Cirugía del cáncer de pulmón: cambios postquirúrgicos y complicaciones

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1 Cirugía del cáncer de pulmón: cambios postquirúrgicos y complicaciones Poster no.: S-1298 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. Solana Tubau, J. I. Torres Fleta, L. Canales Aliaga, S. Pasetto, A. Elías Mas, J. A. A. De Marcos Izquierdo; Terrassa/ES Palabras clave: Tórax, Radiografía simple, TC DOI: /seram2012/S-1298 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 46

2 Objetivo docente INTRODUCCIÓN Las complicaciones después de una exéresis pulmonar por carcinoma de pulmón (neumonectomía, lobectomía o resección atípica) son frecuentes y potencialmente graves. Por este motivo, tener un conocimiento de los aspectos clínicos y radiológicos de las complicaciones postquirúrgicas es de vital importancia para hacer un diagnóstico y tratamiento precoz, y así poder reducir la morbimortalidad que éstas conllevan. La radiografía seriada de tórax y el TC juegan un papel muy importante en el seguimiento de los pacientes postquirúrgicos y en el diagnóstico precoz de las complicaciones. El objetivo de esta presentación es ilustrar los hallazgos postquirúrgicos normales y mostrar las complicaciones recogidas en nuestro centro en pacientes operados de carcinoma de pulmón el año Revisión del tema CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS NORMALES EN LA RX DE TÓRAX Los cambios postquirúrgicos normales varían en función de la cirugía realizada y del tiempo transcurrido, y afectan el pulmón remanente, la pleura, el mediastino, el diafragma y la pared torácica. Su conocimiento es fundamental para detectar las complicaciones precoces y tardías y permitir un adecuado seguimiento de su enfermedad de base. Lobectomía: Desviación mediastínica ipsilateral, sobre todo de la tráquea. El hilio se desvía en dirección al lóbulo resecado. Elevación del hemidiafragma ipsilateral, sobretodo en lobectomías inferiores. Fig. 1 on page 8 Fig. 2 on page 8 Neumectomía: Postoperatorio: mínima congestión del pulmón contralateral, tráquea centrada, cavidad postneumectomía con aire y líquido. Página 2 de 46

3 <7 días: aproximadamente la mitad del espacio está lleno de líquido. >7 días: a partir de la primera semana el nivel hidroaéreo sube gradualmente. Mediastino centrado o bien se desvía gradualmente hacia la cavidad postquirúrgica como resultado de la hiperextensión del pulmón contralateral, así como la reabsorción del gas de la cavidad. 2-4 meses: espacio postneumectomía completamente lleno de líquido. A partir de este punto se produce una reabsorción progresiva del líquido con desviación mediastínica y herniación del pulmón contralateral hacia la cavidad postneumectomía. Fig. 3 on page 9 Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page 11 Fig. 6 on page 12 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS Las complicaciones descritas en los pacientes con resecciones pulmonares se pueden clasificar en precoces y tardías. Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 Entre las complicaciones recogidas en nuestro centro en pacientes operados en 2010 por carcinoma de pulmón incluyen: edema de pulmón, fístula broncopleural, procesos infecciosos pulmonares y pleurales precoces y tardíos, hemorragia pulmonar masiva, síndrome postneumectomia, infarto pulmonar y recidiva de la enfermedad primaria. EDEMA DE PULMÓN La prevalencia es de entre el 2,5-5% tras la neumonectomía. Se suele presentar 2-3 días después de la cirugía. La causa más común es la sobrehidratación. El edema pulmonar postneumonectomía es una condición clínica, el paciente presenta disnea rápidamente progresiva e hipoxemia y aparece un rápido infiltrado pulmonar que progresa a edema pulmonar difuso intersticial, consolidación y SDRA. Cuando el edema pulmonar se produce después de una neumonectomía el diagnóstico es por exclusión. Es más frecuente en la neumonectomía derecha. Página 3 de 46

