Según niveles de intervención en la Comunidad Autónoma Canaria. Protocolo de actuación en los trastornos de la conducta alimentaria

Transcripción

1 Según niveles de intervención en la Comunidad Autónoma Canaria Protocolo de actuación en los trastornos de la conducta alimentaria Protocolo de actuación en los trastornos de la conducta alimentaria Según niveles de intervención en la Comunidad Autónoma Canaria

2 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA según niveles de intervención de la Comunidad Autónoma de Canarias

3 COORDINADORES DEL PROGRAMA -José Pereira Miragaia. Psicólogo. Técnico del Servicio de Salud Mental de la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud. -José Luis Hernández Fleta. Psiquiatra. Coordinador del Servicio de Salud Mental de la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud. GRUPO DE TRABAJO -Adelto González Gmelch. Psiquiatra. -Ana González Isasi. Psicóloga Clínica. -Carlos Beneyto Naranjo. Psicólogo Clínico. -Carmen González Noguera. Psiquiatra. -Adriana Salesansky Davidovsky.Psiquiatra. -Loreto Gamero Arias. Psicóloga Clínica. -Mª Lourdes Garcia Santiago. Psiquiatra. -C. Lidia Díaz González. Médico de Familia. -Mª Carmen Sainz Pezonaga. Psicóloga Clínica. -Maite Santamaría Ramiro. Psicóloga Clinica. -Manuel Ajoy Chao. Psiquiatra. -Miguel Basterra Rama. Psicólogo Clínico. COLABORADOR -Francisco Javier Acosta Artiles. Psiquiatra. DISEÑO DE LA PORTADA André Dirickx EDICIÓN Gobierno de Canarias, 2009 Consejería de Sanidad Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programa Asistenciales IMPRIME Gráficas Sabater DEPÓSITO LEGAL TF-2012/09 I.S.B.N

4 PRESENTACIÓN Los Trastornos de la Conducta Alimentaria son uno de los problemas de Salud Mental que acaparan la atención de profesionales sea, por su complejidad, peculiaridad, gravedad, interés social, o dificultades de diagnóstico y tratamiento. Además del origen multifactorial, el hecho que su inicio sea en mujeres adolescentes en la mayoría de los casos y una posible evolución hacia la cronicidad le confieren una gran relevancia sociosanitaria. Es una enfermedad a la que, como muchas otras enfermedades mentales, el sistema público, con sus profesionales, debe dar respuestas a nivel preventivo y asistencial. El impacto epidemiológico de esta enfermedad, inferior al impacto social, obliga a los servicios públicos de salud mental a reflexionar sobre cómo se está actuando desde los servicios asistenciales y a planificar futuras actuaciones con el fin de mejorar la atención. Este Protocolo elaborado por un grupo multidisciplinar de profesionales del Servicio Canario de la Salud, a instancias de la Dirección General de Programas Asistenciales a través de la Jefatura de Salud Mental, pretende establecer las bases de la atención a los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la Comunidad Canaria en los distintos niveles de actuación: Equipos de Atención Primaria, Unidades de Salud Mental, Hospitales de día, y Hospitalización total. Mercedes Roldós Caballero Consejera de Sanidad del Gobierno de Canarias 3

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6 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA LA PREVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL EN HOSPITALIZACIÓN TOTAL (ADULTOS) EN El MATERNO INFANTIL EN EL HOSPITAL DE DIA DE ADULTOS EN EL HOSPITAL DE DIA INFANTO JUVENIL

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8 1. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN

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10 1. INTRODUCCIÓN Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son uno de los problemas de salud que deben ser contemplados en los planes de Salud Mental en el marco del Sistema Sanitario Público. En la comparecencia parlamentaria en la Comisión de Sanidad del Congreso, el 31 de mayo de 2004, la Ministra de Sanidad y Consumo adelantó que, entre las prioridades del Departamento, y en colaboración con las Comunidades Autónomas, estaba la de promover la salud mental adoptando una iniciativa estratégica para impulsar las actividades de prevención, diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación y reinserción social. Aunque los TCA, entendidos como enfermedad mental, se asocian con las nuevas patologías emergentes propias de las sociedades desarrolladas, existe constancia de que a lo largo de la historia ya era una enfermedad conocida. Es una enfermedad de origen multifactorial, que afecta en mayor o menor grado a un porcentaje muy relevante de mujeres y puede tener su inicio en la adolescencia, con manifestaciones clínicas diversas y complejas. Los TCA han creado una cierta alarma social, lo que condujo a la creación de una Comisión de Estudio en el Senado, planes específicos con la inclusión de unidades monográficas de tratamiento y el nacimiento de asociaciones de familiares en distintas comunidades. Aunque no es uniforme en todas las comunidades autónomas, la atención a esta patología se contempla como una prioridad en los planes de Salud Mental. En la Comunidad Autónoma Canaria a finales del año 2006, se elaboró por parte de profesionales de Salud Mental del Servicio Canario de Salud, a instancias de la Dirección General de Programas Asistenciales a través de la Jefatura de Salud Mental, un Programa de Atención Específica a los 9

11 Trastornos de la Conducta Alimentaria (no publicado). En el actual Protocolo se recoge que el plan de actuación en la atención a los TCA debe contemplar tres premisas fundamentales: 1. Un espacio específico para tratar los TCA. 2. Personal especializado en el diagnóstico, evaluación y tratamiento de los TCA. 3. Un programa terapéutico protocolizado, específico, consensuado y que recoja los acuerdos mínimos entre profesionales para que pueda ser asumido por todo el equipo asistencial. Este programa terapéutico protocolizado se desarrollará en los distintos niveles de intervención: Equipos de Atención Primaria. Unidad de Salud Mental. Hospital de día infantil y de adultos. Hospitalización total de infantil y de adultos. 10

