Gestión de residuos patogénicos en Paraná: estado del arte y propuesta para una gestión integral sostenible.

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1 Gestión de residuos patogénicos en Paraná: estado del arte y propuesta para una gestión integral sostenible. M J Irazoqui 1, Y S Schwörer 1 y J L Favant 1 1 Facultad de Ingeniería, Universidad Nacional de Entre Ríos, Ruta 11 km. 10, C.C 47 Suc. 3 (3100) Oro Verde, Argentina. Palabras claves. Residuos patogénicos. Gestión interna. Gestión externa. Normativa vigente. Mecanismos de control y seguimiento. Resumen. En Paraná, los residuos patogénicos (RRPP) constituyen una problemática aún no resuelta completamente; las falencias legales, la ausencia de controles dentro y fuera de las instituciones y la falta de conciencia e información objetiva por parte de la población sobre la naturaleza nociva de estos residuos, agravan la situación. Los RRPP son residuos de características peligrosas capaces de producir graves daños tanto a seres vivos como al ambiente. La gestión integral de RRPP comprende las actividades destinadas a la manipulación, tratamiento y destino final seguros de los mismos, abarcando etapas de manejo interno y externo a las instituciones de atención de salud. En Argentina, la ley nacional N /92 aborda el marco regulatorio asociado a los residuos peligrosos, donde se incluyen los patogénicos; de esta se desprenden resoluciones ministeriales y secretariales, leyes provinciales y municipales, que profundizan lo relacionado a estos desechos. En el presente trabajo se propone un modelo de plan, concordante con las leyes, que contempla la gestión integral de RRPP. Para la gestión interna se plantea una metodología que permite realizar un diagnóstico inicial y el control posterior del proceso dentro de las instituciones de salud. Para la externa, se exponen los requisitos que deberán cumplir los operadores que deseen realizar sus actividades de transporte, tratamiento y disposición final de RRPP en Paraná. Por último, se presenta una posible estructura de control, a cargo del Municipio local, con el fin de regular y evaluar todas las actividades relacionadas a los RRPP. Se concluye que esta propuesta resulta una solución viable al problema, ya que permite seguir la evolución de todas las etapas de la gestión integral en forma organizada y con bajos costos asociados. 1. Introducción Hace más de 20 años que la contaminación del medio ambiente es un tema que genera gran preocupación a nivel mundial. Uno de los puntos principales dentro del cuidado del ambiente lo constituye la correcta gestión de residuos. En el presente existe un aumento indiscriminado en el volumen de residuos generados y, una planificación deficiente en cuanto a su manejo y eliminación, cuestiones que deben ser revertidas de forma inmediata a fin de no lamentar consecuencias dramáticas en el futuro. Si bien existen muchos tipos de residuos, los desechos patogénicos producidos dentro de los establecimientos de atención de salud representan un grupo con características peligrosas, cuya gestión debe planificarse y llevarse a cabo cuidadosamente a fin de evitar cualquier perjuicio sobre la salud de las personas y el ambiente en general. Su correcta manipulación y procesamiento es posible, para ello es esencial el cumplimiento de las leyes vigentes y, la concientización por parte de todas las personas

2 involucradas acerca del papel que desempeñan, entendiendo que la capacitación no es solamente la adquisición de técnicas si no también el compromiso de participación en el proceso. Estas razones y la necesidad de una solución urgente para la ciudad de Paraná fundamentan la elección de este tema como eje central del presente trabajo. En el desarrollo del mismo se realizó un diagnóstico de la gestión actual de residuos patogénicos, tanto dentro como fuera de los establecimientos de atención de salud, en Paraná considerando además los aspectos legales relacionados. Se elaboró también, una posible propuesta para una gestión integral organizada y eficiente, basada principalmente en estructuras de control en todos los niveles, fundamentales para el seguimiento del proceso. 