BLANQUEAMIENTO DENTAL

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1 Dr. Jesús Oteo Calatayud Médico Estomatólogo Profesor Ayudante Doctor en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Dr. Carlos Oteo Comité Científico de Gaceta Dental. BLANQUEAMIENTO DENTAL PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 27 años de edad que acude a la consulta porque ha notado oscurecimiento de un incisivo inferior. Presenta una correcta alineación dentaria tanto superior como inferior con ausencia de incisivos laterales superiores y una coloración uniforme en los dientes, sin bandas y con un color A3,5 de la guía Vitapan Classical. El incisivo central inferior derecho presenta una discoloración grisácea con un color C4 de la misma guía. En la exploración no se observa lesión de caries en este diente y en la anamnesis la paciente no recuerda haber tenido ningún traumatismo, reciente ni pasado, sobre él. La ficha de la paciente nos indica que fue remitida para tratamiento ortodóncico por la ausencia de caninos superiores en combinación con Clase III ósea. Se le practicó cirugía ortognática el año anterior con un buen resultado estético de alineación dentaria a la espera de corregir la anatomía dentaria del frente anterior superior por la ausencia de incisivos laterales. LO IMPORTANTE ES CONSEGUIR IGUALAR EL COLOR DE TODOS LOS DIENTES Diagnóstico Se le realizaron pruebas de vitalidad y radiográficas ante la sospecha de una lesión a nivel del paquete vásculo-nervioso del incisivo inferior y se confirmó la presencia de un foco apical originado por la colocación de un anclaje óseo de la cirugía ortognática a ese nivel. Únicamente se observó la afectación del incisivo central inferior derecho, ya que el resto de incisivos adyacentes presentaron pruebas de vitalidad positiva. Tratamiento Primero se realizó un tratamiento endodóntico del incisivo afectado. Luego se valoró la posibilidad de blanquear todos los dientes, pero se decidió comenzar blanqueando el diente afectado y, posteriormente, el resto de los dientes de ambas arcadas. Figura 1. Situación postortodoncia y postcirugía ortognática FEBRERO 2016

2 Entrevista clínica gd Figura 2. Ortopantomografía del caso postcirugía. ENTREVISTA CLÍNICA Por qué crees que se produjo la lesión únicamente en ese diente, sin afectar a los adyacentes? Es difícil localizar la causa exacta de la lesión solamente con la anamnesis y la radiografía. Creo que la colocación del anclaje de la cirugía ortognática pudiera ser la causa, al lesionar el paquete vásculo-nervioso que se localiza a nivel apical de ese diente. Este tipo de cirugías tiene ese riesgo y debemos asumirlo. Es poco probable que pueda producirse por un trauma oclusal, ya que en el análisis de la oclusión no observamos ningún contacto prematuro a ese nivel. Es necesario de todas formas, y por hacer un diagnóstico exacto del caso, realizar pruebas de vitalidad en los dientes adyacentes. En este caso resultaron todas positivas. No bastaría con eliminar los restos de tejido orgánico necrosado en la cámara pulpar para devolver al diente su color? En principio, al realizar el tratamiento de conductos y eliminar los restos de tejido necrótico del interior de la cámara pulpar, el diente aparece casi con su color inicial. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la extravasación de fluidos con restos de hemosiderina del paquete vascular a través de los túbulos dentinarios hace que no se consiga del todo la recuperación del color del diente. Al realizar la endodoncia es imprescindible eliminar por completo los restos necróticos de toda la cámara y, por ello, deberemos acceder a la localización de los cuernos pulpares, que es donde podría fracasar el tratamiento de blanqueamiento. A qué se debe la decisión de realizar primero el blanqueamiento del incisivo y, posteriormente, del resto de los dientes? En los casos en los que vamos a realizar un blanqueamiento al resto de los dientes, procuramos llevar el blanqueamiento del diente no vital a un tono más blanco que el resto, con el objetivo de ver el grado de coloración que vamos a conseguir, para avisar al paciente de la posibilidad de no conseguir que ese diente alcance el mismo tono que el resto. Lo importante es conseguir igualar el color de todos los dientes y si el diente no vital no blanquease más sería un error blanquear el resto, a menos que buscásemos otra solución para ese diente. En este caso en concreto se consiguió fácilmente y nos decidimos a blanquear, posteriormente, el resto de los dientes. No realizaste el blanqueamiento del incisivo en la misma sesión del tratamiento del conducto. Cuánto tiempo esperaste? Después de la endodoncia espero un mínimo de 24 horas para que el cemento sellador del conducto consiga su fraguado total. De esa forma aseguramos que la obturación del conducto sea tridimensional y que no se altere la condensación de la gutapercha a ese nivel. Es necesario retirar unos tres milímetros de gutapercha de la entrada del conducto para colocar un cemento de sellado de ese conducto. Figura 3. Discoloración del 4.1 con bajo valor. 277 FEBRERO

