2Soporte. vital pediátrico. Introducción y generalidades

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1 2Soporte vital pediátrico. Introducción y generalidades La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. La parada cardiaca súbita es responsable de más del 60% de las muertes en adultos por enfermedad coronaria. La ratio de paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias de origen cardiaco reanimadas oscila entre 49,5 y 66 por habitantes. 38 Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP en lo sucesivo) descritas en 1960 han llegado hasta la actualidad con variaciones en su técnica de realización, incluso con importantes discrepancias entre las diferentes organizaciones científicas que las propugnan y difunden. Esto motivó en 1993 la creación del Comité Internacional de Coordinación sobre Resucitación (ILCOR -International Liaison Committee on Resuscitation-) que abogó en sus conferencias de los años 2000 y 2005 por conseguir unas recomendaciones unificadas y con el respaldo de la evidencia científica. Actualmente, las guías de RCP del ILCOR no definen la única forma en que se debe realizar la reanimación cardiopulmonar, sino que son una recomendación ampliamente aceptada por su seguridad y efectividad. Esto quiere decir que las diferentes organizaciones que forman el ILCOR publicarán sus propias directrices sobre reanimación basadas en las recomendaciones del documento de consenso, pero teniendo en cuenta también las diferencias geográficas, económicas y de la práctica asistencial, así como la disponibilidad de equipamiento sanitario y fármacos.

2 Como principales acuerdos tomados para sus recomendaciones se hace referencia a los siguientes: La activación de los servicios de emergencias médicas será conforme a lo que permita el desarrollo de los sistemas de emergencia en los diferentes países. Se recomienda que los reanimadores activen, en primer lugar, los servicios de emergencias médicas ante un adulto o niño mayor de ocho años inconscientes. Existen algunas excepciones en las que se hará tras un minuto de reanimación en adultos víctimas de ahogamiento, trauma y sobredosis por drogas o en caso de niños menores de ocho años. Si hay dos reanimadores, el primero iniciará la RCP y el segundo activará los servicios médicos de emergencias. Se mantienen las recomendaciones en la ventilación de salvamento y con reanimador manual de modo que los volúmenes y tiempos ventilatorios en boca-mascarilla o ventilación con reanimador manual se podrían concretar en los siguientes: Sin oxígeno suplementario: el volumen de aire en cada ventilación debe ser de 10 ml/kg (de 700 a ml) durante un segundo (Clase IIa). Con oxígeno en concentración superior al 40%: el volumen en cada ventilación ha de ser de 6 o 7 ml/kg (de 400 a 600 ml) durante un segundo (Clase IIb). 39 Se acepta el uso de dispositivos de apertura de vía aérea cuando los reanimadores estén entrenados en su uso (mascarilla laríngea, Combitube, etc.) (Clase IIb). Se ha descrito ampliamente la dificultad de palpar el pulso central para aquellas personas no entrenadas o con poca práctica, por lo que la señal para iniciar el masaje cardiaco o, en su caso, aplicar el desfibrilador automático externo será la ausencia de respiración normal, excluyendo intentos aislados de respirar o respiración agónica. Los reanima-

3 dores cualificados han de palpar el pulso, además de valorar signos de circulación (respiración, tos o movimiento). Como principales características del masaje cardiaco se indica que las compresiones en el adulto serán con una frecuencia de cien por minuto (Clase IIb). Si se actúa conforme a recomendaciones anteriores, la relación 15:2 produce 50 o 64 compresiones a lo largo de un minuto. Sin embargo, no hay que olvidar que otro concepto crucial es la perfusión coronaria obtenida, que es superior con treinta compresiones que con quince. Esta razón hace que se recomiende la relación 30:2, tanto para uno como para dos reanimadores, en tanto se consigue una vía aérea segura. Este parámetro es válido no sólo para la población, sino también para el personal sanitario. 40 Cuando la vía aérea está aislada y permeable por cualquier método se continuará con un ritmo asincrónico que permita cien compresiones y alrededor de doce ventilaciones en un minuto. Existen situaciones en las que al reanimador le resulta imposible realizar el boca-boca y cuando se dan instrucciones telefónicas a una persona sin experiencia en las que se recomiendan compresiones torácicas aisladas en RCP ante la evidencia de que los intentos aislados de respirar han demostrado que casi pueden mantener un volumen por minuto adecuado, al igual que la PaCO 2 y PaO 2, y dado que el volumen de sangre que bombea el corazón durante las compresiones torácicas es solamente el 25% del normal reduciéndose las necesidades de ventilación para mantener una correcta relación entre el oxígeno que llega a los alvéolos y el que pasa a los capilares. No se recomienda la búsqueda y verificación de cuerpos extraños en la vía aérea que puedan obstruirla en una víctima inconsciente. El rápido inicio de las maniobras de RCP es el mejor tratamiento para la parada cardiaca coadyuvado por la desfibrilación automática