12 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

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14 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 2.1.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA SEGÚN LA CIE-10 [F50.0]. El diagnóstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta, porque es necesario que estén presentes todas las alteraciones siguientes: A. Pérdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de peso en los niños/as, que lleva a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondiente. B. La pérdida de peso es autoinducida mediante: 1. La evitación de alimentos que engordan y por uno o más de los siguientes síntomas: 2. Vómitos autoprovocados. 3. Purgas intestinales autoprovocadas. 4. Ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal forma que el enfermo se impone un límite de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisogonadal, que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los hombres por una pérdida de interés por la sexualidad y de la potencia sexuales (una excepción aparente es la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras anticonceptivas. También pueden presentarse 13

15 concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento: en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA SEGÚN LA CIE- 10 [F50.2] Para hacer el diagnóstico de Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación, de manera que constituyen pautas diagnósticas estrictas: A. Preocupación persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un sentimiento de compulsión por comer, presentando episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los métodos siguientes: Vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, pueden abandonar su tratamiento con insulina. 14

16 C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o a su peso óptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA, SEGÚN LA CIE Anorexia nerviosa atípica [F50.1] Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la anorexia nerviosa [F50.0], como amenorrea o pérdida significativa de peso pero que, por lo demás, presentan un cuadro clínico bastante característico. También pueden incluirse aquí enfermedades que tienen todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este término no puede utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida Bulimia nerviosa atípica [F50.3] Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la bulimia nerviosa [F50.2], pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas 15

17 depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico) Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas [F50.4] Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad Vómitos en otras alteraciones psicológicas [F50.5] Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: Vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena Otros trastornos de la conducta alimentaria [F50.8] Incluye: Disminución psicógena del apetito (hiporexia), pica de origen orgánico en adultos Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación [F50.9] Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia [F98.2] Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiación (a partir de 6-8 meses y suele acompañarse de intensa desnutrición). Hiperfagia, coprofagia, potomanía Pica en la infancia [F98.3] Ingesta de substancias no nutrientes (tierra, yeso...). 16

18 2.4. BIBLIOGRAFIA -CIE-10 Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor,

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20 3. LA PREVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PREVENCIÓN TRASTORNOS

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22 3. LA PREVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 3.1. INTRODUCCIÓN La enorme importancia dada por casi todos los autores a la influencia de los factores socioculturales debe hacer tomar una postura reflexiva al respecto y plantear la posibilidad de programas de prevención dirigidos a estos trastornos. Conviene evitar el mito de considerar la anorexia nerviosa como una enfermedad de moda, lo que podría hacerla atractiva a algunas adolescentes. Los fenómenos de imitación son frecuentes en estas edades. Las adolescentes buscan sus modelos de comportamiento en las otras chicas, primero en las más cercanas, luego en las que aparecen en las series de la televisión, los anuncios y en las famosas. Por eso puede resultar peligroso y nocivo dar publicidad sensacionalista sobre estos trastornos, porque puede actuar como un verdadero semillero de nuevos casos. El dar información debe ir acompañada de estrategias que faciliten un cambio de actitudes. Otro de los riesgos, al intentar prevenir, es el de alertar tanto que se produzca el efecto de pánico, de terminar viendo el problema en todas partes, aún en conductas triviales, pasajeras, propias de una determinada edad y exentas de toda gravedad. 21

23 La dificultad para introducir cambios en la influencia del contexto sociocultural no supone que no haya que luchar por ello, defendiendo otros valores que contribuyan realmente al desarrollo de la personalidad de los/as jóvenes. El abordaje preventivo y asistencial de los TCA (es recomendable la lectura del documento editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo titulado: La alimentación y el desarrollo emocional, prevención de los trastornos de la alimentación ), puede ser integrado en el esquema tradicional en que se contemplan la prevención primaria, secundaria y terciaria PREVENCIÓN PRIMARIA El papel de la prevención primaria radica en la acción directa para la reducción de la incidencia, es decir, prevenir la aparición de nuevos casos anuales, lo que se efectuará a través de actuaciones encaminadas a la población general y a los grupos de riesgo o más vulnerables a padecer un TCA. La prevención primaria es la ideal pero requiere un conocimiento de los procesos implicados en el desarrollo de los trastornos que en la anorexia y bulimia es incompleto. Los aspectos más relevantes de la prevención primaria serían: - Información sobre la enfermedad y sus riegos Debe ser adecuada al grupo poblacional al que va dirigido, huyendo del alarmismo. A quién?: A los grupos de riesgo, sus familias y a la población general. Dónde?: En el hogar, colegio y universidad. - Modificación de conductas precursoras de la enfermedad Cambio de dietas por motivos no claramente justificados. Dietas restrictivas a espaldas o con la anuencia familiar. 22

