocasiones se puede llegar a la anquilosis total. - Deformidad. El aumento de volumen de algunas articulaciones puede deberse a los osteofitos y al engrosamiento de la cápsula, a un derrame sinovial o a quistes mucoides en el dorso de las interfalángicas de los dedos. En ocasiones, las articulaciones pueden presentar signos inflamatorios que son la expresión clínica de una sinovitis reactiva a la fagocitosis de fragmentos de cartílago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de apatita o pirofosfato cálcico. Es clásico en la practica diaria del reumatólogo encontrarnos con el diagnóstico diferencial entre una artrosis en fase inflamatoria y otros procesos articulares. Pueden aparecer complicaciones como contracturas, tendinitis o desgarros tendinosos, derrame sinovial (característicamente pauciarticular, con escaso recuento de células inflamatorias, mecánico y viscoso), quistes de Baker a nivel del hueco poplíteo, así como compresiones nerviosas y medulares. 14

15 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA EXPLORACIÓN Las bases de la exploración son la inspección y la palpación de la articulación, tanto en reposo como en movimiento, para valorar puntos dolorosos, movimientos desencadenantes del dolor y el rango de movilidad. - Dolor a la presión que se localiza en la interlínea articular. - Dolor a la movilización en los movimientos extremos. - Limitación de la movilidad activa y pasiva. - Crepitación audible o palpable al movilizar la articulación. Se debe a la pérdida de la regularidad de la superficie del cartílago artrósico. Muy típica en la exploración de rodilla cuando existe artrosis del compartimento femoropatelar y de trapeciometacarpiana o rizartrosis (en la base del primer dedo de la mano) Figura 5. - Deformidad articular en la que se pueden palpar osteofitos marginales. - Derrame. - Atrofia muscular en los casos muy avanzados secundaria a la inmovilidad antiálgica. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico lo más importante es la clínica y diferenciar si estamos ante una artrosis idiopática o secundaria. La clínica inespecífica, la falta de indicadores de laboratorio y la discrepancia entre los síntomas y los resultados de las pruebas de imagen, son factores que pueden contribuir a que el diagnóstico de artrosis, en algunos casos, llegue a ser complicado. Una queja inespecífica de dolor en las articulaciones puede deberse a una amplia gama de trastornos. Por ello, a estos pacientes se les debe realizar una anamnesis y exploración clínica completa y si está clínicamente indicado un examen radiográfico de las articulaciones afectadas en combinación de las pruebas de laboratorio adecuadas. En la artrosis son negativas las determinaciones analíticas habituales en las enfermedades musculoesqueléticas, pero su realización es necesaria en ciertos casos para el diagnóstico etiológico o diferencial. El examen de laboratorio debe comprender: velocidad de sedimentación globular, títulos de factor reumatoide y en determinados casos evaluación del líquido sinovial (para corroborar sus características mecánicas y examinar la presencia de cristales), sobre todo cuando la afectación es de rodilla, dónde la artrocentesis es sencilla. La radiografía simple es el método de elección en el diagnóstico radiológico de la artrosis, de forma que el resto de técnicas radiológicas (TC, RM y medicina nuclear) desempeñan un papel secundario. 15

16 1. ARTROSIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO IA. Pedro Salazar - P. Trénor Larraz La radiografía simple es útil para evaluar la presencia y severidad de la osteoartrosis. Hay que tener en cuenta que la correlación clínico-radiológica es pobre, de modo que pueden existir grandes cambios en la radiografía en personas completamente asintomáticas, mientras que personas con marcadas manifestaciones clínicas pueden presentar radiografías normales. En resumen, hay que considerar la petición de radiología simple de la articulación afectada y de la contra lateral en los siguientes casos: a. Si no tenemos radiología previa: Imposibilidad de controlar el dolor en 4-6 semanas. Deterioro importante de la calidad de vida del paciente (independiente del tiempo de evolución) Duda diagnóstica. Cumplidos 3 meses de evolución. b. Si tenemos una radiología previa debemos considerar la petición de una nueva si: Sospechamos patología diferente de la inicial en la que la radiología pueda ser útil en el diagnóstico o toma de decisiones. Hay deterioro progresivo de la calidad de vida, para derivar y valorar la indicación de medidas de ortopedia, rehabilitación o quirúrgicas. Las posiciones iniciales básicas a solicitar son: Para la articulación de la rodilla: Rodillas antero posterior y lateral; en bipedestación para valorar bien la disminución del espacio articular. Figs. 1 y 2. Para la articulación de la cadera: Pelvis, antero posterior (si deseamos ver otras estructuras óseas de la pelvis) Caderas, antero posterior (si no deseamos ver otras estructuras óseas de la pelvis) Los hallazgos radiológicos característicos son: Disminución de la interlínea articular. Estrechamiento asimétrico del espacio articular. Esclerosis del hueso subcondral bajo el área de pérdida del cartílago. Osteofitos en los márgenes articulares y remodelación ósea: excrecencias óseas. Quistes próximos al platillo óseo subcondral: zonas radiolúcidas. Subluxaciones y luxaciones articulares en los casos avanzados. Cuerpos libres intrarticulares por fragmentación de la superficie articular. 16

