Pinilla García I, Navarro Vidal B, Sabio García E, García Loria J, Bueso Fernández A, Panadero Carlavilla FJ

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1 ASMA BRONQUIAL Pinilla García I, Navarro Vidal B, Sabio García E, García Loria J, Bueso Fernández A, Panadero Carlavilla FJ El asma se define como la inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento (GINA: Global Initiative for Asthma). La gran característica de la enfermedad que nos ocupa, sobre todo en cuanto al planteamiento del diagnóstico diferencial con otras enfermedades crónicas del sistema respiratorio es su reversibilidad EPIDEMIOLOGÍA El asma es una enfermedad crónica que afecta a todas las edades, por lo cual su prevalencia en la población adulta es elevada. Los resultados del Estudio Europeo de Salud Respiratoria (Community Respiratory Health Survey ECRHS ) mostraron que, a principios de los años noventa, un 4,5% de la población de 20 a 44 años tenía asma, definida ésta como una respuesta afirmativa a alguno de los tres síntomas siguientes: despertares nocturnos por disnea, haber sufrido una crisis de sibilancias (asmática) o estar recibiendo tratamiento para dicha enfermedad. Cuando a la definición anterior basada en síntomas se añadió la presencia de hiperrespuesta bronquial (caída del FEV1 igual o superior a un 20% del FEV1 basal tras la inhalación de metacolina, extrapolada hasta 8 µmol), las prevalencias fueron lógicamente inferiores. En el estudio IBERPOC, con un margen de edad de 40 a 69 años, un 4,9% de la población declaró haber sido diagnosticada de asma, siendo la prevalencia más elevada en las mujeres. Aunque numerosos estudios muestran un aumento de prevalencia de asma entre los años sesenta y los noventa, la mayoría se refiere a población en edad escolar. No disponemos de información directa sobre la evolución de las tasas de prevalencia en adultos en España, si bien un análisis retrospectivo indirecto de los datos del ECRHS, basado en la edad de inicio de asma autodeclarada, sugiere que en España la incidencia de asma ha aumentado en las últimas décadas. Aunque los motivos del aumento de la prevalencia de asma no están bien establecidos, éste ha coincidido con el de la prevalencia de atopia. Este hallazgo, junto con las evidencias sobre la relación inversa entre exposición a endotoxinas y asma, sugiere que una menor exposición a agentes infecciosos en los primeros años de vida puede haber favorecido una mayor prevalencia de atopia y una mayor susceptibilidad al asma. La prevalencia de asma infantil varía enormemente entre los distintos países del mundo. GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA DIAGNÓSTICO Los síntomas de asma, aunque característicos, son inespecíficos y, por tanto, no son exclusivos de la enfermedad. La forma de presentación clínica junto con la demostración de una obstrucción REVERSIBLE al flujo aéreo constituyen la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma. La inespecificidad de los síntomas ocasiona que muchos pacientes permanezcan sin diagnosticar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que cursan de forma intermitente pero con predominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas por diversos estímulos, entre los que se encuentra una