4 Los hallazgos radiológicos de las formas menos severas son similares al edema pulmonar hidrostático sin daño alveolar difuso e incluyen líneas Kerley, engrosamiento de la pared bronquial y mala definición de los vasos. Hallazgos que desaparecerán en pocos días. En los casos severos se puede ver un aumento de densidad idéntico al SDRA. Fig. 9 on page 15 FÍSTULA BRONCOPLEURAL Su prevalencia es de 2-13% y su mortalidad del 30-70%. La principal causa de fístula en el postoperatorio inmediato es el fallo de sutura. De forma diferida la causa más frecuente es la infección del muñón de neumectomía o lobectomía o la recidiva local del muñón. Se produce con más frecuencia como complicación de la neumonectomía derecha probablemente por la longitud más corta del muñón bronquial así como la mayor vulnerabilidad por la isquemia con el aporte sanguíneo de una sola arteria bronquial. Es la causa principal de empiema postneumonectomía. Hallazgos radiológicos: No llenado de la cavidad de postneumonectomía o neumotórax persistente o progresivo. Aparición de un nivel hidroaereo o pleural. Descenso >2cm del nivel hidroaereo con un desplazamiento del mediastino al lado opuesto de la neumonectomía. Consolidación del pulmón remanente por derrame transbronquial, neumotórax repentino o reaparición de aire a una cavidad postneumonectomía previamente opacificada. Hallazgos radiológicos por TC: colecciones de aire y líquido en el espacio pleural y demostración de una comunicación que va desde la vía aérea o del parénquima pulmonar hasta el espacio pleural. Página 4 de 46

5 El aumento de aire o disminución de líquido son signos cardinales de fístula broncopleural y es importante monitorizar mediante Rx los cambios del nivel hidroaéreo en pacientes que han sido neumonectomizados. Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17 Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20 NEUMONÍA y EMPIEMA Neumonía: Su prevalencia es de entre el 2-22% en los pacientes sometidos a neumonectomía. Las causas más frecuentes son la aspiración de las secreciones gástricas y colonización bacteriana del pulmón atelectásico. Los signos radiológicos suelen aparecer más tarde que las manifestaciones clínicas. Las características radiológicas varían, desde aumentos de densidad focales o bronconeumonía hasta consolidación lobar. La infección por broncoaspiración puede manifestarse como neumonía necrotizante o formación de un absceso. Fig. 15 on page 21 Fig. 16 on page 22 Fig. 17 on page 23 Fig. 18 on page 24 Fig. 19 on page 25 Fig. 20 on page 26 Empiema: En la actualidad es una complicación infrecuente (1-10%) como consecuencia de los avances con la antibioterapia y con las técnicas quirúrgicas. Suele aparecer en el postoperatorio inmediato pero también puede manifestarse meses o años después de la cirugía. Página 5 de 46

6 Puede ser secundario a fístula broncopleural o esófagopleural pero si aparece de forma precoz tras la cirugía se debe a infección residual en la cavidad pleural. Características radiológicas: Radiología simple: Llenado rápido de la cavidad postneumonectomía con líquido. Desviación del mediastino hacia el lado opuesto de la neumonectomía. Disminución del nivel hidroaéreo en la cavidad postneumonectomía acompañada de comunicación exterior a través del bronquio o de la pared torácica. La presencia de un nivel hidroaéreo de nueva aparición en una cavidad postneumonectomía previamente opacificada es indicativo de fístula broncopleural o de organismos productores de gas. Aumento del nivel hidroaéreo en el postoperatorio tardío. Hallazgos por TC: Expansión del espacio postneumonectomía, con un efecto masa. Convexidad del contorno mediastínico cóncavo normal de la cavidad postneumonectomía. Marcado engrosamiento irregular de la pleura parietal residual; fístula broncopleural o esófagopleural, que pueden causar o coexistir con el empiema. Fig. 21 on page 27 Fig. 22 on page 28 Fig. 23 on page 29 HEMORRAGIA PULMONAR / HEMOTÓRAX La causa más común es una lesión de un vaso torácico sistémico (arteria bronquial o intercostal). A menudo se manifiesta como un derrame pleural rápidamente progresivo. El TC puede demostrar niveles líquido-líquido en la cavidad postneumonectomía con áreas de alta densidad. Fig. 24 on page 30 Fig. 25 on page 31 Fig. 26 on page 32 Fig. 27 on page 33 SÍNDROME POSTNEUMONECTOMÍA Página 6 de 46