17 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA Calcificación del cartílago. Se observa con frecuencia en articulaciones artrósicas, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y se suele asociar a un curso evolutivo más rápido. Actualmente, desde el punto de vista clínico no está justificado realizar una ecografía o una RMN para el diagnóstico de osteoartrosis, sin embargo, estas dos técnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas como pueden ser las bursitis o meniscopatías. Figura 3. Con el objetivo de disponer de unos criterios para poder clasificar la artrosis, el American Collage of Rheumatology (ACR) ha establecido los criterios para la clasificación de la artrosis de rodilla, cadera y manos basándose en aspectos clínicos, radiológicos y de laboratorio. Hay que tener en cuenta que los criterios de clasificación, si bien son útiles para fines de investigación, no han sido validados para el diagnóstico clínico, por lo que tienen muchas limitaciones para usarse con tal fin. Figura 1. Proyección anteroposterior y en bipedestación de rodilla derecha. Se observa disminución interlínea del compartimento medial y formación de osteofitos. 17

18 1. ARTROSIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO IA. Pedro Salazar - P. Trénor Larraz Figura 2. Proyección lateral de rodilla. Se observa formación ostefitaria incipiente de la patela con disminución del espacio femoropatelar. 18

19 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA Figura 3. RMN corte coronal de rodilla donde se observa meniscopatía degenerativa secundaria a la artrosis. Figura 4. Manos artrósicas con Nódulos de Heberden y Bouchard. 19

20 1. ARTROSIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO IA. Pedro Salazar - P. Trénor Larraz Figura 5. Rx AP de mano donde observamos esclerosis y disminución del espacio articular en la articulación trapeciometacarpiana. CONCLUSIONES 1. La patología articular de carácter degenerativo es una de las causas más prevalentes de dolor crónico no curativo, sobre todo en las localizaciones clásicas como manos, rodillas, caderas y columna. 2. Es probable que a partir de los 40 años encontremos signos degenerativos en las pruebas de imagen realizadas tanto en patología periférica como axial incluso en pacientes asintomáticos. 3. El manejo en primer lugar se debe realizar desde Atención Primaria, debiéndose remitir a Especialista en caso de sospechar alguna causa secundaria de artrosis, artrosis en localizaciones atípicas o surjan dudas diagnósticas. También en los casos en los que el paciente se pueda beneficiar de algún tratamiento específico tanto médico como 20

21 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA Figura 6. Coxartrosis Bilateral. quirúrgico (infiltraciones intralesionales o raquídeas, cirugía protésica o de raquis). En todo caso siempre se deben iniciar medidas terapéuticas e higiénico-posturales desde Atención Primaria, antes de tomar ninguna iniciativa más cruenta. 4. La artrosis de manos debe ser fácilmente detectada desde Atención Primaria, sobre todo en mujeres con afectación de interfalángicas proximales y distales (clásicamente denominados nódulos de Heberden y Bouchard). Figura 4. Es frecuente su asociación a la artrosis de rodilla. 5. Es difícil establecer que la patología dolorosa de raquis se justifique solamente por los cambios artrósicos radiográficos. Se trata de un dolor multifactorial, y que daría lugar a capítulos específicos sobre causas de lumbalgia y cervicalgia. Sigue en debate la interpretación de dichos hallazgos. 21

22 1. ARTROSIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO IA. Pedro Salazar - P. Trénor Larraz BIBLIOGRAFíA 1. Diagnosis and classification of osteoarthritis. Uptodate. 2. Artrosis. Capítulo 21. Enfermedades Reumáticas. Actualización Sociedad Valenciana Reumatología pag Altman, R.; Alarcón, G.; Appelrug, D.; Bloch, D. et al. The ACR criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis and Rheum 1990; ;34: ; 29: Guía de la SEMFYC para el manejo de la patología artrósica en Atención Primaria. 22