2. Residuos patogénicos. Aspectos Teóricos. El concepto de residuos es un término que depende mucho de la situación y del criterio de las personas, ya que en función de esto se decide si un determinado objeto continuará siendo útil o no. En muchos ámbitos se generan residuos como consecuencia de las actividades desarrolladas; uno de especial interés lo constituyen los derivados de la atención de la salud, debido a sus características potencialmente peligrosas. [1] Se define como Establecimiento de Atención de Salud (EAS) a todo hospital, sanatorio, clínica, policlínico, centro de salud, maternidad, sala de primeros auxilios y todo aquel establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atención humana o animal, con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación e investigación [1]. Dentro de los EAS se producen varios tipos de residuos, entre los cuales se hallan los denominados Residuos Sólidos de Establecimientos de Atención de Salud (RSEAS). Existen diversos criterios para clasificar los RSEAS, en este caso se adopta la nomenclatura definida en la Resolución Ministerial N 349/94 de la Secretaría de Salud de la República Argentina, donde se establecen tres grupos: Tipo A: Residuos Comunes: de características similares a los domiciliarios, producidos en administración, depósitos, talleres, cocinas, etc. Son considerados como residuos sólidos urbanos y por ende tratados como tales. Tipo B: Residuos Biopatogénicos o Patogénicos (RRPP): son aquellos provenientes de áreas de internación, emergencia, quirófanos, laboratorios clínicos, hemoterapia, consultorios odontológicos, anatomía patológica, morgue, incluyendo además cuerpos de animales de experimentación y restos de alimentos de áreas de infectocontagiosos. Tipo C: Residuos Especiales: estos incluyen dos grandes grupos según su naturaleza: C.1) Radioactivos: aquellos elementos químicos de naturaleza inestable o radioactiva. Comprende desechos provenientes de servicios de medicina nuclear, laboratorios de radioisótopos, radioterapia, bomba de cobalto y otras fuentes, abiertas o selladas, emisoras de radiación. Estos cuentan con legislación propia, la Ley de Actividad Nuclear N /97, y son controlados a través de la Comisión Nacional de Energía Atómica. [2] C.2) Químicos: son residuos farmacéuticos, sustancias químicas provenientes de laboratorios de diversa índole, sustancias inflamables, diluyentes, corrosivas, reactivas, compuestos químicos oxidantes, etc. Para países de América Latina, la Organización Mundial de la Salud estima que del total de desechos generados dentro de los EAS el 85% corresponde a residuos comunes, el 10% a residuos patogénicos y el 5% restante a residuos especiales [3]. Dentro de esta clasificación, el grupo de los patogénicos reviste de características peligrosas y pueden ocasionar daño directa o indirectamente a seres vivos y causar contaminación del suelo, agua y atmósfera. Por este motivo es que se requieren procedimientos especiales para su manipulación, transporte y depósito. Estos desechos pueden contener diversos materiales perjudiciales, entre ellos elementos físicos de características cortantes y/o punzantes, sustancias químicas capaces de generar intoxicaciones, inflamaciones y otras reacciones adversas sobre los organismos, y también agentes biológicos con la capacidad de transmitir graves enfermedades tales como el sida, hepatitis A, B y C, y tuberculosis entre otras. Un mal manejo de estos residuos aumenta notablemente el grado de riesgo, siendo la causa directa de accidentes

3 laborales e infecciones intrahospitalarias. El mayor peligro lo sufren los trabajadores que manejan la basura (enfermeros, personal de maestranza de las instituciones de salud, recolectores municipales y trabajadores informales de la basura) mientras que el riesgo para pacientes, personal médico y público general es secundario. [1][4][5] Dadas las características peligrosas de estos residuos se torna fundamental planificar adecuadamente su gestión. Esta deberá tener como pilares esenciales, la disminución de las tasas de generación y del grado de peligrosidad de los residuos, la reutilización y el reciclado. Otros puntos que deben considerarse para lograr el éxito de la gestión son: la capacitación continua del todo el personal, las recomendaciones técnicas aportadas por entidades idóneas tales como la Organización Mundial de la Salud, la implementación de mecanismos de control acordes al proceso, y la participación de todos los actores involucrados incluyendo generadores, operadores, recolectores informales, autoridades públicas, organizaciones no gubernamentales y el sector académico