7 Consiste en la compresión intratorácica de la vía aérea principal del pulmón remanente contra estructuras mediastínicas fijas como consecuencia del desplazamiento del mediastino tras la neumonectomía. Es más frecuente en pacientes jóvenes con neumonectomía derecha y durante el primer año postneumonectomía y la clínica suele ser disnea e infecciones pulmonar recurrentes. El TC aporta información sobre la cavidad residual postneumonectomía, la posición de los vasos mediastínicos y los bronquios y el lugar específico de la compresión bronquial. Lo más frecuente es el estrechamiento anormal de la parte distal de la tráquea y del bronquio principal izquierdo por compresión anterior de la arteria pulmonar y posterior de la aorta y la columna vertebral. El tratamiento consiste en la colocación de prótesis en la cavidad residual postneumonectomía para desplazar el mediastino y aumentar el calibre del bronquio estenosado. Fig. 28 on page 34 Fig. 29 on page 35 Fig. 30 on page 36 Fig. 31 on page 37 ISQUEMIA PULMONAR La isquemia secundaria a la cirugía es una complicación poco frecuente asociada normalmente a la ligadura de un vaso pulmonar. Puede manifestarse en la Rx de tórax como una lesión cavitada y el diagnóstico diferencial es el de un proceso infeccioso. El TC puede ser de utilidad en la aproximación diagnóstica. Fig. 32 on page 38 Fig. 33 on page 39 Fig. 34 on page 40 Fig. 35 on page 41 RECURRENCIA LOCAL DEL TUMOR La recurrencia local incluye el margen quirúrgico, la pleura, la pared torácica o adenopatías mediastínicas ipsilaterales. El TC es útil para la demostración de la recurrencia. Lo más frecuente es la recurrencia en el muñón bronquial y puede ser difícil de diferenciar de la fibrosis postquirúrgica. Página 7 de 46

8 La correlación con el PET y la fibrobroncoscopia permiten determinar la presencia de recidiva tumoral. Fig. 36 on page 42 Fig. 37 on page 43 Fig. 38 on page 44 Images for this section: Fig. 1: Hombre de 62 años. Lobectomía superior y media derechas por carcinoma de pulmón. Rx tórax: resección costal, hiperinsuflación del LID, retracción apical del hilio, desviación de las estructuras mediastínicas hacia la derecha sobre todo de la tráquea y elevación diafragmática. Página 8 de 46

9 Fig. 2: Hombre de 64 años. Lobectomía superior izquierda por carcinoma de pulmón. Rx tórax: resección costal, hiperinsuflación del LII, retracción apical del hilio y elevación diafragmática. Página 9 de 46

10 Fig. 3: Hombre de 65 años. Neumectomía izquierda por carcinoma de célula grande. Postoperatorio inmediato con la cavidad residual ocupada completamente por aire. Página 10 de 46

11 Fig. 4: Hombre de 65 años. Pneumectomia izquierda por carcinoma de célula grande. 4 º día postoperatorio. Aumento del líquido en el espacio postneumonectomía ocupando la mitad de la cavidad. Página 11 de 46

12 Fig. 5: Hombre de 65 años. Pneumectomia izquierda por carcinoma de pulmón. 3 ª semana postoperatoria. El nivel hidroaéreo ha subido gradualmente y el mediastino se ha desviado ligeramente hacia la cavidad postquirúrgica. Página 12 de 46

