MÉTODO DE CÁLCULO DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL DE RIPSA 1 EN BRASIL

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1 INTRODUCCIÓN MÉTODO DE CÁLCULO DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL DE RIPSA 1 EN BRASIL Por: Luis Patricio Ortiz Flores 2 Washington, D.C., August 2009 CRAES/09/11 Con el objeto de proporcionar datos básicos y estudios sobre la situación sanitaria del Brasil, el Ministerio de Salud (MS), en cooperación con la Representación de la OPS/OMS en el Brasil, concibió y organizó una Red Interinstitucional de Información Sanitaria (RIPSA) con la finalidad de articular las labores de las entidades representativas de los segmentos técnicos y científicos nacionales que participan en la producción y el análisis de datos para facilitar la conformación de alianzas que propicien la generación de información útil para conocer y comprender la realidad sanitaria brasileña y sus tendencias 3. Formalizada su creación mediante decreto ministerial en 1996, la implantación de la RIPSA se llevó a cabo mediante un acuerdo de cooperación con la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los marcos de concepción y estructuración de la red, así como la matriz de indicadores, los productos prioritarios y las instituciones integrantes, se definieron en consulta con las instancias pertinentes del Ministerio de Salud y con entidades que cumplen funciones destacadas en la producción, el análisis y la diseminación de información 4. La matriz de indicadores se estructuró en cinco campos, que califican los indicadores de acuerdo con su denominación, definición, método de cálculo, categoría de desagregación y fuente de datos. Los indicadores se han distribuido en seis subconjuntos temáticos: demográficos, socioeconómicos, mortalidad, morbilidad, factores de riesgo, recursos y cobertura. Las entidades y los órganos integrantes de la RIPSA están articulados en Comités de Gestión de Indicadores (CGI), que se constituyen según las necesidades de la dinámica de implantación de la red y con el propósito de cumplir tareas específicas dirigidas al perfeccionamiento y la formulación estratégica del área de la salud. 1 Este documento es una síntesis de las deliberaciones del Grupo de Trabajo Especial de la RIPSA y del contenido de los documentos de trabajo de la Secretaría Técnica de Trabajo del MS y la OPS. 2 Analista de Proyectos de la Fundación Seade, Profesor Titular de la PUC-SP y Coordinador del GT Mortalidad Infantil de la RIPSA. 3 This initiative is in alignment with the PAHO Regional Core Health Data Initiative, created in 1995 with the objective of supporting efforts of the member countries in collecting data and information to characterize the health situation in the Hemisphere and to make this data available to the general public. 4 Among these institutions: IBGE Brazilian Institute of Geography and Statistics; IPEA Institute for Research in Applied Economics; SEADE Foundation; School of Public Health of the University of São Paulo, and ABRASCO Brazilian Public Health Association. CRAES/09/11 1

2 El CGI de Natalidad y Mortalidad, creado bajo la coordinación de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de São Paulo, tiene por objeto analizar cuestiones metodológicas y operativas relativas a las bases de datos de defunciones (SIM) y de nacidos vivos (SINASC), las cuales se utilizarán en la elaboración de indicadores y datos básicos. En el ámbito de ese CGI, y a fin de examinar criterios alternativos para determinar los estados cuyas tasas de mortalidad infantil se calcularán mediante el método directo 5, se formó en 1999 un Grupo de Trabajo Especial denominado GT Mortalidad Infantil 6. El objetivo de este artículo es presentar el método de cálculo directo y la forma en que se calcula la tasa