3 NO ESTÁ CLARO SI LA REABSORCIÓN QUE SE PRODUCE ES DEBIDA AL BLANQUEAMIENTO O AL PROPIO TRAUMATISMO al final, en su mezcla con agua destilada, producirá peróxido de hidrógeno, pero en una concentración muy baja no afecta a la estructura dentaria. En los casos que la endodoncia la realicemos por otras causas, como puede ser por caries, de forma intencionada, en casos de tetraciclinas severas o por trauma oclusal colocamos peróxido de carbamida en una concentración del 16% en el interior de la cámara. Figura 4. Radiografías periapicales previa y posterior al tratamiento del conducto. FINOS GROSORES DE LA ENCÍA PUEDEN TRASPARENTAR LA DISCOLORACIÓN DE LA RAÍZ Cuando colocas el cemento en la entrada del conducto, qué finalidad tiene? El objetivo es que el blanqueamiento del diente se produzca por debajo del límite de la corona clínica, ya que el grosor de la encía a ese nivel es bastante delgado y puede trasparentar la discoloración de la raíz. Antiguamente colocábamos un cemento de vidrio ionómero, pero en la actualidad estamos colocando un cemento de resina autograbante que tiene muy buenas propiedades, por lo que no necesitamos grabar el interior de la cámara pulpar, ya que el adhesivo que se colocaría podría interferir en la actuación del agente blanqueante que colocamos posteriormente en el interior de la cámara. Con este cemento conseguimos muy buen sellado y evitamos la filtración del agente blanqueante a nivel cervical. Se habla de la reabsorción radicular a ese nivel producido por blanqueamientos, pero yo todavía no he tenido ningún caso desde que ejerzo la profesión y, manteniendo estas barreras, no tiene porqué producirse. Antiguamente se intentaba acelerar el proceso de blanqueamiento colocando calor sobre el diente. Crees que se debe activar con calor o mediente otros sistemas el blanqueamiento de un diente endodonciado? Podemos acelerarlo mediante luz, pero cuando realizamos una sesión con peróxido de hidrógeno a concentración del 35-40%, aplicando tanto por fuera como por dentro toda la corona. Nunca activamos con calor como se realizaba antiguamente, ya que el riesgo de reabsorción es mucho mayor. Debemos huir de las altas temperaturas porque tienen el riesgo de reabsorción por un lado y, además, dejan al diente mucho mas frágil por la deshidratación que se puede producir y con riesgo de fractura coronaria. DEBEMOS HUIR DE LAS ALTAS TEMPERATURAS QUE TIENEN EL RIESGO DE REABSORCIÓN Y DESHIDRATACIÓN Solamente utilizas este tratamiento para blanquear un diente unitario endodonciado? El protocolo que seguimos es realizar tres tipos de tratamiento sobre el diente a lo largo de una semana. Primeramente, hacemos un blanqueamiento en clínica con peróxido de hidrógeno al 37% durante media hora cuando tenemos la cámara abierta y la entrada del conducto ya sellada. Aplicamos el peróxido, Figura 5. Aspecto en detalle del incisivo al iniciar el blanqueamiento interno. De todos los agentes blanqueantes, cuál es el que utilizas para colocarlo dentro de la cámara pulpar? Depende de la etiología de la discoloración. Si está producida por un traumatismo, la recomendación es colocar una mezcla de perborato de sodio con agua destilada. De esa forma, evitaremos, en lo posible, una reabsorción cervical radicular. No está claro si la reabsorción que se produce es debida al blanqueamiento o al propio traumatismo, ya que, cuando se presenta, siempre hay un antecedente de traumatismo previo. Por eso, el perborato de sodio es un agente blanqueante que FEBRERO 2016

4 Figura 6. Situación una vez finalizado el tratamiento del conducto. Figura 7. Situación al iniciar el blanqueamiento del 4.1. REALIZAMOS TRES TIPOS DE TRATAMIENTO SOBRE EL DIENTE NO VITAL tanto en el interior de la cámara como por fuera, durante dos ciclos de 15 minutos. A continuación, colocamos perborato de sodio o peróxido de carbamida en el interior de la cámara y lo sellamos con un cemento provisional para dejarlo durante una semana y, además, durante esa semana confeccionamos una férula para que lleve el paciente durante ese tiempo con peróxido de carbamida al 16% como si se tratara de un tratamiento de dientes vitales pero aplicado solamente a ese diente. Cuánto tiempo dejas al paciente hasta la siguiente visita para poder renovar el agente blanqueante colocado en el interior de la cámara pulpar? En principio lo dejamos durante una semana, pero solo por dar tiempo a que el tratamiento con la férula tenga efecto. Si solamente colocásemos el agente blanqueante en el interior sin tratamiento de férula se podría renovar cada 24 horas, porque la degradación del agente blanqueante es lo que puede durar, pero, por problemas de agenda, suele ser más fácil citar al paciente a la semana siguiente. SE DEBE ESPERAR UN MÍNIMO DE TRES SEMANAS DESPUÉS DE FINALIZAR EL BLANQUEAMIENTO PARA REALIZAR LA OBTURACIÓN Cuando has alcanzado el grado de color que quieres en el diente tratado, realizas inmediatamente la obturación o crees que se debe esperar un tiempo? Siempre se debe esperar un mínimo de tres semanas después de finalizar el blanqueamiento para realizar la obturación. Durante ese tiempo colocamos en el interior de la cámara una FEBRERO 2016