24 - Identificación de los grupos de riesgo Es importante identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, para poder incidir en las etapas tempranas de la enfermedad y hacer una intervención temprana. Los cuestionarios estandarizados pueden ser instrumentos útiles y económicos para identificar casos de trastornos alimentarios incipientes, en especial en la población con riesgo. La detección de jóvenes y adolescentes con riesgo y los estudios longitudinales a largo plazo son fundamentales para una mejor comprensión de la naturaleza del problema y para elaborar programas de prevención. Suelen tener problemas con la aceptación de su figura, forma, peso y tamaño. Información, seguimiento e intentar evitar la eclosión del trastorno. Detectar los que cumplan los criterios diagnósticos. - Acción sobre los estereotipos culturales y el Body Business Sensibilizar a la población sobre los riesgos que conlleva la presión cultural dirigida a potenciar determinados aspectos estéticos a veces inalcanzables. Concienciar sobre algunos fenómenos subyacentes: Evolución de los roles sociales de la mujer, ciertos problemas de poder y de género, que definen el atractivo femenino. - Acción sobre los medios de comunicación Sensibilizar a los medios de comunicación, en especial los destinados a la mujer y moda, para incluir otros modelos corporales entre sus contenidos. 23

25 El mensaje crucial a transmitir no es que la delgadez es mala, sino que un amplio rango y tallas son aceptables y deseables en nuestra sociedad. El mensaje asociado es oponer a la conformidad, con el ideal de delgadez, los valores de individualidad y auto aceptación. - Educación escolar La meta de los programas educativos propuestos hasta la fecha ha sido modificar las conductas precursoras de los trastornos alimentarios (reducir la prevalencia de dietas, control de peso, uso de enemas, laxantes y vómito autoinducido) en el grupo de edad más vulnerable, generalmente en escolares y estudiantes. Los resultados de estos programas han sido decepcionantes, sin cambios en las conductas, pero sí en los conocimientos. En las escuelas se debería usar un modelo de educación de la salud tendente a desarrollar el juicio crítico frente a los medios de comunicación y reconocer lo apropiado o no de sus mensajes. Para la prevención de los trastornos alimentarios sería importante administrar a la población adolescente o preadolescente cuestionarios autoevaluativos, como el Eating Attitudes Test: EAT-26, que permitan la valoración sistemática del comportamiento alimentario. Se trataría de actuar en la población adolescente: Favorecer su autoestima, auto imagen, comunicación interpersonal, integración social, juicio crítico ante los modelos culturales y mensajes de los medios de comunicación. - Educación familiar Las madres deben estar atentas a la idea que tienen y manifiestan, ya sea de su propio cuerpo como del de la hija. 24

26 Los adultos deben estar atentos y abstenerse de emitir juicios sobre el aspecto físico, así como desalentar el seguimiento de dietas sin control médico, a partir de los 9 años de edad de los niños. También en la familia se debe actuar sobre la sobreprotección, comunicación, afectividad, valores y control de la televisión y medios de comunicación. La detección temprana de personas pre-anoréxicas se asocia con buenos resultados evolutivos. Cuanto mayor tiempo pasa entre el inicio del trastorno y el tratamiento, peor es el resultado en la evolución y pronóstico PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria tiene el objetivo de reducir el tiempo de duración del trastorno y el tiempo de demora entre el debut y el inicio de tratamiento. - Diagnóstico precoz Cuando están presentes todos los síntomas o algunos de ellos. Iniciar el tratamiento correcto y no sólo el tratamiento estrictamente somático. - Tratamientos correctos Que contemplen todas las facetas: Dieta, peso, figura, cogniciones y relaciones interpersonales. - Dispositivo asistencial eficaz La formación de equipos multidisciplinares, la atención hospitalaria a estos pacientes y la creación de hospitales de día son temas pendientes en la mayoría de las comunidades españolas. 25

27 - Escollos Las pacientes y sus familias no consideran los síntomas de la anorexia nerviosa como algo severo. Algunas personas y dispositivos no consideran que este problema necesite atención. Algunos facultativos únicamente atienden a los problemas físicos. Hay pacientes y familiares que pueden manifestar miedo al tratamiento PREVENCIÓN TERCIARIA Finalmente, la prevención terciaria es cada vez más necesaria para paliar y reducir las consecuencias del trastorno cuando se cronifica y las expectativas de una remisión son nulas. En este sentido, se pretende evitar la aparición de complicaciones más severas del curso crónico de la enfermedad y mejorar la calidad de vida BIBLIOGRAFÍA -Cecile Rausch H. y Bay,Luisa :Anorexia nerviosa y bulimia. Ed. Paidós, Cervera, M.: Riesgo y prevención de la anorexia y la bulimia. Ed. Martínez Roca, Cervera, S. y Quintanilla, B.: Anorexia nerviosa. Manifestaciones psicopatológicas fundamentales. Ed. Eunsa, Chinchilla, A.: Guía teórico-practica de los trastornos de conducta alimentaria:anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Ed. Masson, Chinchilla, A.; Calvo, R.; Rodríguez, B. y Zamarron, I.: Anorexia y bulimianerviosas. Ed. Ergon, CIE-10:Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor, Prevención de la Unidad Mixta de Investigación del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza y Consejo Nacional de Juventud de Aragón. Grupo Zarima,

28 4. PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN EN LOS TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PROTOCOLOS INTERVENCIÓN

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30 4.1. EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