de mortalidad infantil para el Brasil y las grandes regiones del país. MÉTODO DIRECTO VERSUS MÉTODO INDIRECTO Las bases estatales SIM y SINASC presentan variaciones reconocidas en cuanto a cobertura 7 y consistencia, por lo que no se recomienda utilizarlas para el cálculo directo de las tasas de mortalidad infantil, salvo en algunos estados del Sur y del Sudeste. Por esa razón, en el primer folleto publicado por la RIPSA, con datos de 1996, se utilizaron cálculos demográficos elaborados por el IBGE que se basaron en métodos indirectos y en modelos matemáticos de amplio reconocimiento científico 8. Estos cálculos estimativos proporcionan parámetros nacionales congruentes de mortalidad infantil y permiten el análisis comparativo de datos para las regiones y estados de la Federación 9. La principal crítica a estos datos sobre la mortalidad infantil obtenidos de cálculos estimativos provino de estados como São Paulo y Rio Grande do Sul, que siempre han tenido sistemas de información bien desarrollados e instrumentos de contraste eficiente 10. Las divergencias se hicieron aún más marcadas pues las tasas calculadas para varios estados eran muy superiores a aquellas calculadas directamente, y su divulgación tuvo repercusiones desfavorables sobre la gestión estatal del Sistema Único de Salud (SUS). En el IDB-98, que utilizó estadísticas de 1997, se optó por incorporar datos del SIM y el SINASC para el cálculo directo de las tasas de mortalidad infantil para cuatro 5 El cálculo directo de la tasa de mortalidad infantil consiste en relacionar el número de defunciones de menores de un año de edad por cada mil nacidos vivos (n.v.) entre la población residente en determinado espacio geográfico durante el año considerado. Por su parte, el procedimiento indirecto consiste en utilizar técnicas demográficas especiales basadas en modelos demográficos que utilizan información obtenida de mujeres en edad fértil en relación con los hijos tenidos nacidos vivos y sobrevivientes al momento de la investigación. 6 Al momento de la creación de este GT, formaban parte del mismo: Luis Patricio Ortiz (coordinador) de la Fundación Seade; Fábio Gomes, del Cenepi/MS; Antonio Tadeu Oliveira, del IBGE; Márcia Furquim de Almeida, de Abrasco; y José Rubens Costa Lima, de la Secretaría de Políticas Sanitarias del MS. 7 Como medida del grado de cobertura de las muertes de menores de un año, se considera la relación entre las defunciones notificadas por el SIM y las defunciones derivadas indirectamente por el IBGE. 8 Para mayores detalles sobre esas técnicas, véase, por ejemplo, Naciones Unidas (1983). 9 Reconociendo el mérito de estos cálculos estimativos, el Ministerio de Salud estimuló su producción para microrregiones y municipios con más de habitantes, con el fin de orientar la ejecución de acciones de reducción de la mortalidad infantil. Véase Simões (1999). 10 Véase, por ejemplo: Ferreira, C.E.C. y Ortiz, L. P. (1998). CRAES/09/11 2

3 unidades federativas (UF) donde los números de muertes infantiles y de nacidos vivos estaban, a mediados de esta década, por lo menos cerca de 90% de los valores estimados por el IBGE 11. Para los demás estados, se consideró que las tasas calculadas probablemente se aproximaban mejor a la realidad. En resumen, las críticas hechas entonces se centraban en los siguientes puntos: las tasas de mortalidad infantil obtenidas por métodos indirectos para Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo y Distrito Federal resultaban sistemáticamente superiores a las tasas calculadas directamente de los sistemas SIM y SINASC. Eso significaría que existe una subestimación de las muertes infantiles, en una magnitud que no admiten los áreas estatales responsables del SIM, dadas las condiciones de operación del sistema; los cálculos estimativos de