13 Fig. 6: Hombre de 65 años. Neumectomía derecha por carcinoma de pulmón. Opacificación completa del espacio postneumonectomía con desplazamiento mediastínico ipsilateral. Página 13 de 46

14 Fig. 7 Página 14 de 46

15 Fig. 8 Página 15 de 46

16 Fig. 9: Hombre de 74 años que se le ha realizado una lobectomía superior derecha por carcinoma de célula grande. 35 día postoperatorio presenta disnea y desaturación de oxígeno y se orienta como edema agudo de pulmón. Rx tórax AP: aumento de densidad bilateral y difuso de predominio perihiliar con broncograma y derrame pleural derecho. Página 16 de 46

17 Fig. 10: Hombre de 73 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma escamoso. Rx tórax PA y lateral a las dos semanas de la cirugía muestra una ocupación de la cavidad residual por líquido con nivel hidroaereo en la parte más superior. Página 17 de 46

18 Fig. 11: Hombre de 73 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma escamoso. 7 días después del alta el paciente acude a urgencias por disnea súbita, dolor torácico y malestar general. Rx tórax: Disminución de la cantidad de líquido en la cavidad postquirúrgica y aparición de aire. Página 18 de 46

19 Fig. 12: Hombre de 73 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma escamoso. Dos días después del ingreso la rx de tórax muestra neumotórax a tensión, aumento del enfisema subcutáneo y desviación de las estructuras mediastínicas hacia la derecha incluyendo la tráquea. Página 19 de 46

20 Fig. 13: Hombre de 73 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma escamoso. TC tórax con ventana de pulmón: la cavidad residual presenta una gran cantidad de aire, que se está herniado a través de la pared costal anterior y lateral, y líquido tabicado pósterobasal. Respecto a los estudios previos la cantidad de aire ha aumentado de forma significativa. Los hallazgos son sugestivos de FBP aunque no se demuestra en el TC. Se confirmó por broncoscopia. Página 20 de 46

21 Fig. 14: Hombre de 73 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma escamoso. TC tórax con ventana de pulmón: la cavidad residual presenta una gran cantidad de aire, que se está herniado a través de la pared costal anterior y lateral, y líquido tabicado pósterobasal. Respecto a los estudios previos la cantidad de aire ha aumentado de forma significativa. Los hallazgos son sugestivos de FBP aunque no se demuestra en el TC. Se confirmó por broncoscopia. Página 21 de 46

22 Fig. 15: Hombre de 64 años con lobectomía superior derecha por adenocarcinoma de pulmón. Fiebre y disnea a los 12 días postcirugía. Rx tórax: Condensación parenquimatosa derecha y derrame pleural bilateral. Página 22 de 46

23 Fig. 16: Hombre de 64 años con lobectomía superior derecha por adenocarcinoma de pulmón. Fiebre y disnea a los 12 días postcirugía. TC de tórax con ventana de pulmón: condensación del lóbulo inferior y medio derecho con imágenes de broncograma aéreo. Se insinúa derrame pleural bilateral. Página 23 de 46

24 Fig. 17: Hombre de 64 años con lobectomía superior derecha por adenocarcinoma de pulmón. Fiebre y disnea a los 12 días postcirugía. TC de tórax axial y coronal con ventana de mediastino: Condensación del lóbulo inferior y medio derecho con imágenes de broncograma aéreo con mínimo derrame pleural derecho. Derrame pleural izquierdo. Página 24 de 46

25 Fig. 18: Hombre de 60 años con neumonectomía derecha por carcinoma de célula grande. Afectación parenquimatosa del LIE y língula con imágenes de broncograma y aumentos de densidad nodulares. Página 25 de 46