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32 4.1. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) EN ATENCIÓN PRIMARIA INTRODUCCIÓN Los pediatras y médicos de Atención Primaria (A.P.) son el primer eslabón para detectar y derivar a las/os pacientes con trastornos alimentarios para que reciban un tratamiento integral. Además de los conocimientos propios de su profesión, necesitan disponer de un conocimiento mínimo específico para poder reconocer los síntomas implicados y discriminar la urgencia de su intervención. Dado que la intervención precoz en estos trastornos preconiza mejores resultados en su evolución y pronóstico, el papel fundamental de los profesionales de A.P. es hacer una detección precoz. Para ello, deben focalizar la atención en la población de riesgo y en la detección de síntomas y signos de alerta ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN-PREVENCIÓN DE LOS TCA El medico de A.P. debe transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas saludables que indirectamente protejan de los TCA: alimentación saludable realizar al menos una comida diaria con la familia favorecer la comunicación y fomentar la autoestima no facilitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentación y la imagen DETECCIÓN PRECOZ En el Anexo 1 se resumen los aspectos más relevantes relacionados con la detección precoz : 31

33 búsqueda activa de casos en población de riesgo atención a los síntomas y signos de alarma ABORDAJE En el caso de que el médico de A.P. sospeche de un TCA, se sugieren los siguientes pasos: A. ENTREVISTA Es fundamental, durante todo el abordaje, establecer con el paciente una relación empática, mostrando interés por ayudarle, y en ningún momento, juzgarle, culpabilizarle ni amenazarle. Puede ser aconsejable entrevistar al paciente solo, intentando crear un clima de confianza y de respeto. En general estos pacientes se caracterizan por la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación para el cambio. En las fases iniciales suelen ser las familias las que observan conductas alimentarias anómalas por parte del paciente. Aprovechar cualquier oportunidad es otra premisa básica en la atención a los adolescentes. Basándose en la confianza que el paciente tiene en su médico, éste puede hacer preguntas de rastreo como: - Cómo estás de ánimo? - Te llevas bien con tu familia? - Tienes buenos amigos? - Te sientes nerviosa o irritable? - Te gusta como eres físicamente? - Te parece que tu peso es adecuado? - Ha aumentado o disminuido tu peso últimamente? 32

34 - Comes todo tipo de alimentos? - Haces mucho ejercicio? - Cuándo tuviste la regla por primera vez? - Cuándo has tenido la última regla? Puede ser útil que él medico pase el Cuestionario SCOFF (Sick Control On Fat Food) de Morgan y colaboradores, como una medida más de screening (ANEXO 2). Es un cuestionario altamente eficaz para la detección de trastornos del comportamiento alimentario (detecta tanto casos de bulimia como de anorexia), fácil y rápido de administrar y sencillo de puntuar. Presenta altos grados de sensibilidad (cercanos al 100%), con una especificidad algo menor (87,5%). Los autores proponen un punto de corte igual o superior a 2. B. EXPLORACIÓN FÍSICA -Índice de masa corporal (IMC) y evolución ponderal. Un IMC <18 en un adolescente nos obliga a descartar la existencia de un cuadro de AN. En la BN el IMC puede ser normal o incluso puede haber sobrepeso. -Exploración detallada por aparatos: buco-dental: valorar caries y aftas cardiovascular piel y faneras: valorar complicaciones por ejercicio físico excesivo, lanugo... La desnutrición puede provocar trastornos endocrinos y médicos diversos, pudiéndose afectar la mayoría de aparatos y sistemas. C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS -Analítica: Hemograma, VSG, Bioquímica básica, proteínas totales, albúmina, Fe, Transferrina, Ferritina, Hormonas tiroideas, TSH, Prolactina, FSH, LH e iones. 33

35 Los/as pacientes con AN o BN en los estadio iniciales suelen tener resultados analíticos normales pero estos/as pacientes en un estado severo pueden tener alteraciones analíticas importantes (anemia, leucopenia, trombocitopenia, transaminasas normales o elevadas, la hipoproteinemia es excepcional, urea elevada o normal, hipercolesterolemia por hipotiroidismo, hiponatremia, hipokaliemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipocalcemia (sobretodo si hay vómitos o uso crónico de laxantes), T3 y T4 bajas con TSH normal, FSH/LH bajo ó normal-bajo, PRL baja, hematuria micróscopica y proteinuria. -ECG: podemos encontrar bradicardia sinusal, disminución de la amplitud del QRS, y en etapas avanzadas alteraciones propias de la hipokaliemia, arritmia ventricular y prolongación del QT. -Densitometría ósea: Si amenorrea de más de 12 meses. D. DIAGNÓSTICO Ver criterios diagnósticos de AN, BN, etc... (CIE-10 [F50.0]. E. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Con una presunción diagnóstica fundada, hemos de informar al paciente sobre su diagnóstico y plan de actuación. Debemos transmitirle que la situación es grave y que precisa tratamiento. Instaurarle conciencia de enfermedad y motivación para el cambio. -Valorar criterios de gravedad para remitir urgente al centro hospitalario de referencia: desnutrición grave (IMC<16), graves desequilibrios electrolíticos, complicaciones orgánicas importantes, vómitos repetidos o intratables, comorbilidad psiquiátrica con ideas autolíticas o síntomas psicóticos, necesidad de aislamiento familiar, etc... 34

36 -El objetivo primordial del tratamiento es la normalización y regulación de la ingesta alimentaria y la corrección del estado de malnutrición. -Reeducación de hábitos alimentarios: Dieta inicial de calorías, e ir aumentando el contenido según las necesidades; no comer sola; no saltarse ninguna comida; sin presionar. -Control semanal de peso: en ropa interior; debe aumentar entre 200 y 250 gramos a la semana. -Ejercicio Físico: eliminarlo inicialmente para luego reintroducirlo progresivamente. -Realizar controles analíticos para vigilar posibles complicaciones. -No existen fármacos específicos para tratar la AN. Se usan Benzodiacepinas, Antidepresivos o Antipsicóticos, según comorbilidad acompañante. -Psicoterapia: encaminada a modificar los pensamientos y hábitos respecto al peso, imagen corporal y la alimentación. -Colaborar con la USM en el seguimiento de manera individualizada y estar alerta para detectar precozmente las posibles recaídas. -Desde AP es imprescindible intentar mantener una buena relación con la familia y el paciente CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE SALUD MENTAL -Tener una presunción diagnóstica fundada de TCA. -Que esté presente alguno de los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa según la CIE 10. -Peso por debajo del 15% menos del correspondiente a su edad y altura o peso ideal, índice de masa corporal < 17,5 ó pérdida de peso > al 25 % del peso inicial durante los últimos 6 meses. 35