las muertes infantiles derivadas de proyecciones demográficas, comparados con la información del SIM, sugieren que la cobertura de muertes infantiles notificadas en esos sistemas habría sufrido una reducción progresiva durante los años 90. Para los responsables estatales, esa tendencia no concuerda con la realidad observada; el número de nacidos vivos notificados en el SINASC superaba, en varios estados, los datos derivados de proyecciones demográficas. Eso podría significar que las tasas de natalidad en que se basan las proyecciones de nacimientos para esos estados estaban subestimadas, lo que resulta en una sobrevaloración de la mortalidad infantil. Entre los argumentos que contradicen esto destacan el ritmo más bien acelerado de la implantación del SINASC respecto del SIM, lo que aumenta el valor del denominador de la tasa y, en consecuencia, reduce el cociente de la fracción; para prevenir influencias operativas de ese tipo, el método indirecto se presta mejor al análisis de situación. Además, los datos obtenidos con el método indirecto eran congruentes con los resultados de otras fuentes, tales como la Investigación Nacional de Demografía y Salud, realizada en 1996, que mostraba niveles de subnotificación de defunciones infantiles comparables a los cálculos obtenidos con el método indirecto. De hecho, esos niveles guardan cierta coherencia con los indicadores socioeconómicos de los estados. En síntesis, podemos destacar que: las discrepancias observadas en los valores de las tasas de mortalidad infantil para los estados son inherentes a la aplicación de dos métodos totalmente distintos, cada uno con sus propias finalidades y limitaciones. Es de resaltar que ambos procedimientos indican una tendencia sostenida a la disminución de las tasas de mortalidad infantil en el Brasil, a pesar de que los niveles máximos obtenidos sean diferentes; 11 Dichos estados fueron: Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul y Mato Grosso do Sul. CRAES/09/11 3

4 los sistemas de registro continuo posibilitan el procesamiento local y oportuno de la información, pero están sujetos a variaciones operativas diversas, variables de tiempo y espacio, que deben reconocerse y corregirse. Por su parte, los cálculos estimativos atenúan los efectos de factores incidentales y estacionales, indicando tendencias y resaltando desigualdades regionales, pero no se prestan para detectar cambios recientes, como aquellos derivados de la aplicación de políticas públicas específicas; además, contienen márgenes de error implícitos al método utilizado; los dos métodos deben considerarse complementarios: los cálculos estimativos representan una ayuda valiosa para el desarrollo del SIM y el SINASC, pues ofrecen parámetros de comparación que pueden indicar posibles distorsiones del registro continuo y que ameritarían una investigación más acuciosa. En cambio, la información del SIM y el SINASC pueden contribuir al perfeccionamiento del método de cálculo indirecto de los datos. MÉTODO El método creado para determinar en qué UF se realiza el cálculo de la tasa de mortalidad infantil (TMI) mediante el método directo buscaba conciliar dos objetivos y necesidades diferentes: dar a conocer datos que expresen mejor la realidad de salud nacional y promover la utilización máxima de las bases SIM y SINASC, en aras de perfeccionar continuamente la calidad de los datos producidos. La idea central consiste en calcular, para cada Estado, un índice de adecuación de muertes infantiles que tome en cuenta el grado de cobertura de las defunciones infantiles del SIM y, al mismo tiempo, valore la regularidad de la información en ese sistema. La medida del grado de cobertura de muertes de menores de un año es la relación entre las defunciones notificadas por el SIM y aquellas derivadas indirectamente