4 externa y el soporte vital avanzado (SVA), ya que estas maniobras previenen que la fibrilación ventricular degenere en asistolia, incrementa el éxito de la desfibrilación, contribuye a preservar el cerebro y asegura un número significativo de supervivencias. Los sistemas de salud deben permitir que la población disponga de desfibriladores automáticos externos en lugares públicos con riesgo de una PCR, con testigos cada dos años. La secuencia universal de RCP Los algoritmos de resucitación básica y avanzada en el adulto y en el niño se han simplificado todo lo posible sin que pierdan su efectividad con las víctimas de paradas cardiacas en la mayoría de las circunstancias. El personal de emergencia comienza la RCP si la víctima está inconsciente o no responde y no respira con normalidad (ignorando la respiración agónica). Se utilizará una única relación de compresión/ventilación de 30:2 en el caso de un único reanimador en el adulto o niño (excluidos los neonatos) en intervenciones extrahospitalarias y para todas las RCP de adultos. La relación única se justifica para simplificar su enseñanza, facilitar la retención de la técnica, aumentar el número de compresiones administradas y disminuir la interrupción de las mismas. 41 Una vez que se conecte un desfibrilador, si se confirma un ritmo susceptible de cardioversión, se administrará un único choque. Independientemente del ritmo resultante, inmediatamente después de la descarga se deben comenzar las compresiones torácicas y las ventilaciones (2 min con una relación de 30:2) para minimizar el tiempo de ausencia de flujo sanguíneo. Una vez que se haya asegurado la vía aérea mediante un tubo endotraqueal, mascarilla laríngea o combitubo, los pulmones se ventilan a un ritmo de 10 min sin hacer pausa durante las compresiones torácicas.

5 Las interrupciones de las compresiones torácicas deben reducirse al mínimo. Al detener éstas, el flujo coronario desciende sustancialmente; al reanudarlas, son necesarias varias compresiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior. Soporte vital pediátrico 42 Las recomendaciones actuales tienen como objetivo la simplificación, basándose en el conocimiento de que muchos niños no son reanimados ante el temor de poderles causar daño. Los objetivos han sido fundamentalmente intentar aplicar la misma guía para adultos y niños. La reanimación por la persona que presencia la parada mejora el pronóstico y existen evidencias de que la aplicación exclusiva de las compresiones o de la ventilación con aire espirado tiene mejores resultados que la no aplicación de ninguna de ellas. De todo esto se concluye que el pronóstico puede mejorarse si los testigos hubieran efectuado las maniobras de reanimación, incluso sin seguir el algoritmo específico para la reanimación pediátrica. Existen, sin embargo, diferencias entre la parada del adulto de origen cardiaco y la parada por asfixia, más frecuente en los niños, por lo que seguirán estando justificados algoritmos pediátricos diferenciados para profesionales sanitarios. Relación compresión/ventilación Las recomendaciones de tratamiento del ILCOR se basan en que la relación compresiones/ventilación debe tener en cuenta la presencia de uno o más reanimadores. El ILCOR recomienda que los reanimadores que no son expertos deben usar la relación de treinta compresiones por dos ventilaciones (30:2), que es la misma recomendada en las guías de adultos y que permite a cualquier persona con formación en las maniobras de RCP básica reanimar a niños con una mínima información adicional. Cuando existen dos o más reanimadores profesionales sanitarios deben ajustarse a una relación de 15:2.