5 Figuras 8 y 9. Dientes superiores antes y después del blanqueamiento domiciliario. pasta de hidróxido de calcio puro mezclado con agua destilada. Con esto facilitamos, por un lado, la estabilización del color y, además, eliminamos los problemas de adhesión, ya que dentro de la estructura dentaria pueden quedar radicales de oxígeno que interfieran con la unión de los adhesivos al diente. El hidróxido de calcio, al ser un agente base, neutralizaría la acidez de peróxido del interior del diente. LOS DIENTES NO VITALES TIENEN UN ELEVADO ÍNDICE DE RECIDIVA Figura 10. Situación final del caso. Si quieres, posteriormente, blanquear el resto de los dientes, hasta dónde tratas de blanquear el diente unitario, hasta igualarlo al resto o lo dejas más blanco? Trato de dejarlo más blanco por dos motivos. El primero es que preferimos que todos los dientes estén iguales después de blanquearlos y no podemos predecir la respuesta del diente unitario. Así, de esa forma, nos aseguramos del grado de blanqueamiento que puede conseguir ese diente y luego igualamos el resto. El segundo motivo responde a que los dientes no vitales tienen un elevado índice de recidiva y, normalmente, sobre ese diente vamos a tener que hacer retoques de blanqueamiento cada uno o dos años. Lo hacemos de forma sencilla, simplemente con la férula, y de manera externa durante una semana con peróxido de carbamida al 16%, sin tener que abrir de nuevo la cámara pulpar. Cuál es tu opción primera para blanquear el resto de los dientes vitales? El protocolo que hacemos en la consulta desde hace unos años es tratamiento combinado. Hacemos una sesión en clínica con peróxido de hidrógeno al 25% y activación por luz y seguimos con tratamiento domiciliario con férulas y peróxido de carbamida al 16%. Si no se dispone en la clínica de sistemas de activación por luz, la opción de tratamiento domiciliario con férula es muy buena y el resultado es casi tan bueno como el combinado. SI NO SE DISPONE EN LA CLÍNICA DE SISTEMAS DE ACTIVACIÓN POR LUZ, LA OPCIÓN DE TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON FÉRULA ES MUY BUENA Los sistemas de activación por luz están dentro de tu protocolo de blanqueamiento? Hemos incorporado la activación por luz hace unos pocos años por observar una mejor eficacia en el tratamiento, aunque mínima, pero no es imprescindible para llegar a conseguir un resultado óptimo en el tratamiento. Lo que nunca hacemos es blanqueamientos en clínica sin hacer el tratamiento posterior con férulas de forma domiciliaria porque los resultados de hacerlos solamente en clínica son muy pobres, y siempre queremos conseguir que el resultado sea, no blanco, sino muy blanco. En todos los tratamientos que hemos realizado durante mi FEBRERO 2016

6 Figuras 11 y 12. Aspecto de la sonrisa antes y después del tratamiento. ejercicio profesional ningún paciente se ha quejado por dejarle los dientes demasiado blancos. Por el contrario, siempre encontramos pacientes no satisfechos con el resultado. NUNCA HACEMOS TRATAMIENTOS EN CLÍNICA SIN HACER EL TRATAMIENTO POSTERIOR CON FÉRULAS DE FORMA DOMICILIARIA Cuántas horas al día deben llevar tus pacientes las férulas y durante qué periodo de tiempo? Hasta hace poco el protocolo que teníamos era mantener las férulas con el agente blanqueante durante toda la noche y en un periodo de dos semanas. Actualmente, estamos viendo que el resultado es prácticamente el mismo llevándolo durante una o dos horas al día. Es posible que, además, cambiemos el tiempo y lo prolonguemos durante cuatro semanas como mínimo, pero haciéndolo en días alternos. Estamos realizando diversas investigaciones en la Universidad y probablemente cambiemos los protocolos actuales para conseguir la mejor eficacia clínica, pero aún estamos a la espera de los resultados FEBRERO 2016

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