por el MS/RIPSA, para un período determinado. Como medida de la regularidad del sistema se adopta el coeficiente de determinación (R 2 ) de la función exponencial de las muertes infantiles del SIM para un período determinado, que expresa el grado de asociación entre esas dos variables. El Índice de Adecuación que ha de calcularse valora en una proporción mayor (60%) la cobertura de las defunciones infantiles, por considerar que esta variable refleja adecuadamente la capacidad para captar esos eventos; la regularidad representa 40% del índice. Así, en los estados donde se cumpla simultáneamente que el SINASC es mayor o igual a 90% y el Índice de Adecuación de Muertes de menores de un año es mayor o igual a 80%, el cálculo de la tasa de mortalidad infantil se realizará en forma directa. TMI = [defunciones < 1 año (SIM)]/[ NV (SINASC)] En las otras situaciones, la tasa de mortalidad infantil será calculada indirectamente por el MS/RIPSA. CRAES/09/11 4

5 Si el Índice de Adecuación de Muertes de menores de un año es mayor o igual a 80% y el SINASC es no adecuado, la tasa de mortalidad infantil es indirecta y los nacidos vivos son los calculados por el IBGE. TMI = Indirecta (MS/RIPSA) Defunciones < 1 año = TMI * (NV estimados por el IBGE)/1000 Si el Índice de Adecuación de Muertes de menores de un año es menor a 80% y el SINASC es adecuado, la tasa de mortalidad infantil es indirecta y los nacidos vivos son los del SINASC. TMI = Indirecta (MS/RIPSA) Defunciones < 1 año = TMI * (NV del SINASC)/1000 Si el Índice de Adecuación de Muertes de menores de un año es menor a 80% y el SINASC es no adecuado, la tasa de mortalidad infantil es indirecta y los nacidos vivos son los calculados por el IBGE. TMI = Indirecta (MS/RIPSA) Defunciones < 1 año = TMI * (NV estimados por el IBGE)/1000 La tasa de mortalidad infantil para las grandes regiones y el Brasil será la media ponderada de las tasas de los estados de la región y de todos los estados, respectivamente. Es decir: TMI región = ( nvi * TMI i)/ NVi donde i corresponde a al UF de la región TMI Brasil = ( nvi * TMI i)/ NVi donde i corresponde a todas las UF APLICACIÓN Los cálculos realizados para la obtención de las tasas de mortalidad infantil correspondientes al 2006 ilustran la aplicación de este método. Se observa que el sistema de nacidos vivos del SINASC es adecuado en los estados de Acre, Amazonas, Pernambuco, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul y el Distrito Federal, en los cuales la cobertura de ese sistema durante el período 2000 al 2006 es mayor o igual a 90% (Cuadro 1). El índice de adecuación de muertes infantiles para el período supera el 80% en Rondônia, Amazonas, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul y Mato Grosso do Sul (cuadro 1). En esos estados, la tasa de mortalidad infantil se calculará mediante el método directo, con excepción de Minas Gerais y Rondônia, donde el SINASC presenta una cobertura insatisfactoria para el período 2000 al En el caso del estado Amazonas, aunque cumple con los requisitos para el cálculo directo, debido a que la tasa de mortalidad infantil obtenida por el método directo (18,3 por mil) está muy alejada del cálculo CRAES/09/11 5

6 estimativo (22,1 por mil), el GT decidió que el cálculo para ese estado continuaría siendo indirecto. Para corregir esta cuestión, la SVS y el Ministerio de Salud realizarán, durante el segundo semestre del 2009, una búsqueda activa de muertos y nacidos en municipios seleccionados de las regiones Norte y Nordeste. Así, para todos los demás estados, incluidos Rondônia, Amazonas y Minas Gerais, se adoptarán las tasas de mortalidad infantil estimadas por la RIPSA. En las dos últimas columnas del Cuadro 1 se incluyen las tasas de mortalidad infantil para cada estado correspondientes al 2006, obtenidas