23 Capítulo 2 Artrosis. Tratamiento Francisco Pérez Torres* Paula Pérez Caballero** Antonio Pérez Torres*** Amparo Ybañez García** *Hospital General de Requena **Hospital Universitario La Fé. Valencia ***Hospital Arnau de Villanova. Valencia

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25 La artrosis se define como una artropatía degenerativa que se produce al alterarse las propiedades del cartílago y secundariamente la membrana sinovial y el hueso subcondral, que a su vez es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares. Se trata de una enfermedad prevalente asociada a dolor, discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida. El tratamiento de la artrosis no debe basarse solamente en el empleo de las diferentes opciones farmacológicas, sino que debemos realizar un tratamiento integral e intentar modificar o que repercutan lo menos posible los factores de riesgo asociados con esta patología. Estos factores de riesgo modificables son: Obesidad Ocupación y actividad laboral Práctica de deporte profesional Alteraciones en la alineación de miembros Traumatismos Fuerza muscular Osteoporosis Menopausia La primera sociedad científica que publicó recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla fue el American Collage of Rheumatology en el año 1995, actualizándose con otras recomendaciones para la artrosis de cadera. Posteriormente la European League Against Rheumatism (EULAR) reunió a un panel de expertos en el año 2000 y publicó las recomendaciones terapéuticas sobre la artrosis de rodilla que se actualizaron en el año Estas recomen- 25

26 2. ARTROSIS. TRATAMIENTO F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García daciones están basadas en la evidencia científica de las diferentes modalidades terapéuticas de la artrosis de rodilla, con recomendaciones complementarias basadas también en la opinión de expertos. Cuando realizamos un tratamiento para la artrosis debemos buscar unos objetivos a conseguir con el mismo, estos objetivos son 4: 1. Aliviar el dolor. 2. Reducir la rigidez articular. 3. Evitar la progresión del daño estructural. 4. Aumentar la calidad de vida de los pacientes. Para ello debemos basarnos en las guías clínicas que a su vez están basadas en la evidencia científica, de tal forma que nos ayuden a tomar la decisión mas adecuada a cada paciente y que sincronice a los diferentes profesionales que se hallan involucrados en el proceso asistencial. Las recomendaciones de la EULAR /Europen League Against Rheumatism) en el manejo de la artrosis de rodilla y de cadera, son las siguientes: 1. El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de medidas no farmacológicas y modalidades terapéuticas farmacológicas. 2. El tratamiento debe ser individualizado acorde a: a. Factores de riesgo articular: i. Obesidad. ii. Actividad física. iii. Factores mecánicos adversos. iv. Displasias. b. Factores de riesgo generales. i. Edad. ii. Sexo. iii. Comorbilidad. iv. Medicación concomitante. c. Intensidad del dolor y discapacidad. d. Localización y grado de daño estructural. e. Expectativas del paciente. 3. Medidas no farmacológicas incluyen: a. Educación del paciente y familia. b. Ejercicio físico. c. Protección articular. Uso de ortesis. d. Control y reducción del peso. 4. El paracetamol es el tratamiento de primera elección por su eficacia y seguridad. 26