37 -Empleo frecuente de conductas purgativas (diuréticos, laxantes o inducción al vómito). -Atracones. -Amenorrea de más de 3 meses en relación con el TCA. -Si la paciente no sigue las normas o el peso no aumenta, aunque parezca seguir las instrucciones y niegue el miedo al aumento de peso. 36

38 ANEXO 1 DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Atención especial a: FACTORES DE RIESGO 37

39 ANEXO 2 : Cuestionario screening de anorexia-bulimia SCOFF), de Morgan y Cols. Consta de 5 preguntas. Cada respuesta afirmativa: un punto. SCOFF Identificación... Fecha... Seleccione la respuesta que más se ajuste a lo que le ocurre. 1.- Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo? Si No 2.- Está preocupado/a porque siente que tiene que controlar cuanto come? Si No 3.- Ha perdido recientemente más de 6 Kgs en un periodo de tres meses? Si No 4.- Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado delgado/a? Si No 5.- Diría que la comida domina su vida? Si No TOTAL: 38

40 BIBLIOGRAFÍA: -CIE-10 Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor, Guía Clínica de Anorexia Nerviosa de Fisterra (2002). -Morgan J., F. Reid and H. Lacey The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ. 319: Toro J.:Abordaje Psicoterapéutico y Psicofarmacológico en los trastornos de la conducta alimentaria. (ESSSCAN-2006). -Toro J.,: El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Julio 1999.ISBN: Toro J.,: Riesgo y causas de la Anorexia Nerviosa. Octubre ISBN:

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42 4.2. EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL EN SALUD MENTAL

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44 4.2. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN LOS TCA EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL DEFINICIÓN GLOBAL El protocolo tiene como objetivo general marcar las pautas de actuación en cuanto a prevención, detección, atención y tratamiento de los problemas emocionales, relacionales, psicológicos y físicos que puedan estar relacionados con la alimentación y la imagen corporal, y que cumplan los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN), según la CIE-10, sin límites de edad, desde las Unidades de Salud Mental (USM) LA ACTUACIÓN EN LA USM La USM será el eje de coordinación con los distintos niveles de intervención: Atención primaria, hospital de día infanto-juvenil, hospitalización total, dispositivos hospitalarios, fundamentalmente endocrinología y ginecología, y asociaciones de familiares. La USM tendrá las responsabilidades de: Aplicar protocolos terapéuticos específicos que contemplen el tratamiento psicoterapéutico y psiquiátrico ambulatorio con personal especializado en los TCA en las USM. Colaborar en la formación de AP en temas relacionados con los TCA. Coordinar los distintos niveles de tratamiento (asistencia primaria, hospital de día y la hospitalización total). Establecer criterios de ingreso en hospitalización total y hospital de día. 43

45 Definir los programas de prevención en colaboración con otros recursos comunitarios. Evaluación de los recursos, dispositivos y programas terapéuticos EL EQUIPO Es fundamental que en la USM exista un sub-equipo especializado en los TCA y que sea ese equipo el responsable de desarrollar el Protocolo de Intervención en los TCA en colaboración con los distintos profesionales de la USM. La necesidad de un sub-equipo terapéutico se justifica en sentido amplio, por la complejidad de la enfermedad. Ese equipo estará formado al menos por un psicólogo, un psiquiatra, un enfermero y una trabajadora social. La dedicación de ese equipo a los TCA, estará en función de la demanda. Por la experiencia hasta la fecha en alguna USM (USM Telde en Gran Canaria), la dedicación de ese Equipo sería de 4-6 horas semanales. El equipo responsable del programa debe responder a los criterios de continuidad, establidad, motivación y capacitación EL ESPACIO Es imprecindible que la USM haya espacio para poder llevar a cabo terapias individuales, terapias de grupo y que exista dotación de material de apoyo, (báscula, ordenadores, cañón de proyección, etc.) ACOGIDA Se realiza valoración del motivo de consulta a partir de la hoja de derivación del médico de AP. Uno de los aspectos fundamentales en este apartado es el tiempo entre la derivación y la acogida, que debe ser lo menos posible (no más de una semana). Una vez valorado el caso debe ser atendido por el Equipo de TCA que sería el encargado del diseño del plan terapeútico. 44

