ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS ASMA BRONQUIAL

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1 ASMA BRONQUIAL Fisiopatología EN 04-B (98). En la reacción ASMÁTICA aguda intervienen los siguientes mediadores excepto : A.- Leucotrienos. B.- Oxido nítrico. C.- Neuropépticos. D.- Histamina. E.- Prostaglandina E2. Rpta: NA En relación a la fisiopatología de Asma bronquial recordemos que el alérgeno puede desencadenar una respuesta inflamatoria rápida al estimular a los mastocitos los que secretan histamina que es la responsable de la broncoconstricción y del incremento de las secreciones bronquiales. Por otro lado el alérgeno estimula a las células dendríticas que son macrófagos especializados y cumplen la función de células presentadora de antígenos. Las células dendríticas estimulan a los linfocitos T,, estos se diferencian en linfocitos Helper 2, los que producen citoqui- Nas: -IL-5 estimula el incremento de los eosinófilos, los cuales producen mediadores inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial. -IL-3 e IL-4 estimulan a los linfoqito B para que produzcan mayor cantidad de IgE. La inflamación de la mucosa bronquial produce la activación de nervios sensoriales y del sistema colinérgico, que lleva a mayor broncoconstricción e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta etapa participan mediadores como neuropéptidos (sustancia P) Los leucotrienos y PgE2 también participan en la respuesta inflamatoria. El óxido nítrico de las vías bronquiales se encuentra muy incrementado, tal es así que se propone que puede ser utilizado para el diagnóstico de asma y el monitoreo de la función respiratoria. 1

2 EN 04-B ( 98) - ESSALUD 05: Fisiopatólogicamente. En el Asma Bronquial encontramos: A.- Disminución de la resistencia de las vías respiratorias. B.- Aumento de la insuflación pulmonar y del tórax. C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado. D.- Aumento del flujo aéreo espiratorio. E.- Aumento del diámetro de las vías respiratorias. Rpta: B Los mecanismos inflamatorios anteriormente mencionados van a producir cambios en la fisiología normal del aparato respiratorio como: -Aumento del diámetro antero-posterior del tórax ( incremento del volumen residual). -Aumento de la resistencia de las Vías respiratorias. -Disminución del VEF 1 En las alternativas la única que corresponde es la B. Espirometría EN 08-A ( 92) : La mayor cantidad de aérea que puede espirar después de un esfuerzo inspiratorio máximo se llama: A.- Capacidad pulmonar total. B.- Capacidad residual total. C.- Capacidad vital. D.- Volumen de reserva espiratorio. E.- Capacidad inspiratoria. Rpta: B Capacidad vital (CV) Es la máximo volumen que se puede inspirar partiendo de una espiración máxima. Es la suma de VAC+ VRI + VRE Capacidad Funcional Residual (CFR) Es la suma del VRE + VR es decir cuando la tendencia del pulmón a contraerse es.. 2

3 Volumen residual (VR) Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiración máxima..no se puede medir en la espirometría y requieren pletismografía corporal o técnica de dilución de Helio. Diagnóstico ENAM 09-A 8 81) :Paciente de 4 años de edad, es llevado a Emergencia por tos y polipnea. Antecedente de síndrome obstructivo bronquial a repetición, rinitis y urticaria. Al examen físico: FR: 64 por minuto, FC 150 por minuto, presenta tirajes, sibilancias y estertores. Cuál sería su presunción diagnóstica?: A. Fibrosis quística B. Bronquiolitis C. Insuficiencia cardíaca congestiva D. Asma E. Reflujo gastroesofágico Rpta: B Delimitación del problema: Es un niño que presenta un síndrome bronquial recurrente y que tiene historia de atopia (rinitis y urticaria) Orientación diagnóstica: La enfermedad que está causando el síndrome bronquiial es asma,por varias razones: - Son cuadros de obstrucción bronquial a repetición y reversibles. - Asma es más frecuente en niños varones < 14 años. - La historia de atopia predispone a la aparición de asma En el diagnóstico diferencial esta la bronquiolitis pero estaría en un contexto infeccioso debido al virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus influenzae. Essalud 04 (15): Cuál de las siguientes pruebas sirve para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente con clínica de episodios recurrentes de broncoespasmo? a) Reacción dermica positiva a determinados alergenos b) Eosinofilia en esputo' c) Aumento de la IgE en suero d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografía de torax e) Obstrucción reversible en la espirometría Rpta: E El diagnóstico de asma se realiza con una espirometría donde se espera encontrar un VEF1 disminuído y luego de 15 minutos después de la administración de un broncodilatador inhalado debe mejorar en 12% ó más. Las alternativas distractoras son inespecíficas. 3

4 VEF 1 < 80% que mejora > = 12 % o 200 ml 15 min después de la administración de broncodilatador inhalado O 2-4 sem después de tomar prednisona 30-40mg PO qd ( c/ 24h) PEF (Flujo espiratorio Pico) que mejora > 20 % con broncodilatador inhalado La medición del PEF 2 veces al día confirma la variación de la obstrucción bronquial Clasificación SEGÚN LA SEVERIDAD EN 06-A ( 62) : Varón de 25 años de edad con diagnóstico de asma bronquial presenta síntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor previsto. El diagnostico es: A. Estadio asmático B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmática. - De acuerdo a la clasificación según niveles de Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE MODERADO:, or lo siguiente: -VEF 1 entre Síntomas en forma diaria (se asume que es durante el día, porque no mencionan sobre síntomas nocturnos) NEMOTECNIA: > 1 Síntomas diurnos alteran la actividad diaria Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana. 4

5 EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificación según Niveles de Contrl) Asma persistente moderada equivale a: Asma parcialmente controlada > 2 Síntomas diurnos > 2 veces / semana Síntomas nocturnos: 1-3 veces / semana. Uso de B-2 agonistas de acción corta ( tratamiento de rescate): > 2 de veces / semana. NO No limita la actividad funcional, ni exacerbaciones ( > = 1 vez / año ). VEF 1 : 60-80% Nota : Actualmente se recomienda que el manejo de Asma se base en la clasificación por niveles de control (Asma controlada, parcialmente controlada y no controlada) por lo tanto es necesario precisar cual es su equivalencia con la clasificación según la severidad: Asma controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal); Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF %) y Asma no controlada = persistente severa.( < 60%) ESSALUD 05 ; EN 04-B (17): Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Síntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%. C.-Síntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Síntomas continuos. Rpta. A NEMOTECNIA: > 1 Síntomas diurnos alteran la actividad diaria Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana. EN 05-A (89): Paciente de 30 años de edad, con diagnóstico de asma bronquial, que presenta síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día. El diagnóstico correcto es: A. Asma intermitente B. Crisis asmática C. Asma persistente moderada D. Asma persistente leve E. Asma persistente severa 5

6 Rpta. D No especifican si hay síntomas nocturnos, se asume que sean durante el día, por lo tanto estamos frente a Asma persisntente leve que equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1 normal ( > 80%) > = 2 Síntomas diurnos 2 ó más veces / semana Síntomas nocturnos: 2 ó más veces / mes. VEF 1 >80% (EN 08-A ( 93) : Mujer con 18 años de edad, con rinitis alérgica, presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen físico: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados. Espirometria: VEF1/CFV 60% Qué prueba solicitaría para confirmar el asma bronquial (EN 08-A ( 93) A.- TAC de tórax. B.- Radiografía de tórax. C.- Test de respuesta a corticoides. D.- Test de respuestas al bronco dilatador. E.- Test de respuestas a vasodilatadores. Rpta. D Ya se discutió en una pregunta anterior, la respuesta es la E. Pero supongamos que tiene el criterio clínico de asma pero el VE 1 es normal Qué hacemos? En este caso hay que realizar un Test de estimulación con metacolina o histamina. Tratamiento ENAM 09-B (29) : Joven de 16 años de edad, con diagnóstico de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es: A. PEF (peak expiratory flow) B. Frecuencia cardíaca C. Musculatura accesoria D. Oximetría de pulso E. Modificación de sibilancias Rpta. A El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parámetro objetivo de seguimiento y valoración de la obstrucción al flujo aéreo y el tratamiento.. Cada paciente debe es blecer su FEP basal cuando su asma este bien controlada. Es útil para evaluar respuesta al tratamiento 6

7 EN 07 (75): Cuál es el tratamiento preventivo del asma?: A. Corticoide inhalado B. Beta-2 agonista inhalado de acción corta C. Corticoide sistémico D. Metilxantinas E. Anticolinérgico inhalado Rpta. A Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad funcional del paciente. Al mes de tratamiento reducen en forma efectiva la inflamación y la hiperreactividad bronquial. Los B-2 agonistas de acción corta actúan bien sobre la reacción inflamatoria aguda, pero no sobre la tardía. Los corticoides sistémicos está indicados en el paso 5, cuando el cuadro clínico es florido. Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y sinérgico cuando se usan en combinación con los otros medicamentos controladores, pero no previenen la crisis. Los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio) son broncodilatadores que actúan a nivel de las vías > 2 mm, pero no previenen la aparición de la sintomatología EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA (CRISIS ASMÁTICA) A.-DIAGNÓSTICO EN 05-A (6): Cuál de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en crisis asmática?: A. Trastomo de conciencia B. Presencia de sibilancias diseminadas C. Cianosis D. Acidosis hipercápnica E. Presencia de pulso paradojal Rpta. B Como vemos en el recuadro hay signos que se presentan en la crisis asmática pero cuya especificidad es baja, Los menos específicos son las sibilancias incluso diseminadas. Estos signos son poco sensibles y específicos de severidad:. Pulso paradójico (desaparece en inspiración).politiraje.fr > 30 respiraciones / min.fc > 130 latidos / min.sibilancias (menos sensible y específico) 7

8 A.-TRATAMIENTO ENAM 09-A (50): En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo terapéutico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: A. Corticoterapia EV B. Aminofilina EV C. Dextrosa 5% EV D. Adrenalina EV E. Oxígeno húmedo Rpta. C En el asma agudo severo se indica corticoides sistémicos por vía EV, oxígenoterapia y también en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso adrenalina. EN 04-B(12) : En el asma aguda, el fármaco utilizado en el tratamiento inicial es: A.- Metilxantinas. B.- Corticosteroides. C.- Beta 2 agonista de acción corta. D.- Beta 2 agonista de acción larga. E.- Anticolinérgicos. Rpta. C En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que actúie contra la rección inflamatoria mediada por histamina ( que es secretada por los mastocitos), estos medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de acción corta, que se conocen como tratamiento de rescate. 8

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