27 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA 5. Aine a la menos dosis eficaz deben ser añadidos o sustituir al paracetamol en los pacientes que no responden a este fármaco. En pacientes con riesgo gastrointestinal asociar un gastroprotector o utilizar un coxib. 6. Opioides con o sin paracetamol están indicados en pacientes en que los aines o los coxib están contraindicados, no son eficaces o no son bien tolerados. 7. SYSADOA tienen un efecto sintomático y baja toxicidad, su uso no está todavía bien establecido. 8. Corticoides intraarticulares pueden ser considerados en pacientes que no responden a aines o analgésicos. 9. Osteotomía y cirugía conservadora de la articulación será considerada en adultos jóvenes sintomáticos, sobre todo en presencia de displasia o deformidad varo/valgo. 10. Recambio articular se empleará en pacientes con evidencia radiográfica de artrosis, dolor refractario y discapacidad. Cuando hablamos del tratamiento de la artrosis debemos saber que no se trata de un tratamiento curativo con el que vamos a conseguir que desaparezca el proceso mórbido, pero sí que podemos conseguir que los pacientes lleven una vida activa casi normal o con un nivel aceptable; en los casos extremos podemos ofrecer a nuestros pacientes un tratamiento sustitutivo de reemplazo articular que solucionaría el problema en esa articulación. También debemos mencionar que las recomendaciones que se mencionan en las guías para el tratamiento de la artrosis se refieren a las articulaciones periféricas, en concreto a las grandes articulaciones de carga, fundamentalmente cadera y rodilla. El porqué no se incluye la artrosis vertebral en estas recomendaciones es debido a que el problema en raquis es diferente y bastante mas complejo, lleva connotaciones diferentes tanto en lo referente a la propia enfermedad como al propio paciente. El tratamiento de la artrosis debe basarse en cuatro pilares fundamentales: 1. Tratamiento no farmacológico. 2. Medidas físicas. 3. Tratamiento farmacológico. 4. Tratamiento quirúrgico. 1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Este tratamiento no farmacológico esta basado en cuatro aspectos. a. Educación del paciente y de la familia. 27

28 2. ARTROSIS. TRATAMIENTO F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García b. Ejercicio físico. c. Protección articular. Ortesis. d. Control y reducción de peso. La importancia que tiene cada una de estas medidas son las siguientes: a. Educación del paciente y de la familia. La adquisición de hábitos posturales y actitudes correctas para realizar las diferentes actividades de la vida diaria deben inculcarse desde la infancia, pues su cumplimiento permite prevenir la aparición de dolor muscular y articular en pacientes sanos; constituyendo una importante medida preventiva para el desarrollo de artrosis, retrasar la progresión y mejorar los síntomas. En la relación medico-enfermo la información al paciente es uno de los primeros pasos que debe dar el profesional, debemos explicar al paciente qué le pasa, cual es el pronóstico del proceso y cuales son medidas preventivas y terapéuticas que se pueden realizar. La educación sanitaria de los pacientes es considerada en todas las guías de práctica clínica como parte integral del tratamiento de los pacientes con artrosis. Se aconsejan con un Grado de Recomendación A. En las revisiones sistemáticas de los estudios se demuestran las ventajas de diversas técnicas educativas, con mejoría del dolor y aumento de las habilidades adquiridas, pero con poco impacto en la capacidad funcional. Las técnicas educativas incluyen. Educación individualizada Educación grupal Llamadas telefónicas Entrenamiento en la adquisición de habilidades Asistencia por el acompañante Se aconsejan con un Grado de Recomendación A. b. Ejercicio físico. La población con artrosis de cadera y de rodilla muestra una baja tasa de actividad física (estudio Artrocad), pues tan solo el 24% de los pacientes manifiesta hacer ejercicio para mejorar los síntomas, a pesar que más del 50% de los mismos creía que el ejercicio podría mejorar su enfermedad. Alrededor del 50% de los pacientes manifiesta que su medico de cabecera les había recomendado algún tipo de ejercicio para mejorar su condición física. En la artrosis de cadera y rodilla es necesario limitar en lo posible el abuso de las articulaciones lesionadas, el paciente debe conocer sus limitaciones y 28

