INSUFLACIÓN CON CO2. Éxito programa cribado : Alta participación. Mejora la aceptación de la técnica de estudio propuesta.

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2 Éxito programa cribado : Alta participación. Mejora la aceptación de la técnica de estudio propuesta. Antes : Preparaciones mas eficientes y menos molestas Colonoscopia Sedación profunda Después : Recuperación postcolonoscopia Que podemos hacer para disminuir el disconfort que se produce en las horas siguientes a la colonoscopia?

3 Insuflación del colon : Distensión de la luz del colon - maniobra necesaria Tradicionalmente aire ambiente Extracción completa imposible El gas residual es responsable del dolor tras la colonoscopia, ocurre en la mitad de las exploraciones y puede durar hasta 24 horas Dependiente del endoscopista Dependiente de la dificultad de la colonoscopia Dependiente de la duración de la colonoscopia Cantidad de gas insuflado variable y minusvalorada 8,2 litros (Bretthauer M. et al. Gastrointest Endosc 2003 ) 14 litros (Yamano HO et al. Gastroenterol 2010)

4 Endoscopias de cribado: Mayor numero de hallazgos Más frecuente polipectomías múltiples Tiempos de exploración más largos Más gas insuflado y más gas residual Más molestias postcolonoscopia Más dudas, más exploraciones complementarias, más tiempo recuperacion, enlentecimiento del proceso.

5 CO2 Gas más inocuo Altamente difusible (160 veces mas rápido que el N y 12 veces mas que el o2) Muy soluble en sangre (pueden inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml. por minuto sin que se presenten efectos metabólicos serios) Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria No es irritante No favorece la combustión Es fácil de adquirir, tiene un bajo costo y fácil manejo Además su uso habitual en la cirugía laparoscopias durante muchos años respalda su seguridad

6 1974 Primera comunicación during colonoscopic electrosurgical polypectomy. Gastrointest Endosc 1974) 1984 Endosc 1984) (Rogers BHG. The safety of carbon dioxide insufflating (Hussein AM. Carbon dioxide insufflation for more comfortable colonoscopy. Gastrointest 1985 (Rogers BH. CO2 during colonoscopy for safety and comfort. Gastrointest Endosc 1985 ) 1986 (Carbon dioxide-insufflated colonoscopy: an ignored superior technique. Gastrointest Endosc 1986) CO2 seguro No aire residual a los 30 minutos

7 años mas tarde (Pain following colonoscopy: elimination with carbon dioxide. Stevenson GW Gastrointest Endosc. 1992) Prospectivo y aleatorizado, Cincuenta y seis pacientes Reducción significativa en el dolor post-procedimiento a las 6 horas (p = <0,0005) y a las 24 horas(p = 0,01). 2002, 10 años mas tarde del anterior y 27 de la primera publicación (Carbon dioxide insufflation reduces discomfort due to flexible sigmoidoscopy in colorectal cancer screening. Bretthauer M et al. Gut. 2002) Prospectivo aleatorio, doble ciego 230 participantes Reduce significativamente las molestias a 1 h, 3 y 6 después de la sigmoidoscopia. No hay diferencia de dolor durante el procedimiento. En ninguno de ellos se comunicaron problemas de seguridad en relación a problemas respiratorios

8 Existía inquietud por la aparición de problemas respiratorios basada en la posibilidad de que la absorción rápida de CO2 de colon pudiera aumentar temporalmente la concentración de CO2 en la sangre. Origen de la preocupacion : Obsevaciones de anestesiologos en cirugìa laparoscópicas Mayores volumenes de CO2 Mayor presión sobre diafragma, restricción respiratoria Aumentos de presión rápidos y no paulatinos Mayor duración del procedimiento 2002 (a randomised trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy. Bretthauer M. Gut 2002) Sin aumento del CO 2

9 La inquietud persiste Estudios previos en pacientes no sedados En este momento se estaba generalizando la sedación y se realizaba con benzodiacepinas Las benzodiacepinas deprimen la respiración Se producira retención de carbonico en pacientes sedados? 2005 (co2 insufflation reduces pain and is safe to use in colonoscopy in sedated patients Bretthuer M. Endoscopy 2005) Ligero aumento de la ETCO2 ( aun en limites normales ) en pacientes sedados con independencia de si se usó aire ambiente o CO2. No diferencias entre los grupos insuflados con aire ambiente y CO2