de acuerdo con el método descrito. Para determinar las tasas de mortalidad infantil de las grandes regiones y la media del Brasil, en el caso de los estados donde el cálculo de la tasa de mortalidad infantil es indirecto, se comienza por derivar las muertes de menores de un año para cada estado multiplicando el valor de la tasa por el número de nacidos vivos. En el caso de los estados donde el SINASC es adecuado, se utiliza la información de ese sistema; en los otros estados los nacidos vivos corresponden a las proyecciones realizadas por el IBGE (cuadro 2). Para los estados donde el cálculo de la tasa de mortalidad infantil es directo, se utiliza la información de los sistemas SIM y SINASC. A continuación, se obtienen los totales de defunciones infantiles y de nacidos vivos para el Brasil y las grandes regiones mediante la suma de los datos estatales de defunciones infantiles y nacidos vivos (directos o calculados) y, a partir de esos totales, se calculan las tasas de mortalidad infantil correspondientes. La tasa de mortalidad infantil para la región Sur es la única calculada mediante el método directo (cuadro 2). En el gráfico 1 del anexo se presenta la evolución de las tasas de mortalidad infantil para el Brasil y las grandes regiones correspondientes al período ; en el gráfico 2 se encuentran las tasas para cada región, desglosadas por estado. El cuadro 3 muestra las tasas de mortalidad infantil para el Brasil, las grandes regiones y los estados durante el período Las tasas de mortalidad en la niñez se calculan mediante el método directo de cálculo de la mortalidad infantil para los mismos estados. CONSIDERACIONES FINALES El método creado por la RIPSA, que permite determinar los estados donde el cálculo de la tasa de mortalidad infantil y de la mortalidad en la niñez se realiza a través del método directo, permite utilizar al máximo la información recopilada por los sistemas de nacidos vivos (SINASC) y de muertes (SIM). La divulgación de estos resultados ha propiciado un amplio debate sobre el tema, con la participación de diferentes segmentos de la comunidad científica, en busca de métodos que permitan calcular los niveles de mortalidad infantil que más se acerquen a nuestra realidad Véase, por ejemplo, Szwarcwald et. al. (2000). CRAES/09/11 6

7 Estos resultados se han logrado también a base de reuniones realizadas entre el Ministerio de Salud, el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, la RIPSA y los organismos del sistema de las Naciones Unidas interesados en uniformar las informaciones publicadas sobre mortalidad infantil, mortalidad en la niñez y mortalidad materna. En este sentido, la recomendación de estos organismos es divulgar los datos de la RIPSA a partir del Finalmente, debe mencionarse que estos resultados motivaron la conducción de una investigación específica en el Distrito Federal para perfeccionar los índices de cobertura de nacidos vivos y muertes infantiles 13, y sirvieron de base para que, a partir de las estadísticas del 2001, se procediera a calcular la tasa de mortalidad infantil mediante el método directo. En esa misma línea, la SVS y el Ministerio de Salud están actualmente finalizando sus planes para realizar la búsqueda activa de defunciones y nacidos vivos en las regiones Norte y Nordeste. Se espera que los resultados de esa investigación proporcionen información más actualizada sobre la cobertura de los sistemas SIM y SINASC en esas regiones. 13 Véase, por ejemplo, Lima y Vasconcelos (2003). CRAES/09/11 7