26 Fig. 19: Hombre de 60 años con neumonectomía derecha por carcinoma de célula grande. TC tórax con ventana de pulmón: Imágenes de árbol en brote y pequeñas condensaciones periféricas al LIE, língula y LSE. Afectación en vidrio esmerilado en segmentos mediales del LIE con engrosamiento de paredes bronquiales. Hallazgos sugestivos de infección por TBC. Página 26 de 46

27 Fig. 20: Hombre de 60 años con neumonectomía derecha por carcinoma de célula grande. Disnea y fiebre. TC tórax con ventana de pulmón: Práctica resolución de la afectación pulmonar izquierda tras el tratamiento para TBC. Página 27 de 46

28 Fig. 21: Hombre de 58 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma de pulmón. 1 ª. semana postcirugía que muestra cavidad residual con nivel hidroaéreo. Página 28 de 46

29 Fig. 22: Hombre de 58 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma de pulmón. El paciente presenta fiebre tras la 1ª semana postcirugía. Aumento significativo del líquido pleural con niveles hidroaéreos y herniación a través de la pared costal. Página 29 de 46

30 Fig. 23: Hombre de 58 años. Neumonectomía izquierda por carcinoma de pulmón. El paciente presenta fiebre tras la 1ª semana postcirugía. TC tórax axial y coronal con ventana de mediastino: Engrosamiento pleural y aumento significativo del líquido pleural con múltiples niveles hidroaéreos y herniación a través de la pared costal. Página 30 de 46

31 Fig. 24: Hombre de 61 años con lobectomía del LSD por adenocarcinoma de pulmón. Rx tórax: en el postoperatorio inmediato se aprecia reexpansión pulmonar normal. Página 31 de 46

32 Fig. 25: Hombre de 61 años con lobectomía del LSD por adenocarcinoma de pulmón. A los 10 días de la operación consulta por hemoptisis. Rx tórax: patrón alveolar difuso en el pulmón derecho. Página 32 de 46

33 Fig. 26: Hombre de 61 años con lobectomía del LSD por adenocarcinoma de pulmón. Se reinterviene apreciándose fístula del muñón y hemorragia por lesión de la vena àzigos. Se realiza neumonectomía y toracostomia. Rx tórax postoperatoria. Página 33 de 46

34 Fig. 27: Hombre de 61 años con lobectomía del LSD por adenocarcinoma de pulmón. TC tórax con ventana de mediastino: Toracostomía secundaria a neumonectomía por sangrado pulmonar y fístula broncopleural. Página 34 de 46

35 Fig. 28: Mujer de 55 años con neumonectomía derecha el año 2008 por tumor de células granulares. TC tórax reconstrucción coronal y ventana de pulmón: Cambios postneumonectomía derecha. Secundario a la desviación del mediastino por los cambios postquirúrgicos, el bronquio principal izquierdo está comprimido y presenta una marcada disminución de la luz, entre el cuerpo vertebral y la pared posterior de la arteria pulmonar principal izquierda. Página 35 de 46

36 Fig. 29: Mujer de 55 años con neumonectomía derecha el año 2008 por tumor de células granulares. TC tórax. Estudio axial con ventana de mediastino: Cambios postneumonectomía derecha. Secundario a la desviación del mediastino por los cambios postquirúrgicos, el bronquio principal izquierdo está comprimido y presenta una marcada disminución de la luz, entre el cuerpo vertebral y la pared posterior de la arteria pulmonar principal izquierda. Página 36 de 46

37 Fig. 30: Mujer de 55 años con neumonectomía derecha el año 2008 por tumor de células granulares. TC tórax. Estudio axial con ventana de mediastino. Cambios postneumonectomía derecha con prótesis de silicona en la cavidad. Aumento del calibre del bronquio principal izquierdo gracias al desplazamiento del mediastino después de colocar la prótesis en la cavidad postneumonectomía. Página 37 de 46