10 Revision bibliografica (Dellon ES et al. Gastrointest Endosc 2009) En ninguno de los 9 ECA y 6 estudios adicionales en los que se evaluó la seguridad, no había de retención deco2 ni efectos adversos pulmonares en relación con la insuflación con CO2. Metanalisis (Wu J, Hu B.Endoscopy Feb) analiza 4 estudios Pacientes no sedados: No diferencias medidas de C02 (Bretthauer M. et al. Gut 2002) Pacientes sedados no sedados : Aumento de CO2 que se mantenía dentro de los limites de la normalidad solo en el grupo de pacientes sedados. (Bretthauer M. et al. Endoscopy 2005) Pacientes con sedación profunda : CO2 comparables entre los dos grupos (P 0,05 >) durante y después de la colonoscopia (Riss S et al. Wien Klin Wochenschr 2009) Pacientes sedados y no sedados: PCO2 comparables entre los dos grupos (P 0,05 >) durante y después de la colonoscopia (Liu X et al. J Cent S Univ Med Sci 2009) En ninguno de los estudios se registraron complicaciones respiratorias.

11 Escaso numero de estudios Escaso numero pacientes Demasiado antiguos y diversos La mayor parte no emplean sedación profunda Ninguno de ellos monitoriza de forma continua el CO2 Ninguno de ellos relaciona las dosis de profopol con la pco2 Se había sugerido una facilitación de la técnica y una menor necesidad de sedantes no demostrada

12 Periodo: 21 mayo - 9 julio colonoscopias ambulatorias -Gastro + colono/rectoscopia: 35 -No entienden estudio: 6 -Enfermedad respiratoria severa: 6 (1,6%) -IMC > 40: 4 -Rechazan participar: GRUPO AIRE 28 -Muy malapreparación: 10 -Ruptura doble ciego: 1 -No seguimiento: 17 7 ingreso 10 NC GRUPO CO XXXII Jornada Nacional SEED. León 2010 Díez Redondo P.Unidad de Endoscopia. Serviciode Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

13 Resultados AIRE CO2 Valor p PROPOFOL 69.8 mg 70 mg (NS) MIDAZOLAM 3.16 mg 3 mg (NS) TOLERANCIA (MB/B/R) 58% / 33% / 9% 69% / 22.5% / 8.5% (NS) TIEMPO LLEGADA A CIEGO 6.5 m 6.1 m (NS) TIEMPO TOTAL 14.2 m 12.7 m (NS) TIEMPO RECUPERACIÓN 29.5 m 30.6 m (NS) XXXII Jornada Nacional SEED. León 2010 Díez Redondo P. Unidad de Endoscopia. Serviciode Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

14 Monitorización continua mediante Capnografía y pulsioximetría Resultados AIRE CO2 Valor p Rango pco2 mmhg NS Episodios pco2<30 mmhg Valor mínimo medio pc2 Episodios pco2<50 mmg Hg 51% 46% (NS) NS 0 1(55) NS Desaturación O2 (<95%) 19% 24% (NS) Episodios de apnea 3.5% 3.9% (NS) XXXII Jornada Nacional SEED. León 2010 Díez Redondo P. Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

15 VALORACIÓN DEL DOLOR (ESCALA VISUAL NUMÉRICA) AIRE CO2 Valor p 15 minutos (S) 1 hora (S) 3 horas (S) 6 horas (S) 24 horas (NS) 15 minutos: 0 Aire: 15% CO2: 38% XXXII Jornada Nacional SEED. León 2010 Díez Redondo P. Unidad de Endoscopia. Serviciode Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

16 No se ha demostrado modificación de la técnica ni menores necesidades de sedación El empleo de CO2 en la colonoscopia ocasiona significativamente menos dolor al menos en las primeras 6 horas tras misma La utilización de CO2 en pacientes con niveles de sedación moderadoprofundo utilizando propofol, solo o en asociación con midazolan, es segura

17 Que podemos hacer para disminuir el disconfort que se produce en las horas siguientes a la colonoscopia? Insuflar con CO2

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