entre otros. [1][6][7] 2.1. Gestión integral de residuos patogénicos. La gestión integral de residuos incluye todos los procedimientos que deben realizarse para que estos sean manejados, tratados y eliminados en forma segura. En el caso particular de los residuos patogénicos, este sistema se divide en dos etapas, la gestión dentro de los establecimientos de salud (gestión interna) y el manejo fuera de ellas (gestión externa). Cada una de estas etapas se encuentra asociada a una serie de subetapas; la gestión interna comprende la generación, la segregación, el almacenamiento transitorio, el transporte interno y el almacenamiento final. Por otro lado la gestión externa está constituida por el transporte externo, el tratamiento y la disposición final. [6] 3. Marco legal vigente. Actualmente, en el país existe un gran número de leyes y normas que reglamentan todas las etapas involucradas en la gestión de residuos patogénicos, concordantes con la legislación de países industrializados con gran desarrollo en la temática. La correcta aplicación de lo dispuesto por la normativa vigente tiene como finalidad mejorar el entorno laboral en el que se desempeñan los trabajadores, tanto sanitarios como los afectados a tareas de manejo externo de residuos; lograr un sistema de salud que opere en condiciones adecuadas, incrementando la calidad en la atención y el bienestar de la población en general, y minimizar el impacto generado sobre el ambiente. La legislación nacional tiene sentadas sus bases en la Constitución Nacional (reformada en 1994) y en convenios internacionales tales como el Convenio de Basilea y el Tratado de Río de Janeiro. Cada una de las provincias tiene la opción de adherirse a las leyes nacionales infraconstitucionales o bien, redactar las propias en congruencia con las primeras. Existen también resoluciones nacionales emitidas por los distintos ministerios, secretarías, direcciones y otras reparticiones. A nivel de los municipios rigen las denominadas ordenanzas municipales. [2][8][9] A continuación, en la tabla 1, se hará un breve resumen de la normativa que se considera pertinente para el abordaje del presente trabajo.

4 Tabla 1: Normativas vigentes a nivel internacional, nacional, provincial y municipal. Ámbito de alcance Nombre/Año Descripción Convenio de Basilea Crea un protocolo que limita el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos. INTERNACIONAL Declaración de Río de Define una serie de políticas y planes Janeiro sobre el Medio ambientales que contribuyen al desarrollo Ambiente y el Desarrollo. sostenible de las naciones NACIONAL PROVINCIAL MUNICIPAL Artículo 41 de la Constitución Nacional de la República Argentina. Ley Nacional N Decreto Reglamentario N Resolución Ministerial N Resolución Ministerial N Resolución Ministerial N Resolución Ministerial N Ley de la provincia de Entre Ríos N Decreto Reglamentario N Ordenanza Municipal N Ordenanza Modificatoria N Ordenanza Municipal N Ordenanza Municipal N Declara el derecho de los ciudadanos a un ambiente sano y establece el deber de preservarlo. Ley de Residuos Peligrosos, donde se aborda lo referido a este tipo de residuos. Dentro de estos se incluyen los residuos patogénicos (categoría Y1 según Anexo 1 de la ley). Reglamenta la L.N N Aprueba las normas técnicas para el manejo de residuos biopatogénicos de unidades de atención de salud. Establece una guía para la eliminación de residuos patogénicos sólidos generados en los establecimientos de salud. Define normas de prevención y control de infecciones hospitalarias. Propone recomendaciones para la higiene hospitalaria y el manejo interno de los residuos hospitalarios. Promueve la implementación de alternativas a la incineración como método de tratamiento de residuos patogénicos. Mediante esta ley la provincia de Entre Ríos se adhiere a la L.N N Reglamenta la L.P N Definen al Municipio de Paraná como responsable de la gestión externa de RRPP generados en los EAS de la ciudad. En Agosto de 2010 estas ordenanzas fueron derogadas. Establece la creación del Registro Municipal de Generadores y Operadores de Residuos Peligrosos. Define como autoridad de aplicación a la Secretaría de Medio Ambiente municipal. Deroga las O.M N y N A partir de la vigencia de esta, la Comuna deja de actuar como operador de RRPP y obliga a los generadores a contratar empresas privadas habilitadas que se encarguen de estas tareas.