2 amplia variedad de antígenos, infecciones, el ejercicio, animales, tabaco y ambientes húmedos entre otros. Son necesarias pruebas objetivas (espirometría, variabilidad del FEM, test de Metacolina, etc.) para apoyar el diagnóstico. El diagnóstico de asma en niños presenta mayor dificultad porque los sibilantes episódicos y la tos son síntomas muy comunes (especialmente en niños menores de 3 años). Además por debajo de los 6 años no podemos realizar pruebas de función pulmonar en atención primaria. Cuanto más pequeño es el niño más probable es que un diagnóstico alternativo pueda explicar las sibilancias recurrentes. En niños y adolescentes puede ser útil el Easy Breathing Survey (EBS), un cuestionario validado para el diagnóstico de asma. Es útil para excluir la enfermedad (sensibilidad: 100%), pero su positividad requiere valoraciones posteriores para la confirmación diagnóstica (baja especificidad: 55%) Ante un paciente con sospecha clínica de asma los antecedentes personales de atopia (pruebas intraepidérmicas positivas frente a inhalantes alergénicos habituales) deben considerarse aunque su presencia aislada no asegura el diagnóstico. CLASIFICACIÓN Asma controlada Asma parcialmente controlada Asma no controlada Características CONTROLADA PARCIALMENTE NO CONTROLADA CONTROLADA Síntomas diarios 2 ó menos por 2 o más por semana semana Limitación de la No Si 3 ó más actividad diaria Síntomas nocturnos No Si características del asma parcialmente controlada Necesidad de 2 ó menos por Más de 2 por semana presentes tratamiento de rescate semana en la semana Función pulmonar Normal <80% de la mejor marca (PEF o FEV1) personal PRINCIPIOS BÁSICO EN EL TRATAMIENTO El adiestramiento del paciente en el autocontrol y uso de la medicación es clave para su mejora. Existen evidencias definitivas de que programas educativos reducen los ingresos hospitalarios, las visitas médicas no programadas y otros parámetros de morbilidad (Evidencia A). Es muy útil la entrega de material escrito. No existen evidencias suficientes como para hacer recomendaciones acerca del valor de la acupuntura para el tratamiento del asma. La vía inhalatoria es la vía de elección para la administración de la mayoría de fármacos. La monitorización del PEF es útil para manejar los pacientes complicados. La Aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y los betabloqueadores deben usarse con extremo cuidado. Un 10-20% de los asmáticos son alérgicos a los 2 primeros y los betabloqueadores suelen empeorar el asma. Los antihistamínicos no tienen utilidad en el asma (Evidencia B). Los antibióticos solo están indicados si existen signos de infección añadida. Los antitusigenos no están indicados en ningún caso. La presencia de tos puede ser un síntoma de control insuficiente y posiblemente obligue a modificar el tratamiento.

3 El control del asma puede lograrse en la mayoría de los pacientes, y podría establecerse tras alcanzar los siguientes criterios (evidencia D): ausencia o mínimos síntomas crónicos (diurnos, nocturnos y con esfuerzo); no limitación de la actividad habitual (física, laboral, escolar y social); ausentes o mínimas exacerbaciones, sin necesidad de visitas de urgencia o ingresos hospitalarios; función pulmonar normal o lo más cercanamente posible (FEV1 o PEF >80% y/o variabilidad del PEF <20%); ausencia o mínimo uso de medicación de rescate (agonistas adrenérgicos-beta); ausentes o mínimos efectos adversos ocasionados por los fármacos. En el caso del asma alérgico se dispone de la Inmunoterapia, único tratamiento curativo del mismo. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se hace eco de ello en su Artículo de Opinión de Ginebra (Enero 1997), titulado Inmunoterapia con alérgenos: Vacunas terapéuticas para las enfermedades alérgicas, en los siguientes puntos: - Inmunoterapia como tratamiento curativo: Los fármacos proporcionan un tratamiento sintomático, mientras que la evitación del alergeno y la inmunoterapia son las únicas modalidades terapéuticas que tienen la posibilidad de modificar el curso natural de la enfermedad. - Inmunoterapia como tratamiento preventivo: Hasta el momento actual, la evitación del alergeno y la inmunoterapia son los únicos tratamientos que modifican el curso de una enfermedad alérgica, ya sea previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o alterando la historia natural de la enfermedad o su progresión. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Primer escalón de tratamiento. Medicación de rescate a demanda Tratamiento reservado para pacientes con síntomas ocasionales (tos, sibilancias, disnea 2 veces por semana o menos) de corta duración. Entre episodios el paciente se encuentra asintomático con función pulmonar normal y sin síntomas nocturnos. Cuando los síntomas son más frecuentes los pacientes requieren un control más regular (2º escalón) y asociar otro tratamiento (Evidencia B) Los beta2-agonistas de acción corta son el tratamiento recomendado en la mayoría de los pacientes en el primer escalón (Evidencia A). Como alternativa tenemos los inhaladores anticolinérgicos, los beta2 agonistas orales de acción larga y teofilinas (Evidencia A). El ejercicio induce broncoconstricción. La actividad física es un desencadenante importante de síntomas de asma para muchos asmáticos y para algunos es la única causa. Para estos pacientes son aconsejables los beta2-agonistas inhalados de acción rápida administrados previamente al ejercicio o al desarrollarse los síntomas tras éste. Otras alternativas son los Antagonistas de los Receptores de Leucotrienos o las Cromonas (Evidencia B). El entrenamiento, el calentamiento previo al ejercicio, el realizar el esfuerzo en lugares con un adecuado grado de humedad, y el evitar cambios bruscos de temeperatira; también reducen la incidencia y severidad del broncoespasmo inducido por el ejercicio. Segundo escalón de tratamiento. Medicación de rescate asociado a otro fármaco En el 2º escalón se recomienda inicialmente el uso de glucocorticoides inhalados a dosis bajas (Evidencia A). Los efectos adversos son escasos y menores que el tratamiento oral (Evidencia B). Como tratamiento alternativo están los antagonistas de los receptores de leucotrienos (Evidencia A), en especial para pacientes que no son capaces de usar glucocorticoides inhalados o que presentan efectos secundarios o en aquellos con rinitis alérgica asociada. Existen otras opciones disponibles pero no recomendadas de forma rutinaria como las teofilinas de liberación prolongada (Evidencia B) o cromonas (Evidencia A)