38 Fig. 31: Mujer de 55 años con neumonectomía derecha el año 2008 por tumor de células granulares. TC tórax. Estudio axial con ventana de mediastino. Cambios postneumonectomía derecha con prótesis de silicona en la cavidad. Aumento del calibre del bronquio principal izquierdo gracias al desplazamiento del mediastino después de colocar la prótesis en la cavidad postneumonectomía. Página 38 de 46

39 Fig. 32: Hombre de 47 años con lobectomía superior derecha por condroma intrabronquial. Fiebre en el 7º día postquirúrgico. Rx tórax muestra un aumento de densidad apical derecho que se orienta como posible proceso infeccioso. Página 39 de 46

40 Fig. 33: Hombre de 47 años con lobectomía superior derecha por condroma intrabronquial. Fiebre en el 7º día postquirúrgico. Rx tórax: Lesión nodular cavitada pósterosuperior derecha. Página 40 de 46

41 Fig. 34: Hombre de 47 años con lobectomía superior derecha por condroma intrabronquial. Fiebre en el 7º día postquirúrgico. Rx tórax muestra un aumento de densidad apical derecho que se orienta como posible proceso infeccioso. En la Rx de control se aprecia cavitación de la lesión. TC tórax ventana de mediastino y pulmón con reconstrucción coronal: Lesión nodular cavitada con fístula pleural. Se orienta como una necrosis del segmento VI de lóbulo inferior derecho y fístula pleural superior. Página 41 de 46

42 Fig. 35: Hombre de 47 años con lobectomía superior derecha por condroma intrabronquial. Fiebre en el 7º día postquirúrgico. Rx tórax muestra un aumento de densidad apical derecho que se orienta como posible proceso infeccioso. En la Rx de control se aprecia cavitación de la lesión. TC tórax: Lesión nodular cavitada con fístula pleural. Se orienta como una necrosis del segmento VI de lóbulo inferior derecho y fístula pleural superior. Página 42 de 46

43 Fig. 36: Hombre de 62 años con neumonectomía izquierda por adenocarcinoma de pulmón. Dolor costal. Rx de tórax: neumonectomía izquierda sin cambios evidentes respecto a Rx previas. Página 43 de 46

44 Fig. 37: Hombre de 62 años con neumonectomía izquierda por adenocarcinoma de pulmón. TC de tórax con ventana de mediastino: Recidiva tumoral en el muñón bronquial con extensión a la cavidad residual postneumonectomía e infiltración costal. Página 44 de 46

45 Fig. 38: Hombre de 62 años con neumonectomía izquierda por adenocarcinoma de pulmón. TC de tórax axial y coronal con ventana de mediastino: Recidiva tumoral en el muñón bronquial con extensión a la cavidad residual postneumonectomía e infiltración costal. Página 45 de 46

46 Conclusiones Las complicaciones después de una exéresis pulmonar por carcinoma de pulmón (neumectomía, lobectomía o resección atípica) son frecuentes y potencialmente graves. Familiarizarse con los hallazgos radiológicos de los cambios postquirúrgicos y de las posibles complicaciones es esencial para un diagnóstico y tratamiento precoz que disminuyan la morbimortalidad. El estudio secuencial con radiografías de tórax permite monitorizar los cambios postquirúrgicos especialmente en el periodo postquirúrgico precoz de los pacientes sometidos a neumonectomía. Las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio precoz después de una neumectomía son el edema pulmonar, la fístula broncopleural y la neumonía del pulmón contralateral. Los cambios en el nivel de aire y líquido en aquellos pacientes que han sido sometidos a una neumectomía deben sugerir una fístula broncopleural o un empiema como complicación. Cuando los hallazgos son dudosos o equívocos, el TC puede ser utilizado para obtener un mayor detalle diagnóstico. En el período postquirúrgico tardío las complicaciones más comunes están relacionadas con la cirugía (síndrome postneumonectomía) y con la recurrencia de la enfermedad primaria. Página 46 de 46

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