PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO DE LA FRENTE, LIFT TEMPORAL Y LIFTING ENDOSCÓPICO

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1 C A P Í T U L O 36 PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO DE LA FRENTE, LIFT TEMPORAL Y LIFTING ENDOSCÓPICO Ramón Medel Jiménez, Tirso Alonso Alonso, Gustavo Matach, Yanina Zago, Geraldine Cunniffe 1. INTRODUCCIÓN Gran parte de la expresión facial de las personas reside en el complejo superior de la cara y, estructuras como los párpados, las cejas o la frente, por si mismas, contribuyen de forma crucial en las características particulares de la mirada de cada individuo, haciéndolo único y diferente de los demás. Las cejas influyen, de forma importante, en las miradas que demuestran estados de ánimo (sorpresa, enfado, preocupación...). También en pacientes a partir de la 5.ª decada de la vida, con la ptosis fisiológica, contribuyen a dar un aspecto más cansado y menos deseado de la mirada, y es en este punto el que podemos ayudar a conseguir logros cuando actuamos sobre la ceja de manera cosmética. Es por todo ello que los cirujanos que nos ocupamos de esta región, obtenemos resultados mucho más efectivos cuando asociamos un procedimiento sobre las cejas a nuestras blefaroplastias convencionales. Existen hoy en día distintas opciones terapéuticas en la ptosis de la ceja. El interés de este capítulo es el de introducir al oftalmólogo general, las posibilidades y los resultados de las técnicas más utilizadas para la corrección de la ptosis de ceja. Las cejas forman parte del complejo superior de la cara (fig. 1), por lo tanto el examen clínico de un paciente, en donde se planea realizar un gesto quirúrgico, debe abordar todos los detalles de este complejo: evaluación de la frente, las cejas, la asimetría del párpado superior, ptosis palpebral, calidad de la piel, las arrugas, los surcos, las cicatrices y las líneas de la frente que son causadas por una hiperfunción de los músculos corrugador y procerus. Esto nos permitirá tratar a la ptosis de la ceja, dentro de un conjunto y dar un mejor resultado cosmético dentro de las expectativas del paciente. Figura 1. Representación de las relaciones de los tejidos blandos de la órbita. A. ROOF (Retro Orbicularis Oculi Fat); B. SOOF (Sub Orbicularis Oculii Fat); C. Salida del n. Supraorbitario y su relación directa con el ROOF.; D. N. Supratroclear; E. N. Infratroclear. En la valoración periocular, no sólo debemos tomar las medidas que realizamos habitualmente, sino también aconsejamos retirarnos hacia atrás y observar toda la cara del paciente, antes de adentrarnos en lo que nos interesa, dado que es importante evaluar los problemas cosméticos que pueden corregirse y valorar las expectativas del paciente. Cada paciente es diferente y es fundamental conocer qué es lo que el paciente espera de la cirugía, pues muchos de los fracasos en cirugía reparadora y cosmética, están atribuidos a la falta de comprensión por parte del cirujano, y no a errores en su técnica quirúrgica. 355

2 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR 2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Es difícil reconocer cual seria la forma ideal de la ceja, puesto que su forma varia según diferentes condiciones. Sexo: En la mujer su contorno es más arqueado, elevándose por encima del reborde orbitario en la parte lateral, en el hombre es más plana y más baja a nivel del reborde. Edad: En los niños y en la adolescencia suele ser más fina y su contorno menos marcado, mientras que en la edad avanzada encontramos una ptosis conjunta de la piel, más importante en la porción lateral. Raza: Su forma y características varían según el color de piel y la etnia; por ejemplo es menos arqueada en la raza oriental. Algunos autores han sugerido una forma ideal de ceja, con ciertos atributos, que se propone como un modelo para los pacientes de raza occidental, que desean mejorar el aspecto de la misma. Tomando en cuenta el modelo propuesto por Roth y Metzinger, podemos definir las cualidades de una ceja como las siguientes (fig. 2): La porción medial comienza con por una línea imaginaria que se extiende hasta el ala de la nariz. Su porción lateral termina por donde se extiende una línea oblicua que va desde el ala de la nariz y que pasa por el canto lateral. Si trazamos una línea horizontal, las porciones medial y lateral se encuentran sobre el mismo plano. El arco de la ceja (la porción más elevada) se encuentra en una línea a la altura de una línea que pasa por el limbo lateral o por fuera del mismo. Observese la ptosis del ROOF que puede dificultar la disección y fijación de la ceja en el reborde orbitário. El exceso de ROOF lateral puede ser resecado durante la cirugía. Figura 3. Diagrama de relaciones de los tejidos blandos del parpado superior y ceja en caso de ptosis de ceja. A: ROOF; B. Grasa preaponeurótica; C. Ms. Orbicular. D. Septum. 3. CÓMO PODEMOS CUANTIFICAR LA PTOSIS DE LA CEJA? Figura 2. Relaciones entre la ceja y la cara, en un modelo «ideal» de ceja femenino. Si trazamos una línea imaginaria entre el ala nasal y el canto lateral, la proyección de esta correspondería a la cola de la ceja. Si seguimos prolongando esta línea, nos servirá para situar la incisión temporal en el abordaje endoscópico. Obsérvese que el punto más alto de la ceja está lateral al limbo esclerocorneal. La ptosis de ceja se puede medir de varias maneras: A) Se mide la distancia entre el margen central del párpado superior al borde inferior central de la ceja (fig. 4). Si la distancia es menor de 10 mm en mujeres, existe una ptosis de ceja que puede ser quirúrgica. 356

3 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO... B) Se mide la parte central del borde inferior de la ceja al limbo corneal inferior. En general esa distancia es de 22 mm. De ésta manera, a diferencia de la medida precedente, evitamos posibles errores en pacientes con malposiciones palpebrales como la ptosis. Figura 4. Distancias de referencia para la altura de la ceja. Desde el borde inferior de ésta hasta el margen del párpado superior (<11 mm) puede ser poco generalizable si el paciente tiene ptosis o retracción del párpado superior. Desde el limbo esclerocorneal inferior (<22 mm) evitamos este sesgo. Podemos calcular la altura deseada de la ceja de diferentes maneras, para la más habitual, se coloca en punto 0 de la regla en el borde superior de la ceja. Luego se levanta la ceja con el dedo examinador hasta una posición aceptable y se mide el desplazamiento de la ceja con la regla. Se debe medir en la parte temporal y en nasal de la ceja, a 10 mm de la parte final de la ceja. También se la pude medir en sentido inverso, se eleva la ceja hasta una ubicación aceptable, se coloca la regla en la parte superior de la ceja y se mide la distancia recorrida. 4. SELECCIÓN DEL PACIENTE CON PTOSIS DE CEJA La ptosis de la ceja es el resultado de la migración inferior de la ceja por debajo de su posición natural, a nivel del reborde óseo periorbitario. A menudo produce una apariencia de fatiga y un pliegue excesivo en el párpado superior. Esta condición resulta de los cambios relacionados con la edad de la piel y del tejido conectivo, pero también después de parálisis faciales o tumores unilaterales. La ptosis de la ceja es en general más frecuente en la porción lateral. El examen del paciente con ptosis de ceja, es muy importante cuando vamos a realizar una blefaroplastia, dado que ésta puede empeorar una ptosis de ceja preexistente, y provocar un aspecto de fatiga o enfado tras la cirugía. La elevación manual de la ceja, determinará la extensión de la ptosis y revelará la cantidad de exceso de piel presente. Existen diferentes presentaciones de la ptosis de ceja, y cada una merece un abordaje quirúrgico individual: El paciente que requiere blefaroplastia con ptosis de la ceja muy leve, que se suele acentuar tras la cirugía, suele ser el candidato ideal para la fijación interna de la ceja, en el momento de la blefaroplastia. En este tipo de ptosis existe una pequeña cantidad de piel de la ceja redundante y la fijación del párpado previene una futura caída sin inducir cicatriz. El paciente que presenta algo de piel redundante en la frente o una ptosis de la ceja asimétrica, requiere un lift directo de la ceja, a través de una incisión supraciliar. Esta técnica está particularmente indicada en hombres con entradas en el cabello, en quienes el brow lift endoscópico no es viable, pero con una cantidad suficiente de pelo en la ceja que puede enmascarar la cicatriz. El abordaje directo también está indicado en mujeres con piel excesiva en la frente, con cejas oscuras y prominentes que desean ocultar la cicatriz con maquillaje y rechazan procedimientos más agresivos. El paciente con surcos profundos en la frente y exceso de piel en la ceja es un candidato al lift de la ceja en la frente media. Al enmascarar la cicatriz en los surcos, el cirujano puede resecar la piel redundante y dejar de lado el dilema de como esconder la cicatriz en un paciente con calvicie al que se le realiza un lift coronal. En un paciente con ptosis de la ceja y excesiva piel en la ceja con implantación baja del cuero cabelludo, el brow lift endoscópico permite un excelente resultado sin cicatrices (fig. 5). Alternativamente, un lift coronal se puede realizar en muchos de estos pacientes y permite elevar las cejas y reducir los pliegues de la frente con cicatriz mínima. Finalmente como la ptosis de ceja es en general en la porción lateral, el lift de la ceja temporal puede ser eficaz en pacientes en cuya implantación del cabello permite éste procedimiento. 357

4 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Es más eficaz para las ptosis de ceja de la porción media y central. Si existe una asimetría en la posición de la ceja, la corrección es más fácil de realizar, con una medida adecuada, a través del abordaje directo. Dependiendo de la forma de la resección, se puede mejorar la ptosis de las porciones medial, central o lateral, adaptando cada cirugía al plan preoperatorio deseado. Es preferible evitar ésta técnica en pacientes jóvenes, o mujeres con poca cantidad de pelo en la ceja, puesto que dificultaría esconder la cicatriz. TÉCNICA QUIRÚRGICA Figura 5. Paciente con ptosis de ceja con las marcas de referencia para un lifting endoscópico. Trayecto del facial, escotadura supraorbitaria y referencias para las incisiones por detrás de la línea del cabello. La línea roja indica la referencia para la incisión temporal. Se marca la región de piel que se desea resecar: Con la ceja en ptosis, se marca a lo largo de toda su extensión, el borde superior de la misma. Se levanta la piel y ceja, dejándola en la posición deseada, con una leve hipercorrección y sosteniendo el rotulador sobre la piel a este nivel. Se deja caer la ceja a su posición inicial, y sin mover el rotulador de posición se marca con el mismo, el limite superior de la zona de resección. Se repite el mismo gesto en varios puntos a lo largo de la ceja, dejando una elipse de piel, que corresponde al tejido a resecar (fig. 6). 5. LIFT DE LA CEJA POR ABORDAJE DIRECTO (Ver capítulo 35, figuras 7 a 17) INDICACIÓN El abordaje directo de la ceja, se puede realizar en cualquier tipo y grado de ptosis de ceja, estando indicada más en pacientes con cejas pobladas, donde podamos disimular mejor la incisión cutánea, así es de preferencia en hombres con cejas pobladas. También es más recomendable en pacientes ancianos con importante ptosis de ceja involutiva, donde puede haber un contacto de la piel del párpado superior sobre la cornea o dificultar el campo visual superior, donde no esté indicado otro procedimiento menos mórbido y la incisión no sea un problema importante. En pacientes afectos de parálisis facial, la cicatriz provocada con este abordaje puede ser un aliciente más, pudiendo igualar algún surco de la frente contralateral con incisión sobre la ceja o bien en la frente media, remedando una arruga frontal, ya sea de forma ipsilateral o bilateral. Figura 6. Abordaje directo con incisión supraciliar: La incisión puede ser estándar, como en el lado derecho de la paciente, o serrada como en el lado Izquierdo, de esta forma el resultado es una cicatriz menos aparente. Se ha de marcar el paquete del supraorbitario palpando su posición en el anillo orbitario. Se realiza la incisión de la piel, de manera perpendicular a la piel o bien biselando el corte si queremos que este sea menos visible. Se profundiza la incisión a 358

5 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO... nivel del músculo frontal, que se debe preservar para proteger el nervio frontal y la función de este. En pacientes con parálisis facial, se puede resecar el músculo frontal, lateral al nervio supraorbitario, anticipándose al emplazamiento profundo de las suturas. En este punto, si se considera necesario, se puede disecar los músculos depresores de la porción medial de la ceja que estarán parcialmente expuestos (como se observa en la figura 7). En pacientes sin parálisis, esta maniobra puede mejorar de forma importante tanto la altura de la ceja como las arrugas de la región glabelar de forma más definitiva. Figura 8. Es recomendable realizar sutura de los tejidos subcutaneos al periostio, que dará mayor estabilidad a la ceja en el tiempo. La piel se cierra con suturas de 5-6/0 no absorbibles, en forma continua o con puntos sueltos, para ser retiradas entre el 7 y 10 día postoperatorio (fig. 9). Figura 7. La disección ha de ser profunda en el centro y cola de la ceja, especialmente en pacientes con parálisis facial, donde la resección será preperiostica. En el lado medial, la incisión será más superficial, teniendo especial precaución con el paquete supraorbitario. En esta región (circulo amarillo) quedaran expuestos los musculos depresores mediales de la ceja, que pueden ser resecados durante la cirugía. El cierre se debe realizar en dos planos, para minimizar el aspecto de la cicatriz. En pacientes con parálisis facial se pueden realizar suturas al periostio del hueso frontal, para dar más soporte a la fijación de la ceja, procurando enterrar el punto. Para esta sutura se toma el tejido más próximo a piel y celular subcutáneo, para fijar al periostio con suturas 4/0 no absorbibles (fig. 8). Figura 9. La sutura de piel se puede realizar con puntos sueltos o de forma continua indistintamente. 359

6 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR La cicatriz puede tener un aspecto inestético, pero esto suele ser raro si se realiza en pacientes con cejas con suficiente pelo. La incisión biselada ligeramente o con bordes serrados, puede ayudar a mejorar la apariencia postoperatoria de la incisión. Las suturas trenzadas y absorbibles, pueden producir granuloma si se las utiliza para el cierre profundo, por lo que deben ser retiradas. Esto se puede evitar utilizando suturas con monofilamento no absorbibles. Se debe considerar normal una leve caída del la ceja en el postoperatorio, por lo que es aconsejable un ligera hipercorrección en el acto quirúrgico. Por último, se debe evitar dañar las fibras nerviosas del supraorbitario; en algunos casos puede existir daño parcial de este nervio, que lleva a una pérdida de la sensibilidad en parches, que se recuperan algunos meses después de la cirugía. Figura 10. Paciente con ptosis severa de ambas cejas, de tipo senil, Importantes surcos en la zona glabelar demuestran una importante musculatura depresora. La ptosis severa provoca una disminución del campo visual superior de la paciente y una redundancia de la piel del párpado superior que en este caso provoca una queratopatía por contacto con la córnea. 6. LIFT MEDIO DE LA FRENTE (MIDFOREHEAD LIFT) INDICACIONES Antes de realizar ésta técnica se debe contemplar ciertos criterios anatómicos específicos, puesto que sólo algunos pacientes son buenos candidatos para ésta cirugía. El paciente ideal sería aquel con surcos transversales prominentes en donde la incisión y la cicatriz quedarían escondidas. Es preferible en pieles finas y no sebáceas más bien que las pieles gruesas, sebáceas y texturadas. Los pacientes con entradas se benefician debido a que la inserción del cuero cabelludo desciende después de la cirugía. Esta técnica difiere del abordaje coronal y pretriquial, en que el plano de elevación del flap es en el tejido subcutáneo y no en el plano subgaleal. Figura 11. Resultado dos semanas después de la cirugía del lado izquierdo y después de varios meses de cirugía del lado derecho. Obsérvese la asimetría por la hipercorrección del lado izquierdo que mejorará en el postoperatorio tardio. Obsérvese la ausencia de contacto de la piel con la córnea. COMPLICACIONES TÉCNICA QUIRÚRGICA La incisión se debe realizar sobre un surco transversal. La profundidad de la misma es hasta el tejido subcutáneo, evitando atravesar la galea aponeurótica. En algunos pacientes se puede realizar una incisión transversal irregular para optimizar el camuflado de la cicatriz. Se realiza una disección en el plano subcutáneo hacia la ceja y la base de la nariz. A 3 cm por encima de la cejas se realiza una incisión transversal sobre la galea, lo que permite entrar al plano subgaleal. Esta incisión no debe extenderse más allá del nervio supraorbitario para evitar alterar la sensibilidad sobre ésta zona. Se puede visualizar los músculos corrugador y procerus que deben tratarse de la misma manera que por el abordaje coronal. 360

7 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO... Se cierra la galea con resección del tejido excedente. Se reseca el excedente cutáneo estimando la cantidad necesaria para elevar la ceja. El cierre meticuloso de ésta incisión es muy importante. Se sutura la dermis con puntos enterrados 5.0. La piel se puede cerrar con sutura intradérmica 6.0, que de preferencia se debe retirar entre 5 y 7 días después de la cirugía. 7. LIFT TEMPORAL DE LA CEJA (Ver capítulo 35, figuras 27 a 31) INDICACIONES Esta técnica puede indicarse en pacientes con ptosis temprana de la ceja, junto a ptosis del canto lateral asociada a arrugas. Se la puede asociar a blefaroplastia. TÉCNICA QUIRÚRGICA Se realiza una incisión irregular de aproximadamente 2,5 a 3,5 cm por dentro de la inserción del cuero cabelludo temporal y llegando al nivel por sobre la deep temporal fascia (fascia temporal profunda), que suele ser gruesa y tener un aspecto brillante. La geometríía de la incisión puede variar y dependerá de la línea de inserción del cabello frontal y temporal. Se realiza una disección roma, sobre el flap temporal justo por debajo de la ceja y la piel cantal redundante. Es importante recordar que la rama frontal del nervio facial ocupa una posición superficial dentro de la fascia, de ser posible es prudente utilizar una fuente de luz frontal para reconocer mejor la anatomía de la zona. La lesión del nervio es más arriesgada con un cauterio que con una disección cuidadosa. La piel se avanza y rota ligeramente. Se reseca el excedente cutáneo y se cierra en un plano profundo dermis con 4.0 absorbible y luego la piel con grapas. Es importante remarcar que ésta técnica puede elevar la inserción del cabello en la región temporal, por lo que se debe prevenir a pacientes con entradas o con cabellos muy finos, donde el resultado puede producir un efecto no deseado. 8. LIFT DE LA CEJA POR VÍA INTERNA BROWLIFT Y BROWPEXY ASOCIADOS A LA BLEFAROPLASTIA SUPERIOR (Ver también capítulo 35, figuras 21 a 26) INDICACIÓN El interés de ésta técnica es el de asociar la incisión de la blefaroplastia, para remontar la ceja en un mismo acto, mejorando así el resultado funcional y cosmético post- quirúrgico. Su indicación son las ptosis moderada de ceja, de la porción media y lateral y cuando existe un excedente cutáneo en el párpado superior. En casos donde la ptosis de ceja es mayor, o donde creemos, que ésta técnica será insuficiente, debemos realizar alguna de las técnicas que veremos más adelante. Este procedimiento puede ser realizado por un cirujano que esté familiarizado con la blefaroplastia superior y que desee mejorar el resultado de la misma, sin pasar por técnicas más complejas. PRECISIONES ANATÓMICAS En muchos pacientes, con ptosis de ceja podemos encontrar un relleno en el área lateral del párpado, que corresponde a la bolsa grasa retro orbicular o ROOF (del inglés retro orbicular oculi fat pad) que se encuentra por debajo de la ceja y desde donde salen fijaciones para asegurar la ceja hacia la cresta supraorbitaria. Su función es la de facilitar la movilidad de la ceja, especialmente en los laterales, donde es más pronunciada. Con el paso del tiempo todos los tejidos blandos de la frente, piel, músculo frontal y grasa tienden a migrar hacia abajo por la falta de adherencia profunda al periostio, ésto produce la caída de la ceja por delante de la bolsa grasa. En un corte sagital medio, podemos situar a la bolsa grasa, por delante del septum orbitario y la grasa pre aponeurótica, y por detrás del músculo orbicular. El músculo frontal se interdigita con el orbicular a la altura de las cejas, donde se encuentra superficial a las bolsas grasas (fig. 3). Es importante remarcar que el tamaño y posición de la bolsa grasa contribuye a la forma de la ceja según el sexo; en el hombre es más prominente y contribuye a dar más volumen en la porción lateral. La arteria y nervio supraorbitario luego de salir de la fosa del mismo nombre se dirigen hacia arriba 361

8 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR y atraviesan la porción media de la bolsa grasa de la ceja; al realizar resección de la misma se debe tener en cuenta este detalle anatómico para no dañar dicho nervio que lleva la sensibilidad de la porción lateral y media de la frente (figs. 1 y 3). TÉCNICA QUIRÚRGICA Después de marcar la zona de la blefaroplastia con un rotulador, se debe marcar sobre la piel la salida del paquete supraorbitario y la posición de las suturas de fijación para levantar la ceja. Se realiza la resección de piel como una blefaroplastia normal, y luego se diseca hacia arriba por debajo del plano muscular extendiéndose aproximadamente 1 a 1,5 cm por encima del reborde orbitario lateral (fig. 12). En este punto, se puede realizar resección de la bolsa grasa de la ceja si se considera necesario, especialmente en pacientes con un ROOF muy voluminoso o muy desplazado inferiormente, que da un aspecto cansado y de párpado muy denso y voluminoso que no es a expensas de un exceso de la grasa preaponeurótica. Una vez identificada la bolsa grasa de la ceja que se encuentra sobre el margen orbitario lateral, para su resección se puede marcar la zona de manera elíptica, recordando respetar el tercio medial del paquete graso donde se van a encontrar los paquetes neurovasculares supraorbitarios. Así, se reseca desde la porción media del anillo orbitario, lateralmente hasta la sutura frontozigomática, evitando resecar el periostio. La fijación de la ceja se puede realizar de dos maneras: ya sea utilizando el sistema de fijación reabsorbible tipo Endotine, (descrito en la técnica de lifting endoscópica), o con fijación mediante suturas. anillo orbitario a la altura del limbo esclerocorneal lateral, utilizando un trocar que acompaña al dispositivo, que nos proporciona un orificio perfecto para encajar la placa reabsorbible. Es recomendable fijar el periostio de forma que la ceja quede con buen contorno, simétrica y ligeramente hipercorregída (figs. 12 a 16). Figura 12. Disección suborbicular hasta reborde orbitario. Cuando utilicemos el endotine transblef Este consta de una placa de un polimero reabsorbible que tiene un vástago para ser fijado al hueso en una de sus caras y 3 salientes a modo de arpón en la otra cara para ser fijado a los tejidos blandos de la ceja y sostenerlos en una posición elevada. Para ello, una vez expuesto el reborde orbitario superior, necesitamos realizar una disección subperióstica algunos centímetros por encima de este y realizar un orificio en el hueso 1-2 cm superior al Figura 13. Disección subperiostica a nivel del reborde orbitario. 362

9 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO... Cuando utilizemos suturas de fijación Figura 14. Disección subperióstica 3 ó 4 cm. Por encima del reborde orbitario. La disección una vez llegados al reborde orbitario superior, será preperióstica. Serán necesarios de 2 a 4 puntos sutura de 4/0 no absorbibles para fijar el músculo orbicular orbitario al periostio del anillo orbitario superior. Podemos iniciar la fijación dando un punto transfixiante a traves del margen inferior de la ceja en su parte central, que nos servirá de referencia. Después procederemos a la fijación de la sutura a nivel del periostio del anillo orbitario superior a la altura que deseemos, pasando a continuación a través del tejido subdermico adyacente al punto transfixiante de referencia (este pase transfixiante ya no será necesario, por lo que se puede recuperar el cabo terminal de la sutura por la cara cruenta de la herida). Después se procede a anudar firmemente la sutura, repitiendo esta maniobra 2 ó 3 veces más a lo largo de la ceja de tal forma que consigamos una altura y contorno deseados, buscando siempre la máxima simetría. Se cierra la incisión de blefaroplastia con la técnica habitual que utilicemos (figs. 17 a 24). Figura15. Osteotomía para emplazar placa. Figura 17. Punto de referencia. Después de la disección en el plano suborbicular hasta reborde orbitario y preperióstica por encima del reborde. Introducimos el punto a través del borde inferior de la ceja, de forma transfixiante. Figura 16. Implante de la placa reabsorbible. 363

10 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 18. Salida del punto transfixiante. Figura 21. Pasaremos la sutura por el tejido subcutáneo junto a la entrada del punto de referencia en la cara cruenta. Este punto no debe ser demasiado superficial para asegurar una buena fijación. Figura 19. Tomando de referencia la entrada de la sutura por la piel, miramos el punto del anillo orbitario donde la posicionaremos para obtener la altura y contorno deseados. Figura 22. Se extrae el cabo del punto de referencia desde la piel hasta la zona de disección, quedando oculta ahora toda la sutura. Figura 20. Pasaremos la sutura por el periostio en este punto. Figura 23. Se anuda la sutura y se observa si la altura y contorno son los deseados. 364

11 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO... Desde la introducción del endoscopio para la corrección de la ptosis de ceja, allá por el año 1992 por Vasconez e Issue, se ha convertido en una técnica ampliamente difundida y utilizada como método de rejuvenecimiento del tercio superior de la cara. En las últimas dos décadas, hemos asistido a la presentación de múltiples avances y modificaciones de la técnica, principalmente dirigidos a las vías de abordaje y a los métodos de fijación. También se han desarrollado abordajes no quirúrgicos, tecnología y estudios de anatomía aplicada específicos para el tratamiento del tercio superior de la cara. En rasgos generales, el objetivo de la cirugía endoscópica para la corrección de la ptosis de la ceja, es realizar un colgajo subperióstico, de los tejidos blandos de la frente, a través de unas incisiones pequeñas en sitios no visibles (detrás de la linea del cabello), la liberación inferior de dicho colgajo y debilitamiento de los músculos depresores de la ceja, y la fijación en una posición más elevada de estas estructuras. Con ello, obtendremos diferentes beneficios cosméticos en el tercio superior de la cara, que seran discutidos a continuación. INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES Figura 24. Comprobación final de la altura deseada de ceja. COMPLICACIONES Suelen ser las mismas que las de blefaroplastia; es de recordar que ésta técnica suele dar mejores resultados en pacientes con ptosis de ceja leve a moderada, por lo que si se realiza en ptosis más marcadas puede haber una hipocorrección post quirúrgica. Existe un plexo venoso, al interior o por debajo de la bolsa grasa de la ceja, que puede ser visible tras la exposición o resección de la misma. Su cauterización previene el sangrado durante la cirugía y el hematoma post operatorio. 9. LIFTING ENDOSCÓPICO DE LA CEJA La vía endoscópica, tiene muchas indicaciones, siendo empleada para el tratamiento de arrugas de la frente, elevación de las cejas, liberación de ligamentos periorbitarios y tratamiento de los músculos depresores de la glabella. La endoscopia aporta una serie de ventajas sobre otras técnicas utilizadas con la misma indicación sobre frente y cejas, como son: La manipulación y tratamiento de áreas relativamente extensas a traves de incisiones pequeñas, la magnificación de imágenes que nos reduce considerablemente la morbilidad local, la preservación de las ramas del nervio supraorbitario que reduce el porcentaje de pacientes con déficit de sensibilidad en el cuero cabelludo, reduce también la pérdida importante de cabello que sucede con las incisiones bicoronales y además no eleva la linea frontal de inserción capilar, como ocurre con otras técnicas. Otras ventajas de esta técnica, seria la reducción del tiempo quirúrgico y el sangrado quirúrgico, provocando también menos equimosis en el postoperatorio, permitiendo una más rápida recuperación, pero uno de las características más importantes de esta técnica, es que se puede realizar bajo anestesia local con sedación. Como limitaciones de la técnica podemos comentar la hipercorrección de la ceja medial, la curva de aprendizaje difícil para el cirujano, el uso de material específico y caro, y la eficacia limitada en casos de severa ptosis. Otros inconvenientes son la dificultad para corregir cejas asimétricas y los derivados de la técnica quirúrgica como producir equimosis, pérdida de la sensibilidad, paresia muscular, alopecia relativa. En comparación con el abordaje bicoronal, muchos artículos muestran un mejor resultado, sobre todo a largo plazo, en términos de elevación de la ceja, con la técnica endoscópica, seguramente debido a que la cirugía clásica se basa en el soporte sobre tejidos blandos que con el tiempo ceden a las fuerzas gravitacionales y depresoras, en contraste 365

12 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR con una fijación firme como es la del periostio, asociado con un debilitamiento de los músculos depresores, que es la base del lifting endoscópico de las cejas. TÉCNICA QUIRÚRGICA Marcado de incisiones y referencias que nos encontramos en más del 30% de los casos. También es útil marcar la referencia de la rama frontal del nervio facial que transcurre a 1 cm superior a la ceja en su lado lateral, así como el recorrido de los nervios supraorbitarios y del ligamento temporal. Instrumental (figs. 26 a 28) Utilizaremos 3 marcas para las incisiones superiores, de unos 15 mm a unos milímetros por detrás de la línea del cabello. Una de ellas central y otras dos paracentrales, aproximadamente a 15 mm medial respecto al ligamento temporal o tendón conjunto. Estas incisiones, sobre todo las paracentrales, se recomienda que sean verticales para evitar dañar las ramas del nervio supraorbitario que transcurren cerca de ellas. El marcado de las incisiones temporales se realizará de entre 2 y 3 cm de longitud, 2 cm detrás de la línea del cabello, de una forma perpendicular a una línea imaginaria que transcurre desde el ala nasal hacia el canto lateral del ojo (fig. 25). Figura 26. En la imagen superior, la óptica que utilizamos junto a la vaina espatulada necesaria para la cirugía endoscópica. En la imagen inferior ambas piezas montadas y conectadas a la camara. Figura 25. Las referencias de marcado son relativas a la zona de incisión y estructuras nobles a respetar como son la región del nervio supraorbitario y el recorrido del nervio facial. Otras marcas a realizar serian la escotadura supraorbitaria y una marca en la frente semicircunferencial a 2 cm del mismo, que nos sirve como límite de la disección ciega, para evitar daño sobre el nervio único o con múltiples ramas Figura 27. Espátulas y vaina del endoscopio. 366

13 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO... Figura 28. Mesa de instrumental para cirugía endoscópica. Anestesia Utilizamos de rutina la anestesia local bajo sedación. Se deben bloquear los nervios supraorbitario, supratroclear y lagrimal, así como la zona del anillo orbitario con anestésico tipo bupivacaina 0,5% con vasoconstrictor. Luego se puede utilizar la solución de Klein (1.000 ml de solución salina, 12 ml de bicarbonato más 1 ml de 1:1000 de adrenalina) en toda la zona del músculo frontal y zona adyacente donde se trabaja para conseguir una mejor vasoconstricción. La cirugía Consta de 4 pasos generales: Incisiones. Construcción de la cavidad óptica. Liberación de periostio y músculos. Elevación y fijación de la ceja. de marcado con anterioridad. En estas incisiones es de capital importancia que la profundidad sea la adecuada, debiendo buscar el plano por delante de la fascia temporal profunda con una disección roma. Con esto vamos a dejar la rama frontal del nervio facial en un plano superficial al plano de disección, evitando así posibles complicaciones sobre el mismo. La incisión central puede realizarse vertical como las paracentrales a nivel de la línea media, o bien paralela a la línea de inserción anterior del cabello, debiendo tener en cuenta que el riesgo de alopecia regional es mayor en esta segunda variante. Estas incisiones pueden variar en número y en largo dependiendo del cirujano: por ejemplo sólo dos laterales y dos temporales, o una medial más dos temporales. Pero también se pueden asociar incisiones verticales con horizontales: una central horizontal, más una lateral de cada lado vertical, etc. 2. Construcción de la cavidad óptica (figs. 29 y 30) La cavidad óptica es un espacio subperióstico que no existe anatómicamente y donde introduciremos el endoscopio para visualizar y trabajar con mayor seguridad sobre las estructuras nobles y disminuir la morbilidad. Su creación consta de 3 pasos: Disección ciega con disectores a través de las incisiones central y paracentrales en plano subperiostico unos centímetros por detrás y por delante de las incisiones hasta llegar a, aproximadamente, 2 cm del arcus marginalis. 1. Uso de incisiones Clásicamente se realizan 5 incisiones a nivel del hueso frontal, en posición vertical a nivel del cuero cabelludo: 2 de cada lado de la línea media y situadas unos milímetros por detrás de la línea de implantación capilar y aproximadamente de entre 10 y 15 mm de largo (lo suficiente para poder introducir el endoscopio y las espátulas con comodidad). Las 2 incisiones temporales, de entre 20 y 30 mm tal y como se había descrito en el apartado Figura 29. Disección ciega de la cavidad óptica, espacio donde trabajaremos con el endoscopio. 367

14 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Disección temporal en plano pre-fascia temporal profunda. Unión de las cavidades frontal y temporal. Figura 30. Disección bajo visión endoscópica. Figura 31. Disección del periostio central de la ceja a nivel del reborde orbitario. Se observa la grasa preaponeurótica del párpado superior. 3. Liberación del periostio y de los músculos (figs. 31 a 34) Es un componente importante de la cirugía endoscópica dado que a través de éste paso, se permite realizar un colgajo de toda la frente, liberado inferiormente que va a ser elevado, produciendo el deseado efecto sobre las cejas. Para lograrlo, se debe liberar el periostio desde un canto lateral hacia el opuesto. En pacientes con parálisis facial, la disección puede ser más amplia, llegando a unir la disección del endobrow y la incisión de blefaroplastia superior. Esto permite liberar completamente todo el conjunto superior de la cara. La liberación de los músculos depresores mediales de la ceja en la región glabelar, debe adaptarse a cada caso en particular. Debemos tener en cuenta que estos músculos actúan en conjunto y en armonía con el músculo frontal. Dependiendo de nuestra actuación sobre ellos, se puede condicionar el éxito de la cirugía. Así, su total resección puede producir una inmovilidad total en la porción media de la ceja así como un defecto volumétrico, que muchas veces es muy antiestético, además de un aumento de la distancia entre ambas cejas. El no debilitamiento de estos músculos en pacientes con estos depresores fortalecidos, limitará el correcto ascenso de la ceja medial. Figura 32. Aspecto intraoperatorio del paquete neurovascular supraorbitario bajo visión y magnificación endoscópica (arriba). Abajo, salida de multiples ranas del n. Supraorbitario como una variante de la normalidad. Debemos preservarlo para evitar problemas de sensibilidad en el postoperatorio. 368

15 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO Métodos de fijación Figura 33. En el aspecto lateral de la ceja, durante la cirugía podemos encontrar algunos vasos como la vena centinela que debemos preservar pues la hemorragia secundaria puede hacer que no podamos visualizar las estructuras y dificultar el final de la cirugía. Figura 34. En la disección temporal es crucial encontrar el plano adecuado, justo por encima de la fascia temporal profunda, para dejar la rama frontal del nervio facial en un plano superficial. La fascia temporal profunda es una estructura estable de color blanco nacarado como se aprecia en las 2 fotos superiores. Si bien se puede debilitar los músculos depresores en la región glabelar sin utilizar un método de fijación de los tejidos, creemos conveniente fijar el periostio para permitir elevar la ceja y deslizar la frente hacia arriba. Algunos autores demostraron que la cicatrización del periostio en la zona de la frente es lenta (Patel). En un estudio sobre conejos se demostró que la cicatrización completa del periostio se obtiene después de 3 meses de la cirugía. Para fijar los tejidos se utilizan métodos permanentes o temporales. Entre los permanentes que más se conocen podemos nombrar al sistema de tornillo Mitek, el uso de pegamentos biológicos, la realización de un túnel óseo y la colocación de placas de fijación reabsorvíbles tipo endotine. Los temporales (se retiran después de una o dos semanas) que más se utilizan son los tornillos exteriorizados, plastia en V-Y de las incisiones del cuero cabelludo y la sutura transgaleal. De todas ellas, las más populares en la actualidad son: el túnel óseo, las placas reabsorvíbles, y la técnica de tornillo cortical con suturas. El túnel oseo cortical que se desea realizar debe tener una profundidad de 4 mm aproximadamente. Se deben tallar dos agujeros que después se unen en un túnel. Primero se pasa la aguja por el túnel y luego se lo fija a periostio. La fijación se puede realizar con agujas no absorbibles 2.0. Se puede fijar periostio y músculo tomando la aguja en sentido inverso, esto permite una toma de periostio y tejido subcutáneo. Antes de ajustar los nudos, el ayudante levanta la frente haciéndola deslizar. Los túneles se deberían usar sobre las incisiones laterales y no en la línea media por riesgo de perforación del seno sagital. El sistema de tornillos corticales tipo Mytec consiste en un tornillo que fijamos a la cortical, que lleva incorporado un sistema se suturas que fijaremos al periostio frontal justo por delante de las incisiones paracentrales. Es un sistema rápido y sencillo aunque más caro que si realizamos un tunel o suturas simplemente. La utilización de placas de fijación tipo Endotine (Coapt Systems Inc. Palo Alto California) es una técnica que acorta el tiempo quirúrgico, aunque el coste de estos dispositivos sea elevado. Consiste en una placa de forma triangular y bioabsorbible de un material derivado del ácido polilácti- 369

16 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR co y poliglicólico. Su tiempo de duración promedio es de 12 meses, perdiendo el 50% de su volumen a los 5 meses. En su superficie presenta 5 arpones plásticos que sirven a fijar el periostio y la galea dando soporte a la frente. El periostio se fija a la superficie tirando del cuero cabelludo por sobre la posición del endotine, de esa manera se eleva la ceja a la posición deseada. Figura 35. Paciente varón con ptosis importante de ceja que afecta a campo visual superior (arriba). Abajo, tras la corrección endoscópica de la ceja asociada a blefaroplastia del p. Superior. Figura 36. Paciente antes y después de un lifting endoscópicode cejas. Observese la mejor posición de las cejas y mejoria de los surcos de la glabela y de las lineas frontales tanto de esta paciente como el de la figura 35. BIBLIOGRAFÍA 1. Jones BM, Grover R. Endoscopic brow lift: a personal review of 538 patients and comparison of fixation techniques. Plast Reconstr Surg Apr 1; 113(4): ; discussion Ramirez OM, Robertson KM. Update in endoscopic forehead rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am Feb; 10(1): Romo T 3rd, Jacono AA, Sclafani AP. Endoscopic forehead lifting and contouring. Facial Plast Surg Feb; 17(1):

17 36. PTOSIS DE LA CEJA. INDICACIONES, SELECCIÓN DEL PACIENTE. ABORDAJES DIRECTO, LIFT MEDIO Namazie AR, Keller GS Current practices in endoscopic brow and temporal lifting. Facial Plast Surg Clin North Am Aug; 9(3): Isse NG; Board-certified plastic surgeon and an ASAPS member. The endoscopic approach to forehead and brow lifting. Aesthet Surg J Nov-Dec; 18(6): Vasconez LO, Core GB, Gamboa-Bobadilla M, Guzman G, Askren C, Yamamoto Y. Endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast Reconstr Surg Nov; 94(6): Graf, Ruth M. M.D., Ph.D.; Tolazzi, Andre R. D. M.D.; Mansur, Alexandre E. C. M.D.; Teixeira, Viviane M.D. Endoscopic Periosteal Brow Lift: Evaluation and Follow- Up of Eyebrow Height. Plastic & Reconstructive Surgery. 121(2): , February Arneja, Jugpal S. M.D., F.R.C.S.(C.); Larson, David L. M.D.; Gosain, Arun K. M.D. Aesthetic and Reconstructive Brow Lift: Current Techniques, Indications, and Applications. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 21(6): , November Medel R, Matach G, Zago Y, Alonso T. Ptosis de Ceja. Posibilidades quirurgicas. Cirugía estetica al alcance del oftalmólogo. Sociedad Española de Oftalmología. Edit. Mac Line 2008: