TDAH: TRANSTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

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1 TDAH: TRANSTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR Encarnación Alejandra González Jiménez*; Rafael Díaz Fernández*. * Área de Gestión Sanitaria Serrania de Ronda. Málaga encarnalejandra@hotmail.com RESUMEN: Tras consultar diferentes bibliografías acerca del TDAH en el niño, y la actuación de la enfermería en este campo; como enfermera de cuidados infantiles, he llegado a la conclusión del papel tan importante que juega la enfermera formando parte tanto en el tratamiento como en la detección precoz. Sus múltiples intervenciones se harán tanto de forma independiente a través de de planes de cuidados individualizados dirigidos a la familia, o de forma interdependiente a través de grupos de apoyo (escuela de padres, centros educativos ) En la detección precoz del TDAH, la actuación de la enfermera tanto en Atención Primaria como hospitalaria es muy relevante al desarrollar, al ingreso o en la consulta, una valoración exhaustiva que permita una detección precoz y un seguimiento de la patología. De igual forma, sería de gran importancia la función de la enfermera en los centros educativos (figura no existente aún), ya que los educadores forman parte del tratamiento, detección y seguimiento. Desarrollo de la comunicación: La comunicación consistiría en una breve introducción sobre definición, clasificación, diagnostico y tratamiento del TDAH y el desarrollo de la metodología enfermero: diagnostico, intervenciones y objetivos; trabajando fundamentalmente el diagnostico: Deterioro parental (según patrones Funcionales de Gordon Patrón 7 Rol/Relaciones. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

2 La finalidad de este trabajo será un breve recordatorio sobre el TDAH y la implicación que la enfermera puede tener en dicho trastorno, realizando sus diagnósticos de enfermería y sus intervenciones necesarias que formarán parte del tratamiento para la consecución de los unos objetivos. INTRODUCCIÓN El TDAH es el trastorno psiquiátrico mas frecuente en la edad pediátrica. Tiene una alta conmorbidad, es decir, que con frecuencia aparece acompañado de otros problemas psiquiátricos, sobre todo problemas de conducta y también depresión o ansiedad. Se transmite en familia, teniendo un importante componente genético. Además en su origen están implicados factores ambientales no completamente conocidos, especialmente factores prenatales y perinatales. Se trata de un trastorno heterogéneo, es decir que se puede presentar de formas distintas en niños y en niñas a lo largo de las diferentes edades del preescolar, el niño, el adolescente y el adulto; por lo que no en todos los casos resulta sencillo reconocerlo en la consulta. El TDAH tiene un impacto enorme en el paciente, la familia, y la sociedad, no solo de costes económicos, sino de estrés familiar y adversidad académica y laboral. Por ejemplo, es una de las causas más frecuente de fracaso escolar, y en muchos casos hace que el padre o la madre deban dejar de trabajar para poder atender las necesidades de su hijo. Además tiene un claro efecto negativo sobre la autoestima del sujeto afectado. EVOLUCIÓN HITÓRICA Las primeras descripciones sobre trastornos de conducta en la infancia aparecen a mediados del siglo XIX Hoffman 1845, Mandsley La descripción que hoy podemos calificar de científica se debe al médico británico Sir George Frederick Steal (1902) Trastorno por Hiperactividad. Van apareciendo diferentes hipótesis para explicar la hiperactividad en los niños a final de los años 50. Hacia 1960 Stella Chess introduce la idea de niño hiperactivo. En 1970 comienzan un número importante de investigaciones en torno al síndrome de hiperactividad. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

3 En 1972 Douglas plantea que el síntoma principal de este trastorno es el déficit de atención no la hiperactividad. El término de Trastorno por déficit de atención- hiperactividad surgió de forma oficial en 1980 cuando aparece la 3ª Edición del Manual de Diagnósticos y Estadística de la American Psiquiatric Association ( DSM-III APA 1980). De igual manera las investigaciones en este tiempo orientan hacia un componente genético (Shelley- Tremblay & Rosen 1996). También se rompen las barreras de la infancia y la adolescencia queriendo ver las repercusiones que este trastorno puede producir en la adolescencia y en los primeros años de la juventud. EPIDEMIOLOGÍA Existen dos sistemas de clasificación de enfermedades mentales: El Internacional de la Organización Mundial de la Salud CIE- 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades). El Norteamericano DSM- IV Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders. El sistema CIE -10 ha sido históricamente mas usado en Europa que en EEUU pero en los últimos 5 años se está imponiendo el DSM IV y el concepto mas amplio del TDAH en prácticamente todo el mundo. La CIE -10 emplea criterios más estrictos, además no incluye subtipos de TDAH. La prevalencia del TDAH oscila según el DSM IV entre el 3 7 %, sin embargo veremos que estas cifras varían de forma importante en función de que analicemos muestras clínicas o de población general. ETIOLOGÍA El TDAH se origina por múltiples causas, de diferentes tipos. A veces es necesario una sola causa y otras es la superposición de varias causas más débiles. Las causas mas frecuentes son: Genética (que el padre o la madre tengan TDAH multiplica por 8 el riesgo de padecerla. Las otras pueden ser prenatales (son las que se producen en el embarazo) y perinatales (se producen cerca del nacimiento): Bajo peso al nacer multiplica por 3 el riesgo de tenerla Adversidad psicosocial multiplica por 4 el riesgo. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

4 Consumo de tabaco durante el embarazo multiplica por 3 Consumo de alcohol multiplica por 2. GENÉTICA Y RELACIÓN CON EL TDAH El TDAH es un síndrome cuyas manifestaciones principales; inatención, hiperactividad, e impulsividad guardan una intensa relación con factores de índole genética. La frecuencia del TDHA y de otros trastornos psiquiátricos es mayor en los familiares se primer grado de los pacientes afectados por esta enfermedad. La neuropsicología como ciencia de la relación cerebro-conducta puede jugar un papel crucial en la comprensión de los procesos y funciones cerebrales que se encuentran alterados en el TDAH. La neuropsicología intenta dar respuesta al interrogante de cuales son los déficits que presenta el individuo con esta condición. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El diagnóstico fundamental del TDAH hoy por hoy lo encontramos en la clínica, si bien el soporte de diferentes evaluaciones psicológicas y neuropsicológicas e incluso de pruebas complementarias como neuroimagen estructural o funcional pueden aportar datos importantes a la hora de realizar un correcto diagnóstico. Existen tres tipos de clínica:.-la predominantemente inatenta.-en la que predomina la hiperactividad e impulsividad..-tipo combinado: conjuga la suma de las dos anteriores. El TDAH predominantemente inatento es el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad con predomino del déficit de atención o simplemente Trastorno por Déficit de Atención; se trata de niños que en ocasiones son difíciles de diagnosticar puesto que el componente conductual y motor de este síndrome está minimizado y la presencia de una atención deficiente es el síntoma principal. En ocasiones son tachados de vagos, caída de rendimiento escolar, presentan dificultades para sostener la atención y mantener su grado de concentración especialmente en la realización de tareas y deberes escolares. El TDAH de predominio Hiperactivo-Compulsivo, lo central es el déficit de atención, aunque en este tipo la descripción de la clínica se centra en que sus síntomas principales vienen definidos por la incapacidad para inhibir las respuestas y tener un adecuado control de sus conductas. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

5 DIAGNÓSTICO El TDAH se define como un patrón maladaptativo y desproporcionado para la edad del niño, de síntomas de hiperactividad, impulsividad y/o inatención presentes desde antes de los siete años de vida del niño en más de un ambiente (casa, colegio ) y que causa problemas importantes desde el punto de vista escolar, familiar o social según criterios diagnósticos del DSM- IV, existiendo cinco criterios diagnósticos que deben cumplirse. Según la CIE- 10 debe de presentar al menos síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. El TDAH es un trastorno de la conducta con una base neurobiológica que se caracteriza por un desarrollo crónico inapropiado en diferentes grado de inatención, impulsividad y en alguna ocasiones hiperactividad. Es un trastorno crónico que interfiere con la capacidad de la persona por regular su nivel de actividad (hiperactividad), tener un adecuado control motor (impulsividad) y atender a las tareas de forma adecuada. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque existen diversas pruebas de gran utilidad y algunas de obligada realización. El TDAH debe ser entendido con una visión dimensional y evolutiva ya que los síntomas estarían presentes desde la primera infancia antes de los 7 años, y la clínica sería cambiante a lo largo de las edades. Sería también importante avanzar no solo en la evaluación de los síntomas del TDAH, si no también en la exploración de posibles trastornos o disfunciones asociadas que van a repercutir en el planteamiento terapéutico y en el pronóstico. Uno de los factores pronósticos mas importantes se sitúa en el diagnóstico precoz, lo que propicia una intervención temprana. RECOMENDACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA Los pediatras son los facultativos que con mayor precocidad pueden detectar posibles casos nuevos de niños con TDAH. Desde Atención Primaria se debería iniciar una evaluación diagnóstica ya sea por el facultativo o 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

6 especialista, ante cualquier niño que presente síntomas de inatención y hayan sido derivados de las consultas de enfermería, o centros escolares valorados ya por bajo rendimiento escolar. Una vez localizado el caso se debe plantear un enfoque multidisciplinar tanto para completar el diagnóstico como para la planificación estratégica. QUIÉN DEBE HACER EL DIAGNÓSTICO Generalmente los padres, profesores, psicólogos escolares, enfermeros sospechan de un posible TDAH y acuden al pediatra. Un pediatra con experiencia hace un diagnóstico inicial e incluso inicia tratamiento. Por lo general un especialista de Salud Mental Infantil son los que establecen un diagnóstico definitivo y están capacitados para el seguimiento y correcto tratamiento Una vez sentado el diagnóstico el médico establece un plan de tratamiento en el que se incluye la participación de psicólogos, enfermeras, pedagogos, profesores de apoyo y familia TRATAMIENTO Incluye tratamiento farmacológico y apoyo psicosocial concretamente algunos tipos de psicoterapia, apoyo en el colegio, psicoeducación con la familia. El tratamiento abarca: -Niño: Psicoeducación Medicación Terapia cognitivo-conductual. -Padres: Psicoeducación Entrenamiento de los padres: manejo. -Profesores: Psicoeducación Manejo conductual Apoyo pedagógico. El tratamiento debería ser multimodal y llevarse a cabo en el ámbito sanitario a cargo del servicio de Salud Mental de niños y adolescentes coordinados por médicos especialistas con la participación de diversos especialistas, y profesionales: psicólogos, pedagogos, enfermeros, y en estrecha relación con los centros escolares y la familia. Los objetivos no deben ser solamente tratar los síntomas nucleares del trastorno sino también los trastornos conmórbidos y propiciar cambios en el entorno del niño apoyando a las familias y al profesorado del sistema educativo. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

7 En síntesis: -Reducir síntomas. -Reducir síntomas conmórbidos. -Reducir riesgo de complicaciones. -Educar al paciente y al entorno sobre el trastorno. -Adaptar el entorno a las necesidades del paciente. -Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores. -Cambiar las percepciones desadaptativas... El tratamiento global siempre debe contemplar la psicoeducación con los padres, la familia, los profesores y el ámbito escolar; la información sobre la naturaleza del trastorno, su clínica y evolución, las alternativas terapéuticas y el manejo concreto de situaciones debe construir el primer paso por parte del especialista. En la gran mayoría de los casos sería necesario el tratamiento farmacológico acompañado de una suficiente psicoeducación de la familia y el profesorado. Las intervenciones no farmacológicas recogen: -Intervenciones individuales (tratamiento conductual, técnicas operantes, tratamientos cognitivos, psicoterapia, técnicas de relajación) -Intervenciones familiares. -intervenciones escolares. Tras esta exposición sobre etiología, diagnóstico y tratamiento podemos ver como la enfermera formaría parte del diagnóstico precoz (detectando nuevos casos en atención primaria, en la consulta de niño sano, o en atención hospitalaria, cuando los niños están ingresados por otras patologías), realizaría diagnósticos enfermeros para llevar a cabo una serie de intervenciones mediante actividades; por eso también sería una parte importante del tratamiento. Si existieran enfermeras dentro del ámbito escolar, estas jugarían un papel importante en la detección precoz y el tratamiento dentro del colegio, ya que éste sería uno de los primeros lugares de captación de nuevos casos; y con respecto al tratamiento, el trabajo de la enfermera estaría enfocado tanto al niño como a los profesores. EN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, LA VALORACIÓN ES EL PRIMER PASO, SEGUIDO DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS PARA IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS; SE ESTABLECEN LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y POSTERIORMENTE PASAMOS A LA FASE DE PLANIFICACIÓN 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

8 (ESTABLECIENDO LOS OBJETIVOS E INTERVENCIONES A LLEVAR A CABO). DE ESTA FORMA SE ESTABLECERÍA UN ADECUADO PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO PARA CADA CASO. LA VALORACIÓN ES EL PROCESO DE OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LAS NECESIDADES ALTERADAS, LOS DATOS DE LA VALORACIÓN PROVIENEN DE: LA ENTREVISTA, LA OBSEVACIÓN Y LOS RECOGIDOS A TRAVÉS DE LAS ESCALAS O CUESTIONARIOS DE MEDIDA DIAGNÓSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Se identifican a continuación algunos de los diagnósticos que podría existir en el TDAH en el niño, aunque los diagnósticos dependerán del caso a estudiar y no siempre se darán todos los diagnósticos. Con respecto a las intervenciones ocurre lo mismo, a cada diagnóstico corresponden una intervenciones u otras, dependiendo del caso; se han descrito las más frecuentes. Los resultados son los objetivos que esperamos conseguir tras realizar nuestras intervenciones, estos objetivos los medimos a través de indicadores con diferente escala de consecución. DETERIORO PARENTAL: Definición: Incapacidad del cuidador principal para crear un entorno favorecedor del óptimo crecimiento y desarrollo del niño. Características definitorias: Niño -Bajo rendimiento escolar. -Falta de vinculación. -Falta de desarrollo adecuado. -Mala competencia social Parentales: -Rechazo u hostilidad hacia con el niño. -Afirmaciones de incapacidad para satisfacer las necesidades del niño. -Alta incidencia de castigos. -Verbalización de no poder controlar al niño. -Mala interacción padre-niño. Factores relacionados: Sociales: -Falta de cohesión familiar. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

9 -Sobrecarga o tensiones en el desempeño del rol. -Baja autoestima. Conocimiento: -Falta de conocimiento sobre habilidades parentales. -Falta de habilidades de comunicación. Fisiológicos: -Enfermedades físicas. Del lactante o niño: -Déficit de atención por hiperactividad. Psicológicas: -Depresión. -Historia de enfermedad mental. INTERVENCIONES -Apoyo a la familia. -Apoyo al cuidador principal. -Asesoramiento. -Disminuir la ansiedad. -Enseñanza individual. -Grupo de apoyo. -Fomento del acercamiento. -Manejo de la conducta: hiperactividad/falta de atención. Manejo de la conducta: hiperactividad/falta de atención: Provisión de medios terapéuticos para reconducir de manera segura el déficit y/o hiperactividad de atención del paciente a la vez que se facilita una función optima. Actividades: -Utilizar un enfoque sereno y concreto que de seguridad. -Alabar los comportamientos deseados y los esfuerzos de autocontrol. -Mantener un programa de rutina que incluya un equilibrio de tiempo estructurado. -Proporcionar enseñanza sobre la enfermedad al paciente, familia y seres implicados si la hiperactividad/déficit de atención está fundamentada en una enfermedad. -Administración de medicación de forma correcta. -Ayudar al paciente y seres implicados (familia, profesores) para que adapten el ambiente del hogar, escuela a las limitaciones impuestas 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

10 por el déficit de atención o hiperactividad. -Facilitar la capacidad de adaptación de la familia mediante grupos de apoyo Grupo de apoyo: Uso de un ambiente grupal para proporcionar apoyo emocional e información relacionada con la salud de sus miembros. Actividades:-Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas trancisionales para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida. -Vigilar y dirigir la implicación activa de los miembros del grupo. Asesoramiento: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades:-Proporcionar información objetiva, según sea necesario. -Disponer de intimidad para garantizar confidencialidad. -Favorecer la expresión de sentimientos. Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor y presagios. Actividades: -Escuchar con atención. -Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y y pronóstico. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante. RESULTADOS/INDICADORES ---Soporte social: ---Ambiente de la familia: ---Habilidades de interacción social: 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis Refiere una red social de ayuda -Refiere ayuda emocional por otras personas. -Refiere información. -Fija normas. -Se apoyan unos a otros. -Cooperación. ---Adaptación psicosocial: cambio de vida:-mantenimiento de la autoestima. ---Superación de problemas: -Expresiones de apoyo social adecuado. -Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento -10-

11 -Utiliza el apoyo social disponible. -Busca ayuda profesional de forma adecuada. DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL ROL PARENTAL. Patrón de proporcionar un entorno para los niños suficiente para favorecer el desarrollo y el crecimiento y que puede ser reforzado. Manifestado por: Manifiesta deseos de mejorar el rol parental. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Caracterizado por: Verbalización del problema. Relacionado con: Falta de exposición. INTERVENCIONES -Educación paterna/niño. -Enseñanza sobre el procedimiento y tratamiento. -Enseñanza grupo. -Modificación de la conducta: habilidades sociales. Educación paterna/niño: Enseñanza de cuidados durante los primeros años de vida. Actividades: -Observar la necesidad de aprendizaje de la familia. -Proporcionar consejos acerca de los cambios en el desarrollo durante los primeros años de vida. -Reforzar las conductas del cuidador Enseñanza sobre el procedimiento y tratamiento: Preparación de un paciente para que comprenda un procedimiento/tratamiento. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

12 Actividades:-Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. -Explicar procedimiento/tratamiento. RESULTADOS/INDICADORES ---Conocimiento régimen terapéutico: -Descripción de la medicación prescrita -Descripción del proceso de la enfermedad. ---Comunicación: capacidad receptiva: -Interpretación del lenguaje hablado y escrito. DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONCIMIENTOS La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzado. Manifestado por: Manifiesta su interés en el aprendizaje. RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIÓN ENTRE LOS PADRES Y EL LACTANTE/NIÑO. Alteración del proceso interactivo entre los padres y el lactante/niño, que fomenta el desarrollo de una relación recíproca y formativa. Factores de riesgo: -Incapacidad de los padres para satisfacer sus necesidades personales. -Ansiedad asociada al rol parental. INTERVENCIONES -Terapia familiar. -Educación paterna/niño -Fomento de la paternidad. -Manejo ambiental: proceso de acercamiento. -Terapia grupo. -Potenciación de la socialización. -Manejo de la conducta: hiperactividad/falta de atención 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

13 Terapia familiar: Ayuda a los miembros de familia a conseguir un modo de vida más positivo para vivir mejor. Actividades: - Compartir el plan de terapia con la familia. - Permitir a los miembros de la familia reconocer y recompensar aspectos positivos. RESULTADOS/INDICADORES ---Ambiente interno de la familia: -Cumple normas. -Se apoyan unos a otros. ---Control del riesgo: -Utiliza sistemas de apoyo. -Modifica su estilo de vida. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS F.J Quintero Gutiérrez del Álamo: J Correas Lauffer; F.J Quintero Lumbrera. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad a lo Largo de la Vida. 2ª Edición Manual de Diagnóstico y Tratamiento del TDAH. Editorial Panamericana 2007 NANDA Nursing Diagnosis: Definitions & Classification Gordon. M (1996) Diagnóstico Enfermero. Proceso y Aplicación. Madrid: Mosby. Autores Proyecto de Resultados IOWA. Nursing Outcomes Classification (NOC). Segunda edición. Harcourt. Mosby. Autores Proyecto de Intervenciones IOWA; Nursing Interventions Classification (NIC).Tercera edición. Harcourt. Mosby. B. Mena Pujol; R Nicolau Palou; L Salat Foix; P Tort Almeida; B Romero Roca; El Alumno con TDAH; 4ª Edición, Ediciones Mayo º Congreso Virtual de. Interpsiquis