29 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA aprender a usar otras articulaciones; simultáneamente a la restricción de la movilidad debe mantenerse en buenas condiciones la masa muscular para evitar la inestabilidad articular. En revisiones sistemáticas realizadas se recomienda la prescripción de ejercicio físico como tratamiento para la artrosis de rodilla, pues se demuestra una reducción del dolor, mejoría en la movilidad articular y de la limitación funcional, con un Grado de Recomendación B. Aunque no existe evidencia suficiente para recomendar el tipo de ejercicios a realizar y la intensidad de los mismos, pues no existe una superioridad de un tipo de ejercicios sobre otros. La dosis óptima individual depende de muchos factores que deben valorarse, unos factores propios de la artrosis como el dolor, deterioro articular, movilidad y estabilidad articular; otros factores individuales, tales como edad y comorbilidad del paciente. Por lo tanto, en la prescripción de ejercicio debe considerarse el objetivo y la adaptación a las posibilidades y características del paciente. Grado de Recomendación B. Se considera que el ejercicio moderado realizado de forma regular es el más apropiado y con el que consiguen mejores objetivos terapéuticos. Los ejercicios de suelo demuestran una reducción del dolor y mejoría de la función física en la artrosis de rodilla, deben realizarse de forma progresiva según tolerancia del paciente, aconsejándose realizarlos 3 veces a la semana con una duración de minutos (Grado de Recomendación D). Los ejercicios aeróbicos como andar y ciclismo también demuestran su efectividad en la artrosis de rodilla de leve a moderada, los pacientes obtienen un gran beneficio en su valoración global; con un grado de recomendación B. En los pacientes mayores de 65 años el ejercicio aeróbico de baja intensidades (30-45% de la reserva de ritmo cardiaco) es igual de efectivo que el de alta intensidad (60-75% reserva del ritmo cardiaco) cuando se realizan de forma prolongada. Grado de Recomendación B. Los ejercicios de flexibilización y fortalecimiento demuestran una reducción del dolor y mejoría de la capacidad funcional en paciente con artrosis de rodilla. Se recomienda su realización para preservar la movilidad y mejorar el entrenamiento con isométricos e isotónicos, deben ser seleccionados según las características del paciente. Los estudios no son concluyentes en cuanto a frecuencia, duración e intensidad de los mismos. Grado de Recomendación B. Los programas domiciliarios se muestran menos efectivos que las clases supervisadas aunque sin diferencias significativas. Un ensayo clínico aporta evidencia con mejoría en los resultados al realizar ejercicios en casa cuando previamente se han realizado sesiones en grupo supervisadas. Grado de Recomendación B. Es muy importante la adherencia al tratamiento cuando se prescribe ejercicio, pues esta se relaciona con mejoras en la función física y en la autoevaluación 29

30 2. ARTROSIS. TRATAMIENTO F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García de la discapacidad. Los estudios que evalúan esta adherencia estiman que la tasa de abandonos es frecuente y está relacionada con la intensidad del ejercicio, siendo estos mas frecuentes en los ejercicios de alta intensidad y existiendo menos abandonos en los de baja intensidad, tal como caminar. Grado de Recomendación B. Existen estrategias encaminadas a reforzar la conducta positiva e incrementar la adherencia a los ejercicios, tales como el contacto personal, revisiones periódicas, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias, etc. Grado de Recomendación B. c. Protección articular. Ortesis. Todas las medidas adoptadas para disminuir la sobrecarga articular ayudan en el tratamiento de la artrosis de rodilla, tales como bastones, ortesis de descarga y plantillas. Respecto al calzado se recomienda con suela blanda de goma por su capacidad para absorber la energía del choque contra el suelo al apoyar el pié. El tacón debe ser medio de unos 2-3 cm. Grado de Recomendación D. No se deben utilizar zapatos de tacón ni de puntera estrecha para evitar lesiones en los pies. Tampoco es conveniente el utilizar zapatillas abiertas al caminar o practicar deporte, porque no proporciona una sujeción adecuada al pié. La utilización de plantillas en el calzado para contrarrestar las deformidades de los pies o las alineaciones de las rodillas, puede reducir el dolor y mejorar la capacidad de marcha del paciente sin añadir riesgos. Grado de Recomendación B. Los dispositivos de apoyo como los bastones proporcionan ayuda en la artrosis porque reduce la carga de la articulación y mejora la funcionalidad y el dolor. Se aconseja su uso en el dolor moderado o intenso y cuando existe una limitación de la marcha. Grado de Recomendación C. Los pacientes con artrosis pueden tener limitaciones para realizar tareas cotidianas como ir al baño, aseo, tareas domésticas, etc. determinadas ayudas técnicas como incorporación de dispositivos de asistencia para la realización de estas tareas no está claramente definida. Los elevadores de asiento en el retrete, asas de baño, pasamanos en escaleras o rampas, pueden ayudar a incrementar la función e independencia funcional. d. Control y reducción de peso. La obesidad está presente en el 45% de los pacientes con artrosis de cadera o de rodilla según el estudio Artrocad. Este es un factor de riesgo conocido para la artrosis y que se asocia con una peor evolución. Una tercera parte de los 30

