LA NUTRICION ENTERAL POR SONDA EN EL ANCIANO. Nicolás Peña Sarabia. Médico Geriatra. Gobierno de Cantabria

Transcripción

1 LA NUTRICION ENTERAL POR SONDA EN EL ANCIANO Nicolás Peña Sarabia. Médico Geriatra. Gobierno de Cantabria

2 DIFERENCIA ENTRE ALIMENTACIÓN Y NUTRICION

3 ALIMENTACION: Proceso voluntario que comienza en el momento en que una persona piensa en la adquisición de un alimento, lo prepara, lo ingiere, lo mastica y lo traga.

4 NUTRICION: Proceso involuntario que es continuación de la alimentación y cuya finalidad es la obtención de los nutrientes necesarios para el normal funcionamiento del cuerpo humano.

5 Indudable la interdependencia entre alimentación y nutrición. Una alteración en alguna de estas fases provoca la malnutrición

6 Clasificación de los mayores según su estado de dependencia y salud psicofísico-social: 1.Persona mayor sana. 2.Persona mayor enferma. 3.Persona mayor frágil. 4.Paciente geriátrico.

7 Persona mayor sana: Los mayores de 65 años. Sin enfermedad. Se realizarán actividades preventivas sobre una nutrición correcta.

8 Persona mayor enferma: Los mayores de 65 años. Con patología aguda o crónica. La actuación será sobre esas patologías y adecuar la nutrición a ellas.

9 Persona mayor frágil: Los mayores de 65 años. Cumplen criterios de fragilidad: mayor de 85 años, soledad, viudedad reciente, precisa más de 3 medicamentos etc. Son la mayoría de los mayores de Residencias. Precisan intervención individualizada (textura, tipo de dieta, suplementos, atención por disfagia, nutrición enteral etc.

10 Paciente geriátrico: Los mayores de 75 años. Pluripatología, enfermedad invalidante, patología mental añadida, problema social derivado de su estado de salud. Precisa cuidados más específicos tras la valoración geriátrica integral.

11 Causas de la malnutrición 1. Relacionadas con la edad. 2.Causas socioeconómicas y medioambientales. 3. Deterioro funcional. 4.Patologías

12 1. Causas relacionadas con la edad: a.disminución de la actividad física. b.alteración del gusto y olfato. c. Disminución del apetito. d.alteración de la composición corporal con más grasa y menos músculo. e.problemas dentales. f. Disminución de la secreción y absorción intestinal..

13 2. Causas socioeconómicas y medioambientales: a.escasos ingresos económicos. b.incultura. c. Hábitos alimenticios erróneos. d.aislamiento. e.falta soporte sociofamiliar. f. Institucionalización.

14 3. Deterioro funcional: a.dificultades en las fases de compra, preparación de alimentos etc. b.dificultades en la ingesta, deglución. c. Inmovilismo.

15 4. Patologías: a.enfermedades crónicas: ICC, EPOC, IRC, Demencia. b.patologías agudas: infecciones, traumatismos, cirugía. c. Polimedicación. d.deterioro cognitivo. e.trastornos afectivos: depresión.

16 Habitualmente hay una evolución en el tiempo desde la persona mayor sana hasta el paciente geriátrico, pasando por el mayor enfermo o el mayor frágil. De la misma manera hay una sumación en las causas o factores de malnutrición para acabar confluyendo en la misma persona los factores propios de la edad, los derivados de patologías, los socioeconómicos y el deterioro funcional.

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18 Ante esta situación se plantea dentro de la Valoración Geriátrica Integral y como objetivo primordial la Valoración Nutricional para llegar a un diagnóstico concreto y planificar los cuidados oportunos.

19 (Guías ESPEN de NE) Consecuencias de la Valoración del Estado Nutricional Vía Oral Posible Vía Oral Imposible Optimizar vía oral Aparato digestivo funcionante Aparato digestivo no funcionante SI NO NE por sonda Nutrición parenteral Seguimiento NE oral

20 (Guías ESPEN de NE) Vía de acceso óptima para la NE (Vía oral no adecuada o imposible) Duración corta o desconocida Duración larga: > 4-6 semanas No quirúrgico No quirúrgico Quirúrgico Sin riesgo de broncoaspiración Sin riesgo broncoaspiración Yeyunostomía SNG Con riesgo broncoaspìración Sonda nasoyeyunal PEG Con riesgo broncoaspìración PEG Yeyuno

21 La cuestión que se plantea es cuándo y en quién se debe utilizar la Nutrición Enteral

22 Indicaciones de la NE por sonda: 1. Alteraciones del tránsito. 2.Alteraciones de la deglución. 3. Alteraciones de la digestión y absorción. 4.Necesidades nutricionales. 5.Negación a la ingesta

23 1. Alteraciones del tránsito: 1. Traumatismos o tumores en cabeza y cuello. 2. Cirugía maxilofacial y ORL. 3. Estenosis incompleta del tubo digestivo. 4. Cirugía del aparato digestivo. 5. Secuelas de quimio y radioterapia

24 2. Alteraciones de la deglución. 1. Disminución del nivel de conciencia. 2. ACVA. 3. Tumores cerebrales. 4. Secuelas de traumatismos o neurocirugía. 5. Enfermedades degenerativas. 6. Alteración del sistema nervioso autónomo

25 3. Alteraciones de la digestión y absorción: 1. Síndrome de malabsorción. 2. Quimioterapia. 3. Enteritis rádica. 4. Fístulas intestinales. 5. Enfermedad inflamatoria intestinal. 6. Pancreatitis

26 4. Necesidades nutricionales aumentadas o especiales: 1. Politraumatismo. 2. Sepsis. 3. Quemados. 4. Insuficiencia renal

27 5. Negación a la ingesta: 1. Trastorno de conducta alimentaria. 2. Cuadros depresivos.

28 LAS INDICACIONES ESTÁN SEÑALANDO A MUCHOS DE NUESTROS RESIDENTES

29 CONTRAINDICACIONES: A. Absolutas: A. Obstrucción total del intestino. B. Perforación del intestino. C. Hemorragia digestiva grave. D. Vómitos rebeldes al tratamiento. E. Ileo severo. F. Incapacidad total de absorción

30 CONTRAINDICACIONES: B. RELATIVAS: A. Difícil acceso al aparato digestivo. B. Malabsorción grave. C. Síndrome del intestino corto severo. D. Diarreas refractarias. E. Fistulas distales de decúbito.

31 Faltaría otra contraindicación que se basaría en el uso de la lógica, cuando ya no se puede solucionar el problema, cuando ya no hay nada que hacer dejémoslo como está.

32 Una vez que sabemos en qué situaciones se debe utilizar la sonda y si está indicado o no, las diferentes publicaciones y estudios añaden más información.

33 Múltiples estudios (Revisión Cochrane, estudio DEMENU etc) coinciden en varias cuestiones: 1. Tanto los Suplementos Orales (SO) como la Nutrición Enteral (NE) pueden mejorar el estado nutricional de un paciente, sin tener en cuenta el diagnóstico de base. 2. En ancianos de Residencias con Alzheimer los suplementos orales provocan menos infecciones, menos encamamiento y menos mortalidad. 3. En demencias avanzadas No se aconseja la sonda como vía de alimentación. 4. En caso de poner sonda, está indicada la PEG 5. Para que haya una mejoría funcional debe haber una nutrición adecuada. 6. No hay consenso en cuanto a que la NE mejore la calidad de vida en demenciados avanzados aunque hay pocos estudios y pocas conclusiones.

34 Las recomendaciones ESPEN nos dicen que: 1. En pacientes desnutridos o con alto riesgo de desnutrición los SO mejoran el estado nutricional y aumenta la supervivencia (Nivel de evidencia A). 2. La NE no parece tener una evidencia tan clara posiblemente porque se inicia en estadios más avanzados. Asociar Soporte nutricional con ejercicio físico ayuda a mantener la masa muscular (Evidencia C). 3. En el anciano frágil los SO mejoran el estado nutricional (Evidencia A). 4. La NE en Disfagia severa neurológica (Evidencia A). 5. Se recomienda SO en paciente geriátrico tras cirugía ortopédica o fractura de cadera (Evidencia A)

35 En cuanto a los pacientes con Demencia las Guías ESPEN dicen: 1. En Demencia leve o moderada Evidencia C para los SO y la NE. 2. No se recomienda la NE en demencias avanzadas (Evidencia C). 3. Plantea dudas en cuanto a los estudios (por la variabilidad de los pacientes y resultados) y se aconseja la individualidad de las decisiones. 4. Muy relacionado con los pacientes con demencia son los pacientes con Ulceras por Presión: Evidencia A para los SO hiperproteicos pero evidencia C para la NE. Y si no pueden mantener la vía oral?

36 Se plantea una decisión que al menos admite dudas. En ningún estudio se dice QUE NO SE DEBE HACER POR SER PERJUDICIAL. Entramos en el terreno de la Ética y convienen recordar algunos conceptos.

37 ETICA: Teoría de lo conveniente o lo correcto. Va a depender de la sociedad, la cultura, la política, la economía, la tecnología etc.

38 MORAL: Es la práctica. Aplica en la realidad las normas que la sociedad acepta como válidas y es el hombre el que toma las decisiones finales y asume las consecuencias.

39 Todos los hombres no piensan ni actúan igual. Por lo tanto una misma situación puede tener varias lecturas. A medida que el paciente geriátrico aumenta en complicaciones también aumenta el conflicto moral de las decisiones

40 JERARQUIA DE LOS PRINCIPIOS ETICOS: A. Nivel 1 o de mínimos morales. (son los deberes perfectos o del bien común): NO MALEFICENCIA JUSTICIA B. Nivel 2 o de máximos morales (deberes imperfectos o de bien individual): AUTONOMIA BENEFICENCIA

41 Si en alguien es difícil tomar decisiones es en el paciente con demencia en el que debemos atender problemas físicos, mentales, emocionales, sociales, familiares, laborales etc. Se debe respetar siempre los principios de la Etica y atendiendo a los datos académicos de que se dispone

42 Con todo ello se debe tomar la decisión que en ese momento y en ese paciente se considera la más oportuna y para ello se debe tener en cuenta:

43 1. Haber realizado la Valoración Nutricional adecuada para llegar al diagnóstico de malnutrición.

44 2. Valorar las posibilidades de supervivencia reales de ese paciente, su estado actual y la consideración de que su final no es inminente sino que puede vivir durante un tiempo supuestamente prolongado por lo que la colocación de la sonda es una herramienta útil en sus cuidados.

45 3. Situación actual del paciente: Negativa absoluta a la ingesta. Lucha diaria entre paciente y cuidador para malcomer. Riesgos de atragantamiento. Aparición de otras patologías tratables. Vía de acceso para poder calmar otros síntomas. Complicaciones: Ulceras por presión, contenciones, infecciones, secrecciones etc

46 4. Decisión en equipo: Médico: información Equipo de cuidadores: información. Familia: Voluntades del enfermo o propias.

47 Decisión Final: Se interviene o no se interviene? Si se interviene es MUY IMPORTANTE el momento en que se hace. La decisión debe mantenerse (no intervenir cuando ya es demasiado tarde)

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50 Peña Sarabia Nicolás & Fernández Viadero Carlos. Residencia de Mayores de Santander. Consejería de Sanidad. Gobierno de Cantabria.

51 RESULTADOS: Periodo: 10 años. Número total de ancianos con PEG: 51 Mujeres: 48 Varones: 3 Edad a la colocación: 86,4 ± 6,0 (Rango 72 a 98 años).

52 Tiempo portando PEG: 681 ± 580 días Rango: días Suma total: días.

53 Patología por la que se indicó la alimentación por PEG: Enfermedad de base N % D. Alzheimer 25 49,0 D. Vascular 14 27,5 D. Mixta 7 13,7 Otras 2 3,9 ACVA 2 3,9 No Demencia 1 1,9

54 Portadores de sonda nasogástrica previo a la PEG: N % SI 38 74,5 NO 13 25,5 Necesidad de contención En los portadores de SNG En los portadores de PEG N % 30 78,9 0 0

55 Evolución de cada caso al final del estudio: Fallecimiento: 44 (86,3%) Vivos: 7 (13,7%) Edad al final del estudio tanto por fallecimiento como vivos: 88,1 ± 6,2 años

56 En 3 casos se retiró la sonda de PEG: 1 por complicación (Absceso de pared) 2 por mejoría (reintroducción alimentación oral)

57 Complicaciones leves: Rotura de balón y salida de la sonda Paso de balón por píloro Autoextracción

58 Causas del exitus: Cardiovascular 2 3,9% ACVA 3 5,9% Muerte súbita 10 19,6% 34,1% Infecciones 18 35,3% Otras 11 20,6%

59 SUPERVIVENCIA EN PORTADORES DE PEG: 30 de los 51 tienen una supervivencia superior al año (59%). 24 de los 44 fallecidos tienen supervivencia superior al año (54,5%). 6 de los 7 vivos tienen una supervivencia superior al año.

60 CONCLUSIONES: 1. Técnica con escasas complicaciones tanto en su colocación como en su seguimiento. 2. Un buen criterio de selección del tipo de paciente permite aportar calidad durante tiempo considerable en pacientes que ya soportan bastantes sufrimientos secundarios a su patología de base. 3. Las causas de fallecimiento coinciden con las habituales en este tipo de paciente. 4. El criterio de paciente terminal debe ser revisado en los ancianos con demencia severa y por tanto el tipo de medicina que se aplica también.

61 Gracias por su atención.