6 La relación 5:1 suministra un número inadecuado de compresiones. No existe justificación para tener dos relaciones diferentes para niños mayores o menores de ocho años, por lo que cuando existen varios profesionales sanitarios se recomienda la relación 15:2 en estos pacientes. Siguiendo el mismo razonamiento, no parece existir ningún beneficio o simplificación en el hecho de que los reanimadores no expertos aprendan diferentes relaciones según sean uno o más, pero los profesionales sanitarios pueden usar, si están solos, la relación 30:2, especialmente si no son capaces de conseguir un número adecuado de compresiones, fundamentalmente por la dificultad de pasar de la ventilación a las compresiones y viceversa. Definiciones de edad La adopción de una única relación compresión/ventilación para niños de todas las edades (siempre con la excepción del límite de edad inferior para el empleo del desfibrilador externo automático -DEA-), hace innecesaria la distinción, realizada por las anteriores guías, entre niños mayores o menores de ocho años. 43 Las diferencias entre la reanimación pediátrica y la del adulto se han basado, en gran parte, en las distintas etiologías; así, la parada cardiaca primaria es más frecuente en los adultos, mientras que los niños suelen presentar una parada cardiaca secundaria. El límite lógico para el uso de las guías pediátricas sería el inicio de la pubertad. Para definir la edad, se considera lactante el menor de un año y niño si tiene más de un año, con el límite superior del inicio de la pubertad. Técnica de las compresiones torácicas La modificación de la definición de las edades conduce a la simplificación de las maniobras de compresión torácica. Así, los límites para las compresiones en el lactante serán ahora los mismos que para los niños mayores. La técnica de las compresiones en el lactante sigue siendo la misma: dos dedos cuando existe un único reanimador, o dos pulgares y

7 rodeando con el resto de los dedos el tórax cuando son más de uno. En los niños mayores no existe una división en cuanto al empleo de una o dos manos. Es importante que las compresiones alcancen una profundidad suficiente, con el mínimo de interrupciones, usando una o dos manos según las preferencias del reanimador. Desfribiladores externos automáticos (DEA) Se ha demostrado que es seguro y adecuado emplear el DEA en niños menores de ocho años. 44 Además, recientes estudios señalan que los DEA son capaces de reconocer de forma adecuada las arritmias en los niños y, sobre todo, son extremadamente precisos para descartar la indicación de descarga. La recomendación relativa a la aplicación de los DEA se extiende en la actualidad a todos los niños mayores de un año. No obstante, hay que intentar conseguir el dispositivo adecuado para pediatría. Actualmente, múltiples fabricantes administran palas y programas diseñados específicamente para pediatría, que se caracterizan por limitar la energía a julios. Estos modelos son los recomendados para niños entre uno y ocho años. Si no se dispone de estos desfibriladores, los DEA para adultos pueden emplearse en niños mayores de un año. En la actualidad no se recomienda el empleo del DEA en niños menores de un año. Desfibriladores manuales La conferencia de consenso de 2005 recomienda la desfibrilación precoz para el tratamiento de la fibrilación ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso en los niños. En la RCP avanzada para adultos la recomendación es suministrar un único choque y reiniciar inmediatamente la RCP sin comprobar pulsos ni reevaluar el ritmo. Se desconoce

8 cuál es la dosis de energía ideal, inocua y efectiva en los niños, pero dosis superiores a los 4 J/kg desfibrilan eficazmente con escasos efectos secundarios. Las descargas bifásicas producen menos disfunción miocárdica postdescarga. Se recomienda el empleo de una descarga única en los niños, con una dosis de 4 J/kg (monofásica o bifásica). Secuencia con obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño La guía para el manejo de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño en los niños se ha simplificado, aproximándose, en lo posible, a la secuencia seguida para los adultos. 45

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