31 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA pacientes ha realizado algún tipo de dieta para perder peso, aunque 2/3 de los mismos considera que si perdiera peso mejoraría de la sintomatología. Los mecanismos por los cuales la obesidad favorece la artrosis no están totalmente aclarados, existen 3 teorías que intentan explicarlo: 1. El sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una articulación y esto favorece la ruptura cartilaginosa. 2. La obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos, tales como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, etc. que condicionan o favorecen la degeneración del cartílago. 3. Determinados elementos de la dieta que favorecen la obesidad producen daño en el cartílago, en hueso o en otras estructuras articulares. De estas teorías la más aceptada es la primera, pero ésta no es capaz de explicar la parición de todo tipo de artrosis, por ejemplo la artrosis de manos. Debe corregirse la obesidad, pues se ha demostrado que las personas que tienen sobrepeso presentan una alta prevalencia de artrosis de rodilla, posiblemente relacionado con la inmovilidad y discapacidad que produce. Puede asimismo condicionar un desgaste más rápido y un mayor deterioro articular en las articulaciones de carga, lo que se confirma por la progresión radiográfica, demostrándose mayor progresión en mujeres que en hombres. Las personas que tienen un sobrepeso de un 20% tienen entre 7 y 10 veces más riesgo de padecer artrosis de rodilla. En las personas con sobrepeso, la pérdida de peso reduce el riesgo de artrosis. Un estudio observacional de Framingham reporta que el perder 7 kilos de peso disminuye un 50% los síntomas de la artrosis de rodilla. Por otra parte esta relación no está claramente demostrada con la artrosis de cadera, al menos en los casos unilaterales. Por lo tanto la pérdida de peso puede por una parte prevenir la artrosis, por otra aliviar los síntomas cuando la enfermedad ya está presente. Algunos estudios con escaso número de pacientes sugieren una asociación en artrosis y obesidad, aunque ésta estaría determinada por alteraciones metabólicas tales como diabetes o alteración del metabolismo lipídico, este intermediario no está determinado. Podemos concluir que desde el momento del diagnostico debemos asesorar al paciente sobre las actividades que originan una sobrecarga articular e indicarle los métodos para reducir el estrés articular. A los pacientes obesos se les debe ofrecer participar en un programa de reducción de peso, que incluya consejo dietético y ejercicio aeróbico, ya que la reducción de peso junto con el ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. Grado de Recomendación B. 31

32 2. ARTROSIS. TRATAMIENTO F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García 2. MEDIDAS FíSICAS Existen diversas modalidades terapéuticas para el tratamiento de la artrosis de rodilla que pueden mejorar los síntomas clínicos y funcionales. Dentro de estas modalidades destacamos: a. Termoterapia. La efectividad en la termoterapia esta influenciada por el tipo de terapia aplicada, esquema de tratamiento y duración del mismo. Masajes con hielo: Durante 20 minutos por sesión, 5 veces a la semana durante 2 semanas aumenta la fuerza del cuadriceps y se consigue una mayor amplitud de movimiento respecto del grupo control, estadísticamente significativo aunque no clínicamente relevante. Grado de recomendación B. Bolsas de hidrocoloide: las bolsas calientes no son efectivas ni existen diferencias estadísticamente significativas respecto del control. Las bolsas frías reducen el edema aunque no existen diferencias en el dolor respecto del grupo control. Grado de recomendación B. El calor se aconseja cuando existe un dolor moderado y persistente, previo a la realización de ejercicios de flexibilización y para reducir el dolor y la rigidez. Grado de recomendación C. b. Ultrasonidos. Consisten en vibraciones de alta frecuencia de forma continua o en pulsos, con la finalidad de incrementar la elasticidad de las fibras colágenas en estadios tempranos. En comparación con el placebo no hubo diferencias significativas respecto del dolor, rango de movimiento o velocidad de marcha. Respecto de la corriente galvánica se observó un alivio del dolor significativamente mayor con el ultrasonido. Respecto de la onda corta no se observaron diferencias en el alivio del dolor. El grado de recomendación de la terapia con ultrasonido en la artrosis de rodilla es de grado C. c. Campos electromagnéticos. Los campos electromagnéticos tienen interés terapéutico porque los huesos generan corrientes piezoeléctricas que actúan promoviendo la formación ósea, de esta forma se favorecería la acción. Asimismo existe un mecanismo similar al nivel del cartílago que estimula a los condrocitos a sintetizar proteoglicanos, el mayor componente de la matriz cartilaginosa. 32