5 XVIII Congreso Argentino de Bioingeniería SABI VII Jornadas de Ingeniería Clínica 4. Situación actual de la gestión de RRPP en Paraná. La ciudad de Paraná es la capital de la provincia de Entre Ríos y cabecera del Departamento Paraná. Según el censo realizado en 2001, la ciudad contaba con una población de habitantes. En el año 2010 el censo arrojó un crecimiento del 30,18%, resultando una población de habitantes.[10] El diagnóstico inicial elaborado para el presente trabajo está constituido por cuatro partes: una estimación de la cantidad de RRPP generados diariamente en la ciudad, un panorama general de la gestión interna y externa actuales, y por último una comparación entre la realidad observada y la normativa vigente Volumen de residuos patogénicos generados. Para estimar la cantidad de RRPP que se generan a diario, se relevaron, en una primer instancia, los EAS, tanto privados como públicos, generadores de estos desechos. Se consideraron cuatro categorías: EAS con internación (hospitales, clínicas, maternidades entre otros), EAS ambulatorios (centros de salud, dispensarios, hospitales de día, clínicas oftalmológicas y estéticas), laboratorios de análisis clínicos y consultorios odontológicos. Se obtuvieron los resultados expuestos en la figura EAS 75 EAS Ambulatorios 19 EAS con internación 1023 camas disponibles 67 Laboratorios de Análisis Clínicos 200 Consultorios Odontológicos 14 privados 428 camas disponibles 50 privados 5 públicos 595 camas disponibles 25 públicos Figura 1: Cantidad de generadores relevados en Paraná durante el año En una segunda etapa, se realizó la estimación propiamente dicha, del volumen de residuos producidos, tomando como referencia valores de tasa de generación diarias obtenidos durante un relevamiento en el año 2003 en la ciudad. En base a estos se recalcularon las cantidades de RRPP generados por día durante el año 2010, correspondientes a cada categoría de EAS consideradas. Por último se obtuvo el volumen total diario de RRPP. Las cifras obtenidas se presentan en la tabla 2. Tabla 2: Cantidad de RRPP generados diariamente en total y por cada categoría de EAS en la ciudad. Cantidad de EAS Establecimientos de salud con internación Establecimientos de salud ambulatorios Laboratorios de Análisis Clínicos Consultorios odontológicos Total 19 centros 1023 camas 0,75 [kg/(cama x día)] ,10 [kg/día] ,70 [kg/día] ,15 [kg/ día] Tasa de generación diaria Total de RRPP diario [kg/día] Generadores 860

6 Para considerar un total más representativo de la cantidad de RRPP generados, es necesario tener en cuenta los residuos provenientes de las veterinarias, geriátricos, ambulancias y otros generadores más pequeños. Por otro lado, de los valores obtenidos se observó que los mayores generadores lo constituían los establecimientos con internación, produciendo aproximadamente el 90% del total de RRPP generados en Paraná diariamente Gestión Interna. Con el fin de tener alguna noción acerca del manejo de RRPP dentro de los EAS, se realizaron encuestas a profesionales pertenecientes a tres instituciones de salud de la ciudad, un hospital público, una clínica privada y un laboratorio de análisis clínicos. El principal motivo de su elección fue el hecho de que son establecimientos que atienden grandes cantidades de pacientes por día y por ende generan volúmenes elevados de RRPP en comparación con otros. Se observó un desconocimiento de la normativa vigente por parte del personal, y una carencia generalizada de registros y controles sobre cantidad de residuos generados dentro de los establecimientos. A partir de la entrada en vigencia de la O.M N 8.909, este escenario de desinterés y despreocupación por la temática comenzó a cambiar debido a que cada EAS está obligado a hacerse cargo de sus residuos. En lo referente a la capacitación del personal se advirtieron dos situaciones, por un lado EAS donde no se brindaban jornadas de formación continua y por otro, establecimientos donde si se dictaban cursos pero era el personal optaba por no asistir Gestión Externa. En los aspectos relacionados a la gestión externa, se vislumbró una situación antes y otra distinta después de la promulgación de la O.M N en Noviembre de Previo a esta fecha, el servicio de recolección, tratamiento y disposición final estaban bajo la responsabilidad del Municipio local. La recolección de RRPP se realizaba en función de la cantidad de desechos que producía cada