4 Tercer escalón de tratamiento. Medicación de rescate junto con 1 ó 2 fármacos En este escalón se recomienda la combinación de esteroides inhalados con beta2-agonistas de acción prolongada (Formoterol p.e.), tanto en adolescentes como adultos (Evidencia A). Esta combinación no ha sido tan bien estudiada en niños menores de 5 años y podría no ser tan efectiva como el aumento de dosis de corticoides inhalados, lo cual sí ha demostrado su eficacia en el resto de niños y adultos (Evidencia A). Se recomienda a todos los pacientes (todas las edades) el uso de cámara espaciadora si utilizan dispositivos presurizados de corticoides a dosis altas/medias ya que mejoran la llegada del fármaco a la vía aérea y reducen los efectos secundarios orofaringeos y la absorción sistémica (Evidencia A). Otra opción en este escalón consiste en la combinación de corticoides inhalados a bajas dosis junto con Antagonistas de los Receptores de Leucotrienos. Opción no estudiada en niños menores de 5 años. Cuarto escalón de tratamiento. Medicación de rescate junto con otros 2 ó más fármacos La selección del tratamiento en este escalón depende de las elecciones previas que se hayan tomado en los escalones 2 y 3. Aquellos pacientes en los que no se obtuvo el control de la enfermedad con las recomendaciones del tercer escalón deberían ser derivados al especialista en asma, para plantear diagnósticos alternativos y/o causas de asma de difícil control. El tratamiento más adecuado en el cuarto escalón consiste en la combinación de corticoides inhalados a dosis medias/altas con beta2-agonistas de acción prolongada. Sin embargo, en la mayoría de pacientes, el incremento de corticoides de dosis medias a corticoides de dosis altas suele aportar poco beneficio adicional (Evidencia A). El uso prolongado de corticoides a dosis altas se asocia con un incremento de efectos adversos. Los Antagonistas de los Receptores de Leucotrienos sí proporcionan beneficio si se asocian a corticoides inhalados a dosis medias, pero generalmente menor que el obtenido al añadir beta2 de acción prolongada (Evidencia A). Quinto escalón de tratamiento. Medicación de rescate junto con otras opciones adicionales Los corticoides orales junto con la medicación de rescate podrían ser efectivos (Evidencia D) pero se asocian con efectos secundarios severos (Evidencia A). Solo debería de considerarse esta opción si el asma del paciente permanece fuera de control con la medicación del cuarto escalón y además existen limitación de la actividad diaria y exacerbaciones frecuentes. El tratamiento con Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-ige) junto con el resto de fármacos ha demostrado mejorar el control del asma alérgica cuando éste no se ha conseguido con las combinaciones del resto de fármacos, incluyendo dosis altas de corticoides inhalados u orales (Evidencia B). CONCLUSIONES 1. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento, que presenta una elevada prevalencia ya que afecta a todas las edades. 2. Son necesarias pruebas objetivas para el correcto diagnóstico de asma.

5 3. El asma se clasifica en asma controlada, parcialmente controlada y no controlada. 4. La Inmunoterapia específica como único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad en el asma alérgico. 5. Los corticoides y beta2-agonistas inhalados conforman el pilar básico para controlar la enfermedad en la mayoría de los pacientes, existiendo alternativas especializadas para aquellos que no consiguen controlarlo con estos fármacos. REFERENCIAS Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised o Principal Guía Internacional de Práctica Clínica para el manejo del asma con buen esquema de tratamiento. Guía Española para el manejo del Asma (GEMA ). Revisión o Situación epidemiológica del asma y su diagnóstico Artículo de Opinión de la OMS. Ginebra o Importante referencia sobre Inmunoterapia específica. Guía de Práctica Clínica sobre asma. Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza- Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del GobiernoVasco.Vitoria- Gasteiz,2005

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