33 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA Todos los estudios realizados en artrosis de rodilla demuestran mejoras significativas en los grupos de tratamiento respecto del dolor y de la funcionalidad. El grado de recomendación de los campos electromagnéticos en la artrosis de rodilla es de grado C. d. Electroterapia. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): Se trata de un método de tratamiento no invasivo y con pocos efectos adversos y que puede producir un alivio del dolor en la artrosis de rodilla (Grado de recomendación B). El tiempo de exposición es de 40 minutos y durante más de 4 semanas, aunque los estudios no son concluyentes. Grado de recomendación D. Estimulación eléctrica muscular (EEM): Existen estudios que demuestran que aplicado sobre el cuadriceps tiene un efecto beneficioso e incrementa la fuerza muscular. No existen diferencias en la reducción del dolor respecto del grupo control, pero si existen si medidos el dolor antes y después del tratamiento. Aunque la EEM puede mejorar la fuerza del cuadriceps, los estudios no permiten establecer conclusiones ni recomendaciones sobre su beneficio. Grado de recomendación C. e. Fitoterapia. Capsaicina tópica: En los estudios se observa una mejoría del dolor, sensibilidad y funcionalidad articular. Terapia vía oral: Existen distintos preparados de hierbas que se utilizan en la artrosis de rodilla; los estudios que se realizan para ver su efectividad son heterogéneos, de baja calidad metodológica y bajo número de participantes, por lo que hoy día es difícil estandarizar su eficacia y su seguridad. f. Acupuntura. La seguridad de la acupuntura está bien documentada, pero la eficacia en la artrosis de rodilla es incierta, los estudios realizados tienen regular calidad metodológica, son a corto plazo y con poco número de participantes. 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Basado en el primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla, el panel de expertos intenta responder a 2 preguntas respecto a cada fármaco utilizado en la artrosis. Estas preguntas son: 33

34 2. ARTROSIS. TRATAMIENTO F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García 1. Es el fármaco de primera elección para el control del dolor en la artrosis de rodilla? 2. Hay evidencia de que el fármaco destruya el cartílago articular o acelere la progresión de la enfermedad? Paracetamol: Fármaco de primera elección en la artrosis de rodilla. La prescripción debe ser individualizada dependiendo de la intensidad del dolor, seguridad del fármaco, preferencias del paciente, coste económico, etc. Basado en las guías de práctica clínica y opiniones de expertos. Grado de recomendación A. No existen suficientes datos que permitan identificar al paracetamol como agente lesivo o condroprotector del cartílago articular. Aine: Los Aine son superiores al paracetamol para reducir el dolor en la artrosis de rodilla y los pacientes muestran una preferencia en su elección. Grado de recomendación A. Esta diferencia es modesta y a corto plazo, disminuyendo las diferencias en pacientes de edad avanzada. A pesar de su mayor efecto analgésico, es recomendable probar primero con paracetamol, pues muchos pacientes responderán a este tratamiento y ofrece más seguridad y una mejor relación beneficio-coste. No existe evidencia que los aine (excepto indometacina), favorezcan la progresión de la artrosis. Grado de recomendación B. Coxibs: Estos son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor en la artrosis de rodilla y tiene una eficacia similar a la de los otros Aine, no existiendo diferencias significativas. Grado de recomendación A. No se conoce si los coxibs favorecen la progresión de la artrosis. Grado de recomendación D. Aine tópico: Son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en la artrosis de rodilla, careciendo de los efectos adversos que presentan por vía oral. Grado de recomendación A. No existe evidencia de su eficacia a largo plazo ni superioridad de uno respecto a otro. Analgésicos opiáceos: El tramadol solo o en combinación con paracetamol y/o Aine ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla cuando no responden al tratamiento de base. Grado de recomendación A. 34

35 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA Tramadol 50 mg/6h o Tramadol/paracetamol son eficaces solos o añadidos a los Aine. Tramadol 200 mg/d perite reducción de Aine. Morfina 30 mg/d es eficaz para el alivio del dolor. Nivel de evidencia 1b. Fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA): Dentro de este grupo terapéutico existen varios fármacos que exponemos a continuación. Los expertos realizan 4 preguntas a la que intentan responder de cada uno de estos fármacos. Las preguntas que realizan son: 1. Es eficaz en el control de los síntomas? 2. Reduce las necesidades de analgésicos o Aine? 3. Es eficaz en el control de la progresión radiológica? 4. Es eficaz en el control de la progresión hacia la prótesis de rodilla? Sulfato de glucosamina (SG) 1. El SG es un fármaco eficaz para el control del dolor y la mejoría de la función articular en la artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. 2. El SG no disminuyen la necesidad de analgésicos de rescate. Grado de recomendación A. 3. El SG si puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. 4. No hay evidencia de que el SG sea capaz de reducir el número de artroplastias en pacientes con artrosis de rodilla. Condroitin sulfato (CS) 1. El CS es un fármaco eficaz para el control del dolor y en la mejoría funcional de pacientes con artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. 2. El CS ha demostrado reducir las necesidades de analgésicos o de Aine. Grado de recomendación A. 3. El CS puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. 4. No hay evidencia de que el CS sea capaz de reducir el número de pacientes que precisan una artroplastia. Diacereina 1. Con la información actual no es eficaz en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. No obstante se recomienda su utilización por su frecuente utilización en otros países y el respaldo de los expertos. Grado de recomendación D. Su eficacia es mayor que placebo en los estudios de corta duración, pero este efecto no se demostró en el estudio principal (ECHODIAH) de 3 años de duración. 35