institución. El servicio no era de carácter obligatorio si no que cada EAS lo solicitaba voluntariamente; durante esta etapa eran 60 los establecimientos a los cuales se les recogían los residuos. El vehículo utilizado para el transporte de RRPP, era un camión con compactadora, similar al utilizado en la recolección de residuos sólidos urbanos, de uso exclusivo. A esta tarea se encontraban afectados 4 empleados municipales, que realizaban el recorrido diariamente, de lunes a viernes. El personal no contaba con la debida capacitación previa, ni tampoco existía una hoja de ruta predeterminada. Luego de finalizado el circuito, lo desechos eran trasladados a un predio municipal, denominado el volcadero, donde se depositaban en un determinado sector, distinto al consignado para la disposición de residuos urbanos, para su posterior tratamiento. El método de tratamiento empleado era el de enterramiento, que consistía en disponer en una cava, capas alternadas de residuos patogénicos, cal y tierra hasta completar la capacidad del pozo. Este no contaba con ningún tipo de revestimiento que funcione como barrera ni medidas de seguridad, tornándolo peligroso tanto para las personas que trabajaban en el lugar como para los recolectores informales que tenían libre acceso al sitio. Luego de Noviembre del 2010, como ya se mencionó, el Municipio dejo de hacerse cargo de la gestión externa, la cual pasó a ser una responsabilidad de los propios generadores. A la actualidad existen dos empresas privadas registradas en el Registro Municipal de Generadores y Operadores de Residuos Peligrosos, habilitadas como operadores de RRPP. Alrededor del 85% de los generadores ya han contratado los servicios de alguna de estas empresas, regularizando su situación. El principal tratamiento aplicado por estas es el de autoclavado. Luego de este proceso los residuos pasan a ser inocuos y por ende se disponen como residuos sólidos urbanos. Las etapas de tratamiento y disposición final son realizadas en Rosario y Concordia, domicilio legal de cada una de las empresas Comparación realidad vs. marco legal vigente. En este apartado se pretende comparar el escenario actual de los RRPP en relación a lo establecido en la normativa vigente. Los resultados se muestran en la tabla 3, donde la primer columna hace

7 referencia a los tópicos contemplados en la normativa, en la segunda se especifica lo solicitado por esta y, en la última se expone, de forma global, lo observado en la práctica diaria. Tabla 3: Comparación entre el marco legal vigente y la realidad observada. Temáticas Leyes Situación Actual Registro de generadores y operadores de RRPP. - Inscripción en registro nacional, provincial y municipal. - Contratación de empresa operadora por parte del generador si fuera la situación. Documentación asociada. De la generación. Del transporte y almacenamiento interno. Elementos de Protección Personal (EPP) e Instructivos. Transporte externo. - Manifiesto que acompaña a los RRPP en todas sus etapas. - Declaración jurada anual para adquirir y renovar el Certificado Ambiental. - Registro obligatorio de operaciones realizadas con RRPP. - Clasificación en origen. - Uso de bolsas de color según corresponda. - Uso de contenedores y descartadores para cortopunzantes específicos. - Llenado de la bolsa hasta 2/3. Doble nudo o precinto al momento del cierre. - Deber de la empresa de tratamiento y/o disposición final de entregar bolsas contenedoras de RRPP a los generadores. - Especificaciones de los carros de transporte interno. - Características del local de almacenamiento temporario. - Período de almacenamiento no mayor a 24 [hs] en caso de grandes generadores. - Provisión de EPP por parte del empleador. - Existencia de manual escrito con normas básicas de manejo vinculado a RRPP. - Identificación del vehículo mediante leyendas y símbolos. - Características de la caja del mismo. - Transporte de uso exclusivo. - Existencia de todos los registros; Solo el 10% de los establecimientos se hallan inscriptos. - Generadores inscriptos en el registro provincial. Operadores inscriptos en registro municipal. - Con la promulgación de O.M N 8.909, la emisión de manifiestos comienza a ser más frecuente. - En general dentro de los EAS no se lleva ningún tipo de documentación ni registros vinculados. Tampoco poseen el Certificado Ambiental. - Existencia de mezcla de residuos en origen. - Se utilizan bolsas rojas para RRPP y negras (o verdes en algunos casos) para residuos comunes. Ausencia de etiquetas identificatorias correspondientes. - Los contenedores de características distintas a las especificadas. - Para los cortopunzantes se emplean descartadores estándar, los cuales son desechados en bolsas rojas una vez completada su capacidad. - No cumplimiento de las especificaciones sobre llenado y cerrado de bolsas. - Las empresas no hacen entrega de las bolsas correspondientes. - Carros empleados no cumplen con los requisitos. - Ausencia en EAS de sitio para el almacenaje provisorio de RRPP. En donde existe, no cumple con la totalidad de exigencias solicitadas. - El servicio de recolección privado se efectúa todos los días, excepto el domingo, para grandes generadores, y con menor frecuencia en caso de generadores medianos y pequeños. - En el 80% de los casos se provee todos los EPP necesarios pero los empleados no siempre los utilizan. - Cerca del 15% de los EAS consultados cuentan con los manuales correspondientes. - Los camiones transportadores utilizados por las empresas contratadas poseen las inscripciones exigidas y cumplen con los requisitos de diseño definidos. - El vehículo empleado es de uso exclusivo.

8 Plantas de tratamiento. Disposición final. - Empleo de EPP. - Uso de guantes por parte del personal. - Se propone como métodos de - Alrededor del 95% de los EAS no emplean tratamiento incineración, métodos de tratamiento. Delegan esta tarea a un esterilización por autoclave o operador externo. microondas. - En la actualidad, las empresas encargadas del tratamiento de RRPP utilizan principalmente el - Se establecen incineración y relleno sanitario de seguridad para RRPP no tratados previamente y, relleno sanitario convencional o de seguridad para RRPP tratados previamente o cenizas de incineración. método de esterilización por autoclave. - Durante la gestión municipal, se utilizaba como método de disposición el enterramiento con cal. Actualmente la disposición final está a cargo de los operadores habilitados, los cuales realizan el procesamiento en sus ciudades de origen. 5. Propuesta de un modelo de gestión integral de RRPP. En base a lo obtenido en el análisis del estado del arte de la gestión de RRPP en la actualidad, se propuso un plan de gestión integral adecuado a la ciudad, recordando que una gestión correcta trae consigo múltiples beneficios entre ellos, la protección de la salud del personal, pacientes y público en general, mejoras en las condiciones laborales, mejor calidad en la atención de la salud, reducción de residuos generados, menor impacto ambiental y disminución de costos para los EAS. [4] La propuesta planteada en este trabajo abarca tres aspectos del proceso: la gestión interna, la externa y los mecanismos de control que permitirán el seguimiento y evaluación en el tiempo de la gestión integral Gestión Interna. Es fundamental que cada EAS formule y ponga en práctica su propio plan de gestión interna en función de lo estipulado en las leyes. Dentro de este son fundamentales los siguientes pasos: 1) Diagnostico inicial: puesto que cada institución representa un caso particular, debido a factores como infraestructura edilicia, recursos humanos, niveles de complejidad en los servicios que brinda, etc., se torna necesario realizar un diagnóstico inicial con el fin de caracterizar la situación y establecer un punto a partir del cual planificar los pasos a seguir. Para esta etapa se propuso efectuar un proceso de muestreo en paralelo con la realización de encuestas dirigidas al personal de cada sector involucrado y listas de chequeo que verifiquen y aporten información extra de la situación; el objetivo es determinar la cantidad y tipo de residuos generados, además del grado de capacitación del personal en general. 2) Definición de objetivos: una vez caracterizada la situación, es necesario establecer objetivos y metas que se buscan alcanzar con una correcta gestión y, planificar detalladamente cada una de las etapas involucradas en esta: clasificación, generación, segregación, transporte interno y almacenamiento en todos sus niveles. Para lograr un proceso interno eficaz y acorde a lo estipulado por las leyes, es aconsejable planificar tomando como base documentos publicados por algún organismo internacional, el principio ambiental de las 3R (reducción, reciclaje y reutilización) y la formación continua del personal, que en el caso de nuestro país es, por ley, una obligación del empleador. [11] 3) Definición de responsabilidades: otro aspecto primordial que debe considerarse es la necesidad de que cada EAS cuente con una estructura que se encargue del control y seguimiento de la gestión, esta debe ser acorde al tamaño y complejidad del centro. Sus tareas serán entre otras, la unificación de criterios y la redacción de protocolos y manuales. Dentro de esta jerarquía puede actuar un bioingeniero debido a que posee las aptitudes y conocimientos necesarios. Los mecanismos de control empleados deben estar basados en la normativa vigente, en este caso se propuso la utilización de