8 TABELA 1 Aplicação da metodologia para definir método de cálculo da TMI 2006 Área Sinasc SIM Cobertura Regularidade Cobertura (C) Índice de Adequação TMI 2006 Unid.Federação Média R 2 Média calculo A = R 2 x 0,40 B = C x 0,60 A + B 2000 a a a 2006 direto indireto Rondonia 84,8 97,7 78,1 39,1 46,8 85,9 20,5 Acre 97,1 35,1 71,3 14,0 42,8 56,8 28,7 Amazonas 90,5 86,4 84,4 34,5 50,7 85,2 (*) 22,1 Roraima 80,9 17,3 72,8 6,9 43,7 50,6 17,2 Pará 87,6 17,8 74,6 7,1 44,8 51,9 23,7 Amapá 85,8 16,6 80,0 6,6 48,0 54,6 21,3 Tocantins 89,9 91,9 69,3 36,8 41,6 78,3 22,0 Maranhão 79,1 28,1 42,2 11,3 25,3 36,5 31,2 Piauí 79,4 85,8 53,1 34,3 31,9 66,2 27,3 Ceará 82,4 76,7 59,5 30,7 35,7 66,4 25,6 Rio Grande do Norte 85,3 87,2 43,8 34,9 26,3 61,1 30,9 Paraíba 82,8 83,1 48,0 33,3 28,8 62,1 32,2 Pernambuco 92,2 96,4 66,9 38,6 40,1 78,7 30,1 Alagoas 77,0 90,8 42,1 36,3 25,3 61,6 42,7 Sergipe 85,3 88,1 64,7 35,2 38,8 74,1 30,9 Bahia 77,6 92,3 57,1 36,9 34,2 71,2 27,3 Minas Gerais 84,5 94,5 75,1 37,8 45,1 82,9 17,9 Espírito Santo 90,8 87,3 84,8 34,9 50,9 85,8 15,4 Rio de Janeiro 93,1 94,5 97,9 37,8 58,7 96,6 15,3 Säo Paulo 96,3 93,7 94,3 37,5 56,6 94,1 13,4 Paraná 93,6 95,1 82,0 38,0 49,2 87,3 14,0 Santa Catarina 92,7 96,3 78,8 38,5 47,3 85,8 12,6 Rio Grande do Sul 95,6 91,4 102,6 36,6 61,6 98,1 13,1 Mato Grosso do Sul 96,0 65,3 121,0 26,1 72,6 98,7 18,8 Mato Grosso 89,4 70,0 93,3 28,0 56,0 83,9 18,8 Goiás 87,7 62,3 70,8 24,9 42,5 67,4 17,4 Distrito Federal 105,3 70,3 90,9 28,1 54,6 82,7 12,8 Fonte: SIM-CGIAE/DASIS/SVS/MS. R 2 = o coeficiente de determinação da função exponencial dos óbitos infantis do SIM durante o período compreendido entre 2000 e C = cobertura dos óbitos infantis do SIM no período (*) Será realizado estudo específico para aprimorar a cobertura de nascidos vivos e óbitos infantis CRAES/09/11 8

9 TABELA 2 Cálculos para estimar as taxas de mortalidade infantil do Brasil e Grandes Regiões Metodologia Ripsa 2006 Área NASCIDOS VIVOS TMI OBITOS INFANTIS Ibge Sinasc utilizado (1) Estimados SIM Utilizado Óbitos Infantis REGIÃO Nascidos Vivos TMI Óbitos Infantis BRASIL Nascidos Vivos TMI BRASIL ,6 Região Norte ,7 Rondonia , Acre , Amazonas , Roraima , Pará , Amapá , Tocantins , Região Nordeste ,7 Maranhão , Piauí , Ceará , Rio Grande do Norte , Paraíba , Pernambuco , Alagoas , Sergipe , Bahia , Região Sudeste ,0 Minas Gerais , Espírito Santo , Rio de Janeiro , Säo Paulo , Região Sul ,3 Paraná , Santa Catarina , Rio Grande do Sul , Região Centro-Oeste ,02 Mato Grosso do Sul , Mato Grosso , Goiás , Distrito Federal , Fonte: SIM-CGIAE/DASIS/SVS/MS. (1): Ver Tabela 1. CRAES/09/11 9

10 REFERENCIAS CTI NATALIDADE E MORTALIDADE. Informe de la reunión realizada en la Faculkta de Salud Pública de la USP/SP, 8 y 9 de mayo del Informe final del Grupo de Trabajo Especial, junio del FERREIRA, C.E.C.; ORTIZ, L.P. The dimensions of mortality in São Paulo. Brazilian Journal of Population Studies, Brasilia, v.1, n.1, p , LIMA, D. David; VASCONCELOS, N. Ana Maria. Aperfeiçoamento das estatísticas de óbitos no Distrito Federal: cobertura e qualidade das informações. Septiembre del 2003 (Informe de investigación). NACIONES UNIDAS. Manual X: indirect techniques for demographic estimation. Nueva York, (Populations studies, 77). OPS/OMS; RIPSA - Rede Integrada de Informações para a Saúde no Brasil. Concepção e estruturação. Documento de trabajo que recoge las conclusiones del Primer Taller de Trabajo Interinstitucional de la Red. Brasilia, agosto de ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Esforço no Brasil para uniformizar os dados de mortalidade materna e infantil publicados em âmbito nacional e internacional, v. 28, n.1, enero del ORTIZ, L.P. Metodologia de cálculo da taxa de mortalidade infantil na Ripsa. En: ANAIS DO I SEMINÁRIO DE ESTUDOS POPULACIONAIS DO NORDESTE. Natal - RN: UFRN, SIMÕES, C. Estimativas de mortalidade infantil por microrregiões e municípios. Brasilia: Ministerio de Salud, SZWARCWALD, Célia et al. Projeto para estimação da mortalidade infantil no Brasil. Departamento de Informaciones de Salud, CICT, Fiocruz, CRAES/09/11 10