36 2. ARTROSIS. TRATAMIENTO F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García 2. Actualmente no se conoce su eficacia en la disminución en el consumo de analgésicos o aine, por lo que no se puede establecer una recomendación. En el estudio de Lequesne es significativo el consumo de Aine entre el 2º y el 8º mes, pero no es significativo entre el 2º y el 6º, por lo que la diferencia significativa podría no ser clínicamente relevante. 3. Existen datos que indican la eficacia de la diacereina en la prevención de la progresión radiológica en la artrosis de cadera, no existen datos en la artrosis de rodilla. 4. No existen estudios que analicen esta posibilidad. Tratamientos combinados (Acido hialurónico-aine) La combinación de estos fármacos resulta más eficaz que cuando se utilizan por separado. Grado de recomendación A. Respecto a la progresión radiológica de la artrosis, no existen estudios que lo analicen. Acido hialurónico (AH) Los estudios demuestran que los tratamientos con AH intraarticular son eficaces en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. Sin embargo no hay evidencia de que el peso molecular influya en la respuesta terapéutica. Los diferentes preparados son bien tolerados y ofrecen el mismo grado de seguridad. Grado de recomendación A. Corticoides intraarticulares La inyección intraarticular de una suspensión de corticoide es efectiva a corto plazo para el control del dolor en la artrosis de rodilla, especialmente en los brotes de agudización. Grado de recomendación A. Los corticoides intraarticulares no son perjudiciales para el cartílago y por lo tanto para la progresión radiológica o la necesidad de prótesis de rodilla. Grado de recomendación A. No existe un perfil determinado de pacientes que puedan obtener un mayor beneficio con el uso de corticoides al no existir factores predictivos de respuesta. 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cuando el tratamiento conservador fracasa y el paciente presenta un fracaso funcional de la articulación, esta indicada la realización de un tratamiento quirúrgico. El objetivo de éste tratamiento es el alivio del dolor y la mejora de la función articular. 36

37 PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA Las diferentes modalidades terapéuticas quirúrgicas son: 1. Cirugía artroscópica: Artroscopia, lavado articular y desbridamiento. Permite al cirujano ver el interior de la rodilla y planificar en un futuro más o menos lejano la necesidad de una sustitución protésica. Con esta técnica se procede a: Lavado intraarticular. Reparación de menisco (porción rota o inestable) Limpieza de sinovial, de osteofitos, excrescencias óseas o cuerpos libres. Limpiar la superficie del cartílago lesionado (desbridamiento) Es efectiva para aliviar los síntomas de la artrosis, pero ésta sigue su evolución natural. 2. Osteotomía de rodilla. Cuando existe una alteración en los ejes de los MMII en varo o en valgo, existe un exceso de carga bien en la parte medial o externa de la rodilla, lo que condiciona un aumento de los síntomas, en concreto del dolor, así como una progresión más rápida de la artrosis. En estos casos se indica la osteotomía valguizante o varizante de adicción o de sustracción. Esta consiste en seccionar el hueso en la zona próxima a la rodilla y corregir la deformidad de la extremidad, mediante la apertura o cierre de la zona seccionada. Es un proceso viable para: Pacientes jóvenes y activos. No obesos. Función articular conservada. Alteración en la alineación de los MMII. Artrosis unicompartimental. Estabilidad ligamentosa. Normalidad en los meniscos. 3. Transplante de cartílago. Consiste en transportar cartílago sano a las zonas con cartílago lesionado, éste puede ser autólogo o heterólogo. Se trata de un tratamiento en fase de iniciación y no sabemos resultados a largo plazo. 37