9 indicadores, planillas de registro de cantidades y listas de chequeo si-no como herramientas que permiten el fácil seguimiento de todo el proceso. La tarea de control interno también puede ser realizada por un bioingeniero Gestión externa. Atendiendo a las necesidades actuales del Municipio de Paraná, para el caso de la gestión externa se propuso la forma en la que la comuna local pueda limitar el accionar de los operadores de RRPP que quieran trabajar en la ciudad, con la finalidad de preservar la salud de su población y evitar la contaminación del ambiente. Para ello se elaboró una listado de condiciones que deberá cumplir el operador, ya sea transportista, empresa de tratamiento o de disposición final. Estos requisitos, acordes a las leyes vigentes, serán solicitados al momento de inscripción en el Registro Municipal de Generadores y Operadores de Residuos Peligrosos, y permitirán la habilitación del mismo para desarrollar sus tareas en la ciudad. Se contempla el caso de transportistas que hagan recorridos dentro de la provincia y el de aquellos que deban cruzar las fronteras de la misma. En el caso de empresas de tratamiento se creyó necesario exigir el empleo de métodos alternativos a la incineración, teniendo como principal argumento los altos niveles de contaminación que produce esta técnica. [12] 5.3. Sistema de control. Para lograr que la gestión integral sea adecuada y sostenible en el tiempo, es necesario implementar un esquema de seguimiento y control que involucre todas las etapas de la gestión integral. En el caso de este trabajo, se planteó la creación de una Dirección de Gestión de Residuos Peligrosos, dependiente de la Secretaría de Medio Ambiente de la Municipalidad de Paraná, la cual tendrá como tarea, además del control de la gestión integral de RRPP, la habilitación de generadores y operadores. Esta dirección está conformada por un director, un jefe de auditoría y registro, un jefe de control, cuatro auditores, un administrativo y tres inspectores. En cuanto a la formación previa requerida, se cree necesario exigir al director, jefe de auditoría y registro y auditores, formación universitaria o terciaria en alguna rama relacionada con el cuidado del medio ambiente y la salud (licenciado en ambiente, bioingeniero, etc.); en lo que respecta al personal relacionado a las tareas de control (jefe de inspectoría e inspectores) este deberá ser capacitado en todo lo concerniente a la gestión integral de RRPP (procedimientos vinculados al manejo interno y externo), enfatizando en lo reglamentado por la normativa vigente. Una sugerencia es que estas jornadas de formación estén a cargo del Director, del Jefe de Auditoría y Registro, en estrecha colaboración con los auditores debido a que estos profesionales poseen los conocimientos suficientes y a que, esta instancia constituye un momento adecuado para revisar, aunar y definir criterios acerca de procedimientos y mecanismos de control. La forma de control propuesta, se basa en: 1) Realización de auditorías periódicas y de punto fijo. 2) Realización de inspecciones de oficio o posteriores a denuncias y/o auditorias 3) Solicitud de la documentación pertinente según sea el caso. En cuanto a las auditorías de punto fijo, estas serán llevadas a cabo a pedido del Director ante alguna situación especial preestablecida, por ejemplo luego de la tercera infracción o posterior a dos denuncias contra el establecimiento, en donde el auditor hará un control in situ del proceso acompañado por el responsable asignado por la institución o empresa. Durante esta instancia se corroborará minuciosamente cada uno de los procedimientos por un determinado lapso de tiempo continuo. Para la realización de las auditorias se elaboró un Formulario de Auditoria, con base en la normativa vigente, de fácil implementación y uso. Luego de completada esta planilla, el responsable de la tarea (auditor) deberá elaborar un informe donde expondrá en detalle la situación del establecimiento. Este informe será verificado y evaluado por el Jefe de Auditoría y Registro y por el Director del área; posteriormente generadores y operadores serán debidamente notificados de los resultados. Por último, para estudiar la factibilidad de este plan se realizó un análisis económico tomando como referencia valores actuales del mercado para costos operativos y de recursos humanos necesarios

10 para el funcionamiento de la dirección propuesta. Los resultados arrojaron que el presupuesto calculado representa únicamente el 0,12% ($ ) del presupuesto anual del Municipio de Paraná para el año 2011 ($ ). Estas comparaciones procuran evidenciar que la magnitud de los recursos económicos que demandará poner en marcha y mantener en el tiempo la gestión de recursos patogénicos, será poco significativa y por ello económicamente conveniente. Esta conveniencia será aún más significativa si se tiene en cuenta que la continuidad de una estructura de control eficaz reducirá en importante medida la magnitud de los costos económicos y sociales que acarrearía una incorrecta gestión de RRPP. 6. Conclusiones. La primer conclusión a la que se arribó es que, si bien se consiguió obtener un número estimado de la cantidad de EAS en base a datos relevados, se cree más conveniente y representativo realizar este mismo proyecto contemplando también el número exacto de otros pequeños generadores como veterinarias, geriátricos y locales de piercings y tatuajes entre otros, además de la cantidad promedio de RRPP que genera cada rubro. Por otro lado se concluyó que es posible plantear un modelo de plan de gestión integral de RRPP que esté en concordancia con lo dispuesto por las normativas vigentes, mejorando las condiciones del entorno laboral y brindando mayor seguridad al personal involucrado, aumentado los niveles de calidad en la atención de la salud de la población, y reduciendo los impactos negativos sobre el ambiente. En cuanto al rol del bioingeniero se concluyó que puede participar activamente del proceso, ya sea dentro de EAS o de empresas operadoras así como también siendo parte del staff del ente controlador municipal. Dentro de los EAS y empresas operadoras, este profesional está capacitado para realizar los relevamientos pertinentes, elaborar y llevar a la práctica los procedimientos de control, organizar y dictar las capacitaciones del personal, entre otras actividades. En cuanto al papel dentro de la dirección de control propuesta, puede ocupar el cargo de Director o de Jefe de Auditoría, pudiendo también cumplir funciones de auditor. Por último se verificó que con escasos recursos monetarios puede establecerse una estructura de control eficaz y acorde a las características de la ciudad de Paraná. Referencias [1] Martínez J 2005 Guía para la gestión integral de residuos peligrosos: Fundamentos. Tomo I. [2] Favant J L 2008 BIOSEGURIDAD, BIOINGENIERIA Y RESIDUOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: Propuesta de un plan para la gestión de los residuos patogénicos para la ciudad de Paraná (Paraná: Editorial de la Universidad Nacional de Entre Ríos). [3] OMS-OPS 1992 Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. [4] Salud sin Daño 2007 Residuos Hospitalarios. Guía para reducir su impacto sobre la salud y el ambiente. [5] Mandel G L, Bennet J E y Dolin R 2003 Enfermedades infecciosas: Principios y Práctica. (Quinta: Editorial Médica Panamericana) Vol. 2. [6] Convenio ALA 91/ Manual para Técnicos e Inspectores de Saneamiento Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios. [7] CEPIS/OPS 1995 Guía para el manejo interno de residuos sólidos en centros de atención de salud. [8] Yardin H Marco legal de la problemática de los residuos patogénicos. Tratamiento Integral de Residuos Sólidos. [9] Fundación Natura 1998 Manual para el Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud. [10] Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la República Argentina Censo [11] Junco Díaz R y Rodríguez Sordía D 2000 Desechos Hospitalarios: Aspectos educativos en la implementación de su manejo. Revista Cubana Hig Epidemiol. [12] Fundación MAPFRE 1994 Implicación ambiental en la incineración de residuos urbanos, hospitalarios e industriales. (Madrid: Editorial MAPFRE S.A.).