46 Los distintos niveles asistenciales deben compartir los criterios prioritarios de derivación a la USM, que serían: - Que esté presente alguno de los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa según la CIE 10. Peso por debajo del 15% menos del correspondiente a su edad y altura o peso ideal, índice de masa corporal < 17,5 ó pérdida de peso > al 25% del peso inicial durante los últimos 6 meses. Empleo frecuente de conductas purgativas (diuréticos, laxantes o inducción al vómito). Atracones. Amenorrea de más de 3 meses en relación con el TCA. Si el paciente no sigue las normas o el peso no aumenta, aunque parezca seguir las instrucciones y niegue el miedo al aumento de peso. Seguimiento de la paciente cuando viene derivada de otro recurso asistencial (hospitalización total, hospital de día) HISTORIA CLINICA La entrevista puede tener un formato individual / familiar y el modelo estará en función del profesional que la realiza y el momento de la terapia. Independentemente del modelo y formato en la entrevista debe prevalecer una actitud de ayuda y escucha, evitando juicios negativos sobre la conducta del paciente. Igual que en las demás patologías es fundamental una buena alianza terapéutica, y en los TCA es fundamental tener presenta las sugerencias que hace la APA (3ª edición, 2006): Reforzar el desarrollo de la alianza a través de comentarios y conductas empáticas, refuerzos positivos, reafirmación y apoyo. 45

47 Aceptar y reconocer las ansiedades que tienen estos pacientes alrededor de la ganancia de peso. Tener en cuenta que muchos pacientes pueden ocultar información acerca de sus conductas por vergüenza. Marcar límites claros. Tener en cuenta las reacciones de contratransferencia. Adaptar y modificar las estrategias terapéuticas al trastorno ya que la alianza terapéutica cambia con el tiempo. En la exploración psicopatológica es fundamental que no haya una focalización sólo en la sintomatología relacionada con la alimentación. Se debe prestar especial atención e identificar la presencia de señales psiquiátricas comórbidas incluyendo: alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, síntomas obsesivo-compulsivos, abuso de sustancias, conductas impulsivas (robos), alteraciones de la personalidad, ideación suicida y riesgo potencial de autolesionarse y grado de conciencia de enfermedad. Cómo guía de la entrevista se recomienda tener en cuenta los distintos apartados desarrollados en la Entrevista estructurada para trastornos de la conducta alimentaria, (Anexo 1) y además que se cumplimente de forma sistemática al final de la 2ª entrevista DIAGNÓSTICO Se usará cómo criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa el manual de la CIE ASPECTOS RELACIONADOS CON LAS CARACTERÍSTICAS Y EL FENÓMENO DE LA ANOREXIA Y BULIMIA El equipo que trabaja con los TCA debe tener un conocimiento exhaustivo del fenómeno. Con esa finalidad, en este apartado se añaden una serie de Tablas 46

48 (Tabla 1-10), que pretenden aclarar aspectos relacionados con las características y diagnóstico de la AN y BN EL TRATAMIENTO Objetivos generales del tratamiento de los TCA. En los TCA interactúan de forma íntima los factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Los cuatro pilares básicos del tratamiento son la normalización biológica, la recuperación ponderal, el abordaje psicológico y familiar. Normalización biológica Un trastorno psíquico que se manifiesta de forma tan explícita con síntomas físicos, que se agravan progresivamente, requiere en primer lugar acciones encaminadas a corregir estas alteraciones, relacionadas directamente con el riesgo vital. Recuperación ponderal La evidencia empírica nos indica que es imprescindible iniciar y conseguir la recuperación del peso para que los tratamientos farmacológicos, psicológicos y las medidas sociofamiliares tengan éxito. Abordaje psicológico Es la base fundamental del tratamiento. Los pacientes han de reestructurar creencias, pensamientos y actitudes, así como incidir en emociones alteradas que son los precipitantes y después mantenedores del trastorno alimentario. 47

49 Abordaje familiar La reorganización de la dinámica familiar y social es igualmente importante para conseguir los objetivos anteriormente descritos. Es fundamental que la familia y el mismo paciente sean vistos cómo un recurso, en sentido positivo y cómo colaborador del equipo terapéutico. Por esta razón se le debe dar información a la familia y al paciente, que incluya: - Nuestra opinión general sobre la demanda. - Diagnóstico e información general del trastorno. - El pronóstico. - Información sobre el plan terapéutico (profesionales encargados del caso, tipo de terapias y tiempo de tratamiento). - Solicitar el compromiso de la familia e inclusive la firma de posibles contratos en el que consten las condiciones de esa colaboración. La relación entre los distintos niveles asistenciales ha de ser fluída y homogénea en cuanto a modalidades de abordaje. Esto implica una gran coordinación entre los equipos de los diferentes dispositivos y una fluidez en cuanto a la información y determinación de estrategias a seguir dentro del plan terapéutico general del paciente. El traspaso periódico de información es clave para que todos los profesionales implicados tengan una visión homogénea y no fragmentada del enfermo y de su tratamiento. Hay que hacer coordinación y soporte entre los equipos profesionales que intervengan en el caso. El modelo de intervención psicológica no es único y, en la actualidad, la literatura orienta a la necesidad de ir hacia un modelo integrador que contempla diferentes modalidades de intervención. El tratamiento irá orientado a: 48

50 Adquirir o mejorar la conciencia de enfermedad del paciente. Modificar el patrón alimentario y, por consiguiente, conseguir la normalización ponderal. Tratamiento de las cogniciones relativas a la dieta, el peso y la imagen corporal. Tratar las alteraciones emocionales así como los aspectos comórbidos del TCA. Mejorar la autoestima y adquirir habilidades sociales e interpersonales. Rehabilitación y reinserción psicosocial Intervenciones terapéuticas específicas Las intervenciones terapéuticas pueden agruparse, en función de su modalidad de aplicación, en tres grupos: individual, grupal y familiar INDIVIDUAL Psicoterapia individual Consiste en realizar sesiones psicoterapéuticas individuales aplicando intervenciones psicodinámicas, motivacionales, cognitivo-conductuales sistémicas e interpersonales. Desde el inicio se abordará la conciencia de enfermedad y capacidad introspectiva del paciente, motivándolo al cambio. La reestructuración cognitiva y normalización del estado afectivo se utilizarán mayoritariamente para intervenir en los pensamientos distorsionados que se mantienen respecto al peso, la figura y la alimentación. 49

51 Somática-nutricional Evaluación y seguimiento ponderal (IMC) y de las constantes vitales. Las primeras intervenciones van dirigidas a instaurar hábitos alimentarios saludables teniendo en cuenta los miedos y angustias de la paciente, ayudándola a establecer un criterio de realidad hacia estos miedos exagerados a engordar. Igualmente, es importante conseguir un compromiso de seguimiento de la dieta nutricional, así como un control de registros de conductas inadecuadas en relación al trastorno. Farmacológica Anorexia Nerviosa Es aconsejable no tratar farmacológicamente cuando el peso está muy bajo, ya que gran parte de la sintomatología mejorará con la recuperación ponderal. Hay que tratar la comorbilidad cuando está presente: Depresión, con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). No recomendados en edades infanto-juveniles, por lo que hay que valorar el caso individualmente. Bulimia Nerviosa Sintomatología bulímica y/o comorbilidad asociada: ISRS a dosis altas (p.ej.: fluoxetina:60-80mg/día) Topiramato (dosis iniciales desde 25 mg/día incrementando hasta mg/dia) Puede ser recomendable tratar otra comorbilidad con tratamiento farmacológico. 50

52 GRUPAL Las intervenciones grupales favorecen el abandono del aislamiento, así como el desarrollo de estrategias interpersonales y compartir experiencias. Los tratamientos grupales vienen a complementar la psicoterapia individual. Los grupos pueden ser homogéneos o heterogéneos. El número óptimo del grupo es de 8-10 pacientes. Suelen ser grupos cerrados y conducidos por uno ó dos psicoterapeutas. Entre los principales abordajes grupales específicos para TCA destacan: Grupo psicoeducativo Los grupos de psicoeducación son útiles especialmente al inicio del tratamiento. Se trata de dar una información sobre el trastorno y su evolución. Objetivos: Proporcionar información sobre diferentes aspectos de la enfermedad: concepto, etiología, tratamiento, etc. Favorecer la toma de conciencia de enfermedad. Aprender lo que significa estar en un estado óptimo de salud. Aprendizaje de hábitos alimentarios adecuados. Conocer los mecanismos de afrontamiento. Psicoterapia grupal El abordaje grupal va a complementar la psicoterapia individual, dado que se tratan los aspectos psicopatológicos subyacentes propios de la patología alimentaria. El potencial grupal facilita el intercambio de experiencias comunes y procesos identificatorios que favorecen la efectividad terapéutica. 51

53 Objetivos: Identificación de los factores predisponentes, precipitantes, mantenedores y consecuencias del trastorno alimentario. Ubicación del trastorno alimentario en un contexto amplio destacando y detectando problemáticas con uno mismo y con los otros. Detección de cogniciones más comunes, reacciones y sensaciones ante situaciones relacionadas con la alimentación y/o peso. Insistencia en destacar la importancia del pensamiento en el mantenimiento del trastorno alimentario. Identificación y modificación de las principales distorsiones cognitivas ligadas a contingentes emocionales determinados. Entrenamiento en estrategias para combatir pensamientos distorsionados. Reestructuración cognitiva. Fomentar estrategias de resolución de problemas. Grupo de relajación El objetivo del entrenamiento en técnicas de relajación es facilitar la distensión mental y corporal incrementando la percepción corporal. Generalmente se utilizan estas técnicas de forma contingente a las ingestas para tratar de reducir los niveles de ansiedad que genera la comida y evitar conductas compensatorias. Se favorece también el afrontamiento en situaciones fóbicas características del TCA. Se pretende que el paciente: Aprenda a identificar y reconocer los signos de ansiedad. Adquiera una habilidad que le permita relajarse adecuadamente para conseguir disminuir las reacciones de ansiedad. Aprenda conductas y cogniciones alternativas que favorezcan la reducción de la ansiedad. 52

54 Grupo de autorregistros En todo el proceso terapéutico de los TCA y en especial al inicio de la enfermedad, se utilizan autorregistros alimentarios para que el/la paciente adquiera un mayor conocimiento y confrontación del patrón alimentario anómalo. También se recogen aquellos acontecimientos, estresores, internos o externos, que propicien conductas inadecuadas y/o compensatorias en relación a la ingesta. Objetivos: Reestablecer hábitos alimentarios adecuados. Consecución/estabilización de un peso corporal adecuado y estable. Disminuir la ansiedad ante la comida y el aumento de peso. Identificación y modificación de la conducta alimentaria alterada. Reducción del nivel de actividad física. Eliminación del uso de laxantes y diuréticos. Autorrefuerzos, después de haber conseguido sustituir las conductas inadecuadas por otras más adecuadas. Ruptura de los ciclos dieta restrictiva-atracones-vómitos y/o laxantes, diuréticos con la adquisición de conductas alternativas como estrategia para evitarlos. Mejoría del control de estímulos. Grupo de nutrición y dietética Los grupos dedicados a nutrición son especialmente útiles para: Detectar y corregir los conceptos erróneos sobre la alimentación y la nutrición. Trabajar los alimentos fóbicos. Conocer la ración alimentaria diaria y su relación con los requerimientos nutricionales individuales. Conocimiento de un menú equilibrado y alimentación saludable. Potenciar la adquisición de un espíritu crítico hacia el tema alimentario. Dar soporte y reforzar el patrón alimentario adquirido y más adecuado. 53

55 Grupo de autoestima y habilidades sociales En función de las necesidades terapéuticas del paciente, a menudo se hace necesario intensificar su abordaje terapéutico siendo necesario aplicar programas que contemplen el tratamiento de la autoestima especialmente relacionada con la patología corporal y alimentaria. Se abordan aspectos relacionados con la autoestima que determinan la autoimagen, la autoevaluación y autoeficacia. Se aplican técnicas para adquirir más autocontrol y un modelo de conducta más adecuado. Se modifica el estilo atribucional y el funcionamiento psíquico en relación a las expectativas de éxito y/o de fracaso. Entrenamiento en habilidades sociales y conducta más asertiva, favoreciendo la integración social y las relaciones interpersonales. Las técnicas empleadas serán entre otras, ensayos conductuales o role playing, diálogo socrático, retroalimentación y refuerzo en el ámbito grupal. Grupo de imagen corporal Muchos de los programas específicos dirigidos a los TCA contemplan de manera especial y básica las graves alteraciones de la imagen corporal que refieren los pacientes. Directamente proporcional a estas alteraciones se manifiestan la insatisfacción corporal y consecuentemente el trastorno alimentario. Es por eso que es indispensable el abordaje terapéutico de estos aspectos específicos y determinante para el nivel de gravedad del trastorno alimentario. Los objetivos que persigue este abordaje grupal son: Abordaje de los aspectos de insatisfacción corporal. Introducción a la imagen corporal. Evaluación y modificación de las distorsiones cognitivas más comunes en relación a la imagen corporal en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. 54

56 Abordaje de los aspectos relacionados con pensamientos, emociones y conductas referentes a partes del cuerpo que generan satisfacción e insatisfacción. Reducción de la ansiedad derivada de la exposición de determinadas partes del cuerpo. Trabajo de la percepción corporal. Detección de conductas evitativas relacionadas con la insatisfacción corporal. Prevención de recaídas. Elaboración de listado de factores de recaída relacionados directamente con la insatisfacción corporal. Los procedimientos o técnicas más útiles empleadas para trabajar de forma directa la actitud negativa hacia el cuerpo son las técnicas de relajación, procedimientos de marcado de la silueta y la videoconfrontación entre otras. La reestructuración cognitiva posibilitará el abordaje de las distorsiones perceptivas y cognitivas del esquema corporal FAMILIAR Visita familiar Abordaje y tratamiento familiar de los pacientes con TCA a través de visitas periódicas con el facultativo a la casa de las familias. Se caracteriza por el consejo y apoyo a las personas que conviven con el paciente, así como el abordaje de los aspectos familiares disfuncionales que participan como variables precipitantes y mantenedoras del trastorno. Grupo de padres y/o familiares La terapia grupal de familia ayuda a reducir los sentimientos de aislamiento en los padres y en otros miembros de la familia. 55

57 Los grupos de padres ofrecen la posibilidad de expresar los sentimientos negativos en relación al TCA del hijo/a, especialmente sentimientos de culpa y desesperanza. También ofrecer pautas de manejo de situaciones disfuncionales en la dinámica familiar y ocasionadas por la patología alimentaria. Los objetivos principales de estos grupos son: Ofrecer psicoeducación sobre los TCA potenciando y aumentando la conciencia y conocimiento de la enfermedad del hijo/a. Favorecer la desculpabilización y el apoyo a los padres para que tomen un papel activo en el tratamiento. Tratar las dificultades relacionales que se producen entre padres e hijo/a. Interacción familiar Hasta la actualidad no existe acuerdo si las familias de las pacientes con anorexia son un grupo con un determinado tipo de interacción o, si por el contrario, es un grupo heterogéneo no existiendo una tipología familiar única. En lo que sí hay consenso es en la conveniencia de analizar o estudiar las pautas de interacción familiar, fundamentalmente en aquellas que intervienen en el mantenimiento del trastorno. 56

58 CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA POSIBLE INGRESO TOTAL/PARCIAL Anorexia Nerviosa: IMC menor a 15 kg/m2. Pérdida de peso persistente (25-30% del peso inicial o IMC menor de 17,5 kg/m2) en menos de tres meses o un porcentaje mayor en forma progresiva. Pérdidas de 1 kg por semana. Presencia de trastorno psiquiátrico comórbido. Mala evolución clínica-terapéutica del tratamiento ambulatorio o de hospitalización parcial. Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA. Inicio reciente de TCA con una previsión de respuesta rápida y positiva en hospitalización. Bulimia Nerviosa: Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulatorio. Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA. Presencia de trastorno psiquiátrico comórbido. Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE): - Aquellos TCANE que por su gravedad o que por su dificultad de manejo ambulatorio requieran una atención más intensiva pueden pueden ser derivados a Urgencias para un posible ingreso hospitalario EVALUACIÓN Se recomienda que a todas las pacientes tratadas en la USM se les pasen básicamente los mismos instrumentos de diagnóstico y evaluación con fines terapéuticos y también de investigación. 57

59 58 El instrumento base, es la Entrevista estructurada para pacientes con TCA, (Anexo 1). Todas las pruebas complementarias se deberían pasar en las primeras cuatro entrevistas. Se ha visto útil usar una ficha para el control de las pruebas de evaluación (Tabla 11), igual que una ficha de control de